急性胰腺炎病人實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性

急性胰腺炎病人實(shí)施早期腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性第一頁，共四十一頁，2022年，8月28日早期腸內(nèi)營養(yǎng)

在重癥急性胰腺炎中的應(yīng)用吳丹第二頁，共四十一頁，2022年，8月28日一：概述

重癥急性胰腺炎（SAP）是指胰腺及周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學(xué)性炎癥。分為水腫型和出血壞死型。是臨床上一種常見的急腹癥，其病因復(fù)雜，病情兇險(xiǎn)、復(fù)雜，發(fā)展迅速，并發(fā)癥多，可發(fā)生休克和多器官功能衰竭，直至死亡。第三頁，共四十一頁，2022年，8月28日問題提出（1）1974年Felle開始應(yīng)用腸外營養(yǎng)200例病人，死亡率由22%降至14%，此后得到普及。

近年發(fā)現(xiàn)腸外營養(yǎng)問題：導(dǎo)管感染率（17%),腸粘膜萎縮，腸屏障功能受損，腸細(xì)菌易位，腸源性感染率增高，各種代謝紊亂。

第四頁，共四十一頁，2022年，8月28日問題提出（2）重癥胰腺炎的死因80%是由胰腺及胰周組織的繼發(fā)感染，繼發(fā)感染90%以上是腸源性。第五頁，共四十一頁，2022年，8月28日腸外營養(yǎng)存在問題（1）SaX隨機(jī)前瞻分析腸外營養(yǎng)組與只用傳統(tǒng)方法組，住院期間，并發(fā)癥的發(fā)生率等并沒有減少，而感染↑第六頁，共四十一頁，2022年，8月28日腸外營養(yǎng)存在問題(2)重癥胰腺炎死因80%是胰腺及胰周組織的繼發(fā)感染→病人的應(yīng)激狀態(tài)↑并發(fā)癥↑病情惡化。

繼發(fā)感染90%以上是大腸桿菌、腸球菌和厭氧菌，屬于腸源性感染造成。第七頁，共四十一頁，2022年，8月28日結(jié)論：

急性重癥胰腺炎病人營養(yǎng)支持僅依靠腸外營養(yǎng)是不夠的，而且有害。為保護(hù)腸粘膜屏障，盡早開展腸內(nèi)營養(yǎng)，必要性已獲得了普遍的公認(rèn)。第八頁，共四十一頁，2022年，8月28日早期腸道內(nèi)營養(yǎng)可能性胰液分泌的生理

促胰液素胃酸及脂肪分解產(chǎn)物脂肪酸刺激，位于十二指腸腸粘膜的S細(xì)胞釋放。

在刺激胰腺外分泌中，腸相占70至80%，主要涉及兩種消化道激素：

縮膽囊素蛋白質(zhì)及脂肪的分解產(chǎn)物氨基酸和脂肪酸：刺激位于近段小腸90cm腸粘膜的I細(xì)胞釋放。

第九頁，共四十一頁，2022年，8月28日對胰腺外分泌功能的最新認(rèn)識：（1）食物分解物刺激腸粘膜釋放胰酶素的量，距幽門越遠(yuǎn)越少，距幽門90cm以上時，不構(gòu)成對胰腺的刺激作用。（2)空腸內(nèi)注入中性要素營養(yǎng)液對胰腺的分泌無明顯影響，同樣的營養(yǎng)液，在胃內(nèi)輸注時，會明顯促進(jìn)胰腺的分泌，是由于胃酸和胃泌素分泌增多，進(jìn)而導(dǎo)致胰泌素和促胰酶素分泌增多。第十頁，共四十一頁，2022年，8月28日對胰腺外分泌功能的最新認(rèn)識：(3)距幽門越遠(yuǎn)腸粘膜I細(xì)胞越少。因此，經(jīng)空腸給予低脂肪、要素配方的腸內(nèi)營養(yǎng)液可避免頭、胃、十二指腸三相的胰腺內(nèi)分泌刺激，保持胰腺靜止修復(fù)狀態(tài)，更符合胰腺炎治療的生理需求。（4)為急性重癥胰腺炎病人開展早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持提供了理論基礎(chǔ)。第十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日二：腸內(nèi)營養(yǎng)時機(jī)的選擇：

