肌骨超聲簡(jiǎn)介北醫(yī)三院李志強(qiáng)

自從1977年肌肉骨骼超聲最初應(yīng)用于檢查肩袖以來，這一成像方法發(fā)展迅速，應(yīng)用的方面越來越廣。這些進(jìn)步主要與技術(shù)的發(fā)展有關(guān)，使細(xì)到獨(dú)立周圍神經(jīng)束的結(jié)構(gòu)可以精確顯示。在合適的儀器和技術(shù)下，基本上肢體所有軟組織結(jié)構(gòu)和它們的病理情況都可以看到。超聲設(shè)備超聲設(shè)備有不同大小，從便攜的手提儀器到大多數(shù)醫(yī)院或成像中心常規(guī)的超聲設(shè)備。任何類型的儀器最重要的是探頭的頻率。分辨率隨著探頭頻率增加而增加，但這是以損失穿透深度為代價(jià)。檢查肩或膝，通常使用10MHz或更高頻率探頭，肥胖患者可能需要使用7MHz。檢查肢體遠(yuǎn)端細(xì)神經(jīng)束或指滑車系統(tǒng)，至少12MHz是最理想的。另外，肌骨成像使用線振探頭以避免各向異性偽像，當(dāng)與超聲束不垂直時(shí)肌腱顯示為低回聲偽像。當(dāng)檢查較大軀體部分時(shí)曲振探頭用以增加成像區(qū)域，如髖和股。小的機(jī)器可能沒有許多應(yīng)用，如能量多普勒成像，但不同的超聲儀器有所區(qū)別。圖1：探頭選擇和成像分辨率。肱二頭肌長(zhǎng)頭腱使用14MHz（A）和9MHz（B）長(zhǎng)軸超聲成像。這名患者體型較大，使用低頻率探頭明顯提高高回聲肌腱纖維（箭）和擴(kuò)張二頭肌腱鞘的低回聲關(guān)節(jié)滲液（箭頭）的分辨率?？s寫：H,肱骨。正常超聲解剖超聲波反射產(chǎn)生圖像，依賴于組織的聲阻抗和入射角度。組織界面的聲阻抗差異反射超聲波，如軟組織和骨。同理，聲束垂直照射到物體表面會(huì)產(chǎn)生明顯回聲。超聲成像的特征性表現(xiàn)是當(dāng)結(jié)構(gòu)與超聲束垂直時(shí)成像最佳。與周圍組織相比超聲表現(xiàn)描述為高回聲、等回聲、低回聲和無回聲。另外，聲束可能在結(jié)構(gòu)深方增強(qiáng)（稱為傳導(dǎo)增加）或在結(jié)構(gòu)深方消失（稱為聲影）。結(jié)構(gòu)深方的重復(fù)回聲稱為混響偽像。正常肌腱表現(xiàn)為高回聲伴纖維樣或纖絲樣回聲。正常肌肉組織主要為低回聲伴分散的高回聲纖維脂肪隔膜或肌束膜。當(dāng)肌肉長(zhǎng)軸成像時(shí)這些隔膜聚集成腱膜或肌腱，當(dāng)橫斷時(shí)隔膜產(chǎn)生星空表現(xiàn)。韌帶表現(xiàn)為高回聲，與肌腱相比回聲結(jié)構(gòu)更致密，在兩個(gè)骨附著點(diǎn)之間延伸。正常骨皮質(zhì)反射超聲束，產(chǎn)生明亮、光滑和連續(xù)回聲。骨深方有聲影，當(dāng)與聲束垂直時(shí)可見混響偽像。周圍神經(jīng)長(zhǎng)軸成像時(shí)表現(xiàn)為束狀，單獨(dú)神經(jīng)束表現(xiàn)為高回聲周圍組織包繞的低回聲。當(dāng)橫斷成像時(shí)，周圍神經(jīng)表現(xiàn)為蜂窩狀。皮下脂肪為低回聲，纖維組織增加時(shí)回聲增強(qiáng)。表皮和真皮表現(xiàn)為高回聲。身體大多數(shù)滑囊是塌陷的，超聲很難辨別。一些滑囊可能含有少量低回聲液體，把臨近高回聲滑囊壁分開。盡管軟骨檢查受骨關(guān)節(jié)深度和位置影響，纖維軟骨表現(xiàn)為高回聲，透明軟骨表現(xiàn)為低回聲。圖2：正常拇長(zhǎng)屈肌。拇長(zhǎng)屈肌超聲長(zhǎng)軸（A）和短軸（B）成像顯示低回聲肌肉包繞的正常高回聲纖維肌腱（箭）。圖3：正常肱二頭肌和肱肌。肱二頭?。