全科醫(yī)療的臨床診療思維阿拉善電大課件

全科醫(yī)療的

臨床診療思維

婦產(chǎn)科副主任醫(yī)/電話：

郵箱：

QQ：598340771思維是指在表象（感知過的客觀事物在人腦中重現(xiàn)的形象）和概念基礎(chǔ)上進(jìn)行分析，綜合，判斷、推理等認(rèn)識活動(dòng)的過程。臨床醫(yī)學(xué)的主要任務(wù)是認(rèn)識疾病和防治疾病。一個(gè)正確診斷或治療方案的確立除了要求我們掌握診療疾病的基本理論、基本技能和臨床經(jīng)驗(yàn)外，還必須具備正確的臨床思維方法。全科醫(yī)學(xué)的臨床思維應(yīng)體現(xiàn)的基本特征是：以病人為中心（patientcentered）、以問題為導(dǎo)向（problemoriented）、以證據(jù)為基礎(chǔ)（evidencebased）指導(dǎo)臨床思維。一、全科醫(yī)師培養(yǎng)目標(biāo)

醫(yī)學(xué)目的轉(zhuǎn)變：救死扶傷對抗疾病/死亡

促進(jìn)健康對抗早死提高生命質(zhì)量cure?care?curemedicinecaremedicine現(xiàn)代醫(yī)學(xué)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)+全人照顧從“治療醫(yī)學(xué)”發(fā)展為“照顧醫(yī)學(xué)”（圍繞生命周期：生命準(zhǔn)備、生命保護(hù)、生命質(zhì)量）新的醫(yī)學(xué)目標(biāo)：（1）預(yù)防疾病和損傷，促進(jìn)和維持健康；

（2）緩解疾病疼痛，減輕疾病痛苦；（3）照顧并治愈病人，對不能治愈病人的照護(hù)；（4）防止過早死亡，遵循臨終關(guān)懷。發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)要求服務(wù)模式向“預(yù)防-醫(yī)療-保健-康復(fù)”模式的轉(zhuǎn)變。新的醫(yī)學(xué)目標(biāo)體現(xiàn)了這種一體化模式。全科醫(yī)生，除了應(yīng)具有很強(qiáng)的臨床疾病診治能力外，還必須有良好的健康教育能力、預(yù)防干預(yù)能力、社區(qū)衛(wèi)生保健等能力。公共衛(wèi)生社區(qū)人群預(yù)防服務(wù)+自我保健社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)(個(gè)體保健)長期照顧?？品?wù)高高低低需求頻數(shù)費(fèi)用資料來源：根據(jù)WHO世界衛(wèi)生報(bào)告2006有關(guān)圖改編圖1-1衛(wèi)生服務(wù)體系服務(wù)需求量二、以病人為中心的服務(wù)模式指導(dǎo)下的“全人照顧”模式■以病人為中心的服務(wù)模式（patient-centered）指導(dǎo)下的“全人”照顧模式(

whole-personcare),整體醫(yī)學(xué)（holisticmedicine;Integrative

Medicine

)。重視患病部位與全身的關(guān)系，同時(shí)既看病又看人?！鲠t(yī)患伙伴關(guān)系的互動(dòng)式、合作式共同參與的診療模式?！鰧?shí)施現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，問診和診療過程中要全面考慮，在癥狀的背后揭示出潛在的心理、社會(huì)、文化問題，要聯(lián)系家庭、社區(qū)診斷。用三維或多維的思維方式去觀察和解決人類問題。■以預(yù)防為導(dǎo)向的臨床思維方式，是防治結(jié)合的服務(wù)，一般1/3的服務(wù)為預(yù)防服務(wù)（臨床預(yù)防、人群預(yù)防）?！鋈漆t(yī)學(xué)的方法論：全人照顧和系統(tǒng)整體性思維

生態(tài)健康問題社會(huì)社區(qū)生活問題綜合性系統(tǒng)性思維家庭

個(gè)人心身疾患軀體疾病

分析性還原性思維

系統(tǒng)被感覺到、被檢查出來

器官組織細(xì)胞分子病理變化病理反應(yīng)

