急性術(shù)后鎮(zhèn)痛理念轉(zhuǎn)變與臨床實(shí)踐

急性術(shù)后鎮(zhèn)痛理念轉(zhuǎn)變與臨床實(shí)踐第一頁，共六十九頁，2022年，8月28日基于ERAS的圍術(shù)期急性鎮(zhèn)痛方案設(shè)計(jì)原則●

有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果

運(yùn)動(dòng)痛評估>靜息痛評估●

鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生率最低●

鎮(zhèn)痛方案設(shè)計(jì)促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)（ERAS）●

應(yīng)重視術(shù)前疼痛控制

老年骨折患者第二頁，共六十九頁，2022年，8月28日多模式鎮(zhèn)痛方案設(shè)計(jì)應(yīng)考慮以下疼痛構(gòu)成●

外科切口痛控制●

內(nèi)臟痛控制●

炎性痛控制第三頁，共六十九頁，2022年，8月28日●外科切口痛+炎性痛控制●外科切口痛+內(nèi)臟痛控制●外科切口痛+內(nèi)臟痛+炎性痛控制不同鎮(zhèn)痛藥物或鎮(zhèn)痛方法組合實(shí)現(xiàn)術(shù)后疼痛的控制手術(shù)類型，創(chuàng)傷程度，術(shù)后快速康復(fù)需求，患者特征加以設(shè)計(jì)第四頁，共六十九頁，2022年，8月28日外科切口痛的控制●

基于腔鏡的微創(chuàng)外科手術(shù)

局麻藥物浸潤鎮(zhèn)痛

成人0.5%~1%羅哌卡因2~3ml/每個(gè)入口；兒童0.2%羅哌卡因2~3ml/每個(gè)入口

外科創(chuàng)傷應(yīng)激下，血液中α糖蛋白水平顯著上升，可與局麻藥物結(jié)合降低局麻藥物毒性反應(yīng)●

神經(jīng)外科開顱手術(shù)

局麻藥物浸潤-0.2%~1%羅哌卡因10~20ml●

開胸、開腹、四肢手術(shù)

開胸手術(shù)：PCEA，連續(xù)椎旁神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，局麻藥肋間神經(jīng)阻滯，連續(xù)皮下局麻藥浸潤鎮(zhèn)痛，PCIA

開腹手術(shù)：PCEA，TAP，連續(xù)皮下局麻藥物浸潤鎮(zhèn)痛，單次局麻藥物浸潤鎮(zhèn)痛（疝修補(bǔ)術(shù)），PCIA

四肢手術(shù)：關(guān)節(jié)置換-病人自控連續(xù)外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，病人自控連續(xù)髂筋膜阻滯鎮(zhèn)痛（髖關(guān)節(jié)置換），PCIA

