ACC-AHA急性心肌梗死診斷與治療指南 課件

ACC/AHA急性心肌梗死

診斷與治療指南AMI發(fā)病狀況美國患AMI90萬/年，其中22.5萬人死亡。至少50％死于癥狀發(fā)作后1h內(nèi)和到達(dá)急診科之前。2000年1月1日～2001年12月31日期間，上海市住院期間死亡率為15.2％I類:指那些已證實(shí)和(或)一致公認(rèn)有益、有用和有效的操作和治療;II類:指那些有用和有效性的證據(jù)尚有矛盾或存在不同觀點(diǎn)的操作和治療;IIａ類:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)傾向于有用和(或)有效;IIｂ類:有關(guān)證據(jù)和(或)觀點(diǎn)尚不能充分說明有用和(或)有效;III類:指那些已證實(shí)和一致公認(rèn)無用和(或)無效,并對(duì)有些病例可能有害的操作和治療。目標(biāo)急診科對(duì)疑診ＡＭＩ的患者應(yīng)爭取在10min內(nèi)完成臨床檢查,描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖(常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7～V9、V3R～V5R)并進(jìn)行分析;對(duì)有適應(yīng)證的患者在就診后30min內(nèi)開始溶栓治療或90min內(nèi)開始直接急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)。缺血性胸痛病人評(píng)價(jià)初始的12導(dǎo)聯(lián)ECGST抬高或新發(fā)LBBBST下移、T波倒置正?；蚍翘禺怑CG評(píng)價(jià)溶栓禁忌癥開始抗缺血治療開始再灌注治療入院在急診科繼續(xù)評(píng)價(jià)和監(jiān)測：血清標(biāo)志物三維超聲ASA160~325mg，血清標(biāo)志物10min目標(biāo)：30min內(nèi)開始溶栓；60min到達(dá)導(dǎo)管室入院檢查：全血細(xì)胞、血脂、電解質(zhì)缺血/梗死證據(jù)有無出院觀察8～12小時(shí)WHO急性心肌梗死定義缺血性胸痛臨床病史：75％AMI表現(xiàn)胸痛。應(yīng)注意非典型疼痛部位、無痛性心肌梗死和其他不典型表現(xiàn),女性常表現(xiàn)為不典型胸痛,而老年人更多地表現(xiàn)為呼吸困難。ECG系列變化：ＳＴ段抬高對(duì)診斷ＡＭＩ的特異性為91%,敏感性為46%。50％病人不表現(xiàn)ST抬高。血清心肌標(biāo)志物的升高與降低。缺血性胸痛無ST抬高ST抬高非Q波MIQ波MI不穩(wěn)定性心絞痛心肌標(biāo)志物陽性心肌梗死的重新定義心肌缺血引起的所有大小的心肌壞死均應(yīng)定義為梗死?，F(xiàn)有的技術(shù)已能識(shí)別重量<1克的心肌壞死灶。ESCCommitteeforScientificandClinicalInitiates2000.4.15采用不同技術(shù)檢查時(shí)的心肌梗死定義病理學(xué)心肌細(xì)胞死亡生物化學(xué)血樣標(biāo)本中有心肌細(xì)胞壞死的標(biāo)志物心電圖心肌缺血的證據(jù)（ST－T改變）心肌電活動(dòng)喪失（Q波）影像檢查組織灌注減少或喪失，室壁活動(dòng)異常根據(jù)范圍大小對(duì)梗死灶分類顯微鏡下梗死（局灶性壞死）小面積梗死（<左心室的10％）中面積梗死（左心室的10～30％）大面積梗死（>左心室的30％）心肌壞死的生化標(biāo)志物心臟肌鈣蛋白其心臟特異性幾乎達(dá)100％，同時(shí)其敏感性高。如果不能測定心臟肌鈣蛋白，最佳的替代方法就是測定CK-MB。心電圖檢查急性冠脈綜合征無ST段抬高有ST段抬高不穩(wěn)定型心絞痛非Q波梗死 Q波梗死

無ST段抬高的心梗特殊臨床背景的心肌梗死經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）心臟外科手術(shù)心肌梗死定義：急性、進(jìn)展性或新近心肌梗死的標(biāo)準(zhǔn)滿足下列標(biāo)準(zhǔn)中的一項(xiàng)，即可診斷急性、進(jìn)展性或新近心肌梗死。新近壞死的生化標(biāo)志物明顯升高并且逐漸下降（肌鈣蛋白），或迅速上升與回落（CK-MB），同時(shí)至少具有下列一項(xiàng)：缺血癥狀心電圖病理性Q波心電圖提示缺血（ST抬高或壓低）或冠狀動(dòng)脈介入治療AMI的病理學(xué)證據(jù)。急診治療氧建議I類嚴(yán)重肺充血。動(dòng)脈氧飽和度低（SaO2<90%）IIa類在無并發(fā)癥的AMI病人，入院后2～3h常規(guī)應(yīng)用。IIb類在無并發(fā)癥的AMI病人，常規(guī)應(yīng)用3～6小時(shí)以上。靜脈應(yīng)用硝酸甘油I類在AMI并且有CHF、大面積前壁梗死、持續(xù)性缺氧或高血壓的病人發(fā)病后前24～48小時(shí)。