發(fā)展靜止病理過程■全科醫(yī)生作為基層醫(yī)生最重要的作用就是對產(chǎn)生癥狀的最可能的病因做出診斷，并同時(shí)排除嚴(yán)重的疾病?！觥叭漆t(yī)學(xué)涉及的內(nèi)容中，常見病多于少見病及罕見病；健康問題多于疾病；研究整體重于研究細(xì)胞”。這就是家庭醫(yī)學(xué)的基本思路。因此，為了能夠做出敏感的診斷，我們必須掌握各種疾病的誘因、流行病學(xué)、自然過程和不同的臨床表現(xiàn)方面的知識。常見癥狀（1）發(fā)熱、頭痛、胸痛、腹痛、腹瀉、頭暈、昏迷、貧血、惡心和嘔吐、黃疸、血尿、便血、咯血、嘔血、腰背痛、水腫、抽搐、咳嗽、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘生長遲緩、驚厥、皮疹、皮膚瘙癢、關(guān)節(jié)痛、頸肩痛、白帶異常、陰道異常出血、更年期綜合征、視力障礙、紅眼、耳痛、耳鳴、耳聾、鼻痛、鼻塞、鼻出血、流涕、呼吸困難、哮喘、腹脹、排尿困難、尿潴留、尿失禁、壓瘡、抑郁、焦慮、失眠、異物吸煙問題、酗酒問題、毒品問題、性亂問題、各種家庭暴力（虐待兒童、婦女、老人…）文化低與健康知識貧乏的問題、營養(yǎng)不良問題、記憶力減退問題避孕問題、青少年懷孕問題、兒童早期智力開發(fā)問題、計(jì)劃免疫難對付的病人問題各種預(yù)防保健問題各種健康教育問題經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、家庭的其他問題宗教問題常見問題表3.5漢城國立大學(xué)醫(yī)院家庭醫(yī)療中心家庭醫(yī)療的內(nèi)容（共8484件病例）

疾病

累計(jì)百分率（%）1胃/十二指腸功能紊亂7.12體格檢查11.93單純性高血壓15.24傳染性疾病/寄生蟲病18.95腹部疼痛22.26肺結(jié)核25.57肝硬化和其他肝部疾病28.78急性上呼吸道感染31.89預(yù)防性免疫接種34.210不適、疲勞、勞累36.511咳嗽38.512照料病情重的病人40.213傳染性肝炎41.814腸功能紊亂43.415癥狀、體征不明確的疾病44.916累及靶器官的高血壓病46.517腰背疼47.918頭疼49.219血壓升高問題50.420糖尿病51.6社區(qū)常見健康問題的臨床特點(diǎn)

（一）大部分健康問題尚處于早期未分化階段（undifferentiatedstage）

（二）常伴隨大量的心理、社會(huì)問題（三）急性性問題、一過性或自限性疾患出現(xiàn)的比例較高

（四）慢性疾患多，出現(xiàn)的頻率較高持續(xù)時(shí)間長，對健康影響大，主要慢性病發(fā)病率居高不下（五）社區(qū)人群的患病率與醫(yī)院就診人群的大不一樣

圖：一個(gè)典型的美國衛(wèi)生保健月度數(shù)據(jù)（2000年）1000人800人自述有癥狀327人會(huì)考慮求醫(yī)217人去醫(yī)生診所，其中113人去基層醫(yī)療診所65人找補(bǔ)充醫(yī)療或替代醫(yī)學(xué)提供者看病

21人會(huì)去醫(yī)院門診就醫(yī)14人會(huì)得到居家醫(yī)療照顧13人就診于急診部8人住院治療不到1人到學(xué)術(shù)醫(yī)療中心住院以問題為導(dǎo)向的記錄方式（POMR）POMR(problem-orientedmedicalrecord)SOAP記錄形式(subjectivedata,objectivedata,assessment,plan)ICPC(internationalclassificationofprimarycare)基層醫(yī)療國際分類個(gè)人健康檔案（individualhealthrecord）家庭健康檔案社區(qū)健康檔案四、全科醫(yī)療中的診斷與治療思路

全科醫(yī)生作為基層醫(yī)生最重要的作用就是對產(chǎn)生癥狀的最可能的病因做出初步診斷，并在同時(shí)排除嚴(yán)重的疾病。病史（個(gè)人既往史、家族史、社會(huì)行為史）至關(guān)重要，可據(jù)之對80%的問題做出診斷。非語言性線索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同語言性信息一樣重要。體檢應(yīng)該根據(jù)診斷假設(shè)和病史有選擇性地進(jìn)行。細(xì)致的檢查對捕捉早期和模糊的體征十分重要。

