急性呼吸窘迫綜合征之診療

急性呼吸窘迫綜合征之診療第一頁，共三十九頁，2022年，8月28日一、概念

ARDS是在多種原發(fā)病和誘因作用下發(fā)生的嚴(yán)重急性呼吸衰竭,以非心源性肺水腫和頑固性低氧血癥為特征的綜合征。需要說明的幾個(gè)問題：●概念的引出1967年Alshbugh首先提出●急性而非成人：adult→acute，急性能反映ARDS起病的過程?！窦毙苑螕p傷（acutelunginjury,ALI）與ARDS是連續(xù)的病理生理過程。有助于早期識(shí)別和早期處理。●ARDS是SIRS的肺部表現(xiàn)，MODS的一部分。第二頁，共三十九頁，2022年，8月28日二、病因與危險(xiǎn)因素直接損傷：①誤吸；②彌漫性肺部感染；③肺鈍挫傷；④溺水；⑤肺栓塞；⑥放射性肺損傷。間接損傷：①嚴(yán)重感染及感染性休克；②嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷；③急診復(fù)蘇導(dǎo)致高灌注狀態(tài)；④大面積燒傷；⑤急性重癥胰腺炎；⑥嚴(yán)重中樞性損傷。第三頁，共三十九頁，2022年，8月28日病因不同，ARDS患病率也明顯不同。嚴(yán)重感染時(shí)ALI/ARDS患病率可高達(dá)25%-50%，大量輸血可達(dá)40%，多發(fā)性創(chuàng)傷達(dá)到11%-25%，而嚴(yán)重誤吸時(shí)，ARDS患病率也可達(dá)9%-26%。同時(shí)存在兩個(gè)或三個(gè)危險(xiǎn)因素時(shí)，ALI/ARDS患病率進(jìn)一步升高。危險(xiǎn)因素持續(xù)作用時(shí)間越長(zhǎng)，ALI/ARDS的患病率越高，危險(xiǎn)因素持續(xù)24、48及72h時(shí)，ARDS患病率分別為76%、85%和93%。

第四頁，共三十九頁，2022年，8月28日三、發(fā)病機(jī)制ARDS的發(fā)病機(jī)制仍不十分清楚。炎癥細(xì)胞、血小板和內(nèi)皮細(xì)胞在ARDS發(fā)生中的作用炎癥介質(zhì)在ARDS發(fā)生中的作用ARDS與SIRS/CARSSIRS（systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS）是機(jī)體在嚴(yán)重?fù)p傷下,生成多種細(xì)胞因子和炎性介質(zhì),引起廣泛性炎癥反應(yīng)的臨床過程。MODS是SIRS進(jìn)行性加重的結(jié)果。

SIRS失控導(dǎo)致MODS的發(fā)生也與機(jī)體內(nèi)源性抗炎反應(yīng)的狀況有關(guān)。因此，有學(xué)者提出“代償性抗炎反應(yīng)綜合征”(compensatoryanti－inflammatoryresponsesyndrome,CARS)的概念。第五頁，共三十九頁，2022年，8月28日四、病理病理學(xué)特征

1.病變部位不均一

2.病變過程不均一

3.病因相關(guān)的病理改變多樣性分期

1.滲出期24-96h2.增生期3-7d3.纖維化期7-10d第六頁，共三十九頁，2022年，8月28日五、病理生理基本病理生理改變是肺泡上皮和肺毛細(xì)血管內(nèi)皮通透性增加所致的非心源性肺水腫。

●肺容積減少：肺總量、肺活量、潮氣量、功能殘氣量↓↓，嚴(yán)重者，參與通氣的肺泡僅占1/3。●肺順應(yīng)性降低：●通氣/血流（V/Q）比例失調(diào)●肺循環(huán)改變第七頁，共三十九頁，2022年，8月28日●通氣/血流（V/Q）比例失調(diào)①V/Q↓及真性分流肺泡萎縮間質(zhì)肺水腫壓迫小氣道，小氣道痙攣收縮廣泛肺不張、肺泡水腫，即真性分流。②V/Q↑（即死腔樣通氣）肺微血管痙攣或狹窄，廣泛肺栓塞，血栓形成。肺單位通氣不足V/Q比例↓第八頁，共三十九頁，2022年，8月28日●肺循環(huán)改變①肺毛細(xì)血管通透性明顯增加，滲透性肺水腫②肺動(dòng)脈高壓肺彌漫性肺毛細(xì)血管膜損害肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷肺毛細(xì)血管通透性↑肺順應(yīng)性↓肺容積↓肺間質(zhì)和肺泡水腫II型肺泡細(xì)胞破壞PS↓肺不張，透明膜形成V/Q比例失調(diào)彌散功能障礙缺O(jiān)2第九頁，共三十九頁，2022年，8月28日六、臨床特征ALI/ARDS具有以下臨床特征：①急性起病，在直接或間接肺損傷后12-48h內(nèi)發(fā)??；②常規(guī)吸氧后低氧血癥難以糾正；③肺部體征無特異性，急性期雙肺可聞及濕啰音，或呼吸音減低；④早期病變以間質(zhì)性為主，胸部X線片常無明顯改變。病情進(jìn)展后，可出現(xiàn)肺內(nèi)實(shí)變，表現(xiàn)為雙肺野普遍密度增高，透亮度減低，肺紋理增多、增粗，可見散在斑片狀密度增高影，即彌漫性肺浸潤(rùn)影；⑤無心功能不全證據(jù)。