非關(guān)節(jié)手術(shù)-局麻藥物浸潤鎮(zhèn)痛，0.2-1%羅哌卡因10~20ml，PCIA第五頁，共六十九頁，2022年，8月28日基于激動(dòng)μ受體的阿片類藥物鎮(zhèn)痛潛在的臨床顧慮第六頁，共六十九頁，2022年，8月28日阿片受體主要類型及效應(yīng)受體激動(dòng)效應(yīng)μμ1：脊髓上鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)靜，催乳素分泌μ2：呼吸抑制，欣快，瘙癢，縮瞳，抑制腸蠕動(dòng)，惡心嘔吐，依賴性κ脊髓鎮(zhèn)痛，呼吸抑制，鎮(zhèn)靜，致幻覺δ脊髓鎮(zhèn)痛，平滑肌效應(yīng)，縮瞳，調(diào)控μ受體活性σ呼吸加快，心血管激動(dòng)，致幻覺，瞳孔散大徐建國.疼痛藥物治療學(xué),2007:82.7第七頁，共六十九頁，2022年，8月28日Wheeler,M,etal.JPain.2002Jun;3(3):159-80阿片類藥物PCA泵給藥阿片類藥物硬膜外給藥呼吸系統(tǒng)(呼吸抑制后果最嚴(yán)重)瘙癢癥中樞神經(jīng)系統(tǒng)(常見過度嗜睡)尿潴留不良事件發(fā)生率(%)胃腸道(惡心嘔吐最常見)阿片類藥物靜注/肌注圍術(shù)期單獨(dú)應(yīng)用阿片類藥物引發(fā)各系統(tǒng)不良反應(yīng)惡心嘔吐是阿片類藥物最常見胃腸道不良反應(yīng)，影響患者術(shù)后康復(fù)8第八頁，共六十九頁，2022年，8月28日阿片類藥物是引起術(shù)后腸梗阻的因素之一與合用硬膜外麻醉相比，單用阿片類進(jìn)行麻醉鎮(zhèn)痛延長術(shù)后腸梗阻恢復(fù)時(shí)間合用硬膜外鎮(zhèn)痛單用阿片類腸梗阻時(shí)間HolteK,KehletH.Postpperativeileus:preventableevent.BrJSurg2000;87:1480第九頁，共六十九頁，2022年，8月28日阿片類引起的呼吸抑制可以致命各種給藥方式均可以引起呼吸抑制很多呼吸抑制不良反應(yīng)甚至在護(hù)士巡視后1小時(shí)之內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制可以致命10阿片類Leeetal.Anesthesiology2015;122第十頁，共六十九頁，2022年，8月28日有沒有更優(yōu)越的μ受體激動(dòng)型阿片類藥物？第十一頁，共六十九頁，2022年，8月28日第十二頁，共六十九頁，2022年，8月28日第十三頁，共六十九頁，2022年，8月28日第十四頁，共六十九頁，2022年，8月28日第十五頁，共六十九頁，2022年，8月28日第十六頁，共六十九頁，2022年，8月28日ClinJPain2016;32:87-93第十七頁，共六十九頁，2022年，8月28日第十八頁，共六十九頁，2022年，8月28日第十九頁，共六十九頁，2022年，8月28日胸內(nèi)、腹內(nèi)手術(shù)內(nèi)臟痛控制應(yīng)該成為術(shù)后急性鎮(zhèn)痛方案的必要考慮第二十頁，共六十九頁，2022年，8月28日腹腔鏡膽囊切除手術(shù)術(shù)后內(nèi)臟痛十分普遍第二十一頁，共六十九頁，2022年，8月28日LC研究結(jié)果