確定診斷檢驗(yàn)1（+）經(jīng)驗(yàn)逐一排除

演檢驗(yàn)2（+）多個(gè)假設(shè)檢驗(yàn)3（-）類比繹檢驗(yàn)4（+）歸檢驗(yàn)5（-）納評價(jià)：確認(rèn)，或否定，或修改病史、流行病學(xué)、癥狀、體征假設(shè)演繹方法(hypotheticodeductivereasoning)在臨床上的應(yīng)用圖示全科醫(yī)療基本的診斷大綱：1. 細(xì)心傾聽病人陳述癥狀。2.了解癥狀的性質(zhì)（特點(diǎn)、加重和緩解的因素）和病程特點(diǎn)（急性、反復(fù)發(fā)作或慢性）。3.判斷病人的癥狀是否危及生命或是緊急情況，如重度呼吸困難、病人休克，是否需要正確處理后緊急轉(zhuǎn)診。不管怎樣，任何癥狀均可能指示著一種嚴(yán)重的病癥，必須及時(shí)識別出少見而危險(xiǎn)的，但又可治療的疾病，我們必須對此保持警惕；在疾病發(fā)展過程中，還要警惕新的問題--合并癥的發(fā)生。7. 每次接診后應(yīng)產(chǎn)生出可行的診斷，用于指導(dǎo)對病人下一步的治療。有時(shí)不一定能做出精確的病理學(xué)或病因?qū)W的診斷，但全科醫(yī)生應(yīng)能確定排除了嚴(yán)重的問題，如病人的胸痛不是由心絞痛引起的。8. 隨著時(shí)間推移和數(shù)次就診后獲得更多的信息，可以對診斷進(jìn)行修訂以及考慮新的鑒別診斷。五、臨床推理、診治思維方法l

三種基本的診斷思維方法：從癥狀入手的診斷思維方法：刻畫診斷法，為印象診斷，如對疼痛十步分析法（誘因、起病、部位、性質(zhì)、程度、緩解方式、持續(xù)時(shí)間、病程、放散部位、伴隨癥狀）；歸縮診斷法菱形診斷法從疾病入手的診斷思維方法：程序診斷法（診斷依據(jù)、鑒別診斷、分型、程度、并發(fā)癥、伴隨病）、除外診斷法、目錄診斷法、經(jīng)驗(yàn)診斷法、接近診斷法從系統(tǒng)入手的診斷思維方法

臨床推理方法l

流程圖算法推理（algorithmicclinicalreasoning），利用盡可能客觀的、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)在系統(tǒng)的診療流程的各個(gè)環(huán)節(jié)的分支點(diǎn)處一步一步進(jìn)行臨床決策l

窮極推理法(exhaustivereasoning)l

模型識別(heuristicreasoning,orpatternrecognition)l

假設(shè)-演繹推斷(hypotheticodeductivereasoning)★診斷思維程序：診斷思維的擴(kuò)展階段（使用窮極推理法）→排除階段（除外診斷法）→認(rèn)定階段（歸縮診斷法）★治療思維程序：治療方案的擴(kuò)展階段→不適合方案的排除階段→最佳治療方案的認(rèn)定階段流行病學(xué)判斷方法當(dāng)?shù)厝巳旱募膊×餍胁W(xué)資料和數(shù)據(jù)（發(fā)病狀況：散發(fā)與暴發(fā)，有無聚集性；患病率、發(fā)病率、生存率、病死率等）對于醫(yī)生進(jìn)行臨床推理、分析、評價(jià)、判斷中具有十分重要的意義。如在診斷工作中，概率統(tǒng)計(jì)方法常用于提出假設(shè)，驗(yàn)證假設(shè)。（概率是指一個(gè)特定事件（疾?。⒁l(fā)生的機(jī)率）例：（一）概率方法在臨床診療中的應(yīng)用概率推斷舉例一位65歲女病人前來就診：病人說：咳嗽很厲害!醫(yī)生想：感冒的可能=80%，慢性支氣管炎=15%，肺癌=5%。病人說：咳嗽時(shí)有痰，且有時(shí)帶血絲；15歲起吸煙，2包/天。醫(yī)生想：感冒=20%，慢性支氣管炎=70%，肺癌=10%。病人說：3個(gè)月來，咳嗽日益加重，且體重減少了30斤。醫(yī)生想：感冒的可能=1%，慢性支氣管炎=19%，肺癌=80%。

金標(biāo)準(zhǔn)病例非病例合計(jì)篩檢試驗(yàn)真陽性A假陽性BA+B陽性或異常陰性或正常假陰性C真陰性DC+D合計(jì)A+CB+DN（二）診斷試驗(yàn)和篩檢試驗(yàn)評價(jià)真陽性(A)是指金標(biāo)準(zhǔn)確診有該病的病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出的陽性例數(shù)真陰性(D)指在金標(biāo)準(zhǔn)確診無該病的非病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出的陰性例數(shù)假陽性(B)是指無該病的非病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出的陽性例數(shù)假陽性(C)是指金標(biāo)準(zhǔn)確診有該病的病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出的陰性例數(shù)，１．靈敏度

