慢性腎衰竭病教學查房

慢性腎衰竭病教學查房第一頁，共三十四頁，2022年，8月28日慢性腎衰竭教學查房一、病史二、CRF的基本概念三、CRF的病因與發(fā)病機制四、CRF的臨床表現(xiàn)五、實驗室及其他檢查六、治療及用藥要點七、護理診斷及問題八、護理措施及依據(jù)九、健康指導第二頁，共三十四頁，2022年，8月28日第三頁，共三十四頁，2022年，8月28日第四頁，共三十四頁，2022年，8月28日腎單位第五頁，共三十四頁，2022年，8月28日一、病史現(xiàn)病史：屠鳳英女55歲，一個月前開始血液透析治療，每周三次，輔以促紅素針等改善貧血治療，半個月前出現(xiàn)倦怠乏力，伴食欲減退，偶有惡心無嘔吐，偶有咳嗽咳痰，收住入院。既往史：有慢性腎炎30余年，進展為尿毒癥20,98年在浙一行腎移植術，一個月前開始透析治療。患者有冠心病10年，乙肝6個月，有青霉素過敏史。體格檢查：T:37P:74R:19BP:140/70神志清，精神軟，明顯貧血貌，體型消瘦，雙下肢中度水腫，右頸部長期血透置管，輔料固定正常。舌淡胖，有齒痕，苔薄，脈沉細。第六頁，共三十四頁，2022年，8月28日二、概念為各種原發(fā)和繼發(fā)性腎臟疾病持續(xù)進展的共同轉(zhuǎn)歸，終末期稱為尿毒癥。慢性腎衰竭chronicrenalfailureCRF各種原因致腎臟慢性進行性損害，使其不能維持基本功能，臨床以代謝產(chǎn)物和毒素潴留、水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及某些內(nèi)分泌功能異常等表現(xiàn)為特征的一組綜合征。第七頁，共三十四頁，2022年，8月28日CRF根據(jù)腎臟損害的不同分期第八頁，共三十四頁，2022年，8月28日病因原發(fā)性腎臟疾?。郝阅I炎和腎盂腎炎、多囊腎等，繼發(fā)性腎臟疾?。禾悄虿∧I病、高血壓腎病、SLE性腎病。梗阻性腎臟疾?。耗蚵方Y石、前列腺肥大等。三、病因與發(fā)病機制第九頁，共三十四頁，2022年，8月28日

特別提示我國常見病因順序：腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、梗阻性腎病。國外常見病因順序：糖尿病腎病、高血壓腎病、腎小球腎炎、多囊腎。三、病因與發(fā)病機制第十頁，共三十四頁，2022年，8月28日三、病因與發(fā)病機制第十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日腎病面容第十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日四、臨床表現(xiàn)1.消化系統(tǒng)

——最早出現(xiàn)和最突出的癥狀

系尿素等代謝產(chǎn)物對胃腸道粘膜刺激引起。

首發(fā)癥狀為食欲不振、惡心、嘔吐，后期口中有氨味，常有口腔粘膜潰瘍、十二指腸炎、消化道出血。第十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日2.血液系統(tǒng)：貧血：幾乎所有病人均有貧血，且多為正細胞、正色素性貧血。導致貧血的原因包括：腎臟促紅細胞生成素（EPO）生成減少、鐵攝入不足、各種原因造成的急慢性失血、體內(nèi)葉酸和蛋白質(zhì)缺乏、血中存在抑制血細胞生成的物質(zhì)以及紅細胞壽命縮短等出血傾向：常表現(xiàn)為皮下出血、鼻出血、月經(jīng)過多等。出血傾向與外周血小板破壞增多、血小板聚集與粘附能力下降以及凝血因子減少等有關。白細胞異常：部分病人可有白細胞計數(shù)減少，中性粒細胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，因而易發(fā)生感染，透析后可改善感染：WBC趨化、吞噬和殺菌能力減弱。第十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日3.心血管系統(tǒng):高血壓和左心室肥大：多數(shù)病人存在不同程度的高血壓。高血壓主要源于水、鈉潴留引起的，也與腎素活性增高有關。高血壓引起左心室擴大、心力衰竭、動脈硬化并加重腎損害，個別可為惡性高血壓。心力衰竭：是慢性腎衰竭常見的死亡原因。其發(fā)生大多與水鈉潴留、高血壓有關，部分亦與尿毒癥性心肌病有關。尿毒癥性心肌病的病因則可能與代謝廢物潴留和貧血等有關。心包炎：可分為尿毒癥性心包炎或透析相關性心包炎，后者主要見于透析不充分者。其臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同，但心包積液多為血性，可能與毛細血管破裂有關。嚴重者可發(fā)生心臟壓塞。動脈粥樣硬化：病人常有甘油三酯血癥及輕度膽固醇升高，其動脈粥樣硬化發(fā)展迅速，也是主要的致死因素。