˙i）和肱肌（Br）超聲長(zhǎng)軸（A）和短軸（B）成像顯示低回聲肌肉伴分散的高回聲纖維脂肪隔膜（箭），縮寫：H,肱骨；箭頭，表皮和真皮。圖4：正常距腓前韌帶。距腓前韌帶（箭）超聲長(zhǎng)軸成像顯示正常致密高回聲結(jié)構(gòu)?？s寫：F，腓骨；T,距骨。圖：正常腕部正中神經(jīng)。正中神經(jīng)超聲長(zhǎng)軸（）和短軸（）成像顯示高回聲結(jié)締組織包繞的低回聲神經(jīng)束（箭），縮寫：R，橈骨；L，月骨；t，屈肌腱。圖6：正常內(nèi)側(cè)膝。內(nèi)側(cè)膝超聲冠狀面成像顯示高回聲纖維軟骨盤（m）,和致密高回聲的內(nèi)側(cè)副韌帶淺層（箭）?？s寫：F，股骨；T，脛骨，箭頭，骨皮質(zhì)混響偽像。圖7：正常膝透明軟骨。股骨（F）遠(yuǎn)端滑車超聲橫斷成像顯示正常低回聲透明軟骨（箭）。偽像必須知道偽像，因?yàn)樗鼈兗瓤梢詭椭上窠忉專部梢允钦`差原因。其中最重要的是各向異性,

它可以使正常肌腱或韌帶表現(xiàn)為異常低回聲，似病理狀態(tài)。當(dāng)聲束與成像結(jié)構(gòu)軸垂直時(shí)，肌腱或韌帶特征性超聲表現(xiàn)最佳。當(dāng)入射角度與垂直角度相差小于2。時(shí)，聲束不完全反射回探頭，肌腱或韌帶表現(xiàn)為與肌肉等回聲偽像，當(dāng)角度達(dá)7。時(shí)，逐漸變?yōu)榈突芈?。但?shí)時(shí)觀察肌腱或韌帶時(shí)，探頭不斷復(fù)位或調(diào)整角度使感興趣區(qū)與聲束垂直。如果探頭調(diào)整角度或復(fù)位，部分肌腱或韌帶保持為低回聲，就應(yīng)該懷疑為病理情況。也可以利用各向異性的優(yōu)點(diǎn)。例如當(dāng)肌腱垂直成像并被脂肪包繞時(shí)，如踝。在這種情況下，高回聲的肌腱很難與包繞的高回聲脂肪區(qū)分。通過沿肌腱長(zhǎng)軸調(diào)整探頭角度，由于各向異性肌腱變?yōu)榈突芈暥@脂肪仍為高回聲。這一方法也可以幫助鑒別腕部正中神經(jīng)（并不顯示各向異性）和臨近伸肌腱。調(diào)整探頭角度還可以使肌腱內(nèi)高回聲鈣化因周圍肌腱由于各向異性變?yōu)榈突芈暥语@著。除了鈣化或骨深方的聲影和光滑表面深方的混響偽像，積液或致密腫物深方的軟組織可能顯示后方傳導(dǎo)。還有偽像包括聲束寬度偽像，無后方聲影或混響，因?yàn)槌上窠Y(jié)構(gòu)與聲束寬度相比很小。撕裂肌腱邊緣也可見聲影，是因?yàn)檎凵渎曈?。圖8：岡上肌腱各向異性。岡上肌遠(yuǎn)端超聲長(zhǎng)軸成像顯示遠(yuǎn)端肌腱低回聲偽像（箭）（A），當(dāng)與聲束垂直成像時(shí)消失（B）?？s寫：D，三角肌；H,肱骨；箭頭，肩峰下-三角肌下滑囊。圖9：肩胛下肌腱各向異性。肩胛下肌遠(yuǎn)端超聲長(zhǎng)軸成像顯示遠(yuǎn)端肌腱低回聲偽像（箭）（A），當(dāng)與聲束垂直成像時(shí)消失（B）?？s寫：L,小結(jié)節(jié)；箭頭，二頭肌溝內(nèi)的肱二頭肌長(zhǎng)頭腱。圖10：距腓前韌帶各向異性。距腓前韌帶（箭）超聲長(zhǎng)軸成像顯示低回聲偽像（A）,當(dāng)與聲束垂直成像時(shí)消失（B）?？s寫：F，腓骨；T，距骨。圖11：踝肌腱各向異性。脛骨后?。╰）和趾長(zhǎng)屈?。╠）腱超聲橫軸成像顯示正常高回聲肌腱（箭）（A），當(dāng)探頭沿肌腱長(zhǎng)軸調(diào)整角度時(shí)時(shí)，肌腱更加突出（B）,由各向異性導(dǎo)致的低回聲。特殊超聲技術(shù)在許多超聲儀器上還有幾個(gè)特殊技術(shù)。其中之一是合并許多探頭的空間復(fù)合。