血液凈化在急診的應(yīng)用課件

1血液凈化技術(shù)在急診的應(yīng)用2急診應(yīng)用CRRT的現(xiàn)狀

治療指征過嚴(yán)治療范圍過窄治療時間過短治療量過低3改變觀念開展新技術(shù)

5CRRT的概念CRRT是緩慢、連續(xù)排除水分，模擬尿的排泄方式。更符合生理狀態(tài)，能較好地維護(hù)血流動力學(xué)穩(wěn)定；容量波動??；溶質(zhì)清除率高；有利于營養(yǎng)改善及能清除細(xì)胞因子，從而改善危重ARF患者的預(yù)后。6CRRT的應(yīng)用CRRT主要用于治療患有急性腎臟功能衰竭(AcuteRenalFailure，ARF)的危重患者，及用于預(yù)防ARF的發(fā)生。CRRT還用于炎癥介質(zhì)病治療CRRT還可用于治療腎性、頑固性水腫，部分藥物、食物中毒，

移植手術(shù)后等無腎衰竭的患者。7急性腎臟功能衰竭

AcuteRenalFailure，ARF各種病因造成的腎功能急劇的喪失并危及患者生命的嚴(yán)重腎臟綜合征之一ARF由于容量負(fù)荷過多，可直接導(dǎo)致患者死亡近十年來，單純性ARF比例下降，并發(fā)多功能臟器功能障礙綜合征(MODS)及老年患者比例上升9急性壞死性胰腺炎急性壞死性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制是胰蛋白酶的活化，消化自身胰腺組織，以及胰蛋白酶進(jìn)入血管，作用于不同的細(xì)胞，釋放大量的血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致胰腺壞死炎癥反應(yīng)，血管損傷，進(jìn)而導(dǎo)致心血管，肝、腎功能不全。治療上除常用的抗體治療外，有人提出在胰腺毒性物質(zhì)未進(jìn)入血循環(huán)前采用血液凈化治療。10多臟器功能衰竭(MOF)MOF是致命感染與非感染性疾病最終結(jié)局。其中ARF的發(fā)生與否及是否進(jìn)行適當(dāng)?shù)难和肝觯ǔｊP(guān)系到患者的預(yù)后?；颊咭坏┌l(fā)生ARF會使病情復(fù)雜，及早進(jìn)行適當(dāng)?shù)难和肝瞿軌蚓S持患者體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，有利于最大限度地減少器官衰竭的嚴(yán)重程度。11MOF的血液凈化治療1.清除細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)：MOF發(fā)生時通常伴有大量細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)的釋放而且與器官功能的衰竭密切相關(guān)。2.間接糾正血液動力學(xué)異常：清除過多的容量負(fù)荷；糾正代謝性酸中毒和電解質(zhì)平衡紊亂。13ARF患者的臨床特點(diǎn)1.患者血液動力學(xué)不穩(wěn)定，需要平穩(wěn)漸進(jìn)性治療；2.患者少尿或無尿，需要緩解容量超負(fù)荷；3.患者少尿或無尿，需要實現(xiàn)內(nèi)環(huán)境平衡；4.患者病癥危重，需要大量靜脈用藥；4.患者多伴有高分解代謝，需要充分的營養(yǎng)支持；14危重病癥伴ARF的治療目標(biāo)1.恢復(fù)及維持體液平衡及血壓穩(wěn)定2.徹底糾正代謝紊亂：－電解質(zhì)平衡、酸堿平衡；3.清除代謝廢物及部分藥物；4.清除炎性介質(zhì)；5.給予營養(yǎng)支持；15危重病癥伴ARF對

腎臟替代療法的要求1.血液動力學(xué)穩(wěn)定；2.緩慢清除溶質(zhì)和水分；3.有助于炎性介質(zhì)的清除；4.便于腸外營養(yǎng)支持、靜脈用藥及輸血。17

CRRT治療ARF的優(yōu)勢防止腦水腫改善心血管的不穩(wěn)定性保護(hù)腎功能有助于炎性介質(zhì)的清除便于腸外營養(yǎng)支持18CRRT的基本作用原理濾過

-對流基礎(chǔ)上的溶質(zhì)與水分清除透析

-彌散基礎(chǔ)上的清除溶質(zhì)清除

吸附

-炎性介質(zhì)、內(nèi)毒素

19CRRT的基本作用原理小分子物質(zhì)的清除主要取決于透析流量，而增加超濾量也可以在一定范圍內(nèi)增加清除率。中分子物質(zhì)的清除取決于超濾率。對流可以清除更多的中分子物質(zhì)，這些物質(zhì)在敗血癥、多臟器功能障礙綜合征的致病中起重要作用。2122對流對流是溶質(zhì)通過半透膜的一種方式，在跨膜壓差作用下，溶質(zhì)及溶劑一起通過半透膜。2325CRRT的分類SCUF-slowcontinuousultrafiltrationCAVH-continuousarteriovenoushemofiltrationCVVH-continuousvenovenoushemofiltraionCAVHD-continuousarteriovenoushemodialysisCVVHD-continuousvenovenoushemodialysisCAVHDF-continuousarteriovenoushemodiafiltrationCVVHDF-continuousvenovenoushemodiafiltrationCPFA-continuousplasmafiltration-adsorption26其他的血液凈化技術(shù)HP-hemoperfusionPE-plasmaexchangeIA-immunoadsorption29CRRT作用方式的轉(zhuǎn)換SCUFCAVHCVVHCAVHDCVVHD

