癌癥診療品質(zhì)認證基準

100年度

癌癥診療品質(zhì)認證基準

醫(yī)院說明會2010.11.26大綱100年度認證作業(yè)程序重點說明100年度認證基準評核重點說明臨時動議申請資格至少需同時符合下列第一、二點條件：一、新制醫(yī)院評鑑合格之醫(yī)療機構。二、96年（含）以後之任一年度新診斷癌癥個案數(shù)達500例以上之醫(yī)院。三、醫(yī)院評鑑採院區(qū)合併評鑑者，癌癥診療品質(zhì)認證亦須採院區(qū)合併申請認證，並由主要癌癥治療院區(qū)提出申請。申請程序100年3月1日至100年3月31日下午五點前，填妥「癌癥診療品質(zhì)認證申請表」一份及「癌癥診療品質(zhì)認證－醫(yī)院自評書」一份並燒錄成光碟後，寄達健康局所委託之機構，以完成報名之申請。請於前述期限內(nèi)至「癌癥診療品質(zhì)認證網(wǎng)路申報系統(tǒng)」（網(wǎng)址：.tw）完成自評書線上填寫作業(yè)，如有相關資料或證明文件未及備齊，應於4月8日前完成補件。不通過認證行政流程

5醫(yī)療機構申請認證認證資格審查自評書資料審查實地認證發(fā)給認證結果及建議事項合格證明於國民健康局網(wǎng)頁公布評核結果通過符合不符合補件不予評核未通過不及補件或補件未通過有條件通過複評不通過自評核結果核定年度後第二年起可重新提出申請自評核結果核定年度後第二年起可重新提出申請6實地認證程序進行程序時間分配備註實地認證會前會30分鐘召集委員致詞並介紹認證委員5分鐘醫(yī)院代表說明並致詞5分鐘醫(yī)院簡報及意見回覆30分鐘僅需依據(jù)自評書審查意見進行回覆實地訪查與訪談300分鐘（含午餐時間50分鐘）資料及抽查病歷請置於會場並清楚標示資料內(nèi)容。委員交換意見及整理書面資料40分鐘綜合討論20分鐘病歷抽審-變更部分基準除書面資料審閱外，尚需輔以病歷內(nèi)容查核。病歷抽審包含二部份：1.事前抽審：由受委託機構於認證當天上午

9：00前以電子郵件或傳真通知醫(yī)院選取之個案資料，請醫(yī)院於收到通知後2小時內(nèi)備妥病歷並置於認證現(xiàn)場。2.隨機抽審：認證委員保有當日隨機調(diào)閱住院、門診或經(jīng)多?？茍F隊會議討論個案病歷之權利，但加抽病歷以不超過應抽審病歷數(shù)之50％為原則。認證自評書-以100年為例99年補助計畫100年補助計畫101年補助計畫繳交日期資料期間繳交日期資料期間繳交日期資料期間期中99.5.1799.1.1至99.4.30期初約2月底前99.1.1～99.12.31期初101.3.15100.1.1100.12.31期中100.6.15100年1月至4或5月前期中101.6.15101年1月至4或5月前期末99.10.1799.5.1至99.9.30期末100.11.1100.6.1100.9.30期末101.11.1101.6.1101.9.30認證基準評量項目

項次評量項目合計第一章癌癥診療品質(zhì)相關單位之設置與運作4項(1項加分項目)（1項必要項目）第二章癌癥登記資料庫之管理與運作7項（1項必要項目）第三章癌癥診療管理17項（6項必要項目）第四章癌癥照護品質(zhì)6項（1項必要項目）第五章癌癥資訊及預防、篩檢計畫提供2項（1項必要項目）第六章醫(yī)學研究1項（加分項目）總計37項加分項目l：2項/必要項目：10項10認證等級評定-1

通過

全部評分項次中，RatingA≧10項且RatingA+RatingB≧27項且RatingD+RatingE＝0項且10項必要項目應達RatingB(含)以上，其中5項須達RatingA有條件通過

不符合通過條件，但RatingA+RatingB≧11項且RatingD≦3項且RatingE＝0項不通過

全部評分項次中，RatingA+RatingB≦10項或RatingD≧4項或RatingE≧1項認證等級評定-2各章任一必要項目（必）評分未達B者，則認證等級不得為通過。必要項目：1.2，2.4，3.2，3.3.3，3.5，3.6.2，3.6.3，3.10，4.1，5.1認證任務分組

項

次

分

組第一章

癌癥診療品質(zhì)相關單位之設置與運作管理1.1，1.2，1.3，1.4第二章

癌癥登記資料庫之管理與運作管理2.1，2.2.1，2.2.2，2.3，2.4，2.5，2.6第三章

癌癥診療管理醫(yī)療3.1，3.2，3.3.1，3.3.2，3.3.3，3.3.4，3.4，3.5，3.6.1，3.6.2，3.7.1，3.7.2，3.8，3.9護理3.6.3，3.6.4管理3.10第四章

癌癥照護品質(zhì)護理4.1，4.2，4.3，4.4，4.5，4.6第五章

癌癥資訊及預防、篩檢計畫提供管理5.1，5.2第六章

醫(yī)學研究管理6.113基準評核重點

說明資料審閱首次申請認證醫(yī)院之資料審閱區(qū)間為99年至100年認證前2個月。非首次申請認證醫(yī)院，其資料審閱區(qū)間為上一次認證結果核定年度至100年認證前2個月，但基準項次1.4，2.2.2，3.3.4，3.7.2，3.8，3.9，4.5，5.1，5.2之資料審閱區(qū)間為99年至100年認證前2個月。

15第一章

癌癥診療品質(zhì)相關單位之設置與運作

16基準1.1癌癥防治醫(yī)療機構應成立全院性跨科部之癌癥委員會（或類似單位），由具癌癥診療相關專長之醫(yī)療及行政等人員組成。

評分說明RatingE：未設有全院性之癌癥委員會（或類似單位）RatingD：設有全院性之癌癥委員會（或類似單位），但未有實際運作之事實。RatingC：設有全院性之癌癥委員會（或類似單位），並明定組織章程且具實際運作之事實。委員會成員由具癌癥診療專長之醫(yī)師、醫(yī)師以外之醫(yī)療相關人員及其他行政單位人員等共同組成。醫(yī)師及非醫(yī)師成員之年度平均整體出席率各須達50％。17基準1.1（續(xù)）評分說明RatingB：符合C，且主席須為醫(yī)院主管。委員會之成員組成至少須包含以下：【醫(yī)師成員】：含放射診斷科、病理科、外科系、（腫瘤）內(nèi)科及放射腫瘤科等部門代表?！痉轻t(yī)師成員】：含醫(yī)院管理、護理、藥劑及營養(yǎng)等部門代表。RatingA：符合B，且有專責人員負責癌癥委員會（或類似單位）之會議及基準1.2中四大任務之協(xié)調(diào)工作。醫(yī)師及非醫(yī)師成員之年度平均整體出席率各須達75％。18基準1.1（續(xù)）準備文件全院之組織架構圖（須標明該委員會於全院組織架構圖之位置）。委員會之組織架構圖及組織章程（需敘明成立宗旨、角色功能及運作方式等）。委員會成員名單（含成員的單位與職稱，臨床成員請註明該成員之癌癥診療專長）。19基準1.1（續(xù)）重點不規(guī)定醫(yī)院成立之癌癥品質(zhì)相關單位名稱，但層級須為全院性。任務為監(jiān)督執(zhí)行單位，執(zhí)行單位由各醫(yī)院自行決定。本項次精神在於評估全院性之癌癥委員會（或類似單位）是否確實達成監(jiān)督功能，將視醫(yī)院規(guī)模及實際運作模式進行評核，不強制醫(yī)院需成立實體之「癌癥中心」?！笇Ｘ熑藛T」評分重點為評估該人員能確實擔任該任務之協(xié)調(diào)者，而非評估其四大任務實際執(zhí)行功能癌癥委員會成員，若為代理出席則不列入出席率計算若醫(yī)院未設置放射腫瘤部門，則無需將放射腫瘤科列為委員會成員。