1、各組間年齡、身高、體重、性別以及BMI的比較組別年齡（y）身高（m）體重（kg）BMI（kg/m2）性別(男/女)聯(lián)合組53.1±12.81.63±0.0769.4±9.525.84±4.019/21羅哌卡因組48.1±13.91.63±0.0867.9±10.825.52±3.157/23帕瑞昔布鈉組47.7±12.21.63±0.0866.3±12.124.81±3.048/22對照組49.9±9.11.64±0.0665.5±11.924.11±3.439/21P0.4680.8510.9570.8830.945四組患者年齡、體重、身高、體重指數(shù)（BMI）均用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并符合正態(tài)分布，根據(jù)單因素方差分析比較P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第二十二頁，共六十九頁，2022年，8月28日2、麻醉及手術(shù)時(shí)間組別麻醉時(shí)間（min）手術(shù)時(shí)間（min）聯(lián)合組84.8±25.352.2±27.6羅哌卡因組81.9±23.350.8±19.9帕瑞昔布鈉組82.9±21.156.4±26.4對照組81.1±16.443.5±15.7P0.9380.230四組患者麻醉及手術(shù)時(shí)間均用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并符合正態(tài)分布，根據(jù)單因素方差分析比較P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第二十三頁，共六十九頁，2022年，8月28日3、術(shù)后VAS評分（靜息狀態(tài)）組別1h2h4h6h24h聯(lián)合組5.12±1.924.08±1.823.00±1.262.12±1.130.16±0.37羅哌卡因組5.31±2.434.31±1.983.50±1.962.65±1,790.85±1.16帕瑞昔布鈉組6.54±1.924.77±1.953.81±1.652.65±1.320.46±0.71對照組6.59±1.985.33±1.753.93±1.493.11±1.280.70±0.72P0.0100.0460.0570.0530.013四組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS均用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，并符合正態(tài)分布，根據(jù)單因素方差分析比較P值。第二十四頁，共六十九頁，2022年，8月28日組別1h2h4h6h24h聯(lián)合組5.80±2.004.84±1.823.72±1.493.04±1.240.92±0.76羅哌卡因組6.27±2.125.31±1.784.50±1.963.46±1.701.58±1.33帕瑞昔布鈉組7.15±2.055.46±2.024.58±1.633.38±1.381.13±0.79對照組7.48±1.816.15±1.854.78±1.603.11±1.281.48±0.80P0.0060.0590.0550.0680.0993、術(shù)后VAS評分（運(yùn)動(dòng)狀態(tài)）第二十五頁，共六十九頁，2022年，8月28日●患者術(shù)后24h內(nèi)惡心、嘔吐情況（n=30)聯(lián)合組羅哌卡因組帕瑞昔布鈉組對照組P惡心、嘔吐7(23.3%)11(36.7%)8(26.7%)12(40%)0.454托烷司瓊補(bǔ)救1(3.3%)1(3.3%)0(0%)1(3.3%)0.795四組患者術(shù)后惡心、嘔吐及補(bǔ)充應(yīng)用藥物人數(shù)均用人數(shù)（百分比）表示。各組惡心、嘔吐人數(shù)；托烷司瓊補(bǔ)救人數(shù)的分布差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第二十六頁，共六十九頁，2022年，8月28日●患者術(shù)后補(bǔ)充應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物情況聯(lián)合組羅哌卡因組帕瑞昔布鈉組對照組P補(bǔ)充應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物人數(shù)(%)5（16.7%）6（20.0%）7（23.3%）13（43.3%）0.081四組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物補(bǔ)救人數(shù)均用人數(shù)（百分比）表示。各組術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物救人數(shù)的分布差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第二十七頁，共六十九頁，2022年，8月28日●患者術(shù)后疼痛部位腹部切口痛內(nèi)臟痛肩背部痛聯(lián)合4(12.9%)27(87.1%)0(0%)帕瑞昔布鈉6(15.8%)30(78.9%)2(0.05%)羅哌卡因4(12.5%)27(84.3%)1(0.03%)對照6(17.1%)28(80%)1(2.8%)總計(jì)20(14.7%)112(82.4%)4（0.03%）術(shù)后疼痛的主要部位為內(nèi)臟痛，其次為腹部切口痛。各種鎮(zhèn)痛干預(yù)措施并未能顯著消除內(nèi)臟痛和切口痛的比例。第二十八頁，共六十九頁，2022年，8月28日羥考酮是μ、κ受體激動(dòng)劑，對內(nèi)臟痛效果更好羥考酮是μ、κ受體激動(dòng)劑，其藥理作用包括鎮(zhèn)痛，以及其他抗焦慮、止咳、平滑肌作用等，其鎮(zhèn)痛作用無封頂效應(yīng)由于其κ受體激動(dòng)作用，因而認(rèn)為對內(nèi)臟痛有較之單純?chǔ)淌荏w激動(dòng)劑更好的鎮(zhèn)痛效果徐建國.疼痛藥物治療學(xué).

2007:119.29第二十九頁，共六十九頁，2022年，8月28日腹腔鏡下膽囊切除術(shù)早期術(shù)后鎮(zhèn)痛：羥考酮vs.芬太尼Kochetal.ActaAnaesthesiolScand.2008;52:845-850.第三十頁，共六十九頁，2022年，8月28日研究設(shè)計(jì)篩選與入組納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18歲以上(n=78)；ASA(美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì))

