卒中后癲癇的長程管理課件

1卒中后癲癇及長程管理2國際抗癲癇聯(lián)盟：癲癇定義的更新1至少兩次非誘發(fā)（或反射性）發(fā)作，兩次發(fā)作間隔24小時以上2一次非誘發(fā)（或反射性）發(fā)作后的未來十年內(nèi)再次發(fā)作的可能性與兩次非誘發(fā)發(fā)作后再發(fā)風險相當（至少60%）23診斷為癲癇綜合征2005定義2014新增2014新增滿足以下任一一條：FisherRS,AcevedoC,ArzimanoglouA,etal.Epilepsia2014;55:475-823概念卒中后癲癇發(fā)作（post-strokeseizure)卒中后癲癇(post-strokeepilepsy)

5流行病學所有癲癇患者中，卒中后癲癇占11%，癲癇持續(xù)狀態(tài)患者22%。老年新診斷癲癇患者55%為卒中后癲癇腦卒中是老年人癲癇發(fā)作最常見的原因6危險因素腦內(nèi)出血蛛網(wǎng)膜下腔出血皮層受累（出現(xiàn)轉(zhuǎn)換）大范圍神經(jīng)元損傷（多腦葉受累）心血管栓子脫落所致腦梗死HamerHM.Seizuresandepilepsiesafterstroke.Nervenarzt,2009,80(4):405-14.7癇性發(fā)作與卒中部位的關(guān)系殼核和丘腦出血很少引起癲癇發(fā)作腦葉出血常并發(fā)癲癇：顳葉41%，頂葉41%，枕葉22%，額葉12%，島葉10%小腦及腦干出血極少繼發(fā)癲癇AVM及動脈瘤破裂引起的皮層型腦出血極易伴發(fā)早期癲癇病灶大者并發(fā)癲癇的比例明顯高于病灶小者9病理和發(fā)病機制早發(fā)性癲癇發(fā)作：腦水腫；血管痙攣；腦缺血、缺氧遲發(fā)性癲癇發(fā)作：神經(jīng)元壞死、液化；周圍膠質(zhì)細胞增生；瘢痕形成10發(fā)作類型全面性發(fā)作：出血性腦卒中多見部分性發(fā)作：缺血性腦卒中多見單純部分性發(fā)作：額葉、頂葉復雜部分性發(fā)作：顳葉、島葉11發(fā)作類型國內(nèi)數(shù)據(jù)：單純部分性發(fā)作：61%部分繼發(fā)全面性發(fā)作：28%癲癇持續(xù)狀態(tài)：9%國際研究：單純部分性發(fā)作占42%-89%復雜部分性發(fā)作占3%-14.3%癲癇狀態(tài)占4%-10%13腦卒中后癲癇發(fā)作的EEG改變Generalizedslowwaves:39.0%Focalslowing:19.5%Focalsharpandslowwaves:9.8%Focalspikes&slowwaves:4.9%Focalsharpwaves:4.9%Focalspikewaves:2.4%PLEDSandgraphicseizures:2.4%NormalEEG17.1%14腦血流降低的EEG變化15急性腦梗死EEG改變17左側(cè)腦葉出血18蛛網(wǎng)膜下腔出血合并腦缺血或血管痙攣QuantitativeEEGalpha/deltaratio(ADR)wasbestpredictorClaassenJ,etal.JournalofClinicalNeurophysiology.22:92,200519EEG改變與神經(jīng)元損傷EPC,epilepsiapartialiscontinua;NCS,nonconvulsiveseizures;NCSE,nonconvulsivestatusepilepticus;GCSE,generalizedconvulsivestatusepilepticus:S-B,suppression-burst;TW,triphasicwaves;GPEDs,generalizedperiodicepileptiformdischarges;PLEDs,periodiclateralizedepileptiformdischarges;SIRPIDs,stimulus-inducedrhythmic,periodic,orictaldischarges.ChongDJ.JournalofClinicalNeurophysiology.22:79,200521癲癇長程管理的目標建立良好的醫(yī)患關(guān)系，提高患者的依從性，提倡規(guī)范治療盡可能減少或避免藥物不良反應，包括近期及遠期不良反應，提高患者的藥物保留率治療相關(guān)共患病提高患者生活質(zhì)量，保持心理健康，使其重返社會22癲癇長程管理流程圖232014中國急性期缺血性腦卒中診治指南不推薦預防性應用抗癲癇藥物（IV級推薦，D級證據(jù)）。孤立發(fā)作一次或急性期癲癇發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物（IV級推薦，D級證據(jù)）。

卒中后2-3個月再發(fā)的癲癇，建議按癲癇常規(guī)治療進行長期藥物治療（I級推薦，D級證據(jù)）。

卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原則處理（I級推薦，D級證據(jù)）。252011AHA/ASA腦出血指南有臨床發(fā)作的癇樣發(fā)作需要抗癲癇治療(Ⅰ級推薦，A級證據(jù))；(Revisedfromthepreviousguideline)精神狀態(tài)的改變伴EEG癲癇波的患者，應給予抗癲癇治療(Ⅲ級推薦，C級證據(jù))；不推薦預防性抗癲癇治療(Ⅱ級推薦，B級證據(jù))；(Newrecommendation)卒中后2~3個月再次發(fā)生的癇樣發(fā)作，按癲癇的常規(guī)治療進行長期藥物治療(Ⅳ級推薦，D級證據(jù))。262009AHA/ASA動脈瘤性SAH的治療指南20%以上的SAH患者伴有癲癇,通常發(fā)生在出血后24h內(nèi)。