重點Q＆A摘錄-1

Q：請說明委員會醫(yī)師及非醫(yī)師成員之年度平均整體出席率之計算方式？A：會議參與人數(shù)未過半數(shù)即視為無效會議。舉例說明，某院癌委會成員為醫(yī)師成員10人，非醫(yī)師成員6人，且每3個月需召開一次會議。但99年召開六次會議，出席情形如下：重點Q＆A摘錄-2

會議日期醫(yī)師成員出席人數(shù)（出席率）N＝10非醫(yī)師成員出席人數(shù)（出席率）N＝61/108人[（8/10）*100%]=80％6人[（6/6）*100%]=100％3/10無效會議5人（50%）2人（33%）5/1010人（100%）5人（83%）7/109人（90%）6人（100%）9/109人（90%）5人（83%）11/1010人（100%）5人（83%）年度平均整體出席率

（80+100+90+90+100)/5=92%

(100+83+100+83+83)/5=90%22基準1.2必要項目癌癥委員會（或類似單位）應定期召開會議，並達成下列任務：（1）規(guī)劃、督導與評估機構內(nèi)各項癌癥相關計畫，並訂定年度重要工作、目標、優(yōu)先順序、執(zhí)行策略和相關機制。（2）督導癌癥登記資料庫管理工作。（3）督導院內(nèi)同儕審查機制，以評估癌癥診療與照護品質(zhì)。（4）每年對癌癥病人治療成果進行檢討與分析，並公佈癌癥診療與照護報告。

23基準1.2（續(xù)）評分說明RatingE：未召開癌癥委員會（或類似單位）會議。RatingD：有召開癌癥委員會（或類似單位）會議，但未達RatingC之要求。RatingC：至少每三個月召開會議並有紀錄可查，會議內(nèi)容包含基準所列任務。至少達成三項任務，並視需要照會相關單位協(xié)助執(zhí)行，以落實會議決議事項。24基準1.2（續(xù)）評分說明RatingB：符合C，且會議記錄應包含上次會議決議辦理情形。至少達成三項任務，且其中ㄧ項任務需具定期追蹤及檢討改善機制。RatingA：符合B，且上述任務全數(shù)達成。其中二項（含）以上任務具定期追蹤及檢討改善機制。25基準1.2（續(xù)）準備文件委員會之會議紀錄及相關附件，記錄包含前列1-4項任務內(nèi)容並對相關任務進行分類彙整。（建議醫(yī)院可將各任務相關資料以資料夾分別陳列）。督導院內(nèi)同儕審查的機制及相關資料。最近三年之年度癌癥診療與照護報告或全院性年報（年報非指各癌癥個案數(shù)的統(tǒng)計資料或癌癥登記年報，需進一步依據(jù)個案統(tǒng)計資料提出癌癥診療品質(zhì)提升說明，至少應包含六大癌。）26基準1.2（續(xù)）重點確認委員會已進行規(guī)劃並督導執(zhí)行單位達成所述四大任務。評分說明之「達成任務」，係指醫(yī)院已針對基準所列任務進行策略規(guī)劃並據(jù)以執(zhí)行，院方需提供會議記錄作為佐證資料。應設置督導「癌癥診療品質(zhì)認證基準」所列同儕審查應辦理項目的追蹤與檢討機制。例如：診療指引遵循率、病歷書寫品質(zhì)監(jiān)測（治療計畫書、病理報告格式品質(zhì)）等。上述同儕審查項目於監(jiān)測中，若發(fā)現(xiàn)影響病人預後之重大異常事件，須將檢討改善紀錄呈交癌委會核備。

27基準1.3癌癥委員會（或類似單位）每年應指定至少二項品質(zhì)改善主題，且有評量方法及改善機制，並製成書面紀錄。

評分說明RatingE：未訂定相關改善主題。RatingD：未達RatingC之要求。RatingC：已執(zhí)行二項之癌癥醫(yī)療品質(zhì)改善主題並訂有品質(zhì)測量方法。28基準1.3（續(xù)）評分說明RatingB：符合C，且其中一項改善主題為運用癌癥登記資料庫所取得之存活率相關數(shù)據(jù)於提升癌癥照護品質(zhì)。其中一項改善主題具有檢討改善機制（PDCA）。RatingA：符合B，且兩項改善主題皆具有檢討改善機制（PDCA）。

準備文件年度執(zhí)行之癌癥照護品質(zhì)改善計畫及相關佐證資料（如：100年認證，則提供97-99年執(zhí)行之品質(zhì)改善計畫）。

29基準1.3（續(xù)）重點需為全院性之持續(xù)改善主題，非單一疾病或單一單位之改善方案（存活率相關改善主題，不在此限），內(nèi)容需呈現(xiàn)主題名稱、選擇該主題原因、執(zhí)行策略、執(zhí)行成果、後續(xù)檢討與改善等摘要敘述，且應於癌癥委員會議中進行討論，確認其為全院性癌癥病人照護品質(zhì)重要議題，並有會議紀錄佐證（可為數(shù)年之持續(xù)性改善主題，但如為多年期主題則應有期中分析檢討）。如訂定與認證基準相關之改善主題需至少符合以下之一：（1）訂立高於基準要求之改善目標。（2）因基準執(zhí)行不力，在進行評估與檢討後呈送癌委會，方可選定。

30基準1.4

加分項目癌癥委員會（或院內(nèi)教育委員會）每年應提供醫(yī)療專業(yè)人員必要之癌癥教育訓練。評分說明需符合以下，方可加分：1.每年至少需提供下列教育訓練：（1）AJCC或其他癌癥分期之運用（2）院內(nèi)診療指引之推廣及運用（如：運用診療指引為癌癥病人擬定相關治療計畫）（3）癌癥病情告知相關主題2.全年每項活動至少應舉辦4小時（含）以上，且具相關佐證資料。31基準1.4（續(xù)）準備文件癌癥委員會（或院內(nèi)教育委員會）提供每年之癌癥教育活動課程列表及相關記錄。認證前一年度上述課程活動之人員參與記錄（請依職務別或部門分類）及統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)。重點1.上述教育訓練之主要參與對象至少需包含：（1）AJCC或其他癌癥分期之運用：各職級醫(yī)師、癌登人員、個案管理師。（2）院內(nèi)診療指引之推廣及運用：各職級醫(yī)師、個案管理師、護理師。（3）癌癥病情告知相關主題：各職級醫(yī)師、個案管理師、護理師。32基準1.4（續(xù)）重點可接受醫(yī)院之兩個院區(qū)用視訊的方式舉行教育訓練課程，但兩個院區(qū)皆須有簽到等佐證資料。如醫(yī)院同仁利用網(wǎng)路視訊教學自行上網(wǎng)學習，則院方需提供實質(zhì)的教育課程（即有講師授課，非自行下載課程簡報閱覽），並有學習紀錄可查（如：上課人數(shù)）方可接受。主辦單位應為院層級（如：癌委會、醫(yī)教會）提供給全院性參與之教育活動，如為各部門單位自行舉辦（如：各科別團隊、癌登小組）之教育課程則不列入。

33第二章癌癥登記資料庫之管理與運作

第二章補充說明自98年1月1日起新診斷癌癥之癌癥登記長表申報已由6癌擴大至大腸直腸癌（C18-C21）、肝癌（C22）、肺癌（C33-C34）、乳癌（C50）、子宮頸癌（C53）、子宮體癌（C54）、子宮未明示部位（C55）、卵巢癌（C56）、口腔癌（含口咽及下咽等）（C00-C06；C09-C10；C12-C14)、主唾液腺癌癥（C07-C08）、鼻咽癌（C11）、食道癌（C15）、胃癌（C16）、攝護腺癌（C61）、膀胱癌（C67）、血液腫瘤（M-code9590-9992），上述癌癥均須依癌癥登記長表規(guī)定申報，申報資料如不符規(guī)定，除基準2.1外，第二章其餘項次評分均為D。承上，如醫(yī)院屬首次申請認證，其於申請認證前二年之新診斷癌癥個案，應依上述規(guī)定申報長表，如未依此辦理，除基準2.1外，第二章其餘項次評分均為D。（例如：某院100年首次申請認證，則該院於98年1月1日起之新診斷癌癥個案應依規(guī)定申報長表。）35基準2.1癌癥防治醫(yī)療機構每年新診斷之癌癥個案中，每五百案應至少編制零點五名合格癌癥登記人力。

