兒科麻醉課件

兒科

麻

醉概述小兒年齡范圍：自出生至12歲。年齡在1個(gè)月以?xún)?nèi)：新生兒。1月-1歲：嬰兒。2-3歲：幼兒。4-12歲：兒童。學(xué)習(xí)重點(diǎn)熟悉與麻醉有關(guān)的小兒解剖學(xué)、生理學(xué)、藥理學(xué)特點(diǎn)；掌握麻醉前準(zhǔn)備、麻醉前用藥、麻醉方法的選擇；掌握麻醉監(jiān)測(cè)的應(yīng)用，以及術(shù)中小兒的補(bǔ)液(輸液和輸血)；了解術(shù)后管理。呼吸系統(tǒng)嬰兒頭部及舌相對(duì)較大，頸短。鼻腔較狹窄，易被分泌物或粘膜水腫所阻塞。嬰兒喉頭位置較高，呈漏斗狀，喉部最狹窄處在環(huán)狀軟骨水平，因此嬰幼兒一般不需帶套囊的氣管導(dǎo)管。6歲以后兒童喉頭最狹窄部位在聲門(mén)，因此應(yīng)該應(yīng)用帶套囊的導(dǎo)管。嬰兒氣管支氣管分叉高，在第2胸椎平面（成人在第5胸椎平面）。氣管支氣管分叉處所成角度在嬰兒兩側(cè)基本相同，如氣管導(dǎo)管插入較深，導(dǎo)管進(jìn)入左側(cè)支氣管的機(jī)會(huì)與右側(cè)相等。呼吸系統(tǒng)新生兒肺泡發(fā)育不完善，數(shù)量約為成人的10%，直至8歲始接近成人肺泡數(shù)。嬰兒通常經(jīng)鼻呼吸，當(dāng)有鼻腔阻塞時(shí)部分年齡不足5個(gè)月的嬰兒不能轉(zhuǎn)為經(jīng)口呼吸，故麻醉期間還應(yīng)注意保持鼻腔通暢。正常嬰兒的呼吸頻率是成人的2倍，肺泡每分通氣量較大，組織耗氧率高，呼吸功能儲(chǔ)備有限，圍麻醉期易發(fā)生低氧血癥。嬰幼兒的膈肌及肋間肌不含有I型肌纖維，易引起呼吸肌疲勞。循環(huán)系統(tǒng)嬰兒出生后，肺循環(huán)建立，體循環(huán)壓力迅速增加超過(guò)肺循環(huán)，右向左分流停止。應(yīng)急情況下，嬰兒可迅速轉(zhuǎn)回胎兒式循環(huán)，血液通過(guò)未閉的卵圓孔分流至肺循環(huán)，或動(dòng)脈導(dǎo)管重新開(kāi)放，引起嚴(yán)重的低氧血癥。嬰兒心臟對(duì)心率增快的耐受較好，由于代謝率高，心輸出量大，嬰兒的心率較快。引起小兒心動(dòng)過(guò)緩的主要原因：低氧、迷走神經(jīng)刺激、揮發(fā)性麻醉藥、低血容量。腎臟及液體平衡新生兒的腎功能未發(fā)育完善。生后5個(gè)月腎小球?yàn)V過(guò)功能及腎小管的吸收功能才接近發(fā)育成熟。腎臟功能完全成熟須至2歲左右。由于新生兒腎功能發(fā)育不完全，通過(guò)腎臟排泄的藥物的半衰期可能延長(zhǎng)。新生兒體液占體重的比例較大，其細(xì)胞外液比細(xì)胞內(nèi)液多，新生兒處理體液的能力較強(qiáng)，每天處理的液體量占總體液的15％，所以一旦停止攝入液體，會(huì)迅速導(dǎo)致脫水。肝臟與胃腸系統(tǒng)新生兒的肝臟功能尚未成熟，大多數(shù)代謝藥物的酶系統(tǒng)雖然發(fā)育但未被誘導(dǎo)。新生兒的酶反應(yīng)不足，導(dǎo)致黃疽。藥物降解能力較差，使藥物半衰期延長(zhǎng)，清除半衰期較長(zhǎng)。出生時(shí)，胃pH呈堿性，出生后第2天pH即處于成人的正常生理水平。嬰兒的吞咽協(xié)調(diào)能力直至4-5個(gè)月后才發(fā)育完全，所以新生兒的胃食管返流發(fā)生率較高。中樞神經(jīng)系統(tǒng)雖然新生兒的神經(jīng)元在出生時(shí)已發(fā)育，但髓鞘不完整，且體內(nèi)大多數(shù)脂肪位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，故脂溶性麻醉藥物容易到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)。新生兒的血腦屏障通透性強(qiáng)，使用阿片類(lèi)藥物時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，并注意減量。新生兒能感知疼痛，對(duì)傷害性刺激有應(yīng)激反應(yīng)。因此，新生兒應(yīng)和成人一樣，手術(shù)時(shí)要采取完善的麻醉鎮(zhèn)痛措施。