咳嗽咳痰藥物咋臨床中的應(yīng)用課件

文獻閱讀報告

咳嗽的診斷與治療指南（2009版）解讀內(nèi)容提要1254咳嗽的分類急性、亞急性咳嗽的治療常用鎮(zhèn)咳與祛痰藥物慢性咳嗽的經(jīng)驗性治療慢性咳嗽的病因及治療3急性咳嗽的診治及治療

急性咳嗽的病因相對簡單，普通感冒、急性氣管-支氣管炎是引起急性咳嗽最常見的疾病。普通感冒藥物治療

治療以對癥治療為主，一般不必使用抗菌藥物。①減充血劑：鹽酸偽麻黃堿（30~60mg/次，3次/d）等。②抗過敏藥：第一代抗組胺藥，如馬來酸氯苯那敏（2~4mg/次，3次/d）等。③退熱藥物：解熱鎮(zhèn)痛藥類。④鎮(zhèn)咳藥物：咳嗽劇烈者，必要時可使用中樞性或外周性鎮(zhèn)咳藥。臨床上通常采用上述藥物的復(fù)方制劑，首選第一代抗組胺藥＋偽麻黃堿治療，可有效緩解打噴嚏、鼻塞等癥狀。臨床表現(xiàn)普通感冒臨床表現(xiàn)為鼻部相關(guān)癥狀，如流涕、打嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不適，伴或不伴發(fā)熱。普通感的咳嗽常與鼻后滴流有關(guān)。急性氣管-支氣管炎定義

急性氣管-支氣管炎是由于生物性或非生物性因素引起的氣管-支氣管黏膜的急性炎癥。病毒感染是最常見的病因，但常繼發(fā)細菌感染，冷空氣、粉塵及刺激性氣體也可引起此病。臨床表現(xiàn)

起病初期常有上呼吸道感染癥狀。隨后咳嗽可漸加劇，伴或不伴咳痰，伴細菌感染者?？赛S膿痰。急性氣管-支氣管常呈自限性，全身癥狀可在數(shù)天內(nèi)消失，但咳嗽、咳痰一般持續(xù)2~3周。X線檢查無明顯異?；騼H有肺紋理增加。查體雙肺呼吸音粗，有時可聞及濕性或干性啰音。亞急性咳嗽的治療

亞急性咳嗽最常見的原因是感染后咳嗽，其次為上氣道咳嗽綜合征（UACS）、咳嗽變異性哮喘（CVA）等。在處理亞急性咳嗽時，首先要明確咳嗽是否繼發(fā)于先前的呼吸道感染，并進行經(jīng)驗性治療。治療無效者，再考慮其他病因并參考慢性咳嗽診斷程序進行診治。

當(dāng)呼吸道感染的急性期癥狀消失后，咳嗽仍遷延不愈。除呼吸道病毒外，其他病原體如細菌、支原體和衣原體等均可能引起感染后咳嗽，其中以感冒引起的咳嗽最為常見，又稱為口感冒后咳嗽口。感染后咳嗽多表現(xiàn)為刺激性干咳或咳少量白色黏液痰，通常持續(xù)3~8周，X線胸片檢查無異常。

感染后咳嗽為自限性，多能自行緩解。通常不必使用抗生素，但對肺炎支原體、肺炎衣原體和百日咳桿菌引起的感染后咳嗽，使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療有效。對部分咳嗽癥狀明顯的患者可以短期應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥、抗組胺藥加用減充血劑等。異丙托溴銨可能對部分患者有效。慢性咳嗽

近20年，咳嗽的診斷與治療一直備受關(guān)注，歐美國家對咳嗽的病因及治療進行了多方面研究，基本明確了慢性咳嗽的常見病因?？人缘牟∫蚍植紩蚓驮\機構(gòu)的地域性和專長、患者年齡等因素而有所差異，如日本的胃食管反流性咳嗽少于歐美國家，但變應(yīng)性咳嗽及鼻竇-支氣管炎性咳嗽常見舊制。ChungKF，PavordID．Prevalence，pnthogenesis，andchroniccoughLancet，2008，37l：1364-1374．慢性咳嗽按病因分類慢性咳嗽病因肺間質(zhì)纖維化心理性咳嗽支氣管異物支氣管微結(jié)石癥骨化性支氣管病縱隔腫瘤左心功能不全咳嗽變異性哮喘（CVA）上氣道咳嗽綜合征（UACS）嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）胃食道返流咳嗽（GERC）變應(yīng)性咳嗽慢性支氣管炎支氣管擴張癥氣管-支氣管結(jié)核ACEI誘發(fā)的咳嗽支氣管肺癌?其他病因的咳嗽咳嗽變異性哮喘（CVA）定義

CVA是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀或體征，但有氣道高反應(yīng)性。治療

CVA治療原則與支氣管哮喘治療相同。大多數(shù)患者吸入小劑量糖皮質(zhì)激素聯(lián)合支氣管舒張劑（β2-受體激動劑或氨茶堿等）即可，或用兩者的復(fù)方制劑如布地奈德/福莫特羅、氟替卡松/沙美持羅，必要時可短期口服小劑量糖皮質(zhì)激素治療。治療時間≥8周。有報道，白三烯受體拮抗劑治療CVA有效，但觀察例數(shù)較少。上氣道咳嗽綜合征（UACS/PNDS）定義鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或間接刺激咳嗽感受器，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征被稱為PNDS。由于目前無法明確上呼吸道咳嗽感受器所致，2006年美國咳嗽診治指南建議用UACS替代PNDS。UACS是引起慢性咳嗽最常見病因之一，除了鼻部疾病外，UACS還常與咽喉部的疾病有關(guān)，如變應(yīng)性或非變應(yīng)性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃體炎等。上氣道咳嗽綜合征（UACS/PNDS）治療