I/II級；有癥狀、影響生活的膽結(jié)石或膽囊息肉；擇期行LC(腹腔鏡下膽囊切除術(shù))者排除標(biāo)準(zhǔn)：對研究用藥耐藥者；近期服用單胺氧化酶抑制劑者；術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹手術(shù)者研究設(shè)計(jì)患者隨機(jī)分為羥考酮組(n=39)和芬太尼組(n=39)手術(shù)結(jié)束時(shí)兩組患者分別靜脈注射羥考酮10mg或芬太尼100μg；在PACU(麻醉后恢復(fù)室)中，中度疼痛者(數(shù)字疼痛評分NRS：3~5分)靜脈注射羥考酮5mg或芬太尼50μg，重度疼痛者(NRS>5分)靜脈注射羥考酮10mg或芬太尼100μg評估主要療效指標(biāo)：在患者PACU入室時(shí)、入室后30分鐘、60分鐘、90分鐘和離開PACU時(shí)，均應(yīng)用NRS進(jìn)行疼痛強(qiáng)度評分(總體、腹部、切口、肩部)次要療效指標(biāo)：在患者PACU入室時(shí)、入室后30分鐘、60分鐘、90分鐘和離開PACU時(shí)，評價(jià)惡心、嘔吐及鎮(zhèn)靜的發(fā)生情況Kochetal.ActaAnaesthesiolScand.2008;52:845-850.第三十一頁，共六十九頁，2022年，8月28日羥考酮組總體疼痛程度顯著低于芬太尼組Kochetal.ActaAnaesthesiolScand.2008;52:845-850.NRS（數(shù)字評分法）：0-10分，0分為無痛，10分為劇痛研究結(jié)果：羥考酮組在PACU入室后30分鐘、60分鐘、90分鐘和離開PACU時(shí)的總體疼痛程度，顯著低于芬太尼組第三十二頁，共六十九頁，2022年，8月28日羥考酮組深腹痛程度顯著低于芬太尼組Kochetal.ActaAnaesthesiolScand.2008;52:845-850.NRS（數(shù)字評分法）：0-10分，0分為無痛，10分為劇痛研究結(jié)果：羥考酮組在PACU入室時(shí)，入室后30分鐘、60分鐘、90分鐘和離開PACU時(shí)的深腹痛程度，顯著低于芬太尼組第三十三頁，共六十九頁，2022年，8月28日羥考酮組不良反應(yīng)發(fā)生情況與芬太尼組無顯著性差異Kochetal.ActaAnaesthesiolScand.2008;52:845-850.羥考酮組(n=36)芬太尼組(n=37)P值中度或重度惡心(例數(shù))1080.9嘔吐(例數(shù))520.2兩組間中度至重度惡心、嘔吐的發(fā)生率均無顯著性差異兩組均未發(fā)生過度鎮(zhèn)靜第三十四頁，共六十九頁，2022年，8月28日研究結(jié)論當(dāng)羥考酮與芬太尼的劑量轉(zhuǎn)換比為100:1時(shí)，羥考酮組在LC術(shù)后早期的疼痛治療上表現(xiàn)出比芬太尼組更好的療效Kochetal.ActaAnaesthesiolScand.2008;52:845-850.第三十五頁，共六十九頁，2022年，8月28日內(nèi)臟痛形成機(jī)制與鎮(zhèn)痛方法選擇第三十六頁，共六十九頁，2022年，8月28日手術(shù)創(chuàng)傷引起的疼痛信號傳導(dǎo)可致胃腸道張力下降動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，進(jìn)行切皮及開腹的過程中，胃底的平滑肌張力下降這一過程可能與疼痛信號傳入脊髓，引起脊髓反射，增加交感神經(jīng)對胃腸道的抑制信號傳入有關(guān)37Boeckxstaens,GE,etal:NeurogastroenterolMotil.1999;11:467-74.Bauer,AJ,Boeckxstaens,GE,:NeurogastroenterolMotil.2004;16(suppl2):54-60張群等：中華普通外科雜志.2011,26:174-175切皮開腹對小腸的操作及盲腸切除*硝普鈉（參比）*硝普鈉（參比）血壓mmHg胃底壓力mmHg*：硝普鈉50ug/kg使胃底完全松弛第三十七頁，共六十九頁，2022年，8月28日第三十八頁，共六十九頁，2022年，8月28日內(nèi)臟痛的病因，特征與治療靶的選擇第三十九頁，共六十九頁，2022年，8月28日第四十頁，共六十九頁，2022年，8月28日羥考酮與嗎啡的疼痛模型比較研究(μ、κ雙受體激動(dòng)劑vs.μ受體激動(dòng)劑)StaahlCetal.Pain.2006;123(1-2):28-36.人體疼痛模型試驗(yàn)研究結(jié)果證實(shí)，羥考酮在內(nèi)臟痛方面顯示了較嗎啡更顯著的鎮(zhèn)痛效果41第四十一頁，共六十九頁，2022年，8月28日羥考酮注射液藥代動(dòng)力學(xué)研究研究目的比較羥考酮不同給藥方式的藥代動(dòng)力學(xué)研究人群23名健康男性受試者研究設(shè)計(jì)4部分、單劑量、隨機(jī)交叉研究羥考酮注射液給藥方式有靜注、皮下和肌注，單次劑量為10mg/ml羥考酮口服液，單次劑量為5mg/5ml研究終點(diǎn)藥代動(dòng)力學(xué)血樣42第四十二頁，共六十九頁，2022年，8月28日羥考酮靜注時(shí)達(dá)峰時(shí)間為5分鐘，半衰期為3.5小時(shí)