第十頁，共三十九頁，2022年，8月28日七、診斷1992年歐美聯(lián)席會(huì)議急性肺損傷(ALI)和ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性肺損傷（acutelunginjury,ALI）診斷標(biāo)準(zhǔn)：①急性起病；②PaO2/FiO2≤300mmHg（不管PEEP水平）；③胸片示雙肺紋理增多，邊緣模糊，斑片狀或大片狀密度增高影等間質(zhì)性或肺泡性水腫、浸潤(rùn)影；④PCWP≤18mmHg,或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。ARDS：PaO2/FiO2≤200mmHg，其它項(xiàng)目均與ALI相同,

但其臨床表現(xiàn)比ALI嚴(yán)重。第十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日歐美診斷標(biāo)準(zhǔn)(AmJRespirCritCareMed1994)DiagnosticCriteriaforAcuteLungInjury(ALI)andARDSOnsetOxygenation*ChestRadiographPAOPALIAcutePaO2/FiO2≤300Bilateralinterstitial≤18mmHgifmeasuredormmHgoralveolarinfiltratesnoclinicalevidenceofleftatrialhypertensionARDSAcutePaO2/FiO2≤200Bilateralinterstitial≤18mmHgifmeasuredormmHgoralveolarinfiltratesnoclinicalevidenceofleftatrialhypertension*Regardlessoflevelofpositiveend-expiratoryressure(PEEP)第十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日八、鑒別診斷主要與心源性肺水腫相鑒別第十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日九、治療（一）原發(fā)病治療

全身性感染、創(chuàng)傷、休克、燒傷、急性重癥胰腺炎等是導(dǎo)致ALI/ARDS的常見病因。嚴(yán)重感染患者有25%-50%發(fā)生ALI/ARDS，而且在感染、創(chuàng)傷等導(dǎo)致的多器官功能障礙（MODS）中，肺往往也是最早發(fā)生衰竭的器官。目前認(rèn)為，感染、創(chuàng)傷后的全身炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致ARDS的根本病因?？刂圃l(fā)病，遏制其誘導(dǎo)的全身失控性炎癥反應(yīng)，是預(yù)防和治療ALI/ARDS的必要措施。

第十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日（二）呼吸支持治療

1.氧療ALI/ARDS患者吸氧治療的目的是改善低氧血癥，使動(dòng)脈氧分壓（PaO2）達(dá)到60-80mmHg?？筛鶕?jù)低氧血癥改善的程度和治療反應(yīng)調(diào)整氧療方式，首先使用鼻導(dǎo)管，當(dāng)需要較高的吸氧濃度時(shí)，可采用氧氣面罩。ARDS患者往往低氧血癥嚴(yán)重，大多數(shù)患者一旦診斷明確，常規(guī)的氧療常常難以奏效，機(jī)械通氣仍然是最主要的呼吸支持手段。

第十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日2.無創(chuàng)機(jī)械通氣

無創(chuàng)機(jī)械通氣（NIV）可以避免氣管插管和氣管切開引起的并發(fā)癥，近年來得到了廣泛的推廣應(yīng)用。

NIV在急性低氧性呼吸衰竭中的應(yīng)用卻存在很多爭(zhēng)議。

預(yù)計(jì)病情能夠短期緩解的早期ALI/ARDS患者或合并免疫功能低下的ALI/ARDS患者早期可首先試用無創(chuàng)機(jī)械通氣。應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療ALI/ARDS應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征及治療反應(yīng)。神志不清、休克、氣道自潔能力障礙的ALI/ARDS患者不宜應(yīng)用無創(chuàng)機(jī)械通氣。

第十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日3.有創(chuàng)機(jī)械通氣

（1）機(jī)械通氣的時(shí)機(jī)選擇

ARDS患者應(yīng)積極進(jìn)行機(jī)械通氣治療（2）肺保護(hù)性通氣策略（3）肺復(fù)張策略

第十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日（2）肺保護(hù)性通氣策略小潮氣量、允許高碳酸血癥(PHC)