第十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日4.神經(jīng)肌肉系統(tǒng):

早、中、晚期表現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)異常包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)的病變。中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常稱為尿毒癥腦病，早期表現(xiàn)疲乏、失眠、注意力不集中等精神癥狀，后期可出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力下降、譫妄、幻覺、昏迷等。外周神經(jīng)系統(tǒng)的變化多見于晚期的病人，可出現(xiàn)肢體麻木、感覺異常，深反射消失。終末期尿毒癥病人常可出現(xiàn)肌無力和肌肉萎縮等?！澳蚨景Y不安腿”（周圍神經(jīng)異常）下肢灼熱感、蟻走感、活動后減輕致不斷活動下肢。尿毒癥腦?。ㄖ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)異常）淡漠、注意力不集中、焦慮幻覺、癲癇發(fā)作。第十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日5.呼吸系統(tǒng):酸中毒大呼吸;尿毒癥性支氣管炎、肺炎、胸膜炎等。尿毒癥肺：胸片見肺門兩側(cè)對稱性蝴蝶狀陰影。與肺水腫、低蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎、心力衰竭等有關。6.水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂:脫水與水腫；低Na＋與高Na+血癥；低K＋與高K＋血癥；低Ca＋＋和高Ca＋＋血癥；高磷、高鎂、高鋁；代謝性酸中毒。第十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日7.皮膚表現(xiàn)：暢游皮膚瘙癢，面色深而萎黃，輕度浮腫，呈“尿毒癥”面容、此與貧血、尿素霜的沉積有關。8.腎性骨營養(yǎng)不良：簡稱腎性骨病，可出現(xiàn)纖維性骨炎，尿毒癥骨軟化，骨質(zhì)疏松癥和骨硬化癥，但有癥狀者少見，早期診斷主要靠骨活組織檢查。腎性骨病的發(fā)生與活性維生素D3不足，繼發(fā)生甲狀旁腺功能亢進等有關。腎性骨病:少有癥狀，骨活檢可作出早期診斷。第十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日9.內(nèi)分泌失調(diào)：腎衰出現(xiàn)多種內(nèi)分泌功能紊亂。如空腹血胰島素、腎素、泌乳素及促胃液素水平升高，促甲狀腺激素、睪丸素及皮質(zhì)醇偏低，甲狀腺和性腺功能低下，生長發(fā)育障礙。10.感染：感染為主要死因之一，期發(fā)生與機體免疫功能低下，白細胞功能異常有關。最常見的感染為肺部和尿路感染，而血透病人易發(fā)生動靜脈瘺感染以及肝炎病毒感染等。11.代謝失調(diào)：可有體溫過低、碳水化合物代謝異常、高尿酸血癥和脂代謝異常等

第十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日12.其他表現(xiàn)體溫過低：與Scr升高呈負相關。尿毒癥性假糖尿?。和庵芙M織對RI應答受損。高尿酸血癥：腎臟清除率下降所致。質(zhì)代謝異常：尿毒癥毒素和RI代謝異常有關。第二十頁，共三十四頁，2022年，8月28日五、實驗室及其他檢查

尿液

少尿＜1000ml／d或無尿（晚期）；等比重尿；不同程度蛋白尿；尿RBC、WBC陽性；顆粒和蠟樣管型（有助于診斷）。

血液

Hb＜80g／L，紅細胞減少；血小板功能障礙；血沉加快。第二十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日五、實驗室及其他檢查

腎功能

Ccr降低，Scr和BUN升高。血Ca＋＋＜2mmol／L；血磷＞17mmol／L。

B超雙腎縮小第二十二頁，共三十四頁，2022年，8月28日五、診斷要點三方面資料:各系統(tǒng)癥狀和體征；Ccr降低，Scr和BU升高；B超雙腎縮小。

原發(fā)病和加重因素的診斷慢性腎衰竭分期診斷第二十三頁，共三十四頁，2022年，8月28日六.治療及用藥要點

治療原發(fā)病和糾正加重慢性腎衰竭的因素：糾正某些可逆因素，如水、電解質(zhì)紊亂、感染。尿路梗阻、心力衰竭等。以防止腎功能進一步惡化，促使腎功能不同程度的恢復。

