內(nèi)酰胺類抗生素2

內(nèi)酰胺類抗生素演示文稿第一頁，共四十四頁。優(yōu)選內(nèi)酰胺類抗生素ppt第二頁，共四十四頁。目的要求掌握：1.β-內(nèi)酰胺類抗菌作用機制及細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性機制。2.青霉素G的抗菌作用、臨床應(yīng)用，不良反應(yīng)及防治。3.第一、二、三、四代頭孢菌素的抗菌作用特點、臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)。熟悉：1.半合成青霉素藥物分類，特點及代表藥物。2.其他β-內(nèi)酰胺類抗生素。3.β-內(nèi)酰胺酶抑制藥及復(fù)方制劑。

了解：1.β-內(nèi)酰胺類抗生素的分類。2.青霉素G來源、化學(xué)及體內(nèi)過程。第三頁，共四十四頁。

第一節(jié)分類、抗菌作用機制和耐藥機制

β-內(nèi)酰胺類抗生素是指化學(xué)結(jié)構(gòu)中含有β-內(nèi)酰胺環(huán)的一類抗生素。第四頁，共四十四頁。青霉素類的基本結(jié)構(gòu)為6-氨基青酶烷酸(6-APA)頭孢菌素的基本結(jié)構(gòu)為7-氨基頭孢烷酸(7-ACA)化學(xué)結(jié)構(gòu)：β-內(nèi)酰胺環(huán)返回第五頁，共四十四頁。一、β-內(nèi)酰胺類抗生素分類1.青霉素類按抗菌譜和耐藥性分為5類。2.頭孢菌素類按抗菌譜，耐藥性和腎毒性分為一、二、三、四代。3.其他β-內(nèi)酰胺類。4.β-內(nèi)酰胺酶抑制藥。5.β-內(nèi)酰胺類抗生素的復(fù)方制劑。第六頁，共四十四頁。

β-內(nèi)酰胺類作用于細(xì)菌菌體內(nèi)的青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）,抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成，菌體失去滲透屏障而膨脹、裂解，同時借助細(xì)菌的自溶酶溶解而產(chǎn)生抗菌作用。二、抗菌作用機制前體物質(zhì)轉(zhuǎn)酞酶粘酞細(xì)胞壁第七頁，共四十四頁。三、細(xì)菌耐藥機制1.產(chǎn)生水解酶：細(xì)菌產(chǎn)生β-內(nèi)酰胺酶（青霉素酶、頭孢菌素酶等）。2.與藥物結(jié)合：“牽制機制”又稱為“陷阱機制”(trappingmechanism)。3.改變PBPs。4.改變菌膜通透性：細(xì)菌細(xì)胞壁或外膜通透性降低。5.增強藥物外排。6.缺乏自溶酶。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑克拉維酸、舒巴克坦，抗菌作用弱，但可保護β-內(nèi)酰胺類不受β-內(nèi)酰胺酶的破壞。抗生素與β-內(nèi)酰胺酶迅速、牢固結(jié)合，使其停留于胞膜外間隙中，因而不能進入靶位（PBPs）發(fā)生抗菌作用。第八頁，共四十四頁。β-內(nèi)酰胺類藥物作用特點：1.對繁殖活動期細(xì)菌殺菌作用強大，故對急性、嚴(yán)重感染療效好。2.人類細(xì)胞無細(xì)胞壁，故對宿主毒性小，選擇性殺菌。3.對G+菌作用強，對G-菌作用弱。第九頁，共四十四頁。胞壁粘肽占60％胞壁粘肽占10％第十頁，共四十四頁。

第二節(jié)青霉素類青霉素類天然青霉素半合成青霉素第十一頁，共四十四頁。

青霉素G【化學(xué)結(jié)構(gòu)】青霉素主核的化學(xué)結(jié)構(gòu)是6-氨基青霉烷酸（6-APA）。其中-內(nèi)酰胺環(huán)是關(guān)鍵結(jié)構(gòu)，此環(huán)裂解則失去抗菌活性主核6-APA可帶有各種不同的側(cè)鏈，而側(cè)鏈決定了不同青霉素的抗菌及藥理特性。青霉素G的R1是一個芐基，故又稱為芐青霉素。一、窄譜青霉素類返回AB第十二頁，共四十四頁?！緛碓础?/p>