由于胰腺炎早期是腸道衰竭階段，出現(xiàn)嚴(yán)重的應(yīng)激和炎癥反應(yīng)導(dǎo)致機(jī)體血流動力學(xué)紊亂，腸道血供減少，腸黏膜免疫屏障功能下降。此時給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，可加重腸道及炎癥反應(yīng)，刺激胰腺分泌，而加重病情，因此重癥急性胰腺炎的腸內(nèi)營養(yǎng)時機(jī)選擇十分重要。有文獻(xiàn)報(bào)道，ＳＡＰ患者胃腸功能恢復(fù)后（患?。诽熳笥遥╅_始實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，患者的耐受較好，無腹脹、腹瀉、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生，也無胰腺炎復(fù)發(fā)現(xiàn)象。也有學(xué)者對ＳＡＰ患者于入院后２～３天給予腸內(nèi)營養(yǎng)治療，患者均無胰腺炎復(fù)發(fā)。目前，腸內(nèi)營養(yǎng)時機(jī)爭論較多，仍無統(tǒng)一時間。對ＳＡＰ的支持治療，依據(jù)患者具體情況，采用階段性營養(yǎng)支持治療，以保證腸黏膜完整，提高免疫力，減少并發(fā)癥。第十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日三：腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施途徑及方式

常用的腸內(nèi)營養(yǎng)途徑主要有經(jīng)鼻胃管、空腸造口，經(jīng)鼻十二指腸管、空腸胃管等。而臨床上使用較多的途徑為經(jīng)鼻胃管或鼻腸管。腸內(nèi)營養(yǎng)的方式包括一次性投給、間歇性重力輸注、經(jīng)泵連續(xù)性輸注，但以經(jīng)泵連續(xù)性輸注的胃腸吸收效果明顯。第十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日三：腸內(nèi)營養(yǎng)的重要意義：由于急性重癥胰腺炎患者的基礎(chǔ)代謝率高，而且胃腸功能紊亂，常導(dǎo)致營養(yǎng)障礙，增加疾病并發(fā)癥，影響機(jī)體康復(fù)，因此，營養(yǎng)支持也是治療的重要措施。過去的營養(yǎng)支持方式采用腸外營養(yǎng)，但長期的腸外營養(yǎng)易引起腸粘膜萎縮，腸道細(xì)菌移位和腸源性感染發(fā)生，同時導(dǎo)管相關(guān)感染率高達(dá)17%。而腸內(nèi)營養(yǎng)是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質(zhì)及各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持，可較好的維持和改善患者的營養(yǎng)狀況，維持腸道的完整性，保護(hù)腸道粘膜，維持腸道功能，減輕全身炎癥反應(yīng)綜合癥、膿毒癥、器官功能衰竭。第十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日為何要早期實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)：

治療重癥胰腺炎很大程度上是營養(yǎng)支持，營養(yǎng)支持的目標(biāo)是減輕疾病的負(fù)擔(dān)。過去一直采用腸外營養(yǎng)以使胰腺“休息”，但是長期的腸外營養(yǎng)易引起腸黏萎縮、腸屏障功能受損及腸內(nèi)細(xì)菌移位，使腸源性感染的發(fā)生率增加，同時導(dǎo)管相關(guān)感染率易達(dá)１７％。研究人員開始關(guān)注對重癥胰腺炎應(yīng)盡早實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)可改善病人營養(yǎng)，有助于保護(hù)維持腸黏膜的屏障功能，有效減少腸道細(xì)菌

