2020年內(nèi)科主治醫(yī)師(心血管內(nèi)科學(xué))專業(yè)知識(shí)和專業(yè)實(shí)踐能力 章節(jié)題庫(kù)(第10章 主動(dòng)脈夾層)圣才

第11章主動(dòng)脈夾層A1/A2型題以下每一道考題下面有A、B、C、D、E五個(gè)備選答案。請(qǐng)從中選擇一個(gè)最佳答案。1．主動(dòng)脈夾層造成內(nèi)膜撕裂的主要因素不包括（）。A．主動(dòng)脈中層囊性壞死B．主動(dòng)脈中層肌肉退行性變C．血壓的高度D．血膽固醇脂含量E．主動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊不穩(wěn)定性【答案】D2．關(guān)于主動(dòng)脈夾層的病因，其中多數(shù)患者是（）。A．高血壓B．糖尿病C．高血脂D．炎癥E．遺傳缺陷【答案】A【解析】長(zhǎng)期和重度高血壓可增加血流動(dòng)力對(duì)主動(dòng)脈壁的沖擊，形成內(nèi)膜破裂，導(dǎo)致主動(dòng)脈夾層。3．DeBakey關(guān)于主動(dòng)脈夾層分型下列描述正確的是（）。A．Ⅰ型指無(wú)論起源部位，凡累及升主動(dòng)脈的B．Ⅱ型指所有不累及升主動(dòng)脈的夾層C．Ⅰ型起源于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展超過(guò)主動(dòng)脈弓D．Ⅱ型起源于降主動(dòng)脈E．Ⅲ型起源并局限于升主動(dòng)脈【答案】C【解析】最常用的分型或分類系統(tǒng)為DeBakey分型，根據(jù)夾層的起源及受累的部位分為三型：Ⅰ型：夾層起源于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展超過(guò)主動(dòng)脈弓到降主動(dòng)脈，甚至腹主動(dòng)脈，此型最多見(jiàn)。Ⅱ型：夾層起源并局限于升主動(dòng)脈。Ⅲ型：病變起源于降主動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈開(kāi)口遠(yuǎn)端，并向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，可直至腹主動(dòng)脈。4．下列哪項(xiàng)檢查對(duì)確診主動(dòng)脈夾層診斷意義最大？（）A．心肌酶譜B．肌鈣蛋白T或IC．心電圖D．X線胸片E．超聲心動(dòng)圖【答案】E5．診斷主動(dòng)脈夾層，最簡(jiǎn)便有效的檢查是（）。A．胸片B．心電圖C．磁共振成像D．多普勒超聲E．心肌酶【答案】C【解析】CT血管造影及磁共振血管造影均有很高的診斷價(jià)值，其敏感性與特異性可達(dá)98%左右。6．患者，女，62歲。突發(fā)胸痛5小時(shí)，胸痛為持續(xù)性，呈刀割痛，向背部和腹部放射，既往有高血壓病史30年。查體：左上肢血壓170/100mmHg，右上肢血壓100/60mmHg，雙肺呼吸音清晰，心臟聽(tīng)診A2大于P2，心電圖正常。診斷是（）。A．急性心包炎B．急性心肌梗死C．不穩(wěn)定型心絞痛D．主動(dòng)脈夾層E．肋間神經(jīng)痛【答案】D【解析】主動(dòng)脈夾層胸痛一開(kāi)始即達(dá)高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，兩上肢的血壓和脈搏可有明顯差別，可有下肢暫時(shí)性癱瘓、偏癱和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的表現(xiàn)，但無(wú)血清心肌壞死標(biāo)記物升高等可資鑒別。7．男性，46歲，既往有高血壓病史，突然出現(xiàn)劇烈胸痛，呈撕裂狀，累及胸骨后及上腹部，伴大汗，持續(xù)1小時(shí)不緩解。查體：血壓200/110mmHg，心率90次/分，心（－），兩肺（－），心電圖：左室高電壓伴V4～V5導(dǎo)聯(lián)ST壓低0.1mV，最可能的診斷是（）。A．冠心病、心絞痛B．冠心病、心肌梗死C．肺動(dòng)脈栓塞D．氣胸E．主動(dòng)脈夾層【答案】E8．主動(dòng)脈夾層的臨床特點(diǎn)不包括（）。A．