靈敏度（sensitivity）又稱敏感度，是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確診的病人中篩檢試驗(yàn)陽性或異常人數(shù)所占的比例。

Ａ為篩檢試驗(yàn)檢測陽性而實(shí)際有病的人數(shù)，是真陽性人數(shù)，Ａ＋Ｃ為“金標(biāo)準(zhǔn)”確診的病人總數(shù)靈敏度又稱為真陽性率（truepositiverate），它表示篩檢試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際有病的病人正確地判為患者的能力。靈敏度=AA+C×100﹪２．特異度

特異度（specificity）是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的非病人中篩檢試驗(yàn)陰性或正常人數(shù)所占的比例。特異度=

Ｄ為篩檢試驗(yàn)檢測陰性而實(shí)際無病的人數(shù)，是真陰性人數(shù)，Ｂ＋Ｄ為“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的非病人總數(shù)特異度又稱為真陰性率（truenegativerate），它表示篩檢試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際無病的人正確地判為非患者的能力。

DB+D×100﹪高靈敏度的診斷試驗(yàn)適用于：①疾病嚴(yán)重但又是可治療的；②排除某病的診斷：篩檢病人，當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果呈陰性時(shí)高靈敏度試驗(yàn)對排除某病的臨床價(jià)值最大高特異度診斷試驗(yàn)適用于：①假陽性結(jié)果會(huì)導(dǎo)致病人精神和肉體上嚴(yán)重危害時(shí)，例如診斷病人患癌，而準(zhǔn)備實(shí)施化療；②肯定某個(gè)診斷時(shí)，高特異度試驗(yàn)的陽性結(jié)果臨床價(jià)值最大。

３．假陰性率

假陰性率（falsenegativerate）又稱漏診率“金標(biāo)準(zhǔn)”確診的病人（Ａ＋Ｃ）中，篩檢試驗(yàn)僅僅檢出了Ａ個(gè)病人，而Ｃ個(gè)病人被篩檢試驗(yàn)判為陰性或正常，即篩檢試驗(yàn)將Ｃ這部分病人錯(cuò)誤地判斷為陰性或正常，是假陰性者，是被漏診的病人。

假陰性率是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的病人中篩檢試驗(yàn)檢查為陰性或正常的人數(shù)所占的比例。

假陰性率=假陰性率與靈敏度之和為１，假陰性率＝１－靈敏度，靈敏度越高，假陰性率越低，反之亦然。CA+C×100﹪４．假陽性率

假陽性率（falsepositiverate）又稱誤診率?！敖饦?biāo)準(zhǔn)”確定的非病人（Ｂ＋Ｄ）中，Ｂ個(gè)病人被篩檢試驗(yàn)判為陽性或異常，即篩檢試驗(yàn)將Ｂ這部分病人錯(cuò)誤地判斷為陽性或異常，是假陽性者，被誤診的非病人。假陽性率是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的非病人中篩檢試驗(yàn)檢查為陽性或異常的人數(shù)所占的比例。

假陽性率=假陽性率與特異度之和為１，假陽性率＝１－特異度，特異度越高，假陽性率越低，反之亦然。

BB+D×100﹪5．似然比

（likelihoodratio）似然比為病人中出現(xiàn)某種檢測結(jié)果的概率與非病人中出現(xiàn)相應(yīng)結(jié)果的概率之比。計(jì)算公式如下：

positivelikelihoodratio陽性似然比是指真陽性率與假陽性率之比，說明病人中出現(xiàn)某種檢測結(jié)果陽性的概率是非病人的多少倍，即一項(xiàng)試驗(yàn)按某已定標(biāo)準(zhǔn)判斷某病人結(jié)果為陽性，

negativelikelihoodratio陰性似然比是指假陰性率與真陰性率之比，說明病人中出現(xiàn)某種檢測結(jié)果陰性的概率是非病人的多少倍。陽性似然比越大篩檢試驗(yàn)的真實(shí)性越好；陰性似然比小于１，篩檢試驗(yàn)才可能具有臨床價(jià)值，陰性似然比越小篩檢試驗(yàn)的真實(shí)性越好。陽性似然比=A/（A+C）B/（B+D）陰性似然比=C/(A+C）D/(B+D）心血管疾病的某些癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查的似然比對照表心血管疾病的某些癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查的似然比對照表診斷試驗(yàn)結(jié)果似然比LR＋似然比LR－典型心絞痛癥狀陽性（男）115

