低分子肝素在中的應(yīng)用演示文稿

低分子肝素在中的應(yīng)用演示文稿第一頁，共三十五頁。優(yōu)選低分子肝素在中的應(yīng)用第二頁，共三十五頁。

血栓組成與形成機(jī)制第三頁，共三十五頁。血栓形成的條件內(nèi)皮細(xì)胞或者血管壁損傷血液流變學(xué)因素血液淤積、流速變慢血液成分的變化高凝狀態(tài)接觸激活、組織因子釋放第四頁，共三十五頁。

血栓的形成凝血酶是血管損傷、凝血激活和血小板激活的紐帶

膠原組織因子凝血酶IIa血小板激活凝血酶原IIADPTXA2凝血瀑布THROMBUS纖維蛋白原纖維蛋白血小板聚集ThrombinisacriticalmediatorincoagulationElicitsmultipleresponsesinplatelets第五頁，共三十五頁。不穩(wěn)定斑塊危險(xiǎn)因素腦梗死TIA心肌梗死UA外周動脈疾病血管事件破裂血栓形成第六頁，共三十五頁。XIaIXaVIIa-IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白XaVIIIaVa內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（接觸性血栓途徑）外源性凝血系統(tǒng)（自身血栓途徑）凝血系統(tǒng)XIIa第七頁，共三十五頁。Xa啟動階段少量凝血酶IXIIIXIXaIIaVIIIXVIIaTFVVaXXa損傷部位MonroeDMetal.ArteriosclerThrombBiol2002;22:1381-9TFPIorAT成纖維細(xì)胞vWF血小板活化第八頁，共三十五頁。XIa少量凝血酶IIaVVIIIvWFvWFVIIIaIXVaIXXIa活化的血小板爆破階段MonroeDMetal.ArteriosclerThrombBiol2002;22:1381-9第九頁，共三十五頁。IXaVIIIaIXVaIXXIaIX活化的血小板XXa大量凝血酶IIaIIaIIaIIaIIaIIaIIaIIaIIaIIaII形成階段MonroeDMetal.ArteriosclerThrombBiol2002;22:1381-9第十頁，共三十五頁。XIaIXaVIIa-IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白XaVIIIaVa內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（接觸性血栓途徑）外源性凝血系統(tǒng)（自身血栓途徑）ACT與aPTTXIIaACT：白陶土+全血aPTT：白陶土+血漿第十一頁，共三十五頁。XIaIXaVIIa-IIIIIa纖維蛋白原纖維蛋白XaVIIIaVa內(nèi)源性凝血系統(tǒng)（接觸性血栓途徑）外源性凝血系統(tǒng)（自身血栓途徑）抗凝系統(tǒng)XIIa抗凝血酶III蛋白C/蛋白S組織因子途徑抑制物第十二頁，共三十五頁。第十三頁，共三十五頁。肝素類藥物作用機(jī)制第十四頁，共三十五頁。目前臨床常用靜脈抗凝藥物分類普通肝素：低分子肝素：法安明克塞速碧林戊糖：磺達(dá)肝素鈉水蛭素類：比伐盧丁

第十五頁，共三十五頁。常用抗凝藥物抗凝特性普通肝素：有相似的抗Xa與IIa活性低分子肝素：法安明克塞速碧林抗Xa大于IIa活性戊糖：磺達(dá)肝素鈉只有抗Xa活性水蛭素類：比伐盧丁阿加曲班只有抗IIa活性第十六頁，共三十五頁。ACS的概念在冠狀動脈粥樣硬化病變的基礎(chǔ)上，病變斑塊不穩(wěn)定，繼而破裂形成急性血栓，引起冠脈完全或不完全閉塞，導(dǎo)致冠脈內(nèi)血流減少，而引起的一系列病理生理過程的臨床綜合征。第十七頁，共三十五頁。mod.nachRossR,NEnglJMed340(1999)&Falketal.,Circulation92(1995)纖維帽形成巨嗜細(xì)胞積聚壞死核心形成血管壁有脂核的冠狀動脈斑塊動脈粥樣硬化的病理

不穩(wěn)定的有纖維帽的斑塊第十八頁，共三十五頁。adventitialipidcorelipidcorethrombus不穩(wěn)定性冠狀動脈疾病血栓形成，并且伸入管腔和斑塊內(nèi)部第十九頁，共三十五頁。ACS的病理生理基礎(chǔ)FusterVetalNEJM1992;326:310–318DaviesMJetalCirculation1990;82(SupplII):II–38,II–46破裂較大破裂較小附壁血栓

(不穩(wěn)定性心絞痛/

非ST段抬高性心梗)阻塞性栓塞

(ST段抬高性心梗)動脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂栓塞動脈粥樣斑塊進(jìn)展第二十頁，共三十五頁。急性冠脈綜合征第二十一頁，共三十五頁。ACS治療策略專題第二十二頁，共三十五頁。ACS治療策略專題第二十三頁，共三十五頁。不同LMWH的藥代學(xué)特性1,2LMWHs亭扎肝素達(dá)肝素Enoxaparin平均分子量6.8kD5.6kD4.5kD抗Xa/IIa比值1.6-12.1-1

2.8-1峰濃度維持時間3－4小時2.8-3.8小時2.7-3.5小時半衰期3.4-4.1小時2.8-3.8小時3.5-4.1小時體內(nèi)檢測不到時間24小時24小時30小時1.