AUC：曲線下面積；AUCn：最后一次測定血藥時(shí)曲線下面積；Cmax：峰濃度；tmax：達(dá)峰時(shí)間；t1/2z

：終末期半衰期參數(shù)靜注(n=22)皮下(n=23)肌注(n=23)口服(n=23)AUCn(ng.h/ml)109.3108.5107.349.9AUC(ng.h/ml)110.4109.8108.651.0Cmax(ng/ml)35.2925.3122.8910.35tmax(小時(shí))0.080.50.51t1/2z(小時(shí))3.453.613.543.3243羥考酮不同給藥方式的藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)合適的消除半衰期（3.5小時(shí)），降低給藥頻率，同時(shí)不增加藥物蓄積風(fēng)險(xiǎn)第四十三頁，共六十九頁，2022年，8月28日羥考酮起效迅速，與芬太尼相當(dāng)哌替啶(i.m.)2嗎啡(i.v.)3芬太尼(i.v.)4羥考酮(i.v.)41.耿立成,等.地佐辛藥理及臨床應(yīng)用新進(jìn)展.醫(yī)學(xué)綜述.2012;18(23):4029-4031.2.SorooriZZ,etal.JRMS.2006;11(5):292-296.3.TveitaT,etal.ActaAnaesthesioScand.2008;52(7):920-925.4.KochS,etal.ActaAnaesthesiolScand.2008;52(6):845-850.1052-32-30525201510起效時(shí)間(分鐘)i.m.：肌注；i.v.：靜注

44地佐辛(i.v.)115-30第四十四頁，共六十九頁，2022年，8月28日羥考酮容易透過血腦屏障，發(fā)揮中樞性鎮(zhèn)痛效應(yīng)蛋白結(jié)合率40%~45%,主要與白蛋白結(jié)合,脂溶性低。靜脈給藥后迅速起效(2~3min),給藥后1h腦脊液濃度可為血漿濃度3倍,由于該藥脂溶性低,提示進(jìn)入腦脊液有主動(dòng)運(yùn)輸機(jī)制。經(jīng)硬膜外給藥鎮(zhèn)痛腦脊液羥考酮濃度高于經(jīng)靜脈給藥第四十五頁，共六十九頁，2022年，8月28日隨機(jī)、雙盲、平行組研究24例女性，年齡26-64歲，擇期婦科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛：靜注羥考酮(0.1mg/kg)、硬膜外安慰劑(IV組)硬膜外羥考酮(0.1mg/kg)、靜注安慰劑(EPI組)指標(biāo)峰濃度C(max)，鎮(zhèn)痛效果BrJAnaesth.2014;112(1):133-40.第四十六頁，共六十九頁，2022年，8月28日IV組，血漿濃度IV組，CSF濃度EPI組，血漿濃度EPI組，CSF濃度BrJAnaesth.2014;112(1):133-40.第四十七頁，共六十九頁，2022年，8月28日第四十八頁，共六十九頁，2022年，8月28日涉及內(nèi)臟手術(shù)的患者內(nèi)臟痛控制應(yīng)成為急性術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要考慮具有

