急性胃腸功能衰竭診斷及處理課件

急性胃腸功能障礙綜合征泗陽仁慈姚乃修一、正常胃腸功能：

正常胃腸道功能包括促進營養(yǎng)物質和水的吸收、調節(jié)腸道菌群及其產物的吸收、內分泌和免疫功能。簡單的說：包括機械、消化、吸收功能，粘膜屏障（機械、免疫、生物）功能和免疫功能。由于缺乏測定胃腸道功能的工具和指標，目前很難對急性疾病過程中胃腸道功能作出特定可靠的評估。

它不同于外科急腹癥或外科胃腸道本身疾病，如壞死性小腸結腸炎、機械性腸梗阻、腸穿孔、腸出血、腹水等，與外科獨立性疾病引起的胃腸功能障礙有本質的區(qū)別，外科胃腸道疾病特征大概以機械性或動力性等有關；也不同于消化系統本身疾病如消化道出血、急性胃腸炎、潰瘍、功能性胃腸病變等引起的胃腸功能障礙，內科性疾病大概與消化、吸收功能障礙特征相關。急性胃腸功能障礙是全身性疾病或消化道病變在胃腸道的表現，可能不僅有消化、吸收障礙，更可能包括屏障功能或免疫功能障礙，就像ARDS是MODS在呼吸系統的表現一樣，為MODS在胃腸道的改變。本病包括急性胃粘膜病變（應激性潰瘍）、腸道菌群與毒素移位、危重病相關性腹瀉、神經麻痹引起的腸蠕動緩慢或消失、腹膜炎、急性無結石性膽囊炎等。三、病因外科因素：感染性疾病、sepsisshock，腹腔感染等；非感染性疾?。簢乐責齽?chuàng)傷、戰(zhàn)傷、大出血、非感染性休克、DIC、重癥胰腺炎、ACS、重要器官功能衰竭等；醫(yī)源性因素：大手術、麻醉并發(fā)癥、心肺復蘇術后、大量持續(xù)輸液、持續(xù)TPN、輸血、輸液反應等。四、病理及發(fā)病機制：

主要與胃腸粘膜缺血、缺氧有關。1、H＋的作用：各種應激因素--胃腸粘膜缺血、缺氧、血液重分布、粘膜抵抗H＋的能力下降，胃酸分泌增加、膽汁返流，加重H＋的逆向彌散作用且難以清除--糜爛、出血、穿孔。2、缺血缺氧：應激狀態(tài)下，血流動力學調整，胃腸粘膜缺血缺氧，細胞壞死、凋亡，尤其腸絨毛對缺血缺氧非常敏感，胃腸道機械屏障功能下降，通透性增高。3、機械屏障功能下降、細菌及毒素移位→SIRS、MODS。4、活性氧自由基。腸道粘膜黃嘌呤脫氫酶，使次黃嘌呤在黃嘌呤氧化酶作用下--黃嘌呤，釋放活性氧自由基，共同--SIRS--MODS惡性循環(huán)，粘膜難以修復。5、免疫內分泌功能下降。尤長期病人。胃腸功能障礙既是MODS的一部分表現，也可是MODS始動和加強的原因。胃腸道缺血缺氧性改變發(fā)生最早，血流恢復最遲，在胃腸營養(yǎng)/復蘇時需特別考慮上述病因或病理改變。五、臨床表現1、全身危重病、基礎病的表現：休克、創(chuàng)傷、燒傷、嚴重感染、DIC、臟器衰竭、大量輸液、輸血反應、ACS、急性胰腺炎、惡性心律失常等。2、胃腸道局部表現：①嘔吐、噯氣、厭食、返酸等較輕癥狀；②腹脹或腹痛或腸鳴音減弱、消失；③大便秘結或腹瀉；④舌苔變化；⑤消化道出血（嘔吐咖啡色物質）；⑥腹膜炎；⑦腸源性感染；⑧急性非結石性膽囊炎等。其中腹脹、腸鳴音減弱或消失及嘔吐咖啡物為胃腸衰竭的三大癥狀。六、診斷：需排除以下其他外科急腹癥及胃腸道本身獨立性疾病，然后便于診斷。1、基礎疾?。ㄔl(fā)性疾?。簢乐馗腥尽⑼鈧?、燒傷、休克、大出血、缺血缺氧、心肺復蘇、臟器功能衰竭等；2、及時排除胃腸道本身疾病和外科急腹癥引起的胃腸功能障礙，如出血性壞死性腸炎、急性胃腸炎、機械性腸梗阻、胃腸穿孔、潰瘍、胃出血、功能性胃腸病、腹瀉等。3、加強胃腸道局部功能及全身其他臟器功能的監(jiān)測，因本病常是MODS的一部分，注意全面分析評估，注意局部和全身情況改變。4、凡急性或危重病人有胃腸道吸收、蠕動障礙或粘膜糜爛出血、屏障功能損害或其他相關表現時，應預先考慮診斷本病。5、急性胃腸損傷（AGI）診斷及分級

