醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備購置申請表(采購單)_第1頁
醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備購置申請表(采購單)_第2頁
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文檔簡介

醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備購置申請表申報科室申報日期申請購置設(shè)備名稱數(shù)量論證品牌品牌規(guī)格型號基本配置預(yù)計市場價格123無法提供多個參考品牌的說明：設(shè)備購置可行性分析配置目的新購□已有需更新□已有類似需增加□使用性質(zhì)臨床□科研□科研和臨床□設(shè)備通用情況通用□專用□設(shè)備要求配套條件安裝地點(diǎn)及配套設(shè)施、設(shè)備情況設(shè)備使用人員培養(yǎng)情況直接經(jīng)濟(jì)效益分析設(shè)備收費(fèi)項(xiàng)目可獨(dú)立收費(fèi)□已知收費(fèi)項(xiàng)目明細(xì)：不能收費(fèi)□原因：是否需要耗材需要□耗材名稱和每人次耗材預(yù)估價：收入金額支出金額平均每例收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)年耗材預(yù)計支出預(yù)計年診療人數(shù)預(yù)計年收入總額投資回收期分析：購置必要性、可行性、社會效益預(yù)測：主要技術(shù)參數(shù)、功能

用途、配置申報科室負(fù)責(zé)人簽字申請科室分管院長意見設(shè)備科意見設(shè)備分管院長意見填報說明：

1.此表用于5萬元以上及需要進(jìn)行論證的醫(yī)療設(shè)備購置論證，由申請科室完整填寫，如表內(nèi)區(qū)域不夠填寫，請另加附頁。2.推薦品牌及相應(yīng)規(guī)格型號必須有兩個或者兩個以上，若因特殊原因不能提供者，需作情況說明，否則視為無效申請。

3.申請科室負(fù)責(zé)人簽字，并經(jīng)申請科室分管院長審核同

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