kappa受體激動(dòng)作用的鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)納入此類手術(shù)的鎮(zhèn)痛方案第四十九頁，共六十九頁，2022年，8月28日外科炎癥導(dǎo)致的炎性痛是中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏化的病因第五十頁，共六十九頁，2022年，8月28日阿片類藥物無抗炎作用臨床所用阿片類鎮(zhèn)痛藥是通過結(jié)合特定的膜受體，即阿片受體(opioidreceptor,OR)發(fā)揮作用1由阿片類藥物作用機(jī)制可知其不具有直接的抗炎作用Shorten,G等著，鄧小明等譯.術(shù)后疼痛管理：循證實(shí)踐指導(dǎo).北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2008.P129第五十一頁，共六十九頁，2022年，8月28日炎癥因子在術(shù)后72小時(shí)持續(xù)存在52操作前一項(xiàng)臨床研究共納入45名男性手術(shù)患者及18名健康男性對照，旨在研究手術(shù)后及敗血癥時(shí)的炎癥因子變化。其中在20名行擇期結(jié)腸癌手術(shù)的患者中炎性因子的變化如圖。結(jié)直腸癌根治術(shù)后炎癥因子(ng/L)

結(jié)直腸癌根治術(shù)后72h內(nèi)炎癥因子(如IL-1β、IL-6、IL-8、TNF-α)持續(xù)存在IL-6IL-8TNF-αIL-1βChachkhianiI,etal.PhysiolRes.2005;54:279-285第五十二頁，共六十九頁，2022年，8月28日HayCH,etal.Neuroscience.1997Jun;78(3):843-50.未處理假手術(shù)處理弗氏完全佐劑未處理假手術(shù)處理弗氏完全佐劑FCA注射后時(shí)間FCA注射后時(shí)間 COX-1mRNA:β微管蛋白mRNA COX-2mRNA:β微管蛋白mRNA一項(xiàng)在大鼠進(jìn)行的研究，建立大鼠足底注射弗氏完全佐劑(FCA)誘導(dǎo)外周急性炎癥模型，研究脊髓內(nèi)COX-2表達(dá)和COX-1的表達(dá)水平變化的情況。大鼠足底注射弗氏完全佐劑(FCA)誘導(dǎo)外周急性炎癥模型，可見注射后脊髓內(nèi)COX-1表達(dá)與基礎(chǔ)水平相比無明顯變化，而COX-2的表達(dá)顯著增加**p＜0.05弗氏完全佐劑vs.未處理和假手術(shù)處理組外周炎癥誘導(dǎo)脊髓COX-2表達(dá)53第五十三頁，共六十九頁，2022年，8月28日即使完全阻斷外周神經(jīng)傳入亦不能完全阻斷中樞神經(jīng)系統(tǒng)的COX-2的表達(dá)以及PGE的產(chǎn)生。即疼痛信號傳入的阻斷不能完全阻止中樞敏化大鼠足底注射弗氏完全佐劑造成外周炎癥疼痛模型。將模型側(cè)的坐骨神經(jīng)完全阻斷，可見大鼠腰段脊髓仍可以表達(dá)COX-2（a），腦脊液中仍可以檢出PGE2（b）傳入神經(jīng)阻滯不能阻斷COX-2在中樞的表達(dá)第五十四頁，共六十九頁，2022年，8月28日動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，敲除中樞神經(jīng)元cox-2基因，外周炎癥不能誘導(dǎo)脊髓神經(jīng)原COX-2表達(dá)結(jié)果是敲除基因的大鼠痛閾明顯升高COX-2在中樞的表達(dá)與中樞敏化有密切的關(guān)系Vardeh,D,etal:J.Clin.Invest.2009,119:287-294第五十五頁，共六十九頁，2022年，8月28日抑制COX-1不具有抗炎鎮(zhèn)痛功效56正常+角叉菜膠（引發(fā)炎癥反應(yīng)）選擇性COX-1抑制劑選擇性COX-2抑制劑痛覺過敏*腫脹*03691215縮足反應(yīng)潛伏期監(jiān)測疼痛反應(yīng)足趾容積測量(ml)*大鼠