陽性（女）120

不典型心絞痛癥狀陽性（男）14

陽性（女）15

心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)ST段降低㎜：

≥2.539＜0.81

2～2.49110.68

1.5～1.994.20.59

1～1.492.10.39

0.05～0.990.920.18

＜0.050.23

血清學(xué)檢查

肌紅蛋白（Mb170.147CK-MB同功酶

2.80.75CK（肌酸激酶）

3.00.03利用似然比求檢查后的患病概率---查圖法。例如：根據(jù)臨床和流行病學(xué)的估算，咽炎中由鏈球菌感染引起的咽炎的驗(yàn)前概率為10%，采取快速抗原檢查方法進(jìn)行評價(jià)，如結(jié)果為陽性，已知其陽性似然比為32，便可利用圖表進(jìn)行連線求得檢驗(yàn)陽性結(jié)果后的驗(yàn)后患病概率為75%。如檢查結(jié)果為陰性，則此法的陰性似然比為0.03，據(jù)此連線求出的檢查后的患病概率是0.3%（三）預(yù)測值predictivevalue

是評價(jià)篩檢試驗(yàn)收益的指標(biāo)

１．預(yù)測值的計(jì)算及意義

陽性預(yù)測值（positivepredictivevalue）指試驗(yàn)真陽性人數(shù)占試驗(yàn)陽性人數(shù)的百分比，即試驗(yàn)陽性者中實(shí)際有病者的比例，表示篩檢試驗(yàn)結(jié)果陽性者患病的可能性或概率。陰性預(yù)測值（negativepredictivevalue）。陰性預(yù)測值是指試驗(yàn)真陰性人數(shù)占試驗(yàn)陰性人數(shù)的百分比，即試驗(yàn)陰性者中實(shí)際無病者的比例，表示篩檢試驗(yàn)結(jié)果陰性者未患病的可能性或概率。陽性預(yù)測值

陰性預(yù)測值

（１）用四格表資料進(jìn)行計(jì)算，公式表示為：

（２）通過患病率、靈敏度和特異度進(jìn)行計(jì)算預(yù)測值

Bayes定理，用公式表示為：２．預(yù)測值與患病率的關(guān)系在篩檢試驗(yàn)的靈敏度和特異度不變的情況下篩檢試驗(yàn)的陽性預(yù)測值隨著篩檢人群患病率的升高而升高陰性預(yù)測值隨患病率的升高而降低３．預(yù)測值與靈敏度和特異度的關(guān)系患病率不變的情況下隨著靈敏度的升高，陰性預(yù)測值升高，陽性預(yù)測值下降隨著特異度的升高，陽性預(yù)測值升高，陰性預(yù)測值下降靈敏度和特異度對陽性預(yù)測值的影響較陰性預(yù)測值明顯六、鑒別診斷(differentialdiagnosis)診斷分類：l

病因?qū)W診斷l(xiāng)

病理解剖學(xué)診斷l(xiāng)

病理生理學(xué)診斷l(xiāng)

家庭診斷l(xiāng)

綜合診斷l(xiāng)

臨時(shí)診斷（臨床印象），如，發(fā)燒待查。VINDICATE鑒別診斷法----成組思考問題：循環(huán)、血管疾??；炎癥；新生物、腫瘤；退行性變；中毒；先天性疾病；自身免疫病；創(chuàng)傷；內(nèi)分泌、代謝性疾病七、社會(huì)心理問題診斷當(dāng)提出疾病所涉及心理社會(huì)問題假說時(shí)需用：l

（1）BEEFS法問詢病人如下5方面的情況：信念（Beliefs）；經(jīng)驗(yàn)、經(jīng)歷、閱歷（Experiences）；情緒（Emotions）；功能(Function)；支持（Supports）l