天然青霉素從青霉菌培養(yǎng)液中提取，有X、F、G、K及雙H等多個品種，其中以青霉素G的收率最高，而且性質(zhì)較穩(wěn)定?！纠砘再|(zhì)】有機酸，其鈉鹽易溶于水，水溶液不穩(wěn)定，遇酸、堿、醇、重金屬離子、氧化劑及遇熱易被破壞，20℃放置24h，抗菌活性下降，且生成有抗原性的降解產(chǎn)物。第十三頁，共四十四頁?！倔w內(nèi)過程】1.不耐酸,口服吸收差；肌注后吸收快且完全，消除半衰期為0.5-1h。2.主要分布于細(xì)胞外液。3.以原形經(jīng)尿排泄，10%經(jīng)腎小球過濾，90%經(jīng)腎小管分泌。

為延長作用時間：采用長效制劑（芐星青霉素）或合用苯磺舒。第十四頁，共四十四頁?！究咕饔谩浚咕V）

1.大多數(shù)G+、

G-

球菌

G+球菌：溶血鏈球菌、草綠色鏈球菌、肺炎球菌、葡萄球菌。

G-球菌：腦膜炎球菌、淋球菌。

2.G+桿菌：白喉桿菌、炭疽桿菌、破傷風(fēng)梭菌、產(chǎn)氣莢膜梭菌、乳酸桿菌。

3.螺旋體：梅毒螺旋體，鉤端螺旋體。

4.放線菌：

5.對多數(shù)G-桿菌作用弱。

抗菌譜：6球、5桿，放線加螺旋。

說明：金葡菌：對產(chǎn)生青霉素酶的金葡菌無效。淋球菌：耐藥菌逐漸增加。第十五頁，共四十四頁。首選用藥：

1.溶血性鏈球菌引起：蜂窩織炎、咽炎、丹毒、猩紅熱、扁桃體炎、心內(nèi)膜炎等。

2.肺炎球菌引起：大葉性肺炎、膿胸等。

3.腦膜炎球菌引起：流腦。

4.草綠色鏈球菌引起：心內(nèi)膜炎。

5.放線菌病、梅毒、回歸熱、鉤端螺旋體病及預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。必須與抗毒素合用：