第十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日打破過去傳統(tǒng)做法：急性胰腺炎是自身消化性疾病，減少胰腺分泌，避免對胰腺的刺激，是營養(yǎng)支持所必須考慮的。有研究表明，食物分解刺激腸黏膜釋放胰酶素的量，距幽門越遠(yuǎn)越少，距幽門90cm以上時，已不構(gòu)成對胰腺的刺激作用。經(jīng)空腸給予低脂肪營養(yǎng)素配方的腸內(nèi)營養(yǎng)液可避免頭、胃、十二指腸三相的胰腺分泌刺激，使胰腺保持相對靜止，以利修復(fù)，符合急性胰腺炎的治療要求。過去一般認(rèn)為，早期腸內(nèi)營養(yǎng)將引起胰腺炎癥狀的復(fù)發(fā)，故臨床上常予腸外營養(yǎng)2～3周后才轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營養(yǎng)，其目的是為了使胰腺得到較長的靜息與修復(fù)時間。但如將鼻腸管置于Treitz韌帶后20cm，可避免對胰腺的刺激，使胰腺處于靜止修復(fù)狀態(tài)，促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)，防止細(xì)菌易位，更符合胰腺炎治療的生理要求。第十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日

飲食是SAP患者的禁忌，其可影響SAP的療效。因食物中所含有的酸性食糜進(jìn)入十二指腸后可促進(jìn)胰腺分泌，使腸管壓力驟然增高，使得胰腺病變加重。故而SAP治療常強(qiáng)調(diào)非手術(shù)為主，如禁食、胃腸減壓、鎮(zhèn)痛、胰液分泌和抑制胃液，鎮(zhèn)痛解痙，糾正酸堿及水電解質(zhì)平衡失調(diào)，使內(nèi)環(huán)境維持穩(wěn)定，預(yù)防感染，以及內(nèi)鏡治療等。但是禁食時間長，腸黏膜很少受到食物刺激造成營養(yǎng)不足，腸黏膜萎縮而損害腸屏障功能，同時腸細(xì)菌易位，增加了腸源性感染的發(fā)生率。因此有學(xué)者提出:營養(yǎng)支持是治療SAP的重要手段之一，腸內(nèi)營養(yǎng)對SAP患者不僅僅是營養(yǎng)支持，且具有獨(dú)特有效完整保持腸黏膜的屏障功能，胃腸道黏膜通過腸內(nèi)喂養(yǎng)能得到機(jī)械刺激和營養(yǎng)物質(zhì)，使黏膜的完整性得到保持。第十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營養(yǎng)的最佳部位：大量臨床和動物試驗(yàn)都顯示，早期腸內(nèi)營養(yǎng)可有效預(yù)防胃腸黏膜的萎縮，保持其屏障功能，降低通透性，使毒素和細(xì)菌移位情況減少，然而，此作用與喂養(yǎng)時間相關(guān)，與喂養(yǎng)量無關(guān);同時，可緩和SAP急性期炎性反應(yīng)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，改善疾病轉(zhuǎn)歸。另外研究表明:從Treitz韌帶遠(yuǎn)端的小腸予以腸內(nèi)營養(yǎng)，基本不刺激胰腺外分泌的功能。由于胰腺分泌受提供營養(yǎng)物質(zhì)模式影響較大，實(shí)施十二指腸或胃內(nèi)喂養(yǎng)能顯著刺激胰腺分泌，而將鼻空腸營養(yǎng)管行空腸喂養(yǎng)對刺激胰腺分泌的作用相對弱。故在Treitz韌帶以下行空腸喂養(yǎng)實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，且連續(xù)滴注，有效避免了由高滲性腸內(nèi)營養(yǎng)液引發(fā)的滲透和容量作用引起腹瀉、傾倒綜合征和急性腸擴(kuò)張等并發(fā)癥。第十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日一、SAP患者的常規(guī)治療：補(bǔ)液維持水電解質(zhì)及酸堿平衡胰腺休息胃內(nèi)禁食水及持續(xù)胃腸減壓抑肽酶或/和生長抑制素抑制胰液分泌預(yù)防性使用抗生素臟器功能保護(hù)等綜合治療措施第十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日。SAP早期EN，與傳統(tǒng)的“胰腺休息”療法并不相悖。胰腺的分泌受復(fù)雜的神經(jīng)內(nèi)分泌激素調(diào)節(jié)，有基礎(chǔ)、頭、胃、腸等4個時相，在Treitz韌帶以下30cm處給予營養(yǎng)物質(zhì)，既避免刺激頭、胃、十二指腸3個時相的胰腺分泌，使胰腺保持靜止修復(fù)狀態(tài)，又為腸黏膜細(xì)胞及機(jī)體提供了營養(yǎng)物質(zhì)，為疾病恢復(fù)提供保障。有研究者認(rèn)為，SAP早期經(jīng)空腸營養(yǎng)對胰腺外分泌無明顯刺激作用，是安全可行的。另外，與給予的腸內(nèi)營養(yǎng)液有密切關(guān)系，如果給予整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)液，不僅難被消化吸收，反而會加重腸道負(fù)擔(dān)。給予由紐迪希亞公司生產(chǎn)的百普力，這是一種以麥芽糖糊精、葡萄糖糖漿為主要碳源，以植物油、中鏈甘油三脂為脂肪源，以乳白蛋白水解產(chǎn)物為主要氮源，并配有適量維生素、礦物質(zhì)、微量元素的短肽型營養(yǎng)液，具有營養(yǎng)完善、均衡、患者耐受性好、吸收較完全等多個特點(diǎn)，適合SAP患者EN治療的需要。第二十頁，共四十一頁，2022年，8月28日