評分說明RatingE：未達RatingD之要求。RatingD：具有足夠合格癌登人員，但該等人員未執(zhí)行登錄業(yè)務，僅由接受過癌登訓練課程的人員執(zhí)行登錄業(yè)務。RatingC：具有足夠合格癌登人員，且所有登錄業(yè)務皆由該等人員專責執(zhí)行；如前項配置之人力無法負荷現(xiàn)有登錄業(yè)務時，應由已接受癌登訓練課程的人員協(xié)助登錄。36基準2.1（續(xù)）評分說明RatingB：符合C，並由合格專任之癌登人員執(zhí)行登錄業(yè)務。RatingA：符合B，年度新診斷個案3000例（含）以下至少有1名癌癥登記人員通過癌登進階級認證；年度新診斷個案3000例以上至少有2名癌癥登記人員通過癌登進階級認證。

準備文件癌登人員基礎認證及進階級認證合格證書影本。認證前一年度之癌登訓練課程時數(shù)證明（視需要）。上述人員工作職務說明書面資料。

37基準2.1（續(xù)）重點合格：領有癌癥登記基礎級認證合格證照。專任：該人力僅從事中央主管機關所指之癌癥登記登錄業(yè)務（含癌登欄位登錄、複閱及複閱結果之統(tǒng)計分析與檢討改善）。專責：該人力除從事中央主管機關所指之癌癥登記登錄業(yè)務，同時兼任其他工作?！附邮馨┑怯柧氄n程的人員」係指每年接受癌登相關課程時數(shù)至少20小時，且已上過癌登入門課程，而登錄長表者尚需完成該癌之進階課程。癌登訓練課程時數(shù)認定，比照健康局「癌癥登記技術人員繼續(xù)教育學分認定原則」辦理。

38基準2.1（續(xù)）備註癌癥個案數(shù)採用癌癥登記資料庫最近可取得年度之前一年度新診斷癌癥病人數(shù)為基準（如：100年認證，則以各院申報之97年新診斷癌癥病患數(shù)為計算基準）。請勿將分院或其他院區(qū)癌登人力納入統(tǒng)計（申請並符合本、分院合併認證規(guī)範之醫(yī)院不在此限）。39基準2.2癌癥防治醫(yī)療機構應於個案到院確診一年內(nèi)完成資料登錄，並依中央衛(wèi)生主管機關所訂之內(nèi)容、格式與時程，將資料提報至癌癥登記資料庫?；鶞?.2.1癌癥登記資料庫申報完成率、查詢補正率與邏輯待查回覆率。評分說明RatingE：未達RatingD之要求。RatingD：95%≦邏輯待查回覆率＜98%，

且90%≦申報完成率與查詢補正率＜95%。RatingC：邏輯待查回覆率≧98%，

且95%≦申報完成率與查詢補正率＜98%。40基準2.2.1（續(xù)）評分說明RatingB：邏輯待查回覆率≧98%，且申報完成率與查詢補正率任一項≧98%，另一項≧95%。RatingA：申報完成率、查詢補正率與邏輯待查回覆率≧98％。重點計算方式以癌癥登記資料庫可取得最近三個年度（96-98年）之申報完成率、查詢補正率與邏輯待查回覆率平均值進行評分。41基準2.2.1（續(xù)）備註1.以下以99年為例，說明各年度申報完成率、查詢補正率與邏輯待查回覆率之計算方式：（1）完成率計算公式：（A/B）×100%（以99年為例）

A：97年已申報之個案數(shù)（癌癥登記資料庫最近可取得年度之個案數(shù)）。

B：97年醫(yī)院已申報個案數(shù)+97年催收名單中應申報未申報個案數(shù)。（2）補正率計算公式：（E+F）/D×100%（以99年為例）

D：97年待查名單回覆為需申報、或未回覆個案數(shù)。

E：97年待查名單需申報已申報個案中，診斷年非97年個案數(shù)。

F：97年待查名單需申報已申報個案中，診斷年為97年個案數(shù)。【查詢補正率定義】健康局比對最近一年癌癥登記資料檔與重大傷病檔、死亡檔及子宮頸切片檔，函附各院疑似漏報個案名單，請各院於該公函到院日期一個月內(nèi)查詢並完成補申報。42基準2.2.1（續(xù)）備註（3）邏輯待查回覆率：（G/H）×100％(以99年為例)G：97年醫(yī)院待查回覆次數(shù)。

H：97年原始邏輯待查次數(shù)?！具壿嫶榛馗猜识x】申報醫(yī)院經(jīng)自行邏輯偵測後，針對被勘出為「邏輯待查」欄位者於邏輯偵測報表上說明或提供相關佐證報告之回覆比率。2.本項次由國民健康局提供數(shù)據(jù)，認證當天請委員依此數(shù)據(jù)進行評分。43基準2.2.2癌癥登記資料病歷再閱成績。評分說明RatingE：未達RatingD之要求。RatingD：80%≦再閱一致率＜85%。RatingC：85%≦再閱一致率＜90%。RatingB：90%≦再閱一致率＜95%。RatingA：再閱一致率≧95%。重點病歷再閱成績：以最近可取得的病歷再閱成績?yōu)樵u分依據(jù)。惟囿於病歷再閱時程之安排故各院可取得之病歷再閱成績年度將有差異。44基準2.2.2（續(xù)）備註1.再閱一致率：（I/J）×100％

I：譯碼前後一致者之欄位數(shù)

J：病歷再閱欄位數(shù)【再閱一致率定義】

病歷再閱欄位資料之譯碼，經(jīng)與醫(yī)院申報至癌癥登記工作小組之欄位資料進行比對後，其欄位資料之譯碼前後一致者之比率。2.本項次由國民健康局提供數(shù)據(jù)，認證當天請委員依此數(shù)據(jù)進行評分。

45基準2.3癌癥防治醫(yī)療機構應制訂癌癥登記資料標準作業(yè)流程及資料庫應用申請管理辦法且確實執(zhí)行。

評分說明RatingE：未制訂癌癥登記資料標準作業(yè)流程。RatingD：未達RatingC之要求。RatingC：已制定癌癥登記資料標準作業(yè)流程及資料庫應用申請管理辦法，且癌癥登記資料庫由專責醫(yī)師負責督導管理。RatingB：符合C，且定期召開業(yè)務協(xié)調(diào)(或相關)會議，並針對會議決議事項進行追蹤考核，亦備有會議資料可查。RatingA：符合B，並運用資料庫所提供之資料於院內(nèi)癌癥診療品質(zhì)提升，且能提出確實之佐證資料。46基準2.3（續(xù)）準備文件癌癥登記資料標準作業(yè)流程及資料庫應用申請管理辦法。實際執(zhí)行督導管理的過程紀錄（如：相關會議紀錄、申請紀錄之彙整資料等）。癌癥登記資料庫使用於癌癥照護品質(zhì)提昇之相關佐證資料。重點癌癥登記資料標準作業(yè)流程及資料庫應用申請管理辦法應包含資料蒐集、處理、保護及申請運用之標準作業(yè)流程。47基準2.3（續(xù)）重點RatingA所述之「佐證資料」為：運用「癌癥登記資料庫之資料」或據(jù)此「於3年內(nèi)發(fā)表的文獻」或「年報分析資料」於：

（1）提出院內(nèi)品質(zhì)改善計畫。（2）或進行診療指引修訂或其他相關流程改造。（3）或作為提升癌癥照護品質(zhì)之依據(jù)。且於癌委會中核備，並有會議紀錄可循者。3.單純登記年報及未發(fā)表之碩、博士論文不列入，但若已符合上述情形，且以此資料做為指標回饋至癌委會討論，進而作為提升癌癥照護品質(zhì)之依據(jù)，且有會議紀錄佐證即可列入。2.3重點Q＆A摘錄Q：醫(yī)院已有癌癥診療資料庫並具管理辦法，且其範圍涵蓋多於癌癥登記資料庫，是否仍需重新設立癌癥登記資料庫管理辦法？A：如該癌癥診療資料庫管理辦法內(nèi)容已涵蓋基準要求，則不需重新設立癌癥登記資料庫管理辦法。49基準2.4必要項目癌癥防治醫(yī)療機構應制定癌癥登記資料庫內(nèi)部品管審查辦法，據(jù)以確保登錄資料之正確性與完整性。