在有復(fù)發(fā)性心絞痛或持續(xù)性肺充血的病人連續(xù)使用48小時(shí)以上。IIa類無IIb類在AMI但無低血壓、心動(dòng)過緩或心動(dòng)過速病人用于前24～48小時(shí)。在大面積MI或有并發(fā)癥的MI病人連續(xù)使用48小時(shí)以上（可口服替代）III類收縮壓<90mmHg，或嚴(yán)重心動(dòng)過緩（<50bpm）的病人。阿斯匹林I類AMI第一天予阿斯匹林160~325mg，以后每天使用同樣劑量。IIb類如果阿斯匹林過敏，或如果病人對(duì)阿斯匹林無效，其他抗血小板藥物如雙嘧達(dá)莫、噻氯匹啶、氯吡格雷可以替代。溶栓治療的適應(yīng)證（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）兩個(gè)或以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高(胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2mV，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.1mV)，或提示AMI史伴LBBB(影響ST段分析)，起病時(shí)間<12h，年齡<75歲（ACC/AHAI類）。對(duì)前壁AMI、低血壓(SBP<100mmHg)或心率增快(>100次/min)患者治療意義更大；ST段抬高，年齡≥75歲。對(duì)這類患者，無論是否溶栓治療，AMI死亡的危險(xiǎn)性均很大。盡管研究表明,對(duì)年齡≥75歲的患者溶栓治療降低死亡率的程度低于75歲以下患者，治療相對(duì)益處降低，但對(duì)年齡≥75歲的AMI患者溶栓治療每1000例患者仍可多挽救10人生命，因此，慎重權(quán)衡利弊后仍可考慮溶栓治療（ACC/AHAIIa類）；ST段抬高，發(fā)病時(shí)間12～24h，溶栓治療收益不大，但在有進(jìn)行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮溶栓治療(ACC/AHA指IIb類)高危MI，就診時(shí)SBP>180mmHg和(或)DBP>110mmHg，這類患者顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性較大，應(yīng)認(rèn)真權(quán)衡溶栓治療的益處與出血性卒中的危險(xiǎn)性。對(duì)這些患者首先應(yīng)鎮(zhèn)痛、降低血壓(如應(yīng)用硝酸甘油靜脈滴注、β受體阻滯劑等)，將血壓降至150/90mmHg時(shí)再行溶栓治療，但是否能降低顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)性尚未得到證實(shí)。對(duì)這類患者若有條件應(yīng)考慮直接PCI(ACC/AHAIIb類)。起病時(shí)間>24ｈ，缺血性胸痛已消失者或僅有ST段壓低者不主張溶栓治療。溶栓治療的適應(yīng)證（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）溶栓治療有許多限制：在全部AMI患者中大約僅有l(wèi)／3適宜并接受溶栓治療，而不適宜溶栓治療的患者其病死率大大高于適于溶栓的患者；不論應(yīng)用何種溶栓劑、采用何種給藥方法，其用藥后90分鐘通暢率最多達(dá)到85%，達(dá)到TIMI3級(jí)血流者至多50-55％；另外，溶栓治療后由于殘余狹窄的存在，大約15-30％缺血復(fù)發(fā)；且0.3-1％發(fā)生顱內(nèi)出血。直接經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PCI）I類作為非溶栓可供替代的方法，如果年及時(shí)由操作熟練的和有經(jīng)驗(yàn)的人員支持，在合適的導(dǎo)管室環(huán)境及時(shí)進(jìn)行，那么，ST抬高的AMI或新發(fā)生或懷疑新發(fā)生LBBB，在癥狀出現(xiàn)12小時(shí)內(nèi)以做梗死相關(guān)血管直接PCI，超過12小時(shí)如果癥狀持續(xù)存在，也可以做。操作標(biāo)準(zhǔn)：氣囊擴(kuò)張?jiān)谌朐汉?0（±）min內(nèi)進(jìn)行。熟練標(biāo)準(zhǔn)：每年>75例PCI導(dǎo)管室標(biāo)準(zhǔn)：每年>200例PCI，心外科有心臟手術(shù)能力。急性ST抬高或出現(xiàn)新的LBBB的MI在36小時(shí)內(nèi)，發(fā)生心源性休克，年齡<75歲，PCI可在休克后18小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。直接經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)（PCI）IIa類：擬作再灌注治療的病人如有溶栓禁忌證，作為一種再灌注手段。