（2）BATHE法

病人就醫(yī)背景（Background）；情感(Affect)；煩惱(Trouble)；處理事務(wù)的能力(Handling)；移情(Empathy)八、診療工作流程它的優(yōu)點(diǎn)是能簡明扼要地勾畫出臨床預(yù)防、診斷、治療等關(guān)鍵環(huán)節(jié)與基本工作框架，臨床判斷的思路清晰、邏輯性強(qiáng)、工作管理程序明確，特別適合于工作繁忙的臨床醫(yī)務(wù)人員使用。流程圖（algorithm）在數(shù)學(xué)中的意思是運(yùn)算法則，用這一詞是為區(qū)別于一般意義上的工作流程圖（flowsheet或flowchart），因?yàn)樵谶@種流程圖中每前進(jìn)一步都要求醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況加以認(rèn)真的思考、“運(yùn)算”做出判斷，而不是簡單地照方抓藥、依次行事。其特點(diǎn)是有明確的開始與結(jié)束，中間是一系列過程及重要決策點(diǎn)，其開發(fā)編制的基本程序如圖所示：是急重病人嗎（highrisk）？這是工作在基層的全科醫(yī)生必須首先要加以判別的。類似的常用術(shù)語有危險(xiǎn)問題標(biāo)記法（red-flagapproach）和診斷檢別分類（diagnostictriage）。其中triage一詞譯作傷員鑒別分類，原意是指，根據(jù)緊迫性和救活的可能性等在戰(zhàn)場上決定哪些傷員優(yōu)先搶救、治療的方法。判斷病人的癥狀是否危及生命或是緊急情況需要正確處理后緊急轉(zhuǎn)診。把握一定不可漏診的嚴(yán)重疾病，是全科醫(yī)生的基本功，必須給予高度重視?！皉edflags”法舉例，如：

“redflags”提示乏力病人患有進(jìn)行性或危及生命的疾病：

診斷“redflags”重癥憂郁癥出現(xiàn)自殺念頭，社會(huì)活動(dòng)減少、退縮戒斷綜合征有長期酒精、煙草或精神藥物濫用史，最近突然停用危及生命的感染體溫＞39.5℃、腦膜炎、休克嚴(yán)重心衰端坐呼吸、心臟擴(kuò)大、心臟雜音控制不良的糖尿病煩渴、多尿例2急性腰痛的管理流程圖（根據(jù)新西蘭急性腰痛指南修改）

“redflags”提示腰痛病人患有進(jìn)行性或危及生命的疾病：

診斷疾病的“redflags”臨床表現(xiàn)源自腹部、腹膜后、骨盆結(jié)構(gòu)的牽涉痛排尿障礙、發(fā)熱、惡心/嘔吐、胸痛、腹部包塊、局部觸痛骨折有外傷史、骨質(zhì)疏松癥、長期使用糖皮質(zhì)激素，年齡＞70歲脊柱腫瘤（多為轉(zhuǎn)移癌）有癌癥史、無法解釋的體重減輕、臥床休息疼痛不緩解或一直少活動(dòng)、年齡＞50歲感染（骨髓炎、膿腫）發(fā)熱、新近有感染史、臥床休息疼痛不緩解或持續(xù)活動(dòng)減少、免疫抑制、年齡＞50歲強(qiáng)直性脊椎炎或相關(guān)的關(guān)節(jié)炎長時(shí)間休息而疼痛不減輕，有夜間痛、晨僵狀態(tài)，活動(dòng)后疼痛可減輕，青年男性多馬尾綜合征急性發(fā)作的尿潴留或大便失禁；鞍區(qū)（會(huì)陰部）麻痹；全面進(jìn)行性下肢遠(yuǎn)端肌無力九、陳述病人狀況的基本要求