急性胃腸損傷Ⅰ級；急性胃腸損傷Ⅱ級；急性胃腸損傷Ⅲ級；急性胃腸損傷Ⅳ級；

原發(fā)性和繼發(fā)性急性胃腸損傷（AGI）腹腔內高壓（IAH）：指6小時內至少兩次測量IAP≥12mmHg。

腹腔間隔室綜合癥（ACS）：指腹內壓持續(xù)增高，6小時內至少兩次腹內壓測量均超過20mmHg，并出現新的器官功能障礙。

腸道營養(yǎng)及腸道復蘇：EN即及時經腸道輸注適合機體所需的營養(yǎng)物質，適用于因各種原因引起的腸屏障功能受損的危重病人，進而糾正腸道粘膜結構和功能損傷，促進機體恢復。腸道復蘇除上述內容外，還包括復蘇前恢復腸粘膜血流灌注處理，以及對災難中大量傷員早期給予口服鹽液（生理鹽水）的治療。EEN是腸道復蘇最核心的組成部分。步驟：①首先應糾正及時血流動力學紊亂、恢復腸粘膜血流灌注，減輕缺血-再灌注損傷。②吸氧、加強腸粘膜上皮細胞氧供。注意腸粘膜血液循環(huán)的恢復滯后于全身循環(huán)的恢復，腸粘膜血供不足的時間相對更長，復蘇后應加強腸道的監(jiān)測與治療。③一般術后24-48h或循環(huán)平穩(wěn)后24-48h即可EN，不以腸蠕動恢復作為EEN的依據。危重病人在接受醫(yī)療處理24-48h平穩(wěn)后即可EN?？砂唇场⑽改c減壓、肛管排氣、去污處理【如大黃灌腸去污處理】后，予腸內緩慢滴入適量的生理鹽水，刺激腸蠕動，增加腸道耐受能力，若無腹脹腹痛、嘔吐等不適，即可連續(xù)腸內營養(yǎng)支持治療。④注意營養(yǎng)物質調整。糖：蛋白：微量元素：Gln等，逐漸加量。腸道復蘇遵從以下原則排除病人無消化道穿孔、腸出血、缺血壞死、腸瘺等腸道疾病，在血流動力學恢復平穩(wěn)后，盡早給予EN。EEN重在發(fā)揮其營養(yǎng)藥理作用，并非以營養(yǎng)支持為主要目標。開始EEN時，應給予滿足機體代謝尤腸道所需的營養(yǎng)成分，先從小劑量開始，逐漸加量，PN-----EN+PN→TEN。一旦出現腹脹、腹痛、嘔吐等癥狀，應及時減少EN劑量或停用，排除是否存在營養(yǎng)液輸注過快，溫度不適或變質等因素。必須加強監(jiān)測，根據病人臨床體征和生化指標的變化，及時調整營養(yǎng)液成分、輸注速率和用量。手術治療：非手術治療無效的，感染性腹膜炎、穿孔、急性非結石性膽囊炎等,小腸移植或肝腸移植。八、幾點注意1、腸道復蘇與腸道營養(yǎng)：腸道復蘇是一更新的概念，必須遵從有關原則2、急性胃腸功能障礙不是一組獨立的疾病，往往有危重癥疾病的基礎，是MODS的一部分，注意排除胃腸道本身疾病和外科急腹癥。（如…）3、關于診斷的思考：胃腸功能障礙是一組消化道癥狀，胃腸功能障礙是胃腸功能衰竭的前奏，胃腸功能衰竭是胃腸功能障礙的極致。現用急性胃腸功能障礙作為診斷名稱?？赡苡眉毙晕改c損傷（AGI）診斷及分級更好。4、急性胃腸功能障礙既是MODS的一部分，也是MODS的始動和促進原