護(hù)理疑難病例討論c課件

護(hù)理疑難病例討論心內(nèi)一科劉敏

2016.5老年患者的護(hù)理是我們護(hù)理工作的重點(diǎn)，為了進(jìn)一步提高老年疑難病人的護(hù)理水平，今天我們組織一次疑難病例討論。希望通過這次討論能提高我們對(duì)危重患者的護(hù)理水平?，F(xiàn)在我們開始進(jìn)行討論。最近我們科收住一例冠心病不穩(wěn)定性心絞痛心功能II級(jí)患者，病人年齡大，83歲，又合并腦梗死、慢性阻塞性肺疾病；股骨頸骨折術(shù)后；高血壓病。為了提高護(hù)理質(zhì)量水平，今天我們?cè)谧o(hù)士長(zhǎng)的主持下進(jìn)行一次疑難病例討論，現(xiàn)在我匯報(bào)一下病情。病情介紹術(shù)前行冠脈CTA檢查提示“回旋支近段狹窄＞90%”，心臟超聲提示“節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常、左室收縮功能正?！?，胸部CT提示“慢性阻塞性肺疾病伴兩肺感染”，1周前行“人工股骨頭置換術(shù)”，術(shù)后胸悶心慌再發(fā)，癥狀較前明顯加重，伴有咳痰、氣喘，給予“抗血小板、調(diào)脂、抗感染”等治療后癥狀無(wú)好轉(zhuǎn)，5月7日早晨患者出現(xiàn)言語(yǔ)不清晰、精神萎靡、食欲不振等癥狀，5月7日13：20由骨科出院前來(lái)我科就診，擬“不穩(wěn)定性心絞痛”收住入院。病情介紹病程中患者無(wú)胸痛，無(wú)頭痛，無(wú)暈厥，無(wú)肢體抽搐，無(wú)腹痛，無(wú)惡心嘔吐。入院時(shí)患者精神差，大便無(wú)異常，有尿急、尿頻癥狀，飲食差，睡眠較多，體重較前減輕。患者既往有腦梗死病史、慢性阻塞性肺疾病病史，右側(cè)人工股骨頭置換術(shù)后一周。入院后即給予常規(guī)檢查，一級(jí)護(hù)理，患肢制動(dòng)，指導(dǎo)患者進(jìn)低鹽低脂飲食，并予以測(cè)血壓Bid，14：30遵醫(yī)囑給予擴(kuò)冠、抗血小板凝聚、調(diào)脂藥物應(yīng)用。病情介紹5.900：15訴胸悶予硝酸甘油片0.5㎎含化及對(duì)癥處理。5.1011：27主訴：胸悶，遵醫(yī)囑給予吸氧，呋塞咪注射液20mg靜推。5.118：35患者嗜睡，精神差，氣喘、咳嗽，雙下肢浮腫，報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)，抗感染霧化吸入化痰及對(duì)癥處理。停測(cè)血壓BID。氧氣3L/分有效吸入。5.1110:00請(qǐng)骨科醫(yī)生給予傷口換藥，傷口愈合良好。5.1508：25停心電監(jiān)護(hù);8：30測(cè)血壓BID。。輔助檢查5月7日頭顱CT示：腦萎縮伴兩側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性腦梗死。5月8日實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞13.22*10^9/L，紅細(xì)胞3.13*10^12/L，血紅蛋白97g/L，白蛋白29.7g/L，鈉132.0mmol/L，氯89.9mmol/L，肌酸激酶同工酶28U/L，乳酸脫氫酶442U/L；凝血酶原時(shí)間9.1s，凝血酶原活度153.6%。5月12日復(fù)查：白細(xì)胞8.32*10^9/L，紅細(xì)胞3.23*10^12/L，血紅蛋白100g/L，白蛋白27.0g/L，鈉129.7mmol/L，氯87.1mmol/L。5月15日復(fù)查：白細(xì)胞8.95*10^9/L，紅細(xì)胞4.03*10^12/L，血紅蛋白，125g/L。病情觀察注意觀察T、P、R、BP的變化。觀察切口敷料有無(wú)滲濕。如有滲濕，通知醫(yī)師給予換藥。觀察切口疼痛的程度、患肢感覺、活動(dòng)變化及有無(wú)麻木、感覺障礙等不適。鼓勵(lì)病人進(jìn)食，密切監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)的變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

護(hù)理措施針對(duì)心腦血管疾病，我們采取以下一些護(hù)理措施：1、指導(dǎo)患者進(jìn)低鹽低脂飲食。2、按醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛劑，保證患者有足夠的休息和睡眠時(shí)間，必要時(shí)氧氣吸入，避免病人情緒激動(dòng)。3、指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服藥。4、限制輸液速度，并控制輸液量。5、注意觀察病人的神志、瞳孔、生命體征、肢體語(yǔ)言功能。護(hù)理措施（一）皮膚完整性受損1.勤翻身，q2h翻身一次。2.指導(dǎo)患者床上正確使用大小便器，便后及時(shí)清理，保持清潔。3.保持床單位清潔、平整、干燥、柔軟。4.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白、高維生素、易消化飲食。護(hù)理評(píng)價(jià)(5.1710:00)患者皮膚完整，未發(fā)生壓瘡。

護(hù)理措施（二）焦慮、恐懼鼓勵(lì)患者講出自身感受，給予針對(duì)性處理，介紹疾病有關(guān)知識(shí)，講解成功病例，鼓勵(lì)患者有戰(zhàn)勝疾病的信心。護(hù)理評(píng)價(jià)(5.1710:00)通過醫(yī)護(hù)人員的健康宣教及心理護(hù)理，患者心情舒暢，逐漸減輕了焦慮與恐懼心理。護(hù)理措施（三）協(xié)助做好生活護(hù)理1、保持病室空氣清新，溫濕度適宜。2、保持床單位干凈，平整，如有污染及時(shí)更換。3、加強(qiáng)巡視，協(xié)助其生活護(hù)理。4、留陪人一位。協(xié)助并指導(dǎo)患者進(jìn)食、大小便。護(hù)理評(píng)價(jià)（5.17.10：00）患者不能下床，生活自理能力部分依賴。