評分說明RatingE：未制訂癌癥登記資料庫內(nèi)部品管審查辦法。RatingD：未達RatingC之要求。RatingC：有完整癌癥登記資料庫內(nèi)部品管審查辦法，且據(jù)以執(zhí)行並有佐證資料可循。RatingB：符合C，並針對審查發(fā)現(xiàn)之異常及疑義欄位，進行統(tǒng)計分析並訂立改善措施，且有佐證資料可循。RatingA：符合B，且確實執(zhí)行改善措施，並有後續(xù)成效評值及紀錄可查。

50基準2.4（續(xù)）準備文件癌癥登記資料庫內(nèi)部品管審查辦法。癌癥登記資料庫原始審查紀錄。癌癥登記資料庫審查結果之統(tǒng)計分析資料。相關檢討改善機制及成效評值之佐證資料。51基準2.4（續(xù)）重點1.完整的癌癥登記資料庫內(nèi)部品管審查辦法，應包括下列重點：（1）訂有長、短表內(nèi)部品管審查辦法且定期進行品質(zhì)管控，以維持癌登資料的可信度。（2）長、短表內(nèi)部品管審查辦法須敘明審查對象、審查比率、審查頻率、審查方法、審查欄位等。（3）審查範圍需為全欄位之審閱。（4）審查比率至少達Class1~2之癌癥個案的百分之十（5）「癌癥分期」項目需由醫(yī)師進行複閱。2.需針對資料庫內(nèi)部品管審查結果（例如：不一致或疑義欄位）提出檢討改善機制，並提報至癌委會。2.4重點Q＆A摘錄Q1：同儕複閱後簽名即可，還是需留有紀錄？A1：同儕複閱後應於複閱單上簽名，並將複閱結果彙整回饋至相關人員進行改善，方達到同儕複閱之意義。Q2：同儕複閱由醫(yī)師負責可以嗎？A2：若醫(yī)院僅有一位癌登人員時可由醫(yī)師協(xié)助複閱，但該名醫(yī)師需遵守院內(nèi)訂定的審查辦法進行全欄位之審閱，或可委託外院癌登人員進行同儕複閱，並將審查結果彙整進行檢討改善及回饋，方可達成本基準之精神。53基準2.5癌癥委員會（或類似單位）應建立癌癥登記資料庫稽核辦法，並至少每年抽取百分之十的癌癥個案（Class1~2）進行資料審閱，並將審閱過程及結果作成書面紀錄。

評分說明RatingE：未制定癌癥登記資料庫稽核辦法。RatingD：未達RatingC之要求。RatingC：有完整癌癥登記資料庫稽核辦法，且據(jù)以執(zhí)行並將審閱過程及結果作成書面紀錄。認證現(xiàn)場抽審之登錄資料正確率＜80％。54基準2.5（續(xù)）評分說明RatingB：符合C，且能針對審查發(fā)現(xiàn)之異常及疑義項目，進行統(tǒng)計分析並訂立改善措施，且有佐證資料可循。認證現(xiàn)場抽審之登錄資料正確率達80~95％。RatingA：符合B，且確實執(zhí)行改善措施，並有後續(xù)成效評值及紀錄可查。認證現(xiàn)場抽審之登錄資料正確率＞95％。55基準2.5（續(xù)）準備文件癌癥委員會（或類似單位）之癌癥登記資料庫稽核辦法。癌癥登記資料庫原始稽核紀錄。（含稽核日期、稽核者姓名、稽核內(nèi)容及稽核結果等）。年度所抽審百分之十之癌癥個案（Class1~2）名單。（名單請註明癌別、癌癥分期Stage、病歷號碼及身份證號碼。）癌癥登記資料庫稽核結果之統(tǒng)計分析資料。相關檢討改善機制及成效評值等佐證資料。

56基準2.5（續(xù)）重點完整的癌癥登記資料庫稽核辦法，應包括下列重點：（1）訂有長、短表稽核辦法且定期進行品質(zhì)監(jiān)測（2）長、短表稽核辦法須敘明稽核對象、比率、頻率、方法及欄位等。（3）每年至少隨機抽取百分之十的癌癥個案（Class1~2）進行資料審閱。（4）範圍需為全欄位之審閱。（5）稽核小組負責人資格需為醫(yī)師，但不要求由醫(yī)師審閱全部欄位。57基準2.5（續(xù)）備註1.登錄資料正確率：（K/L）×100％

K：登錄資料正確之欄位數(shù)

L：認證委員抽審欄位數(shù)【登錄資料正確率定義】100年評分標準：認證委員將從各院癌委會所抽取之10%癌癥個案（Class1-2）名單中，隨機抽取已登錄長表之癌癥病歷共六本，審核其特定登錄欄位，即院內(nèi)登錄資料與癌癥登記工作小組提供之資料進行比對，並計算正確欄位數(shù)之比率。58表1認證委員請依行政院衛(wèi)生署國民健康局於民國96年公告之「臺灣癌癥登記摘錄手冊」之部分癌癥登記收錄欄位進行病歷抽審。審查欄位如下：序號欄位名稱欄位序號欄位名稱欄位起迄起迄2.13腫瘤大小TumorSize96983.4臨床TClinicalT1151172.14區(qū)域淋巴結檢查數(shù)目RegionalLymphNodesExamined991003.5臨床NClinicalN1181193.6臨床MClinicalM1201212.15區(qū)域淋巴結侵犯數(shù)目RegionalLymphNodesPositive1011023.7臨床期別組合ClinicalStageGroup12212459表1（續(xù)）序號欄位名稱欄位序號欄位名稱欄位起迄起迄3.10病理TPathologicT127129其他分期系統(tǒng)OtherStagingSystemFIGO3.11病理NPathologicN130131其他分期系統(tǒng)OtherStagingSystem－BCLC（101年起適用）3.12病理MPathologicM132133其他分期系統(tǒng)OtherStagingSystem－血液腫瘤histology（101年起適用）3.13病理期別組合PathologicStageGroup13413660基準2.6癌癥防治醫(yī)療機構應定期追蹤癌癥登記資料庫建置之癌癥個案（含class0-3），並作成書面紀錄。

評分說明RatingE：未制訂追蹤辦法。RatingD：已制定追蹤辦法，但未確實執(zhí)行。RatingC：已制定各癌追蹤辦法，並據(jù)以執(zhí)行追蹤。RatingB：符合C，且可提供完整之個案追蹤紀錄。RatingA：符合B，且應彙整各癌癥個案追蹤文件並製成完整追蹤報告，且於癌癥診療與照護報告中具體呈現(xiàn)追蹤成果。針對個案追蹤成果設有檢討改善機制。61基準2.6（續(xù)）準備文件各癌追蹤辦法。個案實際追蹤紀錄及相關檢討改善資料62基準2.6（續(xù)）重點1.追蹤辦法由醫(yī)院自訂，內(nèi)容需包含：（1）追蹤對象：至少含個案分類class0-3之病人（2）追蹤頻率：個案分類class1-2之病人確診後一年內(nèi)，依各癌別特性自訂追蹤頻率（至少2次）；一年後每年至少追蹤一次（至少5年）。個案分類class0及3之病人由醫(yī)院自訂。（3）追蹤工具（4）追蹤單位：由醫(yī)院自訂負責追蹤之單位(例如:確診後一年內(nèi)由腫瘤個案管理師負責追蹤；一年後則由癌登人員協(xié)助追蹤)（5）結案原則（6）追蹤率及失聯(lián)率定義2.6重點Q＆A摘錄Q：個案實際追蹤紀錄需為原始紙本？電子化追蹤系統(tǒng)是否可行？若為資訊系統(tǒng)，僅呈現(xiàn)門診追蹤紀錄及部份電話追蹤結果是否可行？A：有追蹤紀錄即可，不限定其呈現(xiàn)方式（紙本或電子化皆可），重點在於能呈現(xiàn)每次實際追蹤的情況，而非僅呈現(xiàn)追蹤之summary。第三章