1．病人的姓名、年齡、性別。2．就診日期。3．主訴；每個(gè)主訴均按下述問題分別敘述：（1）在身體的哪個(gè)部位？（2）性質(zhì)如何？（急性、慢性、惡心、良性？疼痛性質(zhì)等）（3）數(shù)量（頻度）、強(qiáng)度、損傷程度如何？（4）何時(shí)開始的，是否為持續(xù)性的（持續(xù)時(shí)間）/發(fā)作性的、進(jìn)行性的？（5）什么情況下發(fā)生/誘因？（6）哪些因素可以加劇或緩解病情？（7）伴隨癥狀？4．以前是否有類似的主訴，如有請回答：（1）當(dāng)時(shí)做過哪些檢查？（2）當(dāng)時(shí)告知病人是什么原因？（3）當(dāng)時(shí)是如何治療的？5．對當(dāng)前疾病有診斷、預(yù)后實(shí)際意義的、可能會(huì)影響到主訴評價(jià)或治療的其他疾病既往史。6．那些疾病是如何治療的？7．家族史。（與主訴或疾病治療有關(guān)的）8．社會(huì)史。（與主訴或疾病治療有關(guān)的）9．病人的：（1）想法；（認(rèn)為自己患了何病？）（2）關(guān)心；（擔(dān)心什么？）（3）期望。（想象自身將會(huì)發(fā)生什么？）10．就診時(shí)的情況：（1）急性和/或慢性疾?。浚?）主訴的嚴(yán)重程度？（3）需要何種幫助？11．有關(guān)的體格檢查結(jié)果。12．有關(guān)的診斷試驗(yàn)的結(jié)果。（為了確證或排除某個(gè)診斷，如何根據(jù)可靠性、真實(shí)性、可接受性、安全性、成本等選擇和解釋診斷試驗(yàn)）13．用一句話簡練地概括問題是什么？14．你認(rèn)為最可能的診斷（最主要的假設(shè)）是什么？15．你還懷疑可能有其他診斷嗎？（“備選”診斷）16．你打算做哪些診斷性試驗(yàn)來確證主要假設(shè)或排除備選診斷？17．你估計(jì)病人的預(yù)后如何（病程、預(yù)期可能發(fā)生的合并癥、結(jié)局等）？18．你打算給病人進(jìn)行什么治療、處置和咨詢？（包括如何處理可能的、嚴(yán)重的、敏感的問題；如何比較利弊的大小，選擇適宜的治療方案和可接受的成本）19．你將如何監(jiān)控治療？20．若治療方案無效果，你還有何應(yīng)急的計(jì)劃？21．為了解決上述問題你需要進(jìn)一步學(xué)習(xí)哪些核心知識及了解病人的哪些背景情況？（如，病因?qū)W方面：如何確定疾病的病因或危險(xiǎn)因素及醫(yī)源性損害？預(yù)防方面：如何通過確定和改變危險(xiǎn)因素的水平而降低發(fā)生疾病的危險(xiǎn)，如何通過篩檢而早期發(fā)現(xiàn)、診斷疾??？）十、明確治療目標(biāo)與適宜技術(shù)u

根治性（治愈）療法u

支持性療法u

對癥治療u

姑息治療（PalliativeMedicine,緩和醫(yī)學(xué)）u

預(yù)防性治療u

康復(fù)治療◆等待◆轉(zhuǎn)診u

診斷性治療U

臨終關(guān)懷照顧

所選用的治療方案必須與病人的治療背景相適合。病人的體質(zhì)、家庭、經(jīng)濟(jì)、文化、環(huán)境、社會(huì)和教育的背景，可用的資源，醫(yī)生的知識和技能，醫(yī)患關(guān)系的好壞以及醫(yī)療體制等，都會(huì)影響治療的決策。所有病人和病患的處理中都應(yīng)包括解釋和安慰病人。l

適宜技術(shù)十一、轉(zhuǎn)診要求

1、轉(zhuǎn)診目的:

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化驗(yàn)、輔助檢查

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確診l

治療

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專科復(fù)診、隨訪

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規(guī)定的轉(zhuǎn)診項(xiàng)目（公共衛(wèi)生、某些傳染病、地方病等）2、明確轉(zhuǎn)診指征3、轉(zhuǎn)診前的處理l

外傷：固定、加壓止血、包扎l

心肺復(fù)蘇要求電擊死亡、溺死心肺復(fù)蘇2小時(shí)以上l

服農(nóng)藥搶救l

其他院前急救（心絞痛、胎盤滯留、窒息）l

一般處理要求，與急救中心及時(shí)取得聯(lián)系4、雙向轉(zhuǎn)診基層醫(yī)生轉(zhuǎn)診病人給?？漆t(yī)生的比率轉(zhuǎn)診率GP%5、轉(zhuǎn)診頻度十二、循證醫(yī)學(xué)方法在全科醫(yī)療中的應(yīng)用

一、循證醫(yī)學(xué)的概念循證醫(yī)學(xué)（evidence-basedmedicine,EBM）定義：意為以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)，慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最佳的研究依據(jù)，結(jié)合醫(yī)生個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)與專業(yè)技能，考慮病人的愿望與具體臨床情況，進(jìn)而為病人作出診治決策（循證醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人DavidSackett，1992）。病人的價(jià)值觀和期望

醫(yī)生個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)

EBM

最佳外部證據(jù)

二、循證醫(yī)療的五步基本步驟三、恰當(dāng)完整地提出臨床需要解決的問題-PICO法一個(gè)完整的臨床問題大致是由背景問題（backgroundquestions）和前景問題（foregroundquestions，又譯為核心問題）組成的。問題構(gòu)建的常用方法如下：1．背景問題主要指一般性臨床問題，對某疾病的一般知識提出問題，包括兩個(gè)基本成分：（1）一個(gè)題根：誰（什么）、何時(shí)、何處、如何、為什么+一個(gè)動(dòng)詞（2）一種疾病、檢測、治療或醫(yī)療實(shí)踐的其它方面。實(shí)例：“病人患的是什么??？”“如何治療高血壓？”“心衰是如何引發(fā)腹水的”。