PedersenPC,etal.ThrombRes1991;61:477-87.2.BarrettJS,etal.ThrombRes2001;101:243-54.腎功能受損時，LMWH分子量越小，清除率越低，蓄積效應(yīng)越明顯WendyLim,etal.ThrombosisResearch2005第二十四頁，共三十五頁。低分子肝素的產(chǎn)生是肝素類藥物的進(jìn)步

肝素是使用最廣泛的抗血栓藥物低分子肝素在治療學(xué)上具有方便使用的進(jìn)步，及其療效的提高和較少的副作用，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用

化學(xué)或酶學(xué)的解聚作用生產(chǎn)普通肝素分子量分布為5000-35000D低分子肝素分子量分布為2000-8000D法安明額外的UltimolTM提純步驟Guidelinesontheuseandmonitoringofheparin.BritishCommitteeforStandardsinHaematologyRef.01:2-3頁第二十五頁，共三十五頁。獨(dú)特工藝，精確提純法安明分子量分布相對更為集中高效凝膠滲透色譜法測定不同低分子肝素的分子量分布曲線分子量分布在3000-8000D之間法安明:71.5%依諾肝素:50.2%那屈肝素:62.8%HiroakiKOMATSU,etal.Biol.Pharm.Bull.1993;16(12):1189-1193第二十六頁，共三十五頁。理想的分子量分布

法安明具有較低的低分子片段低分子量片段(＜2500D)

抗Xa和IIa活性很弱法安明僅含4%的低分子量片段RodgerL.Bick,etal.Clin.Appl.Thrombosis/Hemostasis,1999;5(Suppl.1):S63-S66第二十七頁，共三十五頁。理想的分子量分布

法安明具有較低的高分子片段高分子量片段(＞7500D)影響抗Xa和IIa活性高分子量片段可能增加出血傾向和肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥(HIT)的發(fā)生RodgerL.Bick,etal.Clin.Appl.Thrombosis/Hemostasis,1999;5(Suppl.1):S63-S66第二十八頁，共三十五頁。卓越的抗凝活性

法安明具有較高的抗Xa活性RodgerL.Bick,etal.HematolOncolClinNAm.2005;19:1-51第二十九頁，共三十五頁。卓越的抗凝活性

法安明具有較高的抗IIa活性RodgerL.Bick,etal.HematolOncolClinNAm.2005;19:1-51第三十頁，共三十五頁。法安明抗動脈血栓的循證醫(yī)學(xué)歷程199619971999FRISC:開創(chuàng)低分子肝素治療UCAD的先河LANCETFRIC:在不穩(wěn)定心絞痛和非Q波心梗的急性治療中，低分子肝素法安明一天兩次皮下注射，可以替代普通肝素進(jìn)行抗凝治療CIRCULATIONFRISCII:在UCAD延長期(7-45天)抗凝治療中，法安明是唯一確定了最佳治療劑量和療程的低分子肝素，法安明延長抗凝有效且安全LANCET/EurHeartJFRISCstudygroup.Lancet.1996;347:561-568

KleinW,etal.Circulation.1997;96:61-68FRISCIIInvestigators.Lancet1999;354:708-715

HustedS.E,etal.EurHeartJ.2002;23:1213-1218第三十一頁，共三十五頁。20012003法安明抗動脈血栓的循證醫(yī)學(xué)歷程GUSTOIVACS:對未接受早期血運(yùn)重建治療的急性冠脈綜合征(ACS)高?；颊撸ò裁髀?lián)合阿昔單抗可減少死亡和心梗復(fù)合終點(diǎn)LANCET法安明較普通肝素可顯著減少血運(yùn)重建血管和支架的再狹窄，同時不增加出血并發(fā)癥KJIMTheGUSTOIV-ACSInvestigatorsLancet2001;357:1915-1924YoungJoonHong,etal.TheKoreanJournalofInternalMedicine.2003;18:167-173第三十二頁，共三十五頁。2007ESC特別提出應(yīng)關(guān)注抗凝出血問題評估出血風(fēng)險(xiǎn)是制定治療方案非常重要的一步。(I-B)出血風(fēng)險(xiǎn)與以下因素相關(guān)：(I-B)過度或過量抗栓幾種抗栓藥物的聯(lián)合使用不同抗凝藥物的轉(zhuǎn)換老年抗栓藥物的使用療程體重過輕腎功能不全女性介入治療情況血紅蛋白基線EuropeanHeartJournal2007;28:1598-1660Ref.20：第34頁第三十三頁，共三十五頁。法安明具有值得信賴的安全性較低的HIT發(fā)生率HIT：肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥RodgerL.Bic