心房顫動(dòng)的治療進(jìn)展

心房顫動(dòng)的治療進(jìn)展第一頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日房顫是臨床上最常見(jiàn)

的慢性心律失常在人群中房顫的發(fā)生率為0.15%~1%，隨年齡增大而發(fā)生率急劇性增加

55~64歲6%85~94歲76%在心臟病人中，房顫發(fā)生率為4%心衰病人（尤伴心臟擴(kuò)大）房顫發(fā)生率為40%第二頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日房顫的主要原因高血壓、冠心病、風(fēng)心病占3/4以上其他：甲亢、心肌病等特發(fā)性房顫占6%—15%第三頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日房顫的發(fā)生機(jī)制房顫的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，至今尚未完全明了目前公認(rèn)的機(jī)制：

多發(fā)子波學(xué)說(shuō)

雙重機(jī)制學(xué)說(shuō)

心房電重構(gòu)第四頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日多發(fā)子波折返學(xué)說(shuō)房顫的發(fā)生和維持的電生理基礎(chǔ)是心房有效不應(yīng)期（ERP）縮短并且ERP的頻率適應(yīng)性降低、造成的ERP離散度增大，由此可造成多發(fā)子波，構(gòu)成子波折返環(huán)。第五頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日雙重機(jī)制學(xué)說(shuō)房顫可能存在雙重機(jī)制即發(fā)生機(jī)制和維持機(jī)制發(fā)生機(jī)制即局灶異位興奮（房早或房速）參與房顫的發(fā)生維持機(jī)制即多發(fā)子波折返參與房顫的維持局灶性發(fā)生機(jī)制是目前局灶性消融的基礎(chǔ)第六頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日雙重機(jī)制學(xué)說(shuō)局灶異位興奮發(fā)動(dòng)房顫常呈兩種形式：

局灶觸發(fā)機(jī)制（focaltrigger）局灶驅(qū)動(dòng)機(jī)制（focaldriver）維持機(jī)制是由于存在構(gòu)成房顫發(fā)生的基質(zhì)因素，包括：

結(jié)構(gòu)因素、功能因素和啟動(dòng)因素三方面第七頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日心房電重構(gòu)

電重構(gòu)即在快速心率或其他病理?xiàng)l件下發(fā)生電生理特性的改變。房顫電重構(gòu)即房顫的反復(fù)發(fā)作或連續(xù)心房刺激所導(dǎo)致的心房ERP的進(jìn)行性縮短、ERP的離散度增加、ERP的頻率適應(yīng)不良以及心房傳導(dǎo)速度的減慢等。其結(jié)果可導(dǎo)致房顫的發(fā)作頻率增加、發(fā)作時(shí)間延長(zhǎng)并最終導(dǎo)致慢性房顫即“房顫引發(fā)房顫”（atrialfibrillationbegetsatrialfibrillation）第八頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日房顫的發(fā)生機(jī)制總之，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：

房顫的發(fā)生機(jī)制是心房基質(zhì)（substrat）的不均一性，引起多發(fā)子波折返激動(dòng)（multiplewaveletreentry），而房顫的誘發(fā)因素主要是快速發(fā)放沖動(dòng)的心房局灶（atrialfoci）或心房撲動(dòng)或房性心動(dòng)過(guò)速蛻變?yōu)榉款?。第九?yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日第十頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日房顫的分類房顫的分類方法較多，但從臨床實(shí)用的角度可將房顫分為三種：

陣發(fā)性房顫：房顫發(fā)作持續(xù)數(shù)秒到數(shù)天，但可自行轉(zhuǎn)復(fù)成竇性心律。

研究認(rèn)為這一類型的房顫絕大多數(shù)為局灶性房顫（focalatrialfibrillation）。

持續(xù)性房顫：房顫發(fā)作后不加干預(yù)，不能自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。

永久性房顫：為慢性房顫，因多種因素已不能轉(zhuǎn)復(fù)。房顫為其終身心律。第十一頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日房顫的治療對(duì)陣發(fā)性房顫、持續(xù)性房顫以及經(jīng)選擇的慢性房顫轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律是理想的目標(biāo)。但房顫的治療仍是當(dāng)前心律失常治療中最難攻克的難題。總體來(lái)說(shuō)，房顫的最佳治療應(yīng)同時(shí)實(shí)現(xiàn)以下目標(biāo)：消除房顫，恢復(fù)并長(zhǎng)期維持竇性心律；重建并維持房室同步活動(dòng)；恢復(fù)心房傳輸功能;降低或消除血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn);

第十二頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日房顫的治療然而在臨床上目前仍沒(méi)有一種理想的治療措施能同時(shí)實(shí)現(xiàn)上述四項(xiàng)目標(biāo)，現(xiàn)實(shí)的治療目標(biāo)有三個(gè)：

1.恢復(fù)并維持竇性心律

2.控制房顫的心室反應(yīng)（控制心室率）

3.預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥第十三頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日一恢復(fù)并維持

竇性心律房顫的治療第十四頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日首先治療原發(fā)病治療冠心病、控制高血壓、改善心功能、控制甲亢、治療風(fēng)心病及控制風(fēng)濕活動(dòng)等

第十五頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日復(fù)律方法簡(jiǎn)述恢復(fù)竇性心律的方法

藥物復(fù)律

電復(fù)律

永久性心房起搏治療

射頻消融術(shù)

外科治療爭(zhēng)取給每個(gè)房顫病人一次復(fù)律機(jī)會(huì)第十六頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日

（一）藥物復(fù)律第十七頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日藥物復(fù)律房顫不是一種直接危害生命的心律失常，但常因突然發(fā)生和反復(fù)發(fā)作而嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，有時(shí)可伴有血流動(dòng)力學(xué)惡化，因此，在決定治療時(shí)應(yīng)考慮以下因素：

第十八頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日房顫發(fā)作持續(xù)的時(shí)間有無(wú)栓塞史房顫時(shí)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)基礎(chǔ)心臟病及心功能狀態(tài)有無(wú)洋地黃過(guò)量電解質(zhì)（血鉀）腎功能（血肌酐）甲狀腺功能第十九頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日關(guān)于抗凝治療應(yīng)特別強(qiáng)調(diào)，在決定行房顫復(fù)律時(shí)應(yīng)考慮是否需要抗凝治療：

房顫復(fù)律后可發(fā)生血栓栓塞事件，

可致殘或致命，其發(fā)生率在1%-5.3%第二十頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日房顫復(fù)律后血栓栓塞的原因栓塞與原已存在的血栓（常存在于左心房，特別是左心耳）有關(guān)，在復(fù)律為竇性心律后，心房恢復(fù)收縮使血栓脫落；房顫復(fù)律后，盡管已轉(zhuǎn)為竇性心律，但左房收縮功能的恢復(fù)可能長(zhǎng)達(dá)1—4周（即心房頓抑后心房收縮功能的恢復(fù)）；如行電復(fù)律，認(rèn)為電擊復(fù)律可引起或加重心房（耳）頓抑，促進(jìn)血栓形成。第二十一頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日房顫復(fù)律時(shí)決定是否抗凝的對(duì)策房顫＜48小時(shí)，不抗凝；房顫≥48小時(shí)，應(yīng)先抗凝治療3周，復(fù)律后繼續(xù)抗凝4周；新出現(xiàn)的房顫無(wú)法確定確切時(shí)間，入院后立即靜脈給予肝素，24—36小時(shí)后行超聲心動(dòng)圖檢查（有條件應(yīng)做TEE），如無(wú)血栓，即可在24小時(shí)內(nèi)做復(fù)律治療，復(fù)律后用華法令治療4周；如有血栓，應(yīng)用華法令抗凝，至血栓消退后再行復(fù)律，復(fù)律后維持華法令治療4周。第二十二頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日房顫轉(zhuǎn)復(fù)的藥物Ⅰa類抗心律失常藥物

奎尼丁

普魯卡因酰胺Ⅰc類抗心律失常藥物

普羅帕酮Ⅲ類抗心律失常藥物

胺碘酮

索他洛爾

伊步利特（Ibutilide）

多非利特（dofetilide）

第二十三頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日藥物轉(zhuǎn)復(fù)—奎尼丁試服劑量：0.1g，觀察2h，無(wú)不良反應(yīng)者進(jìn)行復(fù)律。

兩種方案：

0.2g1次/8h，連服三天（約30%可復(fù)律）

D１：０.２ｇ１次／２ｈ共５次

Ｄ２：０.３ｇ１次／２ｈ共５次

Ｄ３：０.４ｇ１次／２ｈ共５次第二十四頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日藥物轉(zhuǎn)復(fù)—奎尼丁每次給藥前測(cè)血壓和ＱＴ間期，一旦復(fù)律成功，以有效單劑量維持，每６～８h服一次。對(duì)新發(fā)生的房顫成功率為７０％－８０％無(wú)效時(shí)改為電復(fù)律最初三天可發(fā)生奎尼丁暈厥或誘發(fā)扭轉(zhuǎn)型室速