依據(jù)導(dǎo)致UACS/PNDS的基礎(chǔ)疾病而定。對于下列病因，治療首選第一代抗組胺劑和減充血劑：①非變應(yīng)性鼻炎；②普通感冒。大多數(shù)患者在初始治療后數(shù)天至兩周內(nèi)產(chǎn)生療效。變應(yīng)性鼻炎患者首選鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素和口服抗組胺藥治療，丙酸倍氯米松（50μg/次）或等同劑量的其他吸入糖皮質(zhì)激素（如布地奈德、莫米松等），1~2次/d。各種抗組胺藥對變應(yīng)性鼻炎的治療均有效果，首選無鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺藥，如氯雷他定等。避免或減少接觸變應(yīng)原有助于減輕變應(yīng)性鼻炎的癥狀。必要時可加用白三烯受體拮抗劑、短期鼻用或口服減充血劑等。癥狀較重、常規(guī)藥物治療效果不佳者，特異性變應(yīng)原免疫治療可能有效，但起效時間較長。

嗜酸粒細胞性支氣管炎（EB）定義

EB一種以氣道嗜酸粒細胞浸潤為特征的非哮喘性支氣管炎，氣道高反應(yīng)性陰性，主要表現(xiàn)為慢性咳嗽，對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好。治療

EB對糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)良好，治療后咳嗽很快消失或明顯減輕。通常采用吸入糖皮質(zhì)激素治療，二丙酸倍氯米（250~500μg/次）或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素，2次/d，持續(xù)應(yīng)用＞4周。初始治療可聯(lián)合應(yīng)用潑尼松口服，10~20mg/d，持續(xù)3~5d。胃食道返流咳嗽（GERC）定義

因胃酸和其他胃內(nèi)容物反流進入食管，導(dǎo)致以咳嗽為突出表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于胃食管反流病的一種特殊類型，是慢性咳嗽的常見原因。發(fā)病機制涉及微量誤吸、食管-支氣管反射、食管運動功能失調(diào)、植物神經(jīng)功能失調(diào)與氣道神經(jīng)源性炎癥等。目前，認(rèn)為食管-支氣管反射引起的氣道神經(jīng)源性炎癥起主要作用。除胃酸外，少數(shù)患者還與膽汁反流有關(guān)。胃食道返流咳嗽（GERC）制酸藥促胃動力藥調(diào)整生活方式

體重超重患者應(yīng)減肥，避免過飽和睡前進食，避免進食酸性、油膩食物，避免飲用咖啡類飲料及吸煙。

常選用質(zhì)子泵抑制劑（如奧美拉唑、蘭索拉唑、雷貝拉唑及埃索美拉唑等）或H2受體拮抗劑（雷尼替丁或其他類似藥物），以質(zhì)子泵抑制劑效果為佳。

如有胃排空障礙者可使用多潘立酮等。單用制酸劑效果不佳者，加用促胃動力藥可能有效。內(nèi)科治療時間要求＞3個月，一般需2~4周方顯療效。

對上述治療療效欠佳時，應(yīng)考慮藥物劑量及療程是否足夠，或是否存在復(fù)合病因。必要時咨詢相關(guān)?？漆t(yī)師共同研究治療方案。少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者，抗反流手術(shù)治療可能有效，因術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)等問題，應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指征。慢性支氣管炎定義

咳嗽、咳痰連續(xù)＞2年，每年累積或持續(xù)≥3個月，并排除其他引起慢性咳嗽的病因?？人?、咳痰一般晨間明顯，咳白色泡沫痰或黏液痰，加重期亦有夜間咳嗽。治療

1、急性加重期的治療：（1）抗感染治療，可選用喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)脂、β-內(nèi)酰胺類或磺胺類口服；（2）鎮(zhèn)咳祛痰；平喘藥物。2、緩解期治療：戒煙，增強體質(zhì)、預(yù)防感冒等治療。陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)（第7版）[M].2010.10:61-62支氣管擴張癥治療定義

由于慢性炎癥引起氣道壁破壞，導(dǎo)致非可逆中宅支氣管擴張和管腔，變形，主要病變部佗為亞段支氣管。臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳膿痰，甚至咯血。治療

支氣管擴張癥患者生活質(zhì)量明顯下降，其影響因素包括喘息癥狀FEV1下降痰量以及是否存在銅綠假單胞菌感染因此，支氣管擴張癥的治療目的包括：確定并治療潛在病因以阻止疾病進展，維持或改善肺功能，減少急性加重，減少日間癥狀和急性加重次數(shù)，改善患者的生活質(zhì)量。以物理方法、抗感染、減低痰黏度、舒張支氣管等方法治療。成人支氣管擴張癥診治專家共識編寫組,成人支氣管擴張癥診治專家共識（2012版)[J].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志.2012,5(5):325ACEI誘發(fā)的咳嗽診斷與治療

咳嗽是服用ACEI類降壓藥物的常見不良反應(yīng)，發(fā)生率約在10%~30%，占慢性咳嗽病因的1%~3%。停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。通常停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕?？捎醚芫o張素Ⅱ受體拮抗劑替代ACEI類藥物。常用鎮(zhèn)咳與祛痰藥物祛痰藥物1、愈創(chuàng)木酚甘油醚：美國FDA唯一批準(zhǔn)的祛痰藥物；2、氨溴索和溴己新：氨溴索用法為30mg次，3次/d；溴己新用法為8~16mg/次，3次/d。；3、稀化黏素：用法為0.3~0.6g，3次/d；4、乙酰半胱氨酸：用法為200mg/次，2~3次/d；5、羧甲司坦：用法為0.5g/次，3次/d