癌癥診療管理基準3.1癌癥防治醫(yī)療機構應由多?？茍F隊，依據(jù)實證醫(yī)學原則制定不同癌癥之診療指引，且視需要定期檢視或改版，並據(jù)以執(zhí)行臨床癌癥之診療。

評分說明RatingE：未訂立任何診療指引。RatingD：未達RatingC之要求。RatingC：至少制訂六大癌之診療指引。RatingB：符合C，且指引須經(jīng)院內(nèi)公告並視需要定期檢視或改版。至少制訂八種癌癥之診療指引，並針對其中六種癌癥之診療指引遵循設有監(jiān)測機制?；鶞?.1（續(xù)）評分說明RatingA：符合B，且至少制訂十種癌癥之診療指引，並針對其中六種癌癥之診療指引遵循設有監(jiān)測機制。將監(jiān)測結果進行統(tǒng)計分析及檢討改善後，呈交癌委會（或類似單位）核備。準備文件最近二年編修之癌癥診療指引版本。多?？茍F隊討論/修訂之會議紀錄及相關參考資料。定期公告之相關佐證資料。診療指引遵循之監(jiān)測辦法、監(jiān)測結果統(tǒng)計分析及相關檢討改善紀錄。基準3.1（續(xù)）重點1.診療指引需符合以下原則：（1）依據(jù)實證醫(yī)學精神，並於指引中註明主要參考文獻（至少為peerreviewarticle），若引用醫(yī)院之資料庫資料，則需提供分析及討論紀錄。（2）參酌國情並經(jīng)院內(nèi)共識討論，且有相關會議紀錄佐證（3）定期檢視改版（至少每年一次，且明確標示制訂或修訂日期）。（4）團隊共識後所訂之指引，應提送癌委會核可後公告。2.RatingA所指之十種癌癥必須包含淋巴癌。淋巴癌需含三種國內(nèi)常見亞型淋巴癌（如：何杰金氏淋巴瘤Hodgkinlymphoma、瀰漫性B細胞淋巴瘤DiffuselargeBcelllymphoma、濾泡型淋巴瘤Follicularlymphoma）。

備註六大癌係指：肝癌、肺癌、乳癌、大腸直腸癌、子宮頸癌、口腔癌。

3.1重點Q＆A摘錄Q：RatingB所指之「院內(nèi)公告」，是否需採用全院性的正式公文公告？A：形式不拘，例如：公文公告、電子郵件方式告知或於團隊會議中報告皆可，重點是讓醫(yī)療照護人員知道並在需要時能參閱使用?；鶞?.2必要項目癌癥防治醫(yī)療機構應提供院內(nèi)治療之癌癥病人專屬之治療計畫書。

評分說明RatingE：未制訂癌癥治療計畫書格式。RatingD：未達RatingC之要求。RatingC：已依癌癥別制定院內(nèi)統(tǒng)一之癌癥治療計畫書格式，所抽查之病歷70％需有治療計畫書，且填載所有基本必要項目。RatingB：符合C，且

1.抽查之病歷有50%（含）依據(jù)院內(nèi)診療指引（或?qū)嵶C醫(yī)學或經(jīng)團隊會議）制訂治療計畫書，並依據(jù)治療計畫書進行後續(xù)治療。

2.至少針對其中六種癌癥之治療計畫書設有監(jiān)測機制，且確實執(zhí)行亦有紀錄可查。基準3.2（續(xù)）評分說明RatingA：符合B，且

1.遇有病情變化時能根據(jù)動態(tài)更新計畫書。

2.將監(jiān)測結果進行統(tǒng)計分析及檢討改善後，呈交癌委會（或類似單位）核備。準備文件機構制訂之癌癥治療計畫書格式。認證前一年度醫(yī)院全癌新診斷個案（class1~2）名單（請以癌別分列，並排除原位癌個案）。治療計畫書監(jiān)測辦法、監(jiān)測結果統(tǒng)計分析及相關檢討改善紀錄?；鶞?.2（續(xù)）重點病歷抽審機制：病歷抽審對象：認證前一年度之全癌新診斷個案（class1~2）。（1）病歷抽審方式：現(xiàn)場抽審。醫(yī)院須於收到抽審名單後2小時內(nèi)將病歷送達認證現(xiàn)場，若因病歷延遲送達，影響委員評分時，由醫(yī)院自行負責。（2）應審閱之病歷數(shù)：依癌癥登記資料庫最近可取得年度之新診斷癌癥個案數(shù)為基準（如下表）（3）加抽病歷數(shù)：不得超過應抽審病歷數(shù)之半數(shù)。個案數(shù)抽查病歷數(shù)1,000以下6本1,001-2,0009本2,001以上12本基準3.2（續(xù)）重點2.一般需提供（或更新）病人專屬治療計畫書時程：（1）診斷後或初次治療時（2）初次復發(fā)時（3）主要治療方式或藥物處方改變時3.計畫書之基本必要項目（minimumrequirement）：（1）基本資料（2）診斷（3）癌癥既往史（4）分期（5）共?。╟omorbidity）及重要影響預後因子（6）預定之治療計畫（手術須呈現(xiàn)術式、化療須呈現(xiàn)

regimens、放療須呈現(xiàn)dose）73基準3.2（續(xù)）重點4.治療計畫書需符合評分C之要求，方可繼續(xù)評分B第一點之審查。

5.治療計畫書非指病人同意書及治療摘要（summarynote），且可於書面（電子）病歷中查閱。6.若病人因故無法依據(jù)預定治療計畫進行後續(xù)治療時，需於病歷中說明記載。7.需針對治療計畫書之格式完整性及遵循進行監(jiān)測。

3.2重點Q＆A摘錄Q：簡要說明評分說明C及B之百分比計算方式？A：茲列表說明如下（以需抽6本病歷為例，且假設醫(yī)院已制訂統(tǒng)一之治療計畫書格式）：有治療計畫書填載所有基本必要項目依據(jù)院內(nèi)診療指引（或?qū)嵶C醫(yī)學或經(jīng)團隊會議）制訂治療計畫書依據(jù)治療計畫書進行後續(xù)治療病歷1○○○○病歷2○○○○病歷3○○○△（未照計畫書執(zhí)行，但有合理說明，不扣分）病歷4○○○△（同上）病歷5○○X○病歷6○X不合格病歷已符合C（5/6=83%）已符合B1（4/6＝67%）基準3.3癌癥病人之病歷記載應正確詳實並包含以下重點：

基準3.3.1主治醫(yī)師需於（電子）病歷記載正確詳實之臨床或病理分期。

評分說明RatingE：病歷評分指數(shù)＜20％RatingD：20%≦病歷評分指數(shù)＜40%RatingC：40%≦病歷評分指數(shù)＜60%RatingB：60%≦病歷評分指數(shù)＜80%RatingA：病歷評分指數(shù)≧80%基準3.3.1（續(xù)）重點重點項目為（電子）病歷之（1）固定位置（2）正確詳實記載臨床或病理分期?！腹潭ㄎ恢谩箓S指全院統(tǒng)一規(guī)定之書寫位置?！刚_詳實」：依據(jù)病歷中原發(fā)腫瘤大小或淋巴結數(shù)目(或大小)記載病人之臨床或病理分期，至少需呈現(xiàn)TNM到第一碼。若為手術開刀之個案須呈現(xiàn)正確之AJCC（或其他）病理分期，如個案未進行手術，則需有正確之臨床分期?；鶞?.3.1（續(xù)）備註評分指數(shù)計算方式為：