第二十五頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日藥物轉(zhuǎn)復(fù)—普魯卡因酰胺先15mg/kg靜注（＜50mg/min）然后2～4mg/min靜點(diǎn)維持1次/6ｈ血壓QRS狼瘡樣反應(yīng)，已很少

應(yīng)用第二十六頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日藥物轉(zhuǎn)復(fù)—普羅帕酮靜注：1～2mg/kg，10mg/min單次不宜＞140mg口服：150mg

1次／8ｈ

必要時(shí)可在3～4天后

200mg1次／8ｈ

最大200mg1次／6h第二十七頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日藥物轉(zhuǎn)復(fù)—普羅帕酮心功能不全、心肌缺血、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯慎用近年有報(bào)道450~600mg頓服，成功率高

（IntJCardiol，1999，68：187-196）第二十八頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日藥物轉(zhuǎn)復(fù)—胺碘酮據(jù)報(bào)道，對(duì)無(wú)器質(zhì)性心臟病患者，胺碘酮和其他藥物的轉(zhuǎn)復(fù)率無(wú)明顯差別，而對(duì)有器質(zhì)性心臟病和心功能不全患者，胺碘酮?jiǎng)t為首選房顫轉(zhuǎn)復(fù)成功率25-83%

有必要指出，不同公司生產(chǎn)的胺碘酮生物利用度不同，生物利用度低的療效也差

第二十九頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日藥物轉(zhuǎn)復(fù)—胺碘酮房顫轉(zhuǎn)復(fù)后維持竇性心律：

總有效率：1、3、5年內(nèi)分別為87%、70%、50%強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療；根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)抗心律失常藥物治療的建議，中華心血管病雜志2001.6：323第三十頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日藥物轉(zhuǎn)復(fù)—胺碘酮靜注負(fù)荷量150mg（3~5mg/kg，10min注入）10~15min后可重復(fù)，隨后1~1.5mg/min靜點(diǎn)6小時(shí)，根據(jù)病情逐漸減至0.5mg/min。24小時(shí)總量不超過(guò)1.2g，最大2.2g。口服負(fù)荷量0.2g3次/d共5~7d

0.2g2次/d共5~7d

0.2g（0.1~0.3g）1次/d維持第三十一頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日藥物轉(zhuǎn)復(fù)—胺碘酮副作用：

作為抗心律失常藥物，胺碘酮的致心律失常作用遠(yuǎn)較其他藥物低，主要疑慮在于其心外副作用。不良反應(yīng)的發(fā)生率呈明顯劑量相關(guān)性。隨著維持劑量的下降，不良反應(yīng)發(fā)生率也明顯下降。第三十二頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日藥物轉(zhuǎn)復(fù)—胺碘酮據(jù)AMAT（胺碘酮研究薈萃分析）結(jié)果：造成早期永久停藥的不良反應(yīng)發(fā)生率為：

甲減7.0%

甲亢1.4%

肺浸潤(rùn)1.6%第三十三頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日藥物轉(zhuǎn)復(fù)—胺碘酮建議治療前和治療中監(jiān)測(cè)以下項(xiàng)目

檢測(cè)項(xiàng)目治療前3個(gè)月6個(gè)月12個(gè)月有癥狀時(shí)

全血細(xì)胞記數(shù)

血肌酐、電解質(zhì)

心電圖

肺功能

胸部x線

甲狀腺功能

肝臟酶學(xué)

眼科檢查治療期間常規(guī)眼科檢查，包括眼底鏡和裂隙燈檢查

第三十四頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日藥物轉(zhuǎn)復(fù)—

索他洛爾、伊布利特、多非利特索他洛爾

80-160mg2次/d

監(jiān)測(cè)QT

心動(dòng)過(guò)緩、心衰者不宜用伊布利特（Ibutilide）：

靜注：成人（≥60kg）1mg+5%GS50ml

成人（＜60kg）0.01mg/kg多非利特（Dofetilide）：

250~500μg2次/d第三十五頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日（二）

電復(fù)律第三十六頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日電轉(zhuǎn)復(fù)直流電體外轉(zhuǎn)復(fù)直流電體內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)

經(jīng)靜脈低能量（＜20J）體內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)術(shù)