缺點(diǎn)：①腦血管擴(kuò)張及外周血管擴(kuò)張，近期發(fā)生腦血管意外、腦水腫、顱內(nèi)高壓患者禁忌使用；②清醒患者不能耐受，要使用鎮(zhèn)靜劑，肌松劑。

優(yōu)點(diǎn)：防止氣壓傷

有關(guān)PHC中PaCO2及pH的標(biāo)準(zhǔn)，目前尚無一致意見。一般認(rèn)為pH不應(yīng)低于7.20，PaCO2不應(yīng)高于80mmHg。

第十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日最佳呼氣末正壓（PEEP）①防止肺泡萎縮，增加功能殘氣量和氣體交換面積，改善肺泡通氣。②消除肺泡反復(fù)開放與萎縮產(chǎn)生了剪切力，防止氣壓傷。③減少肺泡毛細(xì)血管滲出，改善肺泡順應(yīng)性。根據(jù)靜態(tài)P-V曲線低位轉(zhuǎn)折點(diǎn)壓力+2cmH2O來確定PEEP氣道平臺(tái)壓不應(yīng)超過30-35cmH2O第十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日第二十頁，共三十九頁，2022年，8月28日（3）肺復(fù)張策略

肺保護(hù)性通氣仍存在大量肺泡萎陷。因此多數(shù)學(xué)者提出“肺復(fù)張策略”肺復(fù)張是指在限定時(shí)間內(nèi)通過維持高于潮氣量的壓力或容量使盡可能多的肺單位實(shí)現(xiàn)最大的生理膨脹以實(shí)現(xiàn)所有肺單位的復(fù)張肺開放策略的主要內(nèi)容開放萎陷肺泡——肺復(fù)張手法使已開放的肺泡盡量維持于開放狀態(tài)——適當(dāng)PEEP維持肺泡開放

常用的肺復(fù)張手法包括控制性肺膨脹、PEEP遞增法及壓力控制法（PCV）肺復(fù)張手法的效應(yīng)受多種因素影響：復(fù)張手法的壓力和時(shí)間設(shè)定、ARDS病因、ARDS病程等復(fù)張第二十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日（4）其他半臥位若無禁忌證，機(jī)械通氣的ARDS患者應(yīng)采用30-45度半臥位，可顯著降低機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生。俯臥位通氣常規(guī)機(jī)械通氣治療無效的重度ARDS患者，若無禁忌證，可考慮采用俯臥位通氣。俯臥位通氣通過降低胸腔內(nèi)壓力梯度、促進(jìn)分泌物引流和促進(jìn)肺內(nèi)液體移動(dòng)，明顯改善氧合。做法：每2-3h，改變體位一次，從常規(guī)仰臥位改為俯臥位，再?gòu)母┡P位改為仰臥位。常見的并發(fā)癥：動(dòng)靜脈導(dǎo)管、中心靜脈導(dǎo)管、氣管插管、鼻飼管等松動(dòng)或脫落,頭面部皮膚受壓,一過性血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)等。

第二十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日自主呼吸

ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)盡量保留自主呼吸，自主呼吸過程中膈肌主動(dòng)收縮可增加ARDS患者肺重力依賴區(qū)的通氣，改善通氣血流比例失調(diào)，改善氧合。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛與肌松對(duì)機(jī)械通氣的ARDS患者，應(yīng)制定鎮(zhèn)靜方案，不推薦常規(guī)使用肌松劑。

第二十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日4.液體通氣

多以全氟碳化物（perfluorocarbons,PFC）作為O2和CO2的載體，PFC具有以下特點(diǎn)：①表面張力低，比重高，而粘度與水相似；②飽和蒸氣壓低；③氣體溶解相高，1個(gè)大氣壓，37℃條件，100mlPFC可溶解O253ml，CO2210ml；④為惰性液體，不能通過細(xì)胞膜，不會(huì)因灌注肺內(nèi)而“溺死”；⑤尚未發(fā)現(xiàn)毒作用。方法：在機(jī)械通氣時(shí)向肺泡內(nèi)引入這種液體,取代肺殘氣量,以改善氣體交換,尤其適用于常規(guī)機(jī)械通氣無效患者。并發(fā)癥：氣胸和黏液栓形成。目前正在進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究中。第二十四頁，共三十九頁，2022年，8月28日

5.體外膜氧合技術(shù)（ECMO）

建立體外循環(huán)后可減輕肺負(fù)擔(dān)、有利于肺功能恢復(fù)ECMO并不改善ARDS患者預(yù)后第二十五頁，共三十九頁，2022年，8月28日呼吸機(jī)簡(jiǎn)介基本參數(shù)：TV8～12ml/KgR8～20bpmI:E1:1.5～1:2FiO2PEEP5～15cmH2O觸發(fā)敏感度壓力-0.5～-1.5cmH2O