使用這一技術(shù)，超聲圖形由幾個(gè)不同入射角度產(chǎn)生。由這些多入射角度形成的疊加圖像提高了組織平面清晰度并降低了斑點(diǎn)誤差，但是以降低時(shí)間分辨率為代價(jià)導(dǎo)致實(shí)時(shí)移動(dòng)模糊?？臻g復(fù)合成像也降低了結(jié)構(gòu)回聲如肌腱，依空間復(fù)合的量，圖形可能有模糊表現(xiàn)。一些超聲儀器還可以控制超聲束。當(dāng)肌腱與聲束傾斜時(shí)，這可以幫助降低各向異性。調(diào)整聲束角度可以降低這一相對(duì)傾斜和降低各向異性。大多數(shù)超聲儀器具有彩色多普勒成像，當(dāng)血流朝向或遠(yuǎn)離探頭可以顯示彩色血流為紅或藍(lán)。能量多普勒成像與此相似也顯示血流，但與血流方向無關(guān)。能量多普勒顯示血流比傳統(tǒng)的彩色多普勒更加敏感。當(dāng)鑒別實(shí)性腫物和囊腫時(shí)使用彩色和能量多普勒成像很重要，因?yàn)閮?nèi)部血流提示實(shí)性腫物而不是囊腫。另外，彩色和能量多普勒成像用于發(fā)現(xiàn)滑囊炎并確定滑囊炎活動(dòng)度。但必須理解彩色或能量多普勒成像血流增加并不總是提示炎癥。血流增加也可見于與肌腱病或腫瘤相關(guān)的新血管生成。超聲儀器還可能具有全景成像。使用這一功能，探頭沿肢體移動(dòng)，成像數(shù)據(jù)總和產(chǎn)生全景圖像。當(dāng)測(cè)量病變大于探頭時(shí)，這一技術(shù)很有幫助。這些情況包括測(cè)量較大腫瘤或在全層斷裂時(shí)測(cè)量肌腱回縮程度。一些超聲儀器還具有組織諧波成像。使用這一技術(shù)，諧波頻率被用于產(chǎn)生超聲圖像。因?yàn)檫@些諧波頻率增加而不是衰減，穿透性增加；對(duì)比分辨率增加，偽像如旁瓣和混響減少。組織諧波成像可能提高結(jié)構(gòu)可見度，尤其深部結(jié)構(gòu)如肩部肩胛下肌。圖12：彩色和能量多普勒成像。脛后動(dòng)脈（箭）橫斷成像伴彩色多普勒（A）和能量多普勒（B）顯示血流。標(biāo)示臨近靜脈。圖13：全景成像。前臂長(zhǎng)軸全景成像顯示肱橈?。,肱骨。肌肉骨骼應(yīng)用肌骨超聲最常見的應(yīng)用是評(píng)價(jià)肌腱和肌肉異常。超聲可以有效顯示正常肌腱，診斷肌腱病和肌腱

撕裂，診斷肌肉撕裂。鈣化性肌腱炎也可以用超聲有效顯示，超聲可以用于引導(dǎo)鈣化皮下抽吸。肩袖是肌腱超聲檢查最常見部位。另一常見應(yīng)用是評(píng)估軟組織感染，如膿腫和蜂窩組織炎，和診斷關(guān)節(jié)滲液。超聲也可以用于任何懷疑膿腫或感染性關(guān)節(jié)滲液經(jīng)皮引導(dǎo)抽吸。在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，超聲可以發(fā)現(xiàn)和量化滑膜炎。因?yàn)槌暦直媛矢哂诔Ｒ?guī)MR成像，超聲正在用于評(píng)估周圍神經(jīng)卡壓、神經(jīng)外傷和周圍神經(jīng)鞘腫瘤。與MR成像相比，超聲完整肢體檢查時(shí)間更短，直接與癥狀相關(guān)和對(duì)側(cè)比較也是可能。動(dòng)態(tài)成像有效診斷肘部尺神經(jīng)脫位，和相關(guān)三頭肌彈響綜合癥。最常用的超聲韌帶檢查是滑雪指，第一掌指關(guān)節(jié)的尺側(cè)副韌帶和肘關(guān)節(jié)尺側(cè)副韌帶。在后一情況,肘關(guān)節(jié)外翻時(shí)動(dòng)態(tài)成像可以評(píng)估關(guān)節(jié)間隙寬度。有各種各樣情況可以超聲檢查，如滑囊炎，骨折，囊腫和腫物。動(dòng)態(tài)成像有助