埋藏式心房除顫復(fù)律器（IAD)第三十七頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日直流電體外轉(zhuǎn)復(fù)

適用于房顫發(fā)作時(shí)伴血流動(dòng)力學(xué)惡化或藥物轉(zhuǎn)復(fù)失敗的患者。在決定電復(fù)律前應(yīng)評(píng)價(jià)患者的臨床情況如血鉀、地高辛濃度、有無(wú)栓塞風(fēng)險(xiǎn)、心功能狀況等。電復(fù)律前的抗凝對(duì)策與上述藥物轉(zhuǎn)復(fù)要求相同。在合適的抗凝和充分術(shù)前準(zhǔn)備，R波同步下行體外電復(fù)律是一種有效和安全的治療方法。

第三十八頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日R波同步觸發(fā)，100-150J，不宜超過(guò)250J。體外電轉(zhuǎn)復(fù)的成功率為65%--90%，影響轉(zhuǎn)復(fù)成功率的主要因素是房顫持續(xù)時(shí)間。某些患者初次電轉(zhuǎn)復(fù)失敗后，應(yīng)用Ⅰ類或Ⅲ類抗心律失常藥物后再次行電轉(zhuǎn)復(fù)可能成功。對(duì)于懷疑房室傳導(dǎo)阻滯、或病竇患者，建議應(yīng)用預(yù)防性臨時(shí)起搏。第三十九頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日直流電體內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)

1.經(jīng)靜脈低能量（＜20J）體內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)術(shù)

不需全麻，采用雙相脈沖波和兩個(gè)表面積很大的電極（一個(gè)置于右房，另一個(gè)置于冠狀靜脈竇）及一心室電極。合適的R波同步和RR間期≥500ms發(fā)放電擊。對(duì)于各種房顫，包括體外轉(zhuǎn)復(fù)失敗、并發(fā)于腔內(nèi)電生理檢查或射頻消融術(shù)以及射頻消融失敗的房顫，轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律此轉(zhuǎn)復(fù)術(shù)也可用于植入型心房除顫器（Implantableatrialdefibrillator，IAD）植入前試驗(yàn)。第四十頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日直流電體內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)

2.埋藏式心房除顫復(fù)律器IAD采用經(jīng)皮穿刺技術(shù)植入IAD，通過(guò)右房---冠狀靜脈竇電極，在IAD識(shí)別房顫和R波同步化后，發(fā)放＜6J的低能量雙相脈沖電流除顫。初步應(yīng)用結(jié)果表明，IAD轉(zhuǎn)復(fù)效果好（成功率＞80%）目前對(duì)IAD適應(yīng)征及其實(shí)際應(yīng)用價(jià)值尚有待評(píng)價(jià)。第四十一頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日（三）永久性心房

起搏治療第四十二頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日有研究顯示，永久性心房起搏尤其是雙心房或右心房多部位起搏可以治療和預(yù)防房顫的復(fù)發(fā)，并可以減少對(duì)抗心律失常藥物的需要。但目前的研究?jī)H限于藥物治療失敗和有明顯的房?jī)?nèi)阻滯的房顫患者。尚不能替代藥物治療。其確切療效尚待評(píng)價(jià)。第四十三頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日（四）射頻消融術(shù)第四十四頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日射頻消融術(shù)（RFCA)慢性房顫的導(dǎo)管射頻迷宮術(shù)（線性消融）陣發(fā)性房顫的局灶性射頻消融術(shù)（點(diǎn)狀消融）第四十五頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日1.線性消融術(shù)

基于外科迷宮術(shù)的原理，采用RFCA的方法模仿迷宮術(shù)的線形消融，分別對(duì)左右心房（右房3條線，左房4條線，房間隔1條線）做劃線消融根治慢性房顫。這種方法X線照射時(shí)間長(zhǎng)、操作難度大、臨床應(yīng)用困難。即刻成功率低且復(fù)發(fā)率高。其方法學(xué)尚不成熟第四十六頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日2.點(diǎn)狀消融術(shù)