疼痛呈刀割樣、撕裂樣，出現(xiàn)休克樣的末梢癥狀時(shí)血壓正常或增高B．疼痛放射至肩背部、上臂及頸部C．突然出現(xiàn)胸痛，向腹部和下肢延伸D．心前區(qū)劇痛、伴憋氣，服硝酸甘油后緩解E．同時(shí)伴有神志障礙、截癱、視力與大小便障礙【答案】D【解析】主動(dòng)脈夾層的劇痛無(wú)法用硝酸甘油緩解。9．患者，男性，56歲，既往健康，否認(rèn)冠心病病史。患者在3小時(shí)前因勞累后突然出現(xiàn)劇烈胸痛，向背部放射，伴左側(cè)肢體偏癱，急診測(cè)血壓為200/100mmHg，最可能的診斷為（）。A．主動(dòng)脈夾層B．急性心肌梗死C．肺動(dòng)脈栓塞D．輸尿管結(jié)石E．腸系膜動(dòng)脈栓塞【答案】A【解析】患者為中年男性；有高血壓200/100mmHg，因勞累后突然出現(xiàn)劇烈胸痛，向背部放射，伴左側(cè)肢體偏癱，首先應(yīng)考慮主動(dòng)脈夾層Ⅰ型的診斷。10．主動(dòng)脈夾層一旦診斷明確應(yīng)立即采取下列哪項(xiàng)處理？（）。A．迅速解除疼痛，積極降壓治療B．立即進(jìn)行手術(shù)C．立即給予洋地黃治療以減慢心率D．立即給β受體激動(dòng)藥E．立即給升壓藥以維持血壓【答案】A11．患者女性，56歲，既往健康，否認(rèn)冠心病。患者在3小時(shí)前因勞累后突然出現(xiàn)劇烈胸痛，向背部放射，伴左側(cè)肢體偏癱，急診測(cè)血壓為單純收縮期高血壓。最可能的診斷為（）。A．主動(dòng)脈夾層B．急性心肌梗死C．肺動(dòng)脈栓塞D．輸尿管結(jié)石E．腸系膜動(dòng)脈栓塞【答案】A【解析】結(jié)合患者臨床癥狀考慮主動(dòng)脈夾層引起劇烈胸痛，夾層延伸至主動(dòng)脈分支頸動(dòng)脈或肋間動(dòng)脈，可造成腦或脊髓缺血，引起偏癱、昏迷、神志模糊、截癱等。12．患者，女，44歲。8小時(shí)前搬重物時(shí)突發(fā)上胸部疼痛，呈撕裂樣，并逐漸向下胸部和腹部延伸，高血壓病史10年。查體：體溫36.3℃，血壓170/100mmHg（左上肢），血壓140/15mmHg（右上肢）。心率105次/分，心律齊。腹平軟，Murphy征陰性。CK－MB正常。心電圖正常。胸部X線片顯示主動(dòng)脈明顯增寬。該患者胸痛最可能的病因是（）。A．變異型心絞痛B．急性心肌梗死C．主動(dòng)脈夾層D．急性膽囊炎E．肋間神經(jīng)痛【答案】C【解析】患者存在高血壓病史，為主動(dòng)脈夾層的基礎(chǔ)病因，突然出現(xiàn)撕裂樣胸痛，放射到背、肋、腹、腰和下肢，雙上肢血壓不等，胸片示主動(dòng)脈明顯增寬，提示主動(dòng)脈夾層。A項(xiàng)，心電圖正常排除心絞痛。B項(xiàng)，心肌酶未升高排除心肌梗死。D項(xiàng)，腹平軟，Murphy征陰性排除急性膽囊炎。13．男性，55歲，突發(fā)劇烈胸背痛，向腰部放射2小時(shí)急診來(lái)院。既往有高血壓史。入院查：BP180/90mmHg，心率88次/分，痛苦病容，左側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，雙肺（－），心音正常，上腹部輕壓痛，心電圖示左心室肥厚，下列哪種疾病應(yīng)首先考慮（）。A．高血壓病B．急性心肌梗死C．主動(dòng)脈夾層D．急性肺栓塞E．張力性氣胸【答案】C【解析】有高血壓病史，發(fā)作時(shí)血壓高，胸痛自主動(dòng)脈向胸背部、腹部放射，且伴有一側(cè)橈動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，應(yīng)診斷為高血壓并發(fā)主動(dòng)脈夾層表現(xiàn)。14．下述哪項(xiàng)不是主動(dòng)脈夾層的體征？（）A．夾層破裂入心包腔可引起心包填塞，可有心包摩擦音B．胸骨左緣第2、3肋間突然聞及連續(xù)性血管雜音C．夾層破裂入胸膜腔內(nèi)引起胸腔積液D．主動(dòng)脈瓣的支架結(jié)構(gòu)可以受損，能夠?qū)е轮鲃?dòng)脈瓣關(guān)閉不全E．脈搏減弱或消失【答案】B15．關(guān)于主動(dòng)脈夾層患者發(fā)病的特點(diǎn)，下列哪項(xiàng)正確？（）A．50%以上伴有休克征象B．90%以上伴有疼痛癥狀C．心電圖均有明顯缺血樣改變D．