營養(yǎng)治療是SAP綜合治療的一個重要部分，包括腸外營養(yǎng)（PN）和腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）。EN能保護(hù)腸黏膜屏障功能，減少細(xì)菌易位，降低胰腺壞死組織繼發(fā)感染的機(jī)會，適時實(shí)施EN對SPA治療和康復(fù)有重要作用。通常SAP2周~3周是腸內(nèi)營養(yǎng)的較好時機(jī)，但近年來，根據(jù)國內(nèi)外的研究，早期使用EN同樣可以取得較好的效果。第二十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理要點(diǎn)：

1.定時沖管

每次喂養(yǎng)前要證實(shí)鼻腸管在位并通暢，輸注前后尤其是在輸注蛋白或含膳食纖維的腸內(nèi)營養(yǎng)液時，每2h~4h用溫開水20~30mL沖洗導(dǎo)管1次，藥片要研碎溶解后直接注入，以免與營養(yǎng)液不相容而凝結(jié)成塊黏附管壁或堵塞官腔。2.營養(yǎng)液的保存輸注營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，密閉室溫保存，若打開需放置在4℃的冰箱內(nèi)，最多放置24h，室溫下懸掛不超過8h，以免營養(yǎng)液變質(zhì)或被污染。

3.濃度、速度的掌握濃度由低到高，標(biāo)準(zhǔn)能量密度為4.18kJ/mL，應(yīng)從2.09kJ/mL逐漸增至4.18kJ/mL.速度由慢到快，從20mL/h開始，最高可達(dá)125mL/h.

第二十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)爭議：

腸外、腸內(nèi)營養(yǎng)治療是爭論焦點(diǎn),長期以來腸外營養(yǎng)曾一度是標(biāo)準(zhǔn)治療方法,而腸內(nèi)營養(yǎng)被認(rèn)為是禁忌。近年來,國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)長期腸外營養(yǎng)可以造成小腸黏膜通透性增加、腸黏膜萎縮、腸黏膜屏障功能受損、腸道細(xì)菌移位、腸源性感染率增高、免疫功能低下、肝功能的損害、各種代謝紊亂和導(dǎo)管感染等并發(fā)癥?？梢妴渭冇媚c外營養(yǎng),在相當(dāng)程度上可能直接加重急性胰腺炎的病情。因此,重癥急性胰腺炎腸內(nèi)營養(yǎng)成為治療的熱點(diǎn)。Erstad總結(jié)有關(guān)腸外營養(yǎng)和腸內(nèi)營養(yǎng)治療胰腺炎的文獻(xiàn),認(rèn)為腸內(nèi)營養(yǎng)或腸外營養(yǎng)對胰腺炎治療過程皆無顯著影響,但是腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥、住院時間和醫(yī)療費(fèi)用比腸外營養(yǎng)減少,腸內(nèi)營養(yǎng)是重癥急性胰腺炎患者營養(yǎng)支持最佳治療方法,除非腸內(nèi)營養(yǎng)不可行時,才考慮選用腸外營養(yǎng)。第二十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日腸內(nèi)營養(yǎng)的開始時機(jī)：