直接PCI的適應(yīng)證（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）在ST段抬高和新出現(xiàn)或懷疑新出現(xiàn)LBBB的AMI患者，直接PCI作為溶栓治療的替代治療，但直接PCI必須由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者和相關(guān)醫(yī)務(wù)人員在有適宜條件的導(dǎo)管室于發(fā)病12ｈ內(nèi)或雖超過12ｈ但缺血癥狀仍持續(xù)時(shí)，對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行PCI(ACC/AHA指南Ｉ類)。實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)：能在入院90min內(nèi)進(jìn)行球囊擴(kuò)張。人員標(biāo)準(zhǔn)：獨(dú)立進(jìn)行PCI>30例/年。導(dǎo)管室標(biāo)準(zhǔn)：PCI>100例/年，有心外科條件。操作標(biāo)準(zhǔn)：AMI直接PCI成功率在90%以上；無急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)、腦卒中或死亡；在所有送到導(dǎo)管室的患者中，實(shí)際完成PCI者達(dá)85%以上。急性ST段抬高/Ｑ波MI或新出現(xiàn)LBBB的AMI并發(fā)心原性休克患者，年齡<75歲，AMI發(fā)病在36ｈ內(nèi)，并且血管重建術(shù)可在休克發(fā)生18ｈ內(nèi)完成者，應(yīng)首選直接PCI治療(ACC/AHA指南Ｉ類)適宜再灌注治療而有溶栓治療禁忌證者,直接PCI可作為一種再灌注治療手段(ACC/AHA指南IIａ類)。AMI患者非ST段抬高，但梗死相關(guān)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、血流減慢(TIMI≤2級(jí))，如可在發(fā)病12ｈ內(nèi)完成可考慮進(jìn)行PCI(ACC/AHA指南IIｂ類)。直接PCI的適應(yīng)證（中華醫(yī)學(xué)會(huì)）直接PCI注意事項(xiàng)在AMI急性期不應(yīng)對(duì)非梗死相關(guān)動(dòng)脈行選擇性PCI；發(fā)病12ｈ以上或已接受溶栓治療且已無心肌缺血證據(jù)者，不應(yīng)進(jìn)行PCI。直接PCI必須避免時(shí)間延誤，必須由有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者進(jìn)行，否則不能達(dá)到理想效果，治療的重點(diǎn)仍應(yīng)放在早期溶栓。靜脈溶栓的優(yōu)缺點(diǎn)迅速、簡便再通率50－85％殘余狹窄明顯再堵塞率15－25％顱內(nèi)出血發(fā)生率1－2％部分病人不宜溶栓出血史過敏介入治療的優(yōu)缺點(diǎn)開通率95％以上無出血并發(fā)癥住院期心臟缺血事件再發(fā)率低（7％）需要技術(shù)、人員、設(shè)備開通時(shí)間延遲直接PTCA110分鐘轉(zhuǎn)院病人221分鐘靜脈溶栓與介入治療的比較Weaver等對(duì)1985年1月至1996年3月間的10個(gè)單中心和多中心的直接PTCA與溶栓治療的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)進(jìn)行了匯總分析，共包括2606名患者.結(jié)果表明：1290例直接PTCA患者30天病死率(4.4％)顯著低于1316例溶栓治療患者的病死率(6.5%)，直接PTCA減少死亡危險(xiǎn)34％(0R0.66；95%CI0.46-0.94；P=O.02)；死亡或非致死性再梗塞發(fā)生率在直接PTCA組(7.2％)明顯低于溶栓組(11.9%，0R0.58，95％CI0.44-0.76，P＜0.01)；直接PTCA明顯減少卒中的總發(fā)生率(0.7%VS2.0，P=0.007)及出血性卒中的發(fā)生率(0.1VSl.1%，P＜0.001)。直接PTCA改善AMI預(yù)后的機(jī)制是多方面的。己知TIMI3級(jí)血流是決定存活和左室功能恢復(fù)的最重要決定因素。溶栓治療后達(dá)到TIMI3級(jí)者血流者自35-55％，而直接PTCA達(dá)到TIMI3級(jí)者可達(dá)90％以上。另外，再閉塞率也顯著影響預(yù)后，晚期造影顯示，成功的溶栓治療后3-6個(gè)月60-70％的血管保持通暢，而直接PTCA后則87-91％仍保持通暢。急診造影還可早期明確冠狀動(dòng)脈解剖情況，從而有利于治療個(gè)體化，采取更為有效治療措施，也有助于降低病死率。

綜上所述，據(jù)大多數(shù)研究顯示AMI直接PTCA的效果優(yōu)于PTCA原發(fā)性植入支架優(yōu)于直接PTCA(必要時(shí)bail-outstenting)