護(hù)理措施潛在并發(fā)癥——出血1.監(jiān)測(cè)病情，應(yīng)注意容易出血部位觀察患者有無(wú)生命體征及神態(tài)變化。禁止用手挖鼻和用牙簽剔牙。2.適量吃些粗纖維的食物，如新鮮蔬菜水果等。3.適量飲水，多排尿，注意會(huì)陰部衛(wèi)生。睡前用溫水清洗會(huì)陰部。護(hù)理評(píng)價(jià)（5.1710：00）未發(fā)生出血現(xiàn)象。護(hù)理措施并發(fā)癥——肺部感染長(zhǎng)期臥床，不能有效咳嗽，氣道分泌物不能排出，容易形成墜積性肺炎，針對(duì)這種情況，我們要指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽、指導(dǎo)患者做深呼吸，進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉，如縮唇式呼吸（吹氣球），在病人咳嗽的全過程進(jìn)行指導(dǎo)，加強(qiáng)扣背振動(dòng)排痰。

翻身扣背1.由于患者長(zhǎng)期臥床，久病體弱，咳嗽無(wú)力,護(hù)士應(yīng)協(xié)助患者翻身及扣背，每2h1次。2.扣背時(shí)患者取側(cè)臥位或者坐位，由外向內(nèi)，由下向上，有節(jié)奏的輕輕拍打背部或胸前部，拍打時(shí)力度應(yīng)均勻一致，每次3-5min。3.同時(shí)鼓勵(lì)患者進(jìn)行咳嗽及深呼吸，痰液由小氣管到大氣管，痰液隨即咳出。4.患者根據(jù)病情取適當(dāng)體位。在餐前1～2h或餐后2h進(jìn)行,每天2～3次,叩擊時(shí)間15～20min/次。5.具體方法為:叩擊的順序:背部(由下向上,由外向內(nèi))→脊柱→側(cè)胸→胸部。排痰后5～10min后進(jìn)行氣管內(nèi)吸痰或協(xié)助咯痰。護(hù)理評(píng)價(jià)（5.1710：00）患者咳嗽咳痰癥狀好轉(zhuǎn)。護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：廢用性肌癥有關(guān)萎縮，下肢靜脈血栓形成。該患者右股骨骨折，活動(dòng)受限，容易形成下肢靜脈血栓，對(duì)預(yù)防靜脈血栓，我們應(yīng)該采取哪些護(hù)理措施1.進(jìn)行患側(cè)肢體按摩，給予患肢主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)。2、臥床期間定時(shí)更換體位，并指導(dǎo)患者進(jìn)行健側(cè)肢體的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。3、避免在下肢，特別是患肢進(jìn)行靜脈穿刺，避免在同一部位，同一靜脈反復(fù)穿刺，尤其是使用刺激性藥物更要謹(jǐn)慎。4、注意患者雙下肢有無(wú)色澤改變，水腫和肌肉有無(wú)深壓痛，如有應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。5、適當(dāng)服用活血化瘀或抗凝藥物，預(yù)防性使用低分子肝素鈣。護(hù)理評(píng)價(jià)（5.1710：00）患者肢體活動(dòng)良好，無(wú)下肢靜脈血栓形成。（五）減輕疼痛，增進(jìn)舒適1、傾聽病人訴說(shuō)，評(píng)估患者疼痛的原因、部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間。2、創(chuàng)造良好的修養(yǎng)環(huán)境。3、指導(dǎo)患者使用放松技巧，如深呼吸、交談、看電視、聽音樂等。4、指導(dǎo)患者保持正確體位，肢體外展中立位。（六）功能鍛煉

功能鍛煉術(shù)后1—2周，以患肢肌肉收縮活動(dòng)為主，功能鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn)，以不感到疲勞和疼痛為主。術(shù)后2—4周逐漸被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)，但屈伸不宜超過90度，并在初期的基礎(chǔ)上增加運(yùn)動(dòng)量和強(qiáng)度。5—12周，對(duì)癥鍛煉，使肢體功能盡快恢復(fù)。6周內(nèi)避免髖關(guān)節(jié)主動(dòng)內(nèi)收及屈曲，患肢負(fù)重須待12周臨床骨折愈合堅(jiān)實(shí)之后才可確定。護(hù)理措施（七）針對(duì)預(yù)防心腦血管并發(fā)癥，我們采取以下一些護(hù)理措施：1、指導(dǎo)患者進(jìn)低鹽低脂飲食。2、按醫(yī)囑適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛劑，保證患者有足夠的休息和睡眠時(shí)間，必要時(shí)氧氣吸入，避免病人情緒激動(dòng)。3、指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服藥。4、限制輸液速度，并控制輸液量。

長(zhǎng)期臥床，不能有效咳嗽，氣道分泌物不能排出，容易形成墜積性肺炎，針對(duì)這種情況，我們要指導(dǎo)患者進(jìn)行有效的咳嗽、

指導(dǎo)患者做深呼吸，進(jìn)行呼吸肌功能鍛煉，如縮唇式呼吸（吹氣球），在病人咳嗽的全過程進(jìn)行指導(dǎo)，加強(qiáng)扣背振動(dòng)排痰。

該患者右股骨骨折，活動(dòng)受限，容易形成下肢靜脈血栓，對(duì)預(yù)防靜脈血栓，我們應(yīng)該采取哪些護(hù)理