出現(xiàn)腹痛者常伴有急性下壁心肌梗死E．兩上肢血壓無(wú)差別者可排除本病【答案】B【解析】疼痛是主動(dòng)脈夾層最主要和常見(jiàn)的表現(xiàn)。約90%患者以突發(fā)前胸或胸背部持續(xù)性、撕裂樣或刀割樣劇痛引起。疼痛可放射到肩背部、尤其可沿肩胛間區(qū)向胸、腹部以及下肢等處放射。疼痛部位與病變位置有關(guān)。16．主動(dòng)脈夾層并發(fā)胸、腹、心包積血、出血等癥，最佳治療方案為（）。A．積極內(nèi)科保守治療B．急診手術(shù)C．積極內(nèi)科治療后效果欠佳者可考慮手術(shù)治療D．內(nèi)科保守治療的同時(shí)，密切觀察有無(wú)向Ⅲ型轉(zhuǎn)化的可能，如有轉(zhuǎn)化趨勢(shì)，此時(shí)需手術(shù)治療E．Ⅰ、Ⅱ型主動(dòng)脈夾層轉(zhuǎn)化為Ⅲ型后方考慮手術(shù)治療【答案】B【解析】當(dāng)主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈已并發(fā)胸、腹、心包等主要臟器出血時(shí)，患者已經(jīng)處于高度危急狀態(tài)，立即行急診手術(shù)是唯一可以挽救患者的生命的方法。17．男性，46歲。有高血壓病10余年。因劇烈胸骨部疼痛并放射至背部5小時(shí)來(lái)院急診。體檢：血壓26.5/14kPa（200/105mmHg）。面色蒼白，大汗淋漓，皮膚濕冷。心率120次/min，律齊。主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及3級(jí)舒張期哈氣樣雜音，2級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音。心電圖示左室肥厚伴勞損。此時(shí)診斷應(yīng)考慮為（）。A．急性心肌梗死B．主動(dòng)脈竇瘤破裂C．急性左心衰竭D．急性心包炎E．急性主動(dòng)脈夾層【答案】E18．患者，男性，64歲。突感胸部劇痛2小時(shí)，呈撕裂樣，并向背部放射，有高血壓病史10年，含服硝酸甘油3片不能緩解。首先應(yīng)考慮的診斷是（）。A．急性心肌梗死B．急性膽囊炎C．急性胰腺炎D．急性胸膜炎E．主動(dòng)脈夾層【答案】EA3/A4型題以下提供若干個(gè)案例，每個(gè)案例有若干個(gè)考題。請(qǐng)根據(jù)提供的信息，在每題的A、B、C、D、E五個(gè)備選答案中選擇一個(gè)最佳答案。1．（共用題干）女性，48歲，既往有高血壓病史，突然出現(xiàn)劇烈胸痛，呈撕裂狀，累及胸骨后及上腹部，伴大汗，持續(xù)1小時(shí)不緩解。查體：血壓200/110mmHg，心率90次/分，心肺無(wú)異常，心電圖：左室高電壓伴V4～V6ST段壓低0.1mV。1．本病例最可能的診斷是（）。A．冠心病，心絞痛B．冠心病，心肌梗死C．肺動(dòng)脈栓塞D．氣胸E．主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤【答案】E【解析】既往有高血壓病史，突然劇烈胸痛，呈撕裂狀，持續(xù)不緩解，是典型主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的臨床表現(xiàn)，心電圖符合高血壓表現(xiàn)。2．確診的首選檢查是（）。A．超聲B．心肌酶譜C．胸片D．血沉E．連續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)【答案】A【解析】主動(dòng)脈夾層破裂，超聲檢查，其優(yōu)點(diǎn)是無(wú)創(chuàng)，無(wú)需造影劑，可定位內(nèi)膜裂口，顯示真、假腔的狀態(tài)及血流情況，還可顯示并發(fā)的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心包積液及主動(dòng)脈弓分支動(dòng)脈的阻塞等情況。2．（共用題干）患者，男性，60歲，既往高血壓病史10年，血壓控制良好。晨起突然出現(xiàn)劇烈撕裂樣胸痛，一側(cè)上肢脈搏消失。心率110次/min，律齊，主動(dòng)脈瓣區(qū)舒張期雜音。1．初步診斷為（）。A．主動(dòng)脈夾層破裂B．急性心肌梗死C．腦出血D．