Footpad模型

+

角叉菜膠安慰劑SmithCJ,etal.ProcNatlAcadSciUSA.1998Oct27;95(22):13313-8第五十六頁，共六十九頁，2022年，8月28日外周組織CNS炎癥IL-6IL-1βIL-1βPGE2脊髓丘腦束VR1Na+通道GluSP(+)+++甘氨酸-xCOX-2PGE2COX-2外周敏化和中樞敏化均參與了術(shù)后疼痛的過程預(yù)防性鎮(zhèn)痛的目標(biāo)是減輕或消除圍術(shù)期有害刺激造成的敏化CNS，中樞神經(jīng)系統(tǒng)；IL-6，白細(xì)胞介素-6；IL-1β，白細(xì)胞介素1β；COX-2，環(huán)氧合酶2；PGE2，前列腺素E2；VR1，辣椒素受體；Glu，谷氨酸；SP，感覺神經(jīng)肽P物質(zhì)1.WoolfCJ,SalterMW.Science.2000Jun9;288(5472)1765-9.2.EkM,etal.Nature.2001Mar22;410(6827):430-1.3.唐帥;黃宇光.協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志.2014;5(01):106-109.4.GottschalkA,SmithDS.AmFamPhysician.2001May15;63(10):1979-84.5.HarveyRJ,etal.Science.2004May7;304(5672):884-7.6.YakshTL,etal.JNeurosci.2001Aug15;21(16):5847-53.7.BuvanendranA,etal.Anesthesiology.2006Mar;104(3):403-10COX-2參與外周敏化和中樞敏化，引起痛覺超敏第五十七頁，共六十九頁，2022年，8月28日疼痛強(qiáng)度10

8

6

4

2

0刺激強(qiáng)度正常疼痛應(yīng)答致敏疼痛應(yīng)答對應(yīng)于刺激強(qiáng)度×的疼痛強(qiáng)度致敏疼痛應(yīng)答對應(yīng)于刺激強(qiáng)度×的疼痛強(qiáng)度正常疼痛應(yīng)答損傷X痛覺過敏痛覺超敏GottschalkA,SmithDS.AmFamPhysician.2001May15;63(10):1979-84手術(shù)創(chuàng)傷引起痛覺超敏，導(dǎo)致患者對疼痛感受性增強(qiáng)58第五十八頁，共六十九頁，2022年，8月28日ChuLF,etal.ClinJPain.2008Jul-Aug;24(6):479-96選擇性COX-2抑制劑

帕瑞昔布鈉快速透過血腦屏障，可調(diào)節(jié)阿片誘導(dǎo)的痛覺超敏(OIH)59第五十九頁，共六十九頁，2022年，8月28日改只要有可能，應(yīng)盡量使用多模式鎮(zhèn)痛方案應(yīng)考慮使用局麻藥進(jìn)行中樞局域阻滯除有禁忌，患者應(yīng)持續(xù)應(yīng)用選擇性COX-2抑制劑(COXIB)、非甾體抗炎藥(NSAID)或?qū)σ阴０被又委煵捎玫慕o藥方案應(yīng)既能獲得最優(yōu)的效果，又能降低不良事件的風(fēng)險(xiǎn)藥物的劑量、途徑及治療時(shí)間應(yīng)當(dāng)個(gè)體化2012年美國麻醉學(xué)會(huì)《急性疼痛管理指南》推薦多模式鎮(zhèn)痛602012年美國ASA指南最新建議：

應(yīng)盡可能使用多模式鎮(zhèn)痛方案Anesthesiology.2012Feb;116(2):248-73第六十頁，共六十九頁，2022年，8月28日帕瑞昔布可快速透過血腦屏障61靜脈單次注射帕瑞昔布40mg后，15min后在腦脊液中檢測到其活性成分伐地昔布MehtaV,etal.ClinPharmacolTher.2008Mar;83(3):430-5.一項(xiàng)納入37例受試者接受單劑量靜脈帕瑞昔布40mg的藥代動(dòng)力學(xué)研究，研究帕瑞昔布的活性產(chǎn)物伐地昔布在腦脊液和血漿中的藥物濃度變化情況時(shí)間(min)腦脊液伐地昔布濃度(ng/ml)15第六十一頁，共六十九頁，2022年，8月28日ParepallyJMR,etal.PharmaceuticalResearch.2006;23(5):873-881.布洛芬的在腦組織中的穩(wěn)態(tài)藥物濃度只有血漿藥濃度的1~2%氟比洛芬脂、酮洛芬和萘普生與之相似，在腦組織中濃度很低大多數(shù)NSAIDs在腦脊液中濃度同樣很低(<血漿濃度的1~5%)62非選擇性NSAIDs(酮咯酸等)通過血腦屏障的能力有限第六十二頁，共六十九頁，2022年，8月28日術(shù)前使用帕瑞昔布

鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于非選擇性NSAID63Bajaj,P,etal.CurrTherResClinExp.2004Sep;65(5):383-97.帕瑞昔布40mg(n=40)雙氯芬酸75mg(n=40)一項(xiàng)前瞻性、隨機(jī)對照研究，納入接受普通外科手術(shù)的成人患者80例，麻醉誘導(dǎo)前30~45min內(nèi)隨機(jī)接受肌注帕瑞昔布40mg或雙氯芬酸75mg，對比兩種藥物在術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果帕瑞昔布40mg(n=40)雙氯芬酸75mg(n=40)患者百分比(%***與雙氯芬酸組比較，p＜0.05平均疼痛程度評分給藥后時(shí)間(h)注：疼痛程度：0=無疼痛到10=極度疼痛*與雙氯芬酸組比較，p＜0.05

對比非選擇性NSAID，帕瑞昔布在給藥后10-24h內(nèi)患者平均疼痛程度顯著更低，在12h和24h患者緩解率顯著更高Base-line30min15min1h2h4h6h8h10h12h24h第六十三頁，共六十九頁，2022年，8月28日帕瑞昔布抗炎鎮(zhèn)痛：加速患者術(shù)后早期運(yùn)動(dòng)能力64GanTJ,etal.AnesthAnalg.2004Jun;98(6):1665-73.一項(xiàng)在北美進(jìn)行的多中心、雙盲、隨機(jī)對照研究，納入接受腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的成人患者276例，134例接受術(shù)前帕瑞昔布40mg注射/術(shù)后4天伐地昔布40mgQD口服/術(shù)后5~7天伐地昔布40mg按需口服，129例接受安慰劑處理。所有病人術(shù)后均按需給予靜脈芬太尼或口服羥考酮/對乙酰氨基酚合劑。研究帕瑞昔布/伐地昔布膽囊切除手術(shù)患者疼痛及康復(fù)的效果。安慰劑帕瑞昔布/伐地昔布疼痛干擾的觀察分?jǐn)?shù)注0=不疼痛，10=極度疼痛出院后天數(shù)(d)接受帕瑞昔布/伐地昔布的手術(shù)患者，在出院后0-5天內(nèi)疼痛對患者行動(dòng)的干擾顯著降低*P＜0.05，P＜0.01，P＜0.001，vs.安慰劑**第六十四頁，共六十九頁，2022年，8月28日炎性痛控制應(yīng)該成為急性術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要考慮抑制COX-2表達(dá)的NSAIDS應(yīng)納入圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案第六十五頁，共六十九頁，2022年，8月28日基于切口痛、內(nèi)臟痛和炎性痛控制的鎮(zhèn)痛方案設(shè)計(jì)臨床實(shí)踐案例第六十六頁，共六十九頁，2022年，8月28日

臨床病例1：

患者女性，28歲。因反復(fù)癲癇發(fā)作收入院，擬在全身麻醉下行癲癇病灶切除術(shù)。術(shù)后擬定術(shù)間氣管插管拔管，經(jīng)PACU停留后返回普通神經(jīng)外科病房。●鎮(zhèn)痛方案設(shè)計(jì)：

原則：1.鎮(zhèn)痛方案不應(yīng)該影響患者術(shù)后的意識(shí)狀態(tài)

不影響神經(jīng)外科醫(yī)生對患者的神經(jīng)學(xué)檢查與判定

2.鎮(zhèn)痛方案不影