工傷保險醫(yī)療管理課件

工傷保險醫(yī)療管理

南京市工傷保險結(jié)算管理中心

工傷保險醫(yī)療管理范圍工傷保險的醫(yī)療管理包括對工傷人員輔助器具配置管理、工傷保險協(xié)議機構(gòu)行為和對工傷人員的就醫(yī)行為的管理，以及對工傷保險藥品目錄、工傷保險診療項目目錄和工傷保險住院服務標準（簡稱“三個目錄”）等工傷醫(yī)療報銷范圍的管理。

提綱

協(xié)議機構(gòu)的管理

就醫(yī)行為的管理

“三個目錄”的管理

輔助器具配置管理

就醫(yī)行為的管理

到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的規(guī)定急診就近就醫(yī)備案的規(guī)定轉(zhuǎn)外就醫(yī)審批的規(guī)定特殊情況辦理審批的規(guī)定工傷并發(fā)癥的確認工傷舊病復發(fā)的確定

1、到協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的規(guī)定《工傷保險條例》第二十九條第二款規(guī)定“職工治療工傷應當在簽訂服務協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)”《南京市工傷保險實施辦法》第十九條規(guī)定“工傷職工進行醫(yī)療、康復性治療和輔助器具配置，應當在工傷保險協(xié)議機構(gòu)進行，并按照規(guī)定享受工傷保險待遇?！?/p>

2、急診就近就醫(yī)備案的規(guī)定

《南京市工傷保險實施細則》第五十六條第二款規(guī)定“除緊急救治情況外，未經(jīng)經(jīng)辦機構(gòu)同意，工傷職工在非定點醫(yī)療機構(gòu)、康復機構(gòu)和輔助器具配置機構(gòu)發(fā)生的費用，工傷保險基金不予支付”。4、特殊情況辦理審批的規(guī)定（一）特殊檢查特殊檢查項目包括：（1）動態(tài)心電圖；（2）CT和ECT；（3）核磁共振；（4）腦地形圖；（5）彩色多普勒，以及費用高于200元以上的其他檢查項目。因傷情需要，確需做特殊檢查的，應事先填寫特殊檢查申請表，由就診醫(yī)院副主任以上醫(yī)師提出，院工傷保險醫(yī)療管理部門簽署意見并蓋章，報工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)批準。未辦理手續(xù)所發(fā)生的特殊檢查費用不得在工傷保險基金中列支。

4、特殊情況辦理審批的規(guī)定（二）康復治療

康復治療項目包括：物理治療（如：高壓氧、超聲波治療、微波治療、蠟療和磁療等）、民族療法（如：熏蒸治療、針灸治療和推拿治療等），以及各種康復訓練（如：運動療法、平衡功能訓練和語言訓練等）。因傷情需要，確需康復治療的，應填寫康復治療申請表，由就診醫(yī)院副主任以上醫(yī)師提出，院工傷保險醫(yī)療管理部門簽署意見并蓋章，報工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)批準。未辦理手續(xù)所發(fā)生的康復治療費用不得在工傷保險基金中列支。

4、特殊情況辦理審批的規(guī)定（三）復診住院治療工傷職工因傷情需要，確需復診住院治療的，應填寫住院治療申請表，由就診醫(yī)院副主任以上醫(yī)師提出，院工傷保險醫(yī)療管理部門簽署意見并蓋章，報工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)批準。未辦理手續(xù)所發(fā)生的住院治療費用不得在工傷保險基金中列支。

4、特殊情況辦理審批的規(guī)定（五）長期治療

辦理工傷保險專用病歷。

5、工傷并發(fā)癥的確認

根據(jù)《南京市工傷保險實施辦法》第十七條規(guī)定“工傷直接引發(fā)的疾病或者并發(fā)癥的確認”由市勞動能力鑒定委員會負責鑒定。

6、工傷舊病復發(fā)的確認

根據(jù)《南京市工傷保險實施辦法》第十七條規(guī)定“舊傷復發(fā)需繼續(xù)治療的確認”由市勞動能力鑒定委員會負責鑒定。

1、藥品目錄管理《勞動和社會保障部關(guān)于印發(fā)國家基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄的通知》（勞社部發(fā)[2004]23號）和《關(guān)于印發(fā)江蘇省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄的通知》（蘇勞社[2005]33號）目錄構(gòu)成：《目錄》中藥品分為西藥、中成藥和中藥飲片三部分。工傷保險基金準予支付的西藥品種為1432個（醫(yī)保1427個），中成藥品種為942個，民族藥品品種50個。

2、診療項目目錄和住院服務標準

江蘇省勞動和社會保障廳、江蘇省財政廳、江蘇省衛(wèi)生廳、江蘇省物價局、江蘇省中醫(yī)藥局頒布的《關(guān)于印發(fā)江蘇省基本醫(yī)療保險診療項目、服務設(shè)施范圍和支付標準的通知》（蘇勞社[2005]49號）對診療項目和服務標準的支付范圍進行了規(guī)定。輔助器具配置管理

輔助器具