臨床上一般腸外營養(yǎng)達(dá)2～3周時,才轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營養(yǎng),使胰腺有較長的靜息與修復(fù)時間。國內(nèi)多數(shù)學(xué)者建議階段性營養(yǎng)治療:首先用腸外營養(yǎng),在發(fā)病或手術(shù)后2～5d開始,持續(xù)約2～3周,待患者無明顯腹脹、腹部壓痛和反跳痛,蠕動恢復(fù)且肛門排氣,無腸瘺發(fā)生且CT掃描明確胰腺壞死灶局限、炎癥減輕的情況下,由腸外營養(yǎng)向腸內(nèi)營養(yǎng)過渡,約1周后若無不適即可過渡到完全腸內(nèi)營養(yǎng)。第二十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日

ＳＡＰ應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)支持療法，可顯著提升患者的血清清蛋白、前清蛋白水平，改善患者的機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)。促進(jìn)臨床重癥急性胰腺炎的病情緩解，值得臨床推廣。第二十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日

鼻飼液的溫度以３７℃～４０℃為宜，和體溫相當(dāng)，能減輕對腸道的刺激，有利于腸內(nèi)營養(yǎng)的吸收。對于合適的濃度及速度，有學(xué)者認(rèn)為每次鼻飼，應(yīng)控制灌注速度在１０ｍＬ／ｍｉｎ～１５ｍＬ／ｍｉｎ，待病人適應(yīng)后逐漸增加鼻飼量至４００ｍＬ～４５０ｍＬ，每５ｈ１次，每天４次，這種鼻飼模式有利于病人胃休息，不影響病人的營養(yǎng)狀況。第二十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日

ＥＮ途徑包括胃管、鼻胃管、雙腔鼻空腸管、鼻十二指腸管、鼻空腸管及各種造瘺管，胃管雖然是目前危重病人最常用的ＥＮ途徑，但實(shí)施ＥＮ效果較差，最有效的途徑是空腸造瘺管和螺旋胃腸管。第二十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日。ＥＮ方法：1.重力滴注；2.分次間斷適量推注法；3.