【例如】

某醫(yī)院抽查12本病歷，其中7本符合2項重點、4本符合1項重點、1本全不符合，得分即為

[（2×7+1×4＋0×1）/（2×12）]×100％＝

18/24×100％＝75％故評分為RatingB。2.病歷抽審機制：同3.2。

「審查項目完整度」×「符合審查病歷數(shù)」重點項目×應抽審病歷數(shù)×100％基準3.3.2記載診療與照護過程中之副作用或合併癥。

評分說明RatingE：病歷評分指數(shù)＜20％RatingD：20%≦病歷評分指數(shù)＜40%RatingC：40%≦病歷評分指數(shù)＜60%RatingB：60%≦病歷評分指數(shù)＜80%RatingA：病歷評分指數(shù)≧80%基準3.3.2（續(xù)）重點本項基準涵蓋主要治療方式（手術、抗癌藥物等），應記載之重點項目如下：（1）治療後所產(chǎn)生之副作用或合併癥。（2）副作用等級或頻率之描述。（3）針對副作用的因應處置。

無副作用，亦需註明，不得空白未寫。輕微副作用，已紀錄等級及頻率即可。副作用之評估及記載以療程為單位(含癌癥就醫(yī)門、住診)。基準3.3.2（續(xù)）備註評分指數(shù)計算方式為：

【例如】某醫(yī)院抽查12本病歷，其中8本符合3項重點、3本符合2項重點、1本符合1項重點，得分即為

[（3×8+2×3＋1×1）/（3×12）]×100％＝31/36×100％＝86％故評分為RatingA。2.病歷抽審機制：同3.2?！笇彶轫椖客暾取埂痢阜蠈彶椴v數(shù)」重點項目×應抽審病歷數(shù)×100％基準3.3.3必要項目在診療與追蹤過程中，應適當及完整記錄病人治療與病程之改變。

評分說明RatingE：病歷評分指數(shù)＜20％RatingD：20%≦病歷評分指數(shù)＜40%RatingC：40%≦病歷評分指數(shù)＜60%RatingB：60%≦病歷評分指數(shù)＜80%RatingA：病歷評分指數(shù)≧80%重點1.應記載之重點項目如下：（1）疾病病程的變化。（2）腫瘤對治療反應之情形（如：完全緩解、部分緩解、穩(wěn)定或惡化）。（3）治療方式改變原因（副作用、復發(fā)或其他更理想治療方式等）。2.部分Neoadjuvant治療，無法評估其治療成效，可於病歷中註明「尚無法評估治療效果」?；鶞?.3.3（續(xù)）備註評分指數(shù)計算方式為：【例如】

某醫(yī)院抽查9本病歷，其中4本符合3項重點、2本符合2項重點、2本符合1項重點、1本全不符合，得分即為：

[（3×4+2×2+1×2+0×1）/（3×9）]×100％＝18/27×100％＝67％故評分為RatingB。2.病歷抽審機制：同.3.2?！笇彶轫椖客暾取埂痢阜蠈彶椴v數(shù)」重點項目×應抽審病歷數(shù)×100％基準3.3.4放射治療醫(yī)師應於醫(yī)院病歷完整記載病人治療前之評估記錄、治療期間之副作用（或合併癥）及完成記錄。評分說明RatingE：病歷評分指數(shù)＜20％RatingD：20%≦病歷評分指數(shù)＜40%RatingC：40%≦病歷評分指數(shù)＜60%RatingB：60%≦病歷評分指數(shù)＜80%RatingA：病歷評分指數(shù)≧80%準備文件接受根治性目的（curativeintent）之放射線治療個案名單。轉介流程及記錄（視需要）。基準3.3.4（續(xù)）重點已完成根治性目的（curativeintent）之放射治療個案應在醫(yī)院病歷中呈現(xiàn)以下記載：（1）新病人評估記錄：至少應包含病人簡史、理學檢查、重要檢查結果、診斷評估及治療計畫。（2）放射治療期間之副作用及相關處置。（3）完成記錄：應至少包含照射部位、劑量、治療期間。此處病歷係指全院性之醫(yī)院病歷，非指放射治療科專用病歷。未設置放射線治療部門者，應建立病人轉介機制，並於病歷中呈現(xiàn)重點1所述之文件，則最高可評分為C。副作用之評估及記載以療程為單位(含癌癥就醫(yī)門、住診)。基準3.3.4（續(xù)）備註1.評分指數(shù)計算方式為：【例如】某醫(yī)院抽查9本病歷，其中2本符合3項重點、3本符合2項重點、3本符合1項重點、1本全不符合，得分即為：

[（3×2+2×3+1×3+0×1）/（3×9）]×100％＝15/27×100％＝56％故評分為RatingC。2.病歷抽審機制：同3.2「審查項目完整度」×「符合審查病歷數(shù)」重點項目×應抽審病歷數(shù)×100％3.3.4重點Q＆A摘錄Q1：重點1.所指之「新病人評估紀錄」，是否有限定格式？A1：呈現(xiàn)方式由各院自行規(guī)範，惟要求放射治療科醫(yī)師必須在治療前詳細評估病人，並完整記載於病歷中。Q2：醫(yī)院是否應制定新病人評估表？或於病歷中呈現(xiàn)相關內(nèi)容即可？A2：基準並未要求醫(yī)院另外制定一份新病人評估表，有醫(yī)院於會診單或progressionnote中完整呈現(xiàn)基準要求之評估項目亦可。但不可於治療結束後才一併補齊?；鶞?.4癌癥防治醫(yī)療機構應訂定多專科團隊會議召開之適當頻率並確實執(zhí)行。

評分說明RatingE：未成立任何癌別之多?？茍F隊。RatingD：未達RatingC之要求。RatingC：已成立六大癌癥別之多?？茍F隊，且各團隊至少每月召開兩次會議，並有相關佐證資料。

RatingB：符合C，且已成立含八種癌癥別之多?？茍F隊，各團隊至少每月召開兩次會議，並有相關佐證資料。核心成員（指科別）出席率皆達70%以上?；鶞?.4（續(xù)）評分說明RatingA：符合B，且已成立十種癌癥別之多?？茍F隊（含淋巴癌），各團隊至少每月召開兩次會議，並有相關佐證資料。其中二個癌癥別須每週召開一次會議。準備文件多?？茍F隊召開會議之場次統(tǒng)計數(shù)據(jù)與相關會議紀錄。

基準3.4（續(xù)）重點團隊定義：不以單一特定癌癥別為規(guī)範，醫(yī)院可依據(jù)下表所示將腫瘤部位或治療方式相近且主要成員科別雷同之腫瘤合併為聯(lián)合團隊。亦可形成單一癌別團隊，惟腫瘤部位明顯由院內(nèi)不同成員診療者，不應歸屬同一團隊。多?？茍F隊會議內(nèi)容除討論病人診療計畫外，亦可修正診療指引及定期工作檢討，或進行相關個案教學。若因病人數(shù)目太少而無個案討論，雖可註明「無討論個案」，但仍需召開會議，且有會議紀錄佐證。核心成員出席率以科別計算，至少應包含以下表列之成員科別。基準3.4（續(xù)）重點評分計算基準：未滿一年期間以其所佔之時間比率換算。評分標準依各年度獨立計算，需每年度皆達該項評分標準才予給分。開會頻率自訂為每週一次者，若遇國定假日、醫(yī)學會或天然災害等特殊狀況，得於會議紀錄中載明，從寬解釋（不列入分子及分母中計算）；若為每月召開兩次會議者，需擇期補召開會議（每年需至少召開24次會議）。以下狀況評分最高為B：

（1）年度新診斷個案數(shù)＜50例之癌別，每月召開一次多?？茍F隊會議。

（2）六種(含)以上癌別共同召開之「聯(lián)合討論會議」。癌別可合併團隊別團隊核心成員1.大腸直腸癌大腸直腸癌【消化道癌癥】影像診斷、病理、外科、（腫瘤）內(nèi)科、放射腫瘤2.肝癌肝癌影像診斷、病理、外科、（腫瘤）內(nèi)科3.肺癌肺癌【胸腔癌】影像診斷、病理、外科、（腫瘤）內(nèi)科、放射腫瘤4.乳癌乳癌影像診斷、病理、外科、腫瘤內(nèi)科、放射腫瘤5.子宮頸癌(含子宮體癌及卵巢癌)子宮頸癌【婦癌】影像診斷、病理、婦產(chǎn)（癌）、放射腫瘤6.口腔癌（含口咽癌及下咽癌）口腔癌【頭頸癌】影像診斷、病理、切除與重建之外科（如耳鼻喉、口腔外科、整形外科等…）腫瘤內(nèi)科、放射腫瘤癌癥及團隊彙整表癌別可合併團隊別團隊核心成員7.胃癌