CAVHDFCVVHDF

+置換液+血泵+血泵+血泵-置換液+透析液-置換液+透析液+置換液+置換液超濾率上升溶質(zhì)清除上升超濾率上升溶質(zhì)清除上升超濾率下降溶質(zhì)清除上升超濾率最大30緩慢對流超濾率<5ml/min(<3L/d)沒有置換液治療時間少于1天

動脈－靜脈或靜脈－靜脈緩慢連續(xù)超濾

SCUF31SCUF的適應(yīng)癥SCUF適應(yīng)于下列未達(dá)到尿毒癥但有腎功能受損的危重病人連續(xù)地清除液體：需要緊急減少血管內(nèi)液體量的病人，如充血性心力衰竭或肺水腫病人；由于大量靜脈輸液，如靜脈高營養(yǎng)或用藥的病人，而需要進(jìn)行預(yù)防性液體控制的病人。32SCUF的優(yōu)缺點(diǎn)SCUF能幫助獲得液體平衡，避免了間歇性血液透析相關(guān)的血容量和電解質(zhì)的迅速改變，并可增加ICU中不穩(wěn)定危重病人的臨床穩(wěn)定性。對其它溶質(zhì)的清除有限。33連續(xù)動靜脈血液濾過

動靜脈循環(huán)高通透性膜

超濾率-6ml/min(9-12L/d)要求動脈平均壓差＞50mmHg(50-90ml/min)置換液CAVH34CAVH的適應(yīng)癥用于緊急防止和緩解急性腎功能衰竭病人的容量過多和尿毒癥，利尿不適當(dāng)?shù)母哐萘?，或急、慢性腎功能衰竭并發(fā)的容量過多。35CAVH的適應(yīng)癥CAVH與SCUF不同，CAVH時，每小時從病人濾出的液體大部分被置換液置換，達(dá)到對小分子溶質(zhì)的連續(xù)性清除并提供營養(yǎng)支持36連續(xù)靜靜脈血液透析高通透透析膜超濾率為0沒有置換液至少需要一個血泵和一個控制透析液的泵（10-30ml/min）CVVHD37CVVHD的適應(yīng)癥具有下述標(biāo)準(zhǔn)之一的病人，其需要腎臟替代治療，但在行間斷血液透析時可能出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，且腹膜透析有禁忌。心輸出量低的患者高分解代謝的患者做過血管重建手術(shù)的患者38連續(xù)靜靜脈血液透析濾過高通透透析膜超濾率>10ml/min(14-24l/day)需要血泵（流量=50-150ml/min）需要超濾泵需要置換液泵（10-30ml/min）需要透析液泵（10-30ml/min）CVVHDF39高容量血液濾過

HighVolumeHemofiltration1992年在實驗室中研究發(fā)現(xiàn)，在連續(xù)血濾治療中，增加超濾量能改善內(nèi)毒素注射的動物的血液動力學(xué)。如果持續(xù)進(jìn)行CVVH，每天輸入置換液大于50升，則稱為高容量血液濾過HighVolumeHemofilatration(HVHF)。4041高容量血液濾過HVHF是一種復(fù)雜而先進(jìn)的血液凈化方式.它能否安全而有效地應(yīng)用于敗血癥休克還尚未證實。對敗血癥休克患者施行8小時的

HVHF與施行同樣時間的標(biāo)準(zhǔn)CVVH相比較,前者可使患者對升壓藥的需求量降低，因此認(rèn)為HVHF在對血液動力學(xué)的穩(wěn)定性上有重要的臨床價值。HVHF可能可以在治療敗血癥休克上作為一種新療法。BellomoR.etal,KI,Vol53,suppl66(88)42CRRT的作用方式的比較43血液濾過與間斷血液透析在大多數(shù)發(fā)達(dá)國家，用連續(xù)血液濾過的方法治療ARF

的比率已超過50%，而且相信連續(xù)血液濾過(HF)在治療ARF明顯地優(yōu)于于間斷血液透析(IHD)BellomoR.etal,ICM25:781-189(1999)44IHD與CRRT：溶質(zhì)清除機(jī)制

ClarkandRonco,KidneyInt1998 IHD CRRT小分子溶質(zhì) 擴(kuò)散 擴(kuò)散(CVVHD)

(mw<300) 對流(CVVH) 中分子溶質(zhì) 擴(kuò)散 對流

(mw500-5,000) 對流 擴(kuò)散大分子溶質(zhì)/蛋白質(zhì) 對流 對流

(mw5,000-50,000) 擴(kuò)散 吸附

吸附大分子蛋白質(zhì) 對流 對流

(mw>50,000)45IHD與CRRT的比較：治療參數(shù)

IHD(ml/min) CRRT(ml/min)血液流速

(QB) 250-350 150-200 透析液流速

(QD) 500-800 15-35(CVVHD)絕對超濾率

(QUF) 10-30 15-35(CVVH)凈超濾率(QUF)

10-30 1-2尿素清除率

200-250 15-35 46CRRT的優(yōu)勢1.血流動力學(xué)狀態(tài)穩(wěn)定2.電解質(zhì)及酸堿紊亂逐漸糾正3.代謝控制好4.及時清除多余的容量5.炎性介質(zhì)不斷清除6.補(bǔ)液方便，便于營養(yǎng)支持47CRRT的缺陷1.費(fèi)