持續(xù)營養(yǎng)泵泵入；主要是通過營養(yǎng)泵或輸液泵持續(xù)滴入營養(yǎng)液；有學(xué)者認(rèn)為，連續(xù)性經(jīng)泵滴注使?fàn)I養(yǎng)液緩慢勻速地進(jìn)入消化道，可促進(jìn)各種營養(yǎng)成分緩慢均勻的吸收，連續(xù)性經(jīng)泵滴注法形成了一個封閉系統(tǒng)，減少了污染的環(huán)節(jié)，避免了傳統(tǒng)分次間斷適量推注法使用注射器反復(fù)抽吸的麻煩，減輕了護(hù)理工作量。由于泵入時的容量、速度準(zhǔn)確可調(diào)，減少了惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)的發(fā)生。4。間斷營養(yǎng)泵泵入：對重癥急性胰腺炎的病人，有學(xué)者認(rèn)為，每輸注２～３ｈ后，休息２～３ｈ，交替進(jìn)行，間斷輸注更接近正常的飲食習(xí)慣和生理特點(diǎn)，給腸道一個休養(yǎng)、調(diào)節(jié)、緩沖的空間，有助于腸道功能的恢復(fù)，效果明顯。第二十八頁，共四十一頁，2022年，8月28日ＥＮ液的選擇：1.聚合物性喂養(yǎng)品。氮源為完全蛋白質(zhì)，糖類為部分水解淀粉，脂肪為長鏈三酸甘油酯，纖維含量不一，例如能全力。能全力是一種含有膳食纖維的即用型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，能減少腹瀉、便秘的發(fā)生，能補(bǔ)充人體日常生理功能所需的能量及營養(yǎng)成分。2.預(yù)消化制品氮源為短肽或游離氨基酸，能量來源大部分為糖類及不同比例的長鏈或中鏈三酸甘油酯，如要素膳。無需經(jīng)過消化可直接被腸上皮細(xì)胞吸收。有學(xué)者認(rèn)為，安素、百譜素等均不含膳食纖維，使用時易發(fā)生腹瀉、便秘。第二十九頁，共四十一頁，2022年，8月28日總結(jié)危重病人在應(yīng)激反應(yīng)時呈高代謝狀態(tài)，加強(qiáng)營養(yǎng)支持尤為重要。為危重病人進(jìn)行ＥＮ支持，選擇適宜時機(jī)給予空腸營養(yǎng)有利于病人保持腸黏膜功能，提高機(jī)體免疫力?？漳c營養(yǎng)已成為目前重要的治療手段，其價值遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于營養(yǎng)本身，還可阻斷營養(yǎng)不良與免疫功能低下的惡性循環(huán)，避免因腸道菌群移位所致的嚴(yán)重感染及多器官功能障礙綜合征的發(fā)生，并有助于改善腸黏膜的結(jié)構(gòu)和功能，維持腸道完整性，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，明顯降低死亡率，縮短住院時間，減少病人住院費(fèi)用。護(hù)理人員在實(shí)施空腸營養(yǎng)的過程中應(yīng)盡可能避免不良反應(yīng)的發(fā)生，保證空腸營養(yǎng)的有效實(shí)施。第三十頁，共四十一頁，2022年，8月28日

腸內(nèi)營養(yǎng)中的護(hù)理：①更換輸注容器時應(yīng)查看管道位置，每日3次。定時沖洗營養(yǎng)管，每次行營養(yǎng)液滴注前后應(yīng)使用10~25mL生理鹽水清潔管道，可有效預(yù)防感染②開始輸注時應(yīng)注入30~50mL的溫開水，無腹脹、腹痛情況下再給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，與果汁蔬菜配用，可有效避免濃度過大引起的滲透壓增高。營養(yǎng)液的溫度控制在37~40℃為佳，當(dāng)溫度＜37℃時，患者腸蠕動加快，易引起腹瀉。輸注量開始時為25~50mL/L，患者耐受時可遞增，遞增速度為20mL，觀察患者有無腹瀉、腹脹、腹痛、嘔吐等情況，并給與及時處理。適當(dāng)調(diào)節(jié)營養(yǎng)液的輸注速度、溫度、濃度、總量，可有效減少并發(fā)癥。第三十一頁，共四十一頁，2022年，8月28日