胃癌【消化道癌癥】

影像診斷、病理、外科、(腫瘤)內(nèi)科

8.攝護腺癌

攝護腺癌【泌尿道癌】

影像診斷、病理、泌尿、腫瘤內(nèi)科、放射腫瘤

9.膀胱癌

膀胱癌【泌尿道癌】

影像診斷、病理、泌尿、腫瘤內(nèi)科、放射腫瘤

10.食道癌

食道癌【胸腔癌】

影像診斷、病理、外科、（腫瘤）內(nèi)科、放射腫瘤

11.鼻咽癌

鼻咽癌【頭頸癌】

影像診斷、腫瘤內(nèi)科、放射腫瘤、耳鼻喉科

12.淋巴癌

淋巴癌【造血癌癥】

影像診斷、病理、血液（腫瘤）、放射腫瘤

（腫瘤）內(nèi)科：腫瘤內(nèi)科或癌別相關內(nèi)科任一即可，但兩者皆有更佳。

癌癥及團隊彙整表基準3.5必要項目全院性之癌癥委員會（或類似單位）應針對不同癌癥別訂定每年平均應提多?？茍F隊討論之百分比，且「討論個案」中至少應有一半以上之比例著重於問題解決、治療前評估、癌癥分期或治療策略。

評分說明RatingE：六大癌癥別中任一癌未提交個案討論。RatingD：未達RatingC之要求。RatingC：

1.多?？茍F隊應建立病人提報討論與重大診療事件檢討機制。

2.六大癌癥別個案提送多?？茍F隊討論之百分比皆≧10%?；鶞?.5（續(xù)）評分說明RatingB：符合C，且

1.確實執(zhí)行團隊建立之病人提報討論與重大診療事件檢討機制。

2.八種癌癥別個案提送多專科團隊討論之百分比皆≧10%，且其中屬事前討論者達該癌癥別個案總數(shù)的5%，並能將事前討論之結果呈現(xiàn)於病歷上。RatingA：符合B，且將重大診療事件之檢討改善報告呈交癌委會（或類似單位）核備。十種癌癥別個案提送多?？茍F隊討論之百分比皆≧10%，且一半以上（含）之癌癥別，其團隊個案討論率≧20%，其中屬事前討論者達該癌癥別個案總數(shù)的10%，並能將事前討論之結果呈現(xiàn)於病歷上。

基準3.5（續(xù)）準備文件1.多?？茍F隊會議紀錄。2.多?？茍F隊建立之病人提報討論與重大診療事件檢討機制。3.重大診療事件之檢討改善報告。重點1.多?？茍F隊討論率定義：分母：認證訪查前一年度各癌別之新診斷個案數(shù)。分子：認證訪查前一年度經(jīng)多?？茍F隊討論之該癌別個案數(shù)。2.重大診療事件之定義由各?？茍F隊自行規(guī)範，建議包括：（1）輔助性化療或根治性放療造成死亡之個案。（2）根治性手術30天內(nèi)死亡之個案。（3）明顯違反院內(nèi)自訂之診療指引，影響病人安全或預後者。、基準3.5（續(xù)）重點符合下列任一項者皆可列入討論：

（1）病理、影像檢查結果之呈現(xiàn)與再確認。

（2）病人治療方式之多科討論。

（3）其他如病人營養(yǎng)、副作用、心理支持等治療相關事宜。事前討論定義：（1）新診斷尚未治療個案。（2）新診斷已開始治療個案，但討論增加或改變治療之必要性。（3）已診斷且完成治療，討論輔助性治療或?qū)稄桶l(fā)及病情惡化之處理。（4）末期病患討論支持性或緩和性治療之必要性。基準3.5（續(xù)）重點5.會議紀錄中僅記錄被討論病人之姓名，而無具體討論事實或結論者（即所謂簡易討論或瀏覽式討論）不符合討論精神，不得列入「討論個案數(shù)」之計算。個案討論需（1）於病歷上呈現(xiàn)討論結果（conclusionorrecommendation）（2）於會議紀錄上呈現(xiàn)討論的過程（process）。兩者皆符合方可列入計算。6.多專科團隊應建立個案提交團隊討論之程序，於執(zhí)行同儕審查機制時若發(fā)現(xiàn)影響病人預後之重大異常事件，應提至團隊檢討，並將相關報告呈交癌委會（或類似單位）核備。3.5重點Q＆A摘錄Q：對於病人之癌癥確診討論，可列入事前討論計算嗎？A：若僅針對癌癥確診，但未對後續(xù)治療計畫做討論，則不可列入計算。基準3.6癌癥防治醫(yī)療機構應建立院內(nèi)病人化學治療安全管控機制（含抗癌藥物處方制定、開立、調(diào)劑及給藥），且落實監(jiān)測並符合以下四項：基準3.6.1經(jīng)由討論並依據(jù)實證醫(yī)學建立院內(nèi)通用抗癌藥物處方，且定期改版。評分說明RatingE：未制訂任何院內(nèi)通用之抗癌藥物處方。RatingD：未達RatingC之要求。RatingC：至少制訂五種癌別之院內(nèi)通用抗癌藥物處方?；鶞?.6.1（續(xù)）評分說明RatingB：符合C，且經(jīng)院內(nèi)公告並視需要定期檢視或改版。至少制訂六種癌別之處方，並針對其中三種癌別之抗癌藥物處方遵循設有監(jiān)測機制。RatingA：符合B，且至少制定七種癌別之處方，並針對其中四種癌別之抗癌藥物處方遵循設有監(jiān)測機制。將監(jiān)測結果進行統(tǒng)計分析及檢討改善後，呈交癌委會（或類似單位）核備。

基準3.6.1（續(xù)）準備文件最近兩年編修之抗癌藥物處方。會議討論紀錄及相關參考資料（或文獻）。定期公告之相關佐證資料。抗癌藥物處方遵循之監(jiān)測辦法、監(jiān)測結果統(tǒng)計分析及相關檢討改善紀錄。重點本基準所指院內(nèi)通用抗癌藥物處方至少應含輔助(Adjuvant)、新輔助(Neoadjuvant)與合併化學及放射線治療處方(ConcurrentChemoradiotherapy,CCRT)。處方內(nèi)容需呈現(xiàn)藥物品名（學名為佳）、劑量、給藥方式?；鶞?.6.1（續(xù)）重點抗癌藥物處方需符合以下原則：（1）依據(jù)實證醫(yī)學精神，並於指引中註明主要參考文獻（至少為peerreviewarticle），若引用醫(yī)院自身資料庫之資料，則需提供分析及討論紀錄。（2）參酌國情並經(jīng)院內(nèi)共識討論，且有相關會議紀錄佐證。（3）定期檢視改版（至少每年一次，且明確標示制定或修訂日期）。（4）會議共識後所訂之處方，應提送癌委會核可後公告。3.6.1重點Q＆A摘錄Q：醫(yī)師依病人狀況增減劑量，或更改治療藥物，是否即視為未遵循處方？A：若個案因病情需要增減劑量或更改治療藥物，應在病歷上敘明原因，如果是對標準處方作變更，且適用其他類似之病人，則應有團隊會議討論之紀錄佐證。基準3.6.2必要項目制定適當機制確?？拱┧幬锾幏介_立過程之安全性。