6.白喉、破傷風(fēng)。

也可治療淋球菌引起的淋?。ù芜x）?！九R床應(yīng)用】

第十六頁，共四十四頁。一、變態(tài)反應(yīng)常見過敏反應(yīng)，最嚴(yán)重是過敏性休克。

2.過敏性休克：原因：青霉素分子及其降解物青霉烯酸，青霉噻唑酸等可成為致敏原，進入機體成為全抗原，產(chǎn)生抗體，引起過敏性休克。

癥狀：大部分在用藥后30分鐘內(nèi)發(fā)生，皮試或注射均可發(fā)生，嚴(yán)重者幾秒鐘內(nèi)即可發(fā)生。

呼吸衰竭：支氣管痙攣，肺水腫，喉頭水腫。

循環(huán)衰竭：心跳微弱，血壓下降。中樞神經(jīng)癥狀：昏迷，抽搐等?！静涣挤磻?yīng)】

1.過敏反應(yīng)：皮疹、藥熱、蕁麻疹等，停藥后可消失。第十七頁，共四十四頁。（1）預(yù)防措施

1）嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，避免濫用和局部用藥。2）一問、二試、三觀察

3）避免過分饑餓時用藥，注射后觀察30分鐘。

4）注射液現(xiàn)用現(xiàn)配，防止降解物產(chǎn)生。

5）應(yīng)在有搶救過敏性休克的條件下才能注射青霉素類抗生素。

問:用藥史，過敏史。皮試:初次注射，用藥間隔三天以上及換批號者。觀察皮膚：皮試陰性者注射后仍需觀察。第十八頁，共四十四頁。（2）搶救原則和方法

1）爭分奪秒，立即使病人頭低位躺下。

2）立即皮下注射或肌注0.1%腎上腺素0.5mg-1mg，嚴(yán)重者可靜脈給藥。

3）抗過敏藥：

H1受體阻斷藥（抗過敏藥）糖皮質(zhì)激素（靜注氫化可的松25mg-100mg）

4）心跳停止者可心內(nèi)注射腎上腺素，配合心臟擠壓。

5）其他：氧氣，保證呼吸通暢，糾正低血壓，補充血容量等。第十九頁，共四十四頁。

青霉素G治療梅毒、鉤端螺旋體、鼠咬熱、炭疽病等時，出現(xiàn)癥狀加劇，表現(xiàn)為全身不適、寒戰(zhàn)、發(fā)熱、咽痛、肌痛、心跳加快等，一般發(fā)生于開始治療6~8h，12~24h內(nèi)消失。機制：可能是大量病原體被殺死后釋放的物質(zhì)引起。對晚期心血管或神經(jīng)梅毒患者危及生命。二、赫氏反應(yīng)第二十頁，共四十四頁。三、其他不良反應(yīng)1.局部肌肉疼痛，局部周圍神經(jīng)炎。2.高血鉀、高血鈉癥。3.鞘內(nèi)注射或大劑量靜滴引起腱反射增強、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，多見于老年人，嬰兒和腎功能減退患者。4.大劑量應(yīng)用致凝血障礙。第二十一頁，共四十四頁。

缺點：1）抗菌譜窄，對腸道陰性桿菌無效。

2）口服不吸收，不耐酸。

3）不耐酶，約80%金葡菌對青霉素有不同程度耐藥。

4）過敏反應(yīng)，嚴(yán)重者可發(fā)生過敏性休克。

【評價】優(yōu)點：殺菌作用強，毒性低，價格便宜。第二十二頁，共四十四頁。

1）代表藥:青霉素Ⅴ2）特點：耐酸，不耐酶。3）抗菌譜與青霉素相同，抗菌活性不及青霉素。1.耐酸青霉素（耐酸，口服吸收好）二、半合成青霉素第二十三頁，共四十四頁。1）代表藥:甲氧西林2）特點:β-內(nèi)酰胺環(huán)不易被青霉素酶水解，對耐青霉素的金葡菌作用強，雙氯西林作用最強。3）用途:耐藥金葡菌的各種感染。2、耐酶青霉素（不耐酸、耐酶、可口服）第二十四頁，共四十四頁。3、廣譜青霉素（耐酸、不耐酶、可口服）1）代表藥：氨芐西林，阿莫西林2）特點：對G-桿菌作用強。3）對耐藥的金葡菌無效。第二十五頁，共四十四頁。

氨芐西林1.對G-桿菌作用強，對青霉素G耐藥的金葡菌無效，對綠膿桿菌無效。2.主要用于（1）傷寒，副傷寒，呼吸道及尿路感染。（2）嚴(yán)重病例可與氨基糖苷類抗生素合用。第二十六頁，共四十四頁。

阿莫西林1.抗菌譜、抗菌作用與氨芐西林相似，但對肺炎球菌、腸球菌、沙門菌屬、幽門螺桿菌抗菌作用優(yōu)于氨芐西林。2.主要用于:傷寒，副傷寒，呼吸道、尿路、膽道感染。第二十七頁，共四十四頁。4.抗銅綠假單胞菌廣譜青霉素

（不耐酶，不耐酸，不可口服）1）代表藥:羧芐西林、哌拉西林。2）特點:主要對綠膿桿菌作用較強。3）應(yīng)用:綠膿桿菌及大腸桿菌所引起的各種感染。第二十八頁，共四十四頁。1）代表藥：美西林、替莫西林。2）抗菌作用（窄譜）：對革蘭陰性桿菌作用強；對革蘭陽性菌作用弱；對銅綠假單胞菌無作用。5、抗革蘭陰性桿菌青霉素類第二十九頁，共四十四頁。