流量1～3L/min第二十六頁，共三十九頁，2022年，8月28日呼吸機(jī)治療的目的

維持適當(dāng)?shù)耐饬浚狗闻萃饬繚M足機(jī)體的需要；改善肺氣體交換功能，維持有效的氣體交換，糾正低氧血癥及急性呼吸性酸中毒等；減少呼吸肌作功，恢復(fù)呼吸肌疲勞，減輕呼吸窘迫，降低呼吸氧耗；改變壓力容積關(guān)系：防止或逆轉(zhuǎn)肺不張，改善肺的順應(yīng)性，防止肺的進(jìn)一步損傷；肺內(nèi)霧化吸入治療；第二十七頁，共三十九頁，2022年，8月28日呼吸機(jī)治療的相對(duì)禁忌癥

大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭；伴有肺大泡的呼吸衰竭；張力性氣胸；

嚴(yán)重心衰繼發(fā)的呼吸衰竭。

第二十八頁，共三十九頁，2022年，8月28日常用呼吸模式容量控制/輔助通氣（A-CV）同步間歇指令通氣（SIMV）壓力支持通氣（PSV）持續(xù)氣道正壓（CPAP)雙相正壓通氣（BiPAP)第二十九頁，共三十九頁，2022年，8月28日（三）ALI/ARDS藥物治療

1.液體管理

減少血管的容量和壓力,可以減少肺水腫,改善肺功能。但通過利尿和適當(dāng)限制輸液量，必須顧及維持有效循環(huán)血容量,以保證心輸出量和周圍組織灌注,特別是在應(yīng)用高水平PEEP時(shí)。

通常以液體輕度負(fù)平衡(-300～-500ｍｌ/24ｈ)為比較合理的選擇。存在低蛋白血癥的ARDS患者，可通過補(bǔ)充白蛋白等膠體溶液和應(yīng)用利尿劑，有助于實(shí)現(xiàn)液體負(fù)平衡，并改善氧合。第三十頁，共三十九頁，2022年，8月28日2.糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素既不能預(yù)防ARDS的發(fā)生，對(duì)早期ARDS也沒有治療作用。對(duì)于過敏原因?qū)е碌腁RDS患者，早期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素經(jīng)驗(yàn)性治療可能有效。此外感染性休克并發(fā)ARDS的患者，如合并腎上腺皮質(zhì)功能不全，可考慮應(yīng)用替代劑量的糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素能抑制ARDS晚期持續(xù)存在的炎癥反應(yīng)，并能防止過度的膠原沉積，從而有可能對(duì)晚期ARDS有保護(hù)作用。有研究發(fā)現(xiàn)：ARDS發(fā)病>14d應(yīng)用糖皮質(zhì)激素會(huì)明顯增加病死率?？梢姡瑢?duì)于晚期ARDS患者不宜常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。

不推薦常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素預(yù)防和治療ARDS

第三十一頁，共三十九頁，2022年，8月28日3.一氧化氮（NO）吸入NO吸入可選擇性擴(kuò)張肺血管，而且NO分布于肺內(nèi)通氣良好的區(qū)域，可擴(kuò)張?jiān)搮^(qū)域的肺血管，顯著降低肺動(dòng)脈壓，減少肺內(nèi)分流，改善通氣血流比例失調(diào)，并且可減少肺水腫形成。研究證實(shí)：NO吸入并不能改善ARDS的病死率。因此吸入NO不宜作為ARDS的常規(guī)治療手段，僅在一般治療無效的嚴(yán)重低氧血癥時(shí)可考慮應(yīng)用。

不推薦吸入NO作為ARDS的常規(guī)治療

第三十二頁，共三十九頁，2022年，8月28日4.肺泡表面活性物質(zhì)ARDS患者存在肺泡表面活性物質(zhì)減少或功能喪失，補(bǔ)充肺泡表面活性物質(zhì)可能成為ARDS的治療手段。目前肺泡表面活性物質(zhì)的應(yīng)用仍存在許多尚未解決的問題，如最佳用藥劑量、具體給藥時(shí)間、給藥間隔和藥物來源等。

盡管早期補(bǔ)充肺表面活性物質(zhì)，有助于改善氧合，還不能將其作為ARDS的常規(guī)治療手段。第三十三頁，共三十九頁，2022年，8月28日5.前列腺素E1

前列腺素E1（PGE1）不僅是血管活性藥物，還具有免疫調(diào)節(jié)作用，可抑制巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的活性，發(fā)揮抗炎作用但是PGE1沒有組織特異性，靜脈注射PGE1會(huì)引起全身血管舒張，導(dǎo)致低血壓，且療效不肯定。只有在ALI/ARDS患者低氧血癥難以糾正時(shí)，可以考慮PGE1治療。

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