重癥胰腺炎患者在發(fā)病時機(jī)體處于高代謝、高分解和高動力的狀態(tài)，加上重癥胰腺炎的傳統(tǒng)治療手段中強(qiáng)調(diào)對患者絕對禁食以及胃腸減壓，故及時對重癥胰腺炎患者進(jìn)行營養(yǎng)支持十分重要。第三十二頁，共四十一頁，2022年，8月28日在重癥胰腺炎的傳統(tǒng)治療觀點(diǎn)中，病人的胰外分泌功能被激活后，胰腺釋放的大量的蛋白水解酶會引起胰腺及周圍組織的自身性消化，使患者病情不斷發(fā)生惡化，此時應(yīng)把握“胰腺休息”的基本原則，對患者提出絕對禁食的要求。但患者長期禁食會出現(xiàn)粘膜萎縮，加快腸上皮細(xì)胞凋亡速度，破壞腸道屏障功能。腸內(nèi)營養(yǎng)不僅可以糾正和防止重癥胰腺炎患者的營養(yǎng)不良，也一定程度上能維持腸道屏障功能的完整性，增加腸粘膜的血流灌注并促進(jìn)腸道蠕動，改善病人機(jī)體的免疫功能，對預(yù)防腸道引起的感染和多臟器功能障礙綜合癥也有一定的作用和效果。第三十三頁，共四十一頁，2022年，8月28日早期腸內(nèi)營養(yǎng)的作用集中體現(xiàn)在下述方面：①在胃腸功能減退的條件下有效維持機(jī)體所需的營養(yǎng),最大限度地減少機(jī)體組織的分解,從而避免營養(yǎng)不良的發(fā)生。②在某種程度上阻斷該疾病的病理過程：營養(yǎng)支持能夠明顯減少患者胰腺的分泌,避免胰周炎癥的進(jìn)一步發(fā)展；讓營養(yǎng)素直接接觸患者的腸黏膜,并為其提供正常代謝活動所需要的各種營養(yǎng)物質(zhì),強(qiáng)化患者腸道的免疫機(jī)制,減少該病患者感染MODS的可能。所以,在急性重癥胰腺炎患者全身炎性反應(yīng)期,應(yīng)提供合理的早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持,在保證營養(yǎng)供給的同時,有效保護(hù)患者的腸道屏障,防止腸道病菌發(fā)生易位,從而避免該病的進(jìn)一步惡化。在急性重癥胰腺炎患者的臨床治療中,提供早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持具有相當(dāng)積極的臨床意義,不僅能夠有效改善患者的營養(yǎng)狀況,還能夠明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率,還有經(jīng)濟(jì)、安全的優(yōu)點(diǎn)。第三十四頁，共四十一頁，2022年，8月28日EN方案的選擇

EN時間的選擇：病人入院后給予多方面監(jiān)護(hù)、胃腸減壓、抑制胰腺分泌,糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及抗感染等治療。早期EN時間選擇為入院后7～10天,病人治療后病情逐漸好轉(zhuǎn),腹痛消失,腹脹減輕時即給予插螺旋式鼻空腸管,插管后12h床邊X平片證實(shí)空腸管頭端已進(jìn)入空腸,然后開始EN。而一般EN時間選擇為入院后14～18天,病情好轉(zhuǎn)后,血尿淀粉酶、白細(xì)胞正常及動脈血氧飽和度大于90%后再開始EN。第三十五頁，共四十一頁，2022年，8月28日EN液的選擇EN液采用百普力全營養(yǎng)制劑,為高能要素配方,其特點(diǎn):在人體外已經(jīng)過“預(yù)消化”,低脂肪配方含50%中鏈脂肪酸,需要最少的脂肪酶,較低的滲透壓和低滲溶質(zhì)負(fù)荷,針對人體生理特點(diǎn),充分利用小腸對短肽和氨基酸的兩種運(yùn)轉(zhuǎn)機(jī)制,最大限度的發(fā)揮小腸的代償力,同時也減少對胰腺的刺激,溶解度好,不易堵管,另外,根據(jù)情況可適當(dāng)添加少量的蔬菜汁。第三十六頁，共四十一頁，2022年，8月28日EN液滴速

依照緩慢、勻速、逐漸加速的原則,最好采用輸液泵控制滴速,正確連接螺旋式鼻空腸管,設(shè)置滴速先從25～30ml/h開始,根據(jù)病人耐受情況增加10～20ml/h,最高滴速不超過125ml/h,每天輸注全天劑量在16h內(nèi)滴完,根據(jù)病人具體情況隨時調(diào)整滴速。第三十七頁，共四十一頁，2022年，8月28日EN液的溫度與儲存

營養(yǎng)液合適溫度一般為38℃左右,夏季室溫下可以直接輸注,冬季如室溫較低時,要將營養(yǎng)液適當(dāng)加溫,并可在滴液管末端用加溫器或熱水袋加溫,從而避免因冷刺激引起