主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全E．肺栓塞【答案】A2．下列哪項(xiàng)不是本病的易患因素？（）A．左房黏液瘤B．高血壓C．馬方綜合征D．妊娠E．主動(dòng)脈狹窄【答案】A【解析】主動(dòng)脈夾層病因迄今不明。多數(shù)由于主動(dòng)脈囊性中層壞死或退行性變，是造成夾層裂口的先決條件。高血壓可以促使動(dòng)脈夾層的發(fā)展，但血壓波動(dòng)的幅度是導(dǎo)致管壁撕裂的主要因素。老年人以中層肌肉退行性變?yōu)橹鳎贻p者以彈性纖維缺少為主。臨床上多見(jiàn)于高血壓病人，亦可見(jiàn)于動(dòng)脈粥樣硬化、先天性疾?。R方綜合征、主動(dòng)脈狹窄、主動(dòng)脈瓣二尖瓣畸形）等，嚴(yán)重主動(dòng)脈外傷、炎癥、妊娠末期等均可引起主動(dòng)脈夾層。案例分析題以下提供若干個(gè)案例，每個(gè)案例下設(shè)若干個(gè)提問(wèn)，請(qǐng)根據(jù)題干所提供的信息和提示信息，在每題下面?zhèn)溥x答案中選出全部正確答案。正確答案可能為1個(gè)或多個(gè)，根據(jù)選項(xiàng)的重要性而得分權(quán)重不同，選對(duì)正確答案得分，選錯(cuò)答案扣分，直至扣至本問(wèn)得分為0。（注：案例分析題答題在機(jī)考中不可逆，即答完一問(wèn)后不能返回修改。）1．【案例】患者，男，68歲，突發(fā)劇烈胸痛2小時(shí)入院。既往有高血壓病史，未予重視。查體：血壓180/100mmHg，脈搏80次/min，雙肺呼吸音粗，未聞及濕啰音，心率80次/min，律齊，未聞及雜音。1．該患者診斷考慮以下哪些疾??？（）A．主動(dòng)脈夾層B．肺栓塞C．急性心肌梗死D．氣胸E．急性心包炎F．胸膜炎G．肋間神經(jīng)痛【答案】A|B|C【解析】根據(jù)患者劇烈胸痛及血壓升高表現(xiàn)，考慮患者可能為主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、心梗。D項(xiàng)，氣胸患者表現(xiàn)為呼吸困難，患側(cè)胸廓飽滿，呼吸活動(dòng)度降低，氣管向健側(cè)移位，叩診呈鼓音，呼吸音降低。E項(xiàng)，急性心包炎患者可聞及心包摩擦音。F項(xiàng)，胸膜炎患者胸部可聞及胸膜摩擦音。G項(xiàng)，肋間神經(jīng)痛多為持續(xù)性而非發(fā)作性，咳嗽、用力呼吸和身體轉(zhuǎn)動(dòng)可使疼痛加劇，沿神經(jīng)行徑處有壓痛，手臂上舉活動(dòng)時(shí)局部有牽拉疼痛。2．為明確診斷應(yīng)進(jìn)一步做哪些檢查？（）A．血常規(guī)B．ECGC．胸片D．心臟彩超E．心肌酶F．cTnIG．D－二聚體H．血?dú)夥治觥敬鸢浮緼|B|C|E|F|G【解析】根據(jù)患者癥狀應(yīng)明確有無(wú)肺栓塞、心梗及夾層的診斷。ABC三項(xiàng)，血常規(guī)、心電圖及胸片為常規(guī)；D項(xiàng)，為排除主動(dòng)脈夾層行超聲檢查的話應(yīng)行經(jīng)胸主動(dòng)脈彩超或經(jīng)食管主動(dòng)脈彩超，而不是行心臟彩超；EF兩項(xiàng)，心肌酶及cTnI可以更好明確有無(wú)急性心梗；G項(xiàng)，D－二聚體可以幫助肺栓塞的診斷；H項(xiàng)，對(duì)于上述三種疾病的鑒別無(wú)意義。3．病人血常規(guī)WBC10.0×109/L，ECG示竇性心律，cTnI＜0.1ng/ml，D－二聚體＜0.3ng/L，胸片示縱隔增寬。該病人最可能的診斷考慮為（）。A．急性心肌梗死B．主動(dòng)脈夾層C．肺栓塞D．氣胸E．心包炎F．肋間神經(jīng)痛G．胸膜炎【答案】B【解析】根據(jù)cTnI＜0.1ng/ml，可排除心肌梗死；D－二聚體陰性也不支持肺栓塞；胸片未發(fā)現(xiàn)氣胸、提示縱隔增寬，排除氣胸，因病人合并高血壓，綜合考慮擬診主動(dòng)脈夾層，因此答案選B。4．為進(jìn)一步明確診斷該病人下一步需要做哪些檢查？（）A．主動(dòng)脈強(qiáng)化CTB．主動(dòng)脈核磁共振C．主動(dòng)脈多普勒超聲D．心肌核素顯像E．胸部透視F．冠脈造影【答案】A|B|C5．病人主