評分說明RatingE：未建立抗癌藥物處方開立之標準作業(yè)流程。RatingD：未達RatingC之要求。RatingC：已建立抗癌藥物處方開立之標準作業(yè)流程，並針對基準3.6.1所訂定之抗癌藥物處方，訂立全院一致之處方（Prescription）開立格式。RatingB：符合C，經(jīng)院內(nèi)公告並針對處方（Prescription）開立過程中遵循標準作業(yè)流程的情況，建立監(jiān)測機制，且有紀錄可循。RatingA：符合B，將監(jiān)測結果進行統(tǒng)計分析及檢討改善後，呈交癌委會（或類似單位）核備。基準3.6.2（續(xù)）準備文件抗癌藥物處方開立標準作業(yè)流程（含開立抗癌藥物處方之醫(yī)師資格與複核機制）及其公告紀錄。監(jiān)測結果之統(tǒng)計分析及檢討改善紀錄。重點確定抗癌藥物處方自醫(yī)囑開立至處方確認等，皆訂有標準作業(yè)流程並實際遵循。準備文件1所指「複核機制」係主治醫(yī)師（或?qū)？漆t(yī)師）對於化療處方之複核。若處方開立者非主治醫(yī)師（或?qū)？漆t(yī)師）層級時，則需有主治醫(yī)師（或?qū)？漆t(yī)師）複核，方可調(diào)配之機制。處方（Prescription）開立格式內(nèi)容需包含：藥物名稱、劑量、稀釋液、給藥途徑及速率。

106基準3.6.3必要項目提供適當之標準作業(yè)規(guī)範，以確保藥事人員安全且正確執(zhí)行抗癌化學治療注射劑調(diào)劑。評分說明RatingE：未建立抗癌化學治療注射劑調(diào)劑之標準作業(yè)規(guī)範。RatingD：未達RatingC之要求。RatingC：已建立抗癌化學治療注射劑調(diào)劑標準作業(yè)規(guī)範。RatingB：符合C，且確實遵循標準作業(yè)規(guī)範執(zhí)行業(yè)務，並有監(jiān)測機制及相關佐證資料。RatingA：符合B，且能針對異常事件進行統(tǒng)計分析，回饋發(fā)生單位進行檢討改善且有紀錄可循，並呈交癌委會（或類似單位）核備。

107基準3.6.3（續(xù)）準備文件1.抗癌化學治療注射劑調(diào)劑標準作業(yè)規(guī)範及其監(jiān)測辦法。2.抗癌化學治療注射劑調(diào)配相關設備之保養(yǎng)維護記錄。3.抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養(yǎng)維護記錄。4.異常事件（處方及調(diào)劑異常等）之統(tǒng)計分析及檢討改善紀錄。108基準3.6.3（續(xù)）重點1.抗癌化學治療注射劑調(diào)劑標準作業(yè)規(guī)範，應包含以下重點並註明參考資料：(1)藥物儲存、調(diào)劑者資格、調(diào)配設備（含個人安全防護設備）、運送途徑、意外處理及廢棄物處理。(2)抗癌化學治療注射劑之備藥、調(diào)配需有另一位藥師複核。(3)抗癌化學治療注射劑皆需於符合安全標準之設備下由藥事人員調(diào)配完成（readytouse）。2.抗癌化學治療注射劑調(diào)配相關設備之保養(yǎng)維護紀錄，至少應包括生物安全櫃之定期檢修紀錄（含持續(xù)負壓、微粒計數(shù)、微生物、風速測試等項目之監(jiān)測）。109基準3.6.3（續(xù)）重點3.抗癌化學治療注射劑儲存應與非化學藥物區(qū)分，並按照藥物個別儲存條件存放。冰箱應有持續(xù)的溫度監(jiān)控，並有異常溫度處理方法。4.不要求由固定人員運送抗癌化學治療注射劑，重點在評估運送人員是否清楚瞭解潑灑處理及安全防護措施等標準作業(yè)程序，並有完整設備提供使用。5.廢棄物處理標準依據(jù)新制醫(yī)院評鑑（生物醫(yī)療廢棄物參考判定手冊）之規(guī)定。110基準3.6.3（續(xù)）重點6.有關藥事人員調(diào)配之基本防護配備及化療藥物潑灑處理箱(spillkits)基本配備如下表：（1）抗癌化學治療藥物調(diào)配之基本防護配備生物安全櫃等級為ClassIIB或ClassIII手套雙層橡膠或乳膠材質(zhì)且長度需蓋過袖口，例如：外科手套護目鏡或面罩護目鏡(視需要，一般眼鏡可替代護目鏡)口罩至少為外科醫(yī)用口罩。隔離衣防水，需每日更換。隔離帽透氣之不織布材質(zhì)。鞋套透氣之不織布材質(zhì)。111基準3.6.3（續(xù)）重點（2）化療藥物潑灑處理箱之基本配備如下:

手套、單面吸水襯墊、雙層塑膠袋、護目鏡

(一般眼鏡可替代護目鏡)、擦手紙或紗布、防水隔離衣、警告標誌、活性炭口罩、可拋棄式小鏟子或夾子(視需要)、可密封之收納容器(視需要)。112基準3.6.4

提供適當作業(yè)規(guī)範，以確保護理人員安全且正確執(zhí)行抗癌化學治療注射劑之給藥。

評分說明RatingE：未建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業(yè)規(guī)範。RatingD：未達到RatingC之要求。RatingC：已建立抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業(yè)規(guī)範。RatingB：符合C，且確實遵循標準作業(yè)規(guī)範執(zhí)行給藥，並有監(jiān)測機制及相關佐證資料。

RatingA：符合B，且能針對異常事件進行統(tǒng)計分析，回饋發(fā)生單位進行檢討改善措施且有紀錄可循，並呈交癌委會（或類似單位）核備。113基準3.6.4（續(xù)）準備文件1.抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業(yè)規(guī)範及其監(jiān)測辦法。2.抗癌化學治療注射劑儲放空間及相關設備之保養(yǎng)維護紀錄。3.異常事件（給藥異常、外滲事件等）之統(tǒng)計分析及檢討改善紀錄。重點1.抗癌化學治療注射劑給藥之標準作業(yè)規(guī)範應包含以下重點並註明參考資料：（1）藥物儲存、個人安全防護設備、意外處理及廢棄物處理。（2）抗癌化學治療注射劑給藥需有二位護理人員於病人單位核對後複簽，始能進行給藥。114基準3.6.4（續(xù)）重點2.每一件抗癌化學治療注射劑外滲事件皆須檢討改善。3.化療廢棄物的儲存設備或容器應有明確清楚之提示及包裝。4.廢棄物處理標準依據(jù)新制醫(yī)院評鑑（生物醫(yī)療廢棄物參考判定手冊）之規(guī)定。5.護理人員給藥之基本防護設備如下表。

6.化療藥物潑灑處理箱之基本配備同基準3.6.3所訂規(guī)範。手套雙層橡膠或乳膠材質(zhì)且長度需蓋過袖口，例如：外科手套護目鏡或面罩一般眼鏡可替代護目鏡口罩至少為外科醫(yī)用口罩隔離衣防水，需每日更換。115基準3.6.4（續(xù)）備註病房選取原則：1.機構設有腫瘤專屬病房：由機構擇取一個「腫瘤專屬病房」，認證委員現(xiàn)場擇取一個「一般病房」，但後者至少須涵蓋一項十大癌癥疾患。2.機構未設腫瘤專科病房：由機構及認證委員各自擇取1個病房，該病房所收治患者需為十大癌癥之一。3.6.4重點Q＆A摘錄Q：採readytouse，仍需有2位護理人員複核之機制嗎？A：Readytouse係指藥劑部門對抗癌化學治療注射劑調(diào)劑之安全調(diào)劑程度。為確實達到給藥安全，仍需有2位護理人員於病人單位核對後複簽，始能給藥。Q：已使用barcode，是否仍需2位護理人員複核？A：已使用barcode，則不需要2位護理人員複核。

基準3.7為提升解剖病理品質(zhì)，癌癥防治醫(yī)療機構應訂立以下病理品質(zhì)監(jiān)測計畫：

基準3.7.1應建立解剖病理品質(zhì)提升小組（或類似單位）及病理切片同儕（院內(nèi)或院際）複閱機制，並確實執(zhí)行。

評分說明RatingE：未建立院內(nèi)解剖病理品質(zhì)提升小組。RatingD：未達RatingC之要求。Rating