房顫發(fā)生的局灶性機(jī)制是局灶性房顫行射頻消融術(shù)的理論基礎(chǔ)。自1994年報(bào)道用點(diǎn)狀消融（Diacreteablation）治療陣發(fā)性房顫取得較滿意效果以來(lái)，陣發(fā)性房顫的RFCA已成為一個(gè)新熱點(diǎn)。已發(fā)現(xiàn)的局灶性房顫發(fā)生的關(guān)鍵部位大多在肺靜脈入口或入口內(nèi)1—4mm，尤其上肺靜脈更常見(jiàn)?？赡芘c該部位組織的胚胎發(fā)育異常有關(guān)。也稱為肌袖心律。第四十七頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日?qǐng)?bào)道的即刻成功率為62%--86.1%（消融終點(diǎn)不同）。術(shù)后復(fù)發(fā)率為12%--26%，甚至更高。并發(fā)癥有心包填塞（左房?jī)?nèi)導(dǎo)管致心房穿孔或房間隔穿刺術(shù)致心房穿孔）、肺靜脈狹窄及栓塞并發(fā)癥等。目前多認(rèn)為持續(xù)性或慢性房顫是由陣發(fā)性房顫發(fā)展而來(lái)，而絕大多數(shù)的陣發(fā)性房顫是局灶性房顫，因此，消除或根治局灶性房顫，有可能達(dá)到減少或不再出現(xiàn)持續(xù)性或慢性房顫。從而有可能達(dá)到根治房顫的目的。第四十八頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日但目前的結(jié)果僅是初步的，還存在以下問(wèn)題：操作難度大，至少應(yīng)熟練掌握房間隔穿刺技術(shù)；房早和房顫的誘發(fā)方法不甚可靠和有效；靶點(diǎn)的標(biāo)測(cè)、選擇和定位尚不夠準(zhǔn)確；目前的器械尚有待改進(jìn)；消融終點(diǎn)難以把握；并發(fā)癥發(fā)生率較高；成功率、復(fù)發(fā)率尚不滿意。第四十九頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日

相信，隨著操作技術(shù)和器械的不斷改進(jìn)和完善，尤其是對(duì)房顫發(fā)生機(jī)制的深入研究，該項(xiàng)技術(shù)有望成為治療甚至根治房顫的安全、有效的治療手段。第五十頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日

（五）

外科治療第五十一頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日外科根治房顫和預(yù)防房顫復(fù)發(fā)是近幾年出現(xiàn)的新技術(shù)。其術(shù)式有改良的Cox迷宮術(shù)和左房隔離術(shù)盡管近期成功率較高（80%---90%）且一定程度上恢復(fù)心房收縮功能，但由于外科治療的房顫病例較少且手術(shù)復(fù)雜、費(fèi)時(shí)、創(chuàng)傷較大并有一定的早期并發(fā)癥和病死率。因此，外科治療房顫僅局限在有選擇的瓣膜病伴發(fā)房顫的病人和藥物治療無(wú)效者。第五十二頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日二控制房顫

的心室率房顫的治療第五十三頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日

盡管目前對(duì)房顫的預(yù)防和治療已取得可喜進(jìn)展，如上述的陣發(fā)性房顫的局灶性射頻消融、心房起搏以及除顫技術(shù)等，但其療效及實(shí)際應(yīng)用價(jià)值仍有待進(jìn)一步研究和評(píng)價(jià)，在臨床上目前較為實(shí)際的治療方法仍是控制房顫的心室率以緩解房顫對(duì)心室功能的損害和改善癥狀、提高生活質(zhì)量。第五十四頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日快速心室率的不利影響心房“副泵”作用喪失，使心排量降低，如果心室率過(guò)快，使得左室舒張充盈期進(jìn)一步縮短，則心排量進(jìn)一步降低，對(duì)有基礎(chǔ)心臟病的病人，可誘發(fā)或加重心功能不全；心房“副泵”作用喪失，血液在心房?jī)?nèi)淤滯，可誘發(fā)血栓形成并可導(dǎo)致血栓栓塞并發(fā)癥。研究認(rèn)為緩慢而較均勻的心室率比快而不規(guī)則的心室率形成血栓的機(jī)會(huì)明顯減少；第五十五頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日快速心室率的不利影響心動(dòng)過(guò)速心肌?。貉芯空J(rèn)為，長(zhǎng)期快而不規(guī)則的心室率以及心室激動(dòng)的極不規(guī)則能夠?qū)ψ笮氖业墓δ苌踔两Y(jié)構(gòu)帶來(lái)危害，造成心動(dòng)過(guò)速性心肌病，但心動(dòng)過(guò)速對(duì)左心室的損害多數(shù)是可逆的，說(shuō)明控制房顫的心室率對(duì)改善左心室的功能和結(jié)構(gòu)損害的重要性。房顫的心房肌電重構(gòu)：房顫時(shí)心房肌不應(yīng)期的縮短既是電重構(gòu)的基本表現(xiàn)。然而這種電重構(gòu)在快速心率影響下很容易也更快的產(chǎn)生，快速房顫持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，越易導(dǎo)致“房顫引起房顫”，越不易重建竇性心律。第五十六頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日控制心室率的方法