2．核心問題這是臨床醫(yī)師在充分掌握了患者的病史、體征和初步的檢查資料后，從專業(yè)角度來提出的問題，是對處理病人的特殊知識提出問題，以指導(dǎo)臨床決策和實(shí)踐。構(gòu)成問題的4個(gè)基本成分（PICO）是：（1）病人和/或問題（Patient/Problem），病人所患疾病的診斷和分類；（2）干預(yù)（Intervention/exposure），廣義的干預(yù)可以指一種暴露、診斷試驗(yàn)、預(yù)后因素、治療、病人的感覺等等；（3）對比（如果涉及這個(gè)內(nèi)容時(shí)）（Comparison），給予某項(xiàng)干預(yù)措施與對照組或與其它不同干預(yù)措施間的比較；（4）重要的臨床結(jié)局（Outcome），包括干預(yù)的近期、遠(yuǎn)期結(jié)局。

一位主訴咽痛的20歲男性患者前來就診。詢問病史：患者不吸煙、不酗酒，既往體健,上次患喉痛時(shí)間是一年前；無藥物過敏史。體檢結(jié)果：發(fā)熱38.2℃，扁桃體充血，頸前的淋巴結(jié)輕度腫大，肺清，鼓膜正常，血壓120/80mmHg，脈搏95/min,規(guī)律。你的初步假設(shè)是什么？初步考慮是上呼吸道感染，或扁桃體炎/咽炎、流感/流感樣疾病。你還需要甚么數(shù)據(jù)來作進(jìn)一步的診治？如何處理？按照PICO格式提出問題如下：病人/問題暴露/干預(yù)比較結(jié)果例120歲患有咽痛的男性患者扁桃體有膿性滲出物沒有膿性滲出物能否診斷出細(xì)菌性扁桃體炎？例220歲患有細(xì)菌性扁桃體炎的男性患者用抗生素不用抗生素能否減輕癥狀，減少并發(fā)癥及其他危害？/有何害處？

以病人為導(dǎo)向的全科醫(yī)學(xué)循證方法——POEMPOEM和DOE的基本概念和循證結(jié)果比較

干預(yù)措施DOEPOEM評注抗心律失常療法證實(shí)抗心律失常藥物能降低心電圖顯示的室性期前收縮發(fā)生率證實(shí)某些抗心律失常藥物與死亡率升高相關(guān)聯(lián)POEM與DOE的結(jié)果相反抗高血壓療法用抗高血壓藥物治療能降低血壓抗高血壓藥物治療可降低死亡率POEM與DOE的結(jié)果一致前列腺癌篩檢用前列腺特異性抗原篩檢可發(fā)現(xiàn)早期前列腺癌目前尚不能證實(shí)前列腺特異性抗原篩檢能夠降低死亡率盡管DOE的證據(jù)可信，但尚不能得到POEM確認(rèn)推薦參考教材1．詹思延主譯．Straus,S.E.等著．循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐和教學(xué)（第3版）．北京：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006-112．H.H.Friedman.Problem-orientedmedicaldiagnosis(7thed.).LWWInc.,2001（中文版：陳學(xué)良等譯．目標(biāo)性診斷手冊．北京：科學(xué)出版社，2003，1）3．DianaNicolletal.Pocketguidetodiagnostictests(4thed.).McGraw-HillCompanies,Inc.,2004（中文版：唐麗甌主譯．簡明診斷檢查指南．北京：人民衛(wèi)生出版社，2006，11）謝謝各位！以生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式確認(rèn)現(xiàn)存問題圖示

診斷假設(shè)就診原因現(xiàn)存問題的特性問題對病人的影響其看法、擔(dān)心和期望生物層面心理層面社會(huì)層面多維診斷舉例：有一男子死于肺癌，醫(yī)生認(rèn)為其病因是：吸煙過多；而吸煙過多則是由于神經(jīng)質(zhì)；神經(jīng)質(zhì)的原因是夫妻不和，借煙消愁；夫妻不和的原因是因?yàn)槿送∫皇?，夫妻常因?yàn)閷先?、孩子的態(tài)度不同而引起爭吵；三代人同住一室是因?yàn)樽》繐頂D。其生物學(xué)診斷是“肺癌”，心理學(xué)診斷是“神經(jīng)質(zhì)”，家庭診斷是“夫妻不和”，社會(huì)學(xué)診斷是“住房擁擠”。求同法：