可在SAH后的超急性期,對患者預防性應用抗驚厥藥(Ⅱb類，B級證據(jù))。不推薦對患者長期使用抗驚厥藥(Ⅲ類，B級證據(jù))。但若患者有以下危險因素,如大腦中動脈瘤、腦實質(zhì)內(nèi)血腫、腦梗死以及高血壓史等則可考慮使用抗驚厥藥(Ⅱb類，B級證據(jù))。29劑量原則單用還是聯(lián)合用藥如何觀察藥物副作用停藥原則首次用藥的時間傳統(tǒng)的基本原則如何選藥

抗癲癇藥物治療的基本原則30選用AEDs需綜合考慮的因素個體化治療藥物的選擇應權(quán)衡來自患者病情、藥物療效與安全性多方面的因素費用發(fā)作類型性別既往用藥合并癥合并用藥AED療效耐受性31

癲癇治療領(lǐng)域主要指南2013年ILAE指南更新2012年NICE指南更新英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所32成人部分起源癲癇推薦級別更新推薦級別ILAE2006ILAE2013A級CBZ,PHTCBZ,LEV,PHT,ZNSB級VPAVPAC級GBP,LTG,OXC,PB,TPM,VGBGBP,LTG,OXC,PB,TPM,VGBD級——CZP,PRM33癲癇類型一線用藥全身強直陣攣發(fā)作丙戊酸鈉、拉莫三嗪、加巴噴丁、奧卡西平強直或陣攣發(fā)作丙戊酸鈉失神發(fā)作丙戊酸鈉、拉莫三嗪、乙琥胺肌陣攣發(fā)作丙戊酸鈉、左乙拉西坦、托吡酯部分起源癲癇發(fā)作丙戊酸鈉、拉莫三嗪、加巴噴丁、奧卡西平、左乙拉西坦NICEclinicalguideline137NICE2012不同癲癇類型的治療推薦34傳統(tǒng)AEDs與新型AEDs的療效差異KwanP,BrodieMJ.NEnglMed.2000;342:314-315

0%10%20%30%40%50%60%70%80%1年內(nèi)癲癇無發(fā)作的比例傳統(tǒng)AED(n=289)新型AED(n=134)單藥治療的癲癇患者1

P=NS67%69%傳統(tǒng)抗癲癇藥物如丙戊酸鈉、卡馬西平仍舊是新診斷癲癇患者的首選單藥治療藥物35Meta分析：AEDs治療部分起源癲癇

的療效與耐受性包含6346例患者共43項研究評估目前傳統(tǒng)抗癲癇藥物和新型抗癲癇藥物治療復雜部分起源癲癇的療效和耐受性BodaliaPNetal.BrJClinPharmacol.

2013Nov;76(5):649-6736抗癲癇藥物療效和耐受性綜合評價抗癲癇藥物治療藥物難治性癲癇療效和耐受性平衡方面，丙戊酸鈉、左乙拉西坦、加巴噴丁在所有抗癲癇藥物中最為突出BodaliaPNetal.BrJClinPharmacol.

2013Nov;76(5):649-6737減藥停藥原則2-5年無發(fā)作，考慮停藥停藥前評估復發(fā)可能性，若腦電圖異常復發(fā)率升高，

延長服藥停藥應緩慢至數(shù)月到1年以上撤藥期間發(fā)作，應立即停止撤藥，恢復至發(fā)作前劑量多藥聯(lián)合單次減少一種藥物，每次間隔至少1個月不同綜合征停藥或緩解率不同38癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療流程39癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療安定:10-20mg,<2mg/min,IV,然后安定100mg在24小時內(nèi)靜點。注意呼吸、血壓。丙戊酸鈉（Valproate）:25mg/kgIV。開浦蘭（Keppra）:1500-2000mg,IV,bid。Vimpat(Locosamide):200mgIV,then100-150mgpoBid.40頑固性癲癇持續(xù)狀態(tài)治療苯巴比妥(Phenobarbital)10-20mg/kg,IV@60mg/min.咪達唑侖(midazolam),0.1-0.3mg/kgIV,@0.05-0.4mg/kg/minIVdrop.丙泊酚(propofol):試用糖皮質(zhì)激素或鎂制劑.41預后預后多數(shù)良好，治療有效率約78%。常規(guī)抗癇藥物治療多數(shù)早發(fā)型卒中后癲癇一年后停藥不復發(fā)，預后良好。遲發(fā)型卒中后癲癇多為膠質(zhì)疤痕或中風囊刺激所致，需正規(guī)抗癇治療，部分患者需長期服藥治療。42小結(jié)卒中后早發(fā)性和遲發(fā)性癇性發(fā)作,兩者的預后不同。不推薦