1.藥物治療房顫時(shí)控制心室率的首選方法是藥物治療，在選擇藥物治療時(shí)應(yīng)按個(gè)體化原則，應(yīng)綜合考慮患者的年齡、職業(yè)、基礎(chǔ)心臟病、心功能狀態(tài)等以及欲達(dá)到的治療目的。房顫時(shí)控制心室率的目的是：其一：控制急性發(fā)作的心室率；其二：維持靜息和日?；顒?dòng)時(shí)合適的心室率；其三：預(yù)防體力活動(dòng)和運(yùn)動(dòng)時(shí)不合適的心室率。第五十七頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日洋地黃類藥物

適用于控制靜息時(shí)的心室率，靜脈應(yīng)用可快速控制急性房顫發(fā)作時(shí)的心室率，尤其伴有心功能不全時(shí)應(yīng)優(yōu)先選。但對(duì)控制活動(dòng)后心室率的效果差。治療目標(biāo)：靜息時(shí)心室率60-80次/分，活動(dòng)時(shí)心室率＜100次/分。β-受體阻滯劑

能控制靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率，靜脈應(yīng)用能快速減慢急性房顫發(fā)作時(shí)的心室率（美托洛爾5-15mg,5-15min靜注），因有負(fù)性肌力作用，靜脈用藥不適用于明顯心力衰竭和器質(zhì)性心臟病人?？诜?。第五十八頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日鈣拮抗劑

異搏定：5-15mg,靜注，然后維持。地爾硫卓：10mg,5min靜注然后10-15mg/h維持。Ⅲ類抗心律失常藥物

胺碘酮和索他洛爾均可用于控制房顫時(shí)心室率，胺碘酮對(duì)靜息和運(yùn)動(dòng)時(shí)心室率均可控制。第五十九頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日控制心室率的方法

2.射頻消融術(shù)（1）射頻消融阻斷房室傳導(dǎo)用藥物控制心室率的缺點(diǎn)：

其一：難以控制心衰和運(yùn)動(dòng)時(shí)的心室率

其二：長(zhǎng)期用藥的副作用

其三：心室率不規(guī)則

第六十頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日RFCA阻斷房室傳導(dǎo)對(duì)藥物不能控制或長(zhǎng)期應(yīng)用不能耐受的患者，可以帶來(lái)益處。

其一：血流動(dòng)力學(xué)狀況明顯改善

其二：自覺(jué)癥狀消失

其三：不再需要控制心室率的藥物；

其四：改善生活質(zhì)量第六十一頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日但RFCA阻斷房室傳導(dǎo)也有缺陷：

其一：需常規(guī)植入永久性起搏器

其二：不能解決心房“副泵”作用

其三：不能預(yù)防血栓栓塞性并發(fā)癥第六十二頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日（2）射頻消融改良房室結(jié)

房室結(jié)改良術(shù)的目標(biāo)是減慢房室傳導(dǎo)

而又不造成完全傳導(dǎo)阻滯，避免植入永久

性起搏器。但實(shí)際應(yīng)用時(shí)技術(shù)上受到

限制，造成完全性房室傳導(dǎo)阻滯的發(fā)

生率為14%~21%第六十三頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日三預(yù)防血栓栓塞

性并發(fā)癥房顫的治療第六十四頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日房顫的最大直接危害是血栓栓塞并發(fā)癥，可致殘或致命。據(jù)統(tǒng)計(jì)，房顫栓塞并發(fā)癥的發(fā)生率從0.55%—20%不等，通常趨勢(shì)是年齡越大，發(fā)生率越高，在不同的病因中，二尖瓣狹窄引起的栓塞發(fā)生率最高。第六十五頁(yè)，共七十一頁(yè)，2022年，8月28日房顫合并心房血栓的發(fā)生率瓣膜病房顫：血栓發(fā)生率可達(dá)27%—30%非瓣膜病房顫：血栓發(fā)生率？TEE研究顯示：房顫持續(xù)時(shí)間與血栓檢出率密切相關(guān)房顫＞3天，左房血栓檢出率14%慢性房