飲食治療：足夠熱量和脂肪、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食加必須氨基酸。第二十四頁，共三十四頁，2022年，8月28日治療及用藥要點延緩慢性腎衰竭的發(fā)展1、飲食控制可以緩解尿毒癥癥狀，延緩“健存”審單位的破壞程度。給予低蛋白低磷飲食，并密切監(jiān)測營養(yǎng)指標，避免發(fā)生營養(yǎng)不良。2、應用必需氨基酸：適當?shù)貞帽匦璋被峥墒鼓蚨景Y病人維持較好的營養(yǎng)狀態(tài)，并有助于減輕尿毒癥癥狀3、控制高血壓和腎小球內(nèi)高壓力：全身性高血壓不僅會促使腎小球硬化，而且可增加心血管并發(fā)癥，故必需控制。首選藥物為血管緊張素Ⅱ抑制藥，包括ACEI和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB，如氯沙坦）第二十五頁，共三十四頁，2022年，8月28日治療及用藥要點并發(fā)癥的治療一、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)1、鈉、水的失衡：水腫者，限制水、鈉攝入。水腫較重者，可使用利尿劑（如呋塞米）。已透析者，應加強超濾；水腫伴稀釋性低鈉血癥，應嚴格限制攝水量，每天入量以前一天的尿量加500ml為宜。如果水鈉嚴重失調(diào)致病重，可選用透析治療。2、高鉀血癥：應定期監(jiān)測血鉀，高鉀血癥的防治同急性腎衰竭。3、代謝性酸中毒：可通過口服碳酸氫鈉糾正，嚴重者靜脈補堿，不能糾正立即透析。4、鈣、磷代謝失調(diào)：一般進餐時口服碳酸氫鈣2g，每天3次，既可供給機體鈣，又可減少腸道內(nèi)磷的吸收，同時還有利于糾正酸中毒。若血磷正常、血鈣過低，可口服葡萄糖酸鈣。若血磷正常、血鈣低、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進明顯者，給予口服骨化三醇，有助于糾正低鈣血癥。二、心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥1、高血壓：通過減少血容量、清除水鈉潴留后，多數(shù)血壓可恢復正常、如病人尿量仍較多，可選用利尿劑，必要時靜脈給藥，同時減少水和鈉鹽的攝入。若利尿效果不理想，可采用透析療法。另外也可選用降壓藥，如用ACEI應慎防引起高鉀血癥。2、心力衰竭：與一般心力衰竭治療相同，如限制水和鈉的攝入、使用利尿劑、洋地黃類、血管擴張劑等，但療效較差。腎衰竭并發(fā)心力衰竭主要是由于水鈉潴留所致，可用透析脫水。3、貧血：常用重組人類促紅細胞生成素（EPO），其療效顯著，應注意同時補充造血原料如鐵、葉酸等，也可小量多次輸血。第二十六頁，共三十四頁，2022年，8月28日治療及用藥要點抗感染：應根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥物敏感實驗合理選擇對腎無害性或毒性低的抗菌藥物治療，并按腎小球濾過率來調(diào)整藥物劑量。一般常選用青霉素類、頭孢類等。透析：血液或腹膜透析（排出代謝產(chǎn)物）。腎移植：嚴格配型并于移植后長期服用免疫抑制劑。第二十七頁，共三十四頁，2022年，8月28日

病史：既往病史、癥狀特點、治療經(jīng)過及效果等。身體評估：生命體征、頸靜脈怒張、皮膚瘙癢等。實驗室檢查：血尿常規(guī)、腎功能、B超和X線。七、護理評估第二十八頁，共三十四頁，2022年，8月28日七、護理診斷及問題營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量，與長期限制蛋白質(zhì)攝入、消化吸收功能紊亂等因素有關。潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)。有皮膚完整性受損的危險：與體液過多致皮膚水腫、瘙癢、凝血機制異常、機體抵抗力下降有關?；顒訜o耐力：與心血管并發(fā)癥、貧血、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)有關有感染的危險：與機體免疫功能低下、白細胞功能異常、透析有關。第二十九頁，共三十四頁，2022年，8月28日病人能保證最夠的營養(yǎng)攝入病人水腫程度減輕病人自訴活動耐力增加病人于住院期間未發(fā)生感染九、護理目標第三十頁，共三十四頁，2022年，8月28日八、護理措施營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：飲食護理：優(yōu)質(zhì)低蛋白和充足熱量。飲食指導：合理飲食計劃，改善食欲的措施。觀察營養(yǎng)狀況：白蛋白、電解質(zhì)、血紅蛋白。第三十一頁，共三十四頁，2022年，8月28日體液過多觀察病情：水腫部位、范圍、程度；體重、生命體征。采用