第三節(jié)頭孢菌素類抗生素第三十頁，共四十四頁。1.抗菌譜廣，抗菌作用強，過敏反應(yīng)少。2.主要用于：對青霉素耐藥的金葡菌感染及其它敏感菌引起的感染，成為目前廣泛應(yīng)用的一類抗生素。3.自60年代應(yīng)用于臨床，發(fā)展迅速，新品種不斷

出現(xiàn)，目前分一代，二代，三代，四代?！咎攸c】第三十一頁，共四十四頁。第一代：頭孢噻吩、頭孢唑啉、頭孢氨芐、頭孢拉定第二代：頭孢呋辛、頭孢孟多、頭孢克洛、頭孢丙烯第三代：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他定、頭孢克肟、頭孢哌酮第四代：頭孢匹羅、頭孢吡肟、頭孢利定、頭孢噻利?！境Ｓ妙^孢菌素的分類】第三十二頁，共四十四頁。第一代頭孢菌素特點1.對青霉素酶不穩(wěn)定，可被G-菌的-內(nèi)酰胺酶水解。2.抗菌譜較窄，對G+菌作用較第二、三代強，對G-菌作用較差。3.用于耐藥金葡菌感染，及敏感菌所致的輕、中度呼吸道感染、尿路感染。4.對腎臟有一定毒性?！舅幚碜饔眉芭R床應(yīng)用】第三十三頁，共四十四頁。第二代頭孢菌素特點1.對多數(shù)-內(nèi)酰胺酶較穩(wěn)定。2.抗菌譜較廣，對G+菌作用與第一代相似或稍弱，對G-菌作用增強，對銅綠假單胞菌、沙雷桿菌糞鏈球菌作用弱。3.用于敏感菌所致的呼吸道感染、尿路感染、腹腔感染、皮膚、軟組織感染。4.對腎臟毒性較第一代輕。第三十四頁，共四十四頁。第三代頭孢菌素特點1.對G+菌作用弱于第一、二代，對G-菌作用更強，對銅綠假單胞菌、厭氧菌有效，對糞鏈球菌、難辨桿菌無效。2.對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對第一、二代耐藥G-菌有效。3.對腎臟基本無毒性。4.半衰期較長，分布廣泛，組織穿透力強，可滲入腦脊液。5.頭孢拉定——抗綠膿桿菌作用最強。第三十五頁，共四十四頁。第四代頭孢菌素特點1.對G+菌和G-菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定。2.抗菌譜廣，對G+菌，尤其對金葡菌抗菌作用增強，對G-菌范圍增加，對部分厭氧菌亦有作用，對銅綠假單胞菌作用強。3.用于對其他頭孢菌素耐藥的各種感染。4.對腎臟基本無毒性。第三十六頁，共四十四頁。頭孢菌素類藥物比較藥物抗菌譜對-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性腎毒性臨床用途第一代~噻吩、~唑啉~氨芐、~拉啶G+菌不穩(wěn)定較大耐藥金葡菌感染第二代~呋辛、~孟多G+菌、G-菌厭氧菌較穩(wěn)定低G-菌感染第三代~噻腭~他定~曲松~哌酮G+菌、G-菌厭氧菌、綠膿桿菌較高穩(wěn)定無尿路感染嚴(yán)重感染第四代~吡腭、~匹羅G+菌、G-菌厭氧菌、綠膿桿菌高度穩(wěn)定無替代第三代用于G-菌感染第三十七頁，共四十四頁。

第一、二、三、四代頭孢菌素發(fā)展趨勢

1.對G+菌作用?2.對G-菌（尤其G-桿菌）作用?3.對銅綠假單胞菌（綠膿桿菌）作用從無（1、2代）到有（3、4代）。

4.對腎臟毒性?第三十八頁，共四十四頁。

1.作用機制相同。2.對