與麻醉有關(guān)的小兒特點(diǎn)藥理學(xué)特點(diǎn)嬰幼兒對(duì)藥物的反應(yīng)受很多因素的影響，如：身體體積構(gòu)成、蛋白結(jié)合率、體溫、心輸出量、血腦屏障及肝腎的成熟度等。出生時(shí)，體內(nèi)總水量相對(duì)較高，脂肪和肌肉含量相對(duì)較低，水溶性藥物分布容積較大，需較大劑量方能達(dá)所需的血藥濃度(如：琥珀膽堿)。依賴(lài)于肌肉重新分布來(lái)終止其作用的藥物，作用時(shí)間延長(zhǎng)(如：芬太尼)。早產(chǎn)兒及足月嬰兒半衰期較長(zhǎng)；2歲以上小兒其半衰期較短；青少年其半衰期較長(zhǎng)。吸入麻醉藥氧化亞氮：其溶解度低，可導(dǎo)致含氣間隙的體積增大，引起新生兒的肺損傷。恩氟烷：麻醉誘導(dǎo)常致患兒屏氣、咳嗽甚至喉痙攣。且MAC較高，應(yīng)用時(shí)也可能出現(xiàn)呼吸循環(huán)抑制。禁用于有癲癇病史的患兒。異氟烷：麻醉誘導(dǎo)及蘇醒迅速，但因其有刺激性氣味，患兒難以接受；可導(dǎo)致屏氣、咳嗽及喉痙攣。吸入麻醉藥七氟烷：麻醉誘導(dǎo)時(shí)間短，呼吸道激惹發(fā)生率低，已成目前應(yīng)用常用的兒科麻醉藥物。有報(bào)道稱(chēng)長(zhǎng)時(shí)間使用可發(fā)生短暫蛋白尿，因此長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)還應(yīng)選用其它藥物。地氟烷：因呼吸刺激性較強(qiáng)，且有30%的病人合并有喉痙攣，幾乎不能用于小兒麻醉誘導(dǎo)。靜脈麻醉藥氯胺酮國(guó)內(nèi)最常用的小兒麻醉藥物；靜脈注射劑量：1-2㎎.kg-1，注射后60-90秒后入睡，維持10-15分鐘；肌肉注射劑量：5-10㎎.kg-1,2-8分鐘入睡，維持20分鐘。因其增加呼吸道分泌物(可引起喉痙攣的發(fā)生率)，在使用前一定要給予抗膽堿藥物，如阿托品。阿托品的副反應(yīng)：引起熱潴留，因此對(duì)于已有高熱或脫水的病兒必須減量。禁忌：術(shù)前有顱內(nèi)壓升高的患兒；嚴(yán)重眼內(nèi)壓增高的患兒；休克的患兒。靜脈麻醉藥苯二氮卓類(lèi)地西泮:0.1-0.3mg.kg-1的劑量口服能提供良好的鎮(zhèn)靜，肝臟是降解地西泮的主要器官;肝臟疾病的患兒要慎用。咪達(dá)唑侖：是美國(guó)FDA批準(zhǔn)的唯一能用于嬰兒的苯二氮唑卓類(lèi)藥物；為水溶性，靜脈給藥無(wú)疼痛。對(duì)呼吸循環(huán)影響小，但與阿片類(lèi)藥物合用時(shí)，可能增加其呼吸抑制作用。阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥芬太尼：嬰幼兒最常用的鎮(zhèn)痛藥；其起效快，作用時(shí)間中等，但大劑量可延長(zhǎng)其作用時(shí)間。阿芬太尼：作用時(shí)間短，其藥代動(dòng)力學(xué)與劑量無(wú)關(guān)。舒芬太尼：主要用于心臟麻醉；可能會(huì)引起嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩及無(wú)節(jié)律。瑞芬太尼：常用于小兒麻醉，大劑量應(yīng)用可引起心率的顯著下降，因此使用時(shí)要密切觀察心率變化。肌肉松弛藥琥珀膽堿：分布容積較大，所需劑量較成人大，約3mg.kg-1。(成人為1.5㎎.kg-1)阿曲庫(kù)銨：0.3-0.5mg.kg-1心血管系統(tǒng)穩(wěn)定，但有組胺釋放及過(guò)敏反應(yīng)的報(bào)道。維庫(kù)溴銨：0.1mg.kg-1無(wú)明顯心血管作用，過(guò)敏反應(yīng)較少見(jiàn)。羅庫(kù)溴銨：短效的非去極化肌松藥，起效快，恢復(fù)也快，心血管副作用及組胺釋放反應(yīng)罕見(jiàn)。術(shù)前訪視對(duì)患兒及家長(zhǎng)進(jìn)行交流，以減少患兒的心理恐懼。了解患兒的病史，既往史，家族史，以及進(jìn)行相關(guān)的體格檢查。（上呼吸道感染、先心?。┱莆蛰o助檢查結(jié)果，對(duì)患兒進(jìn)行綜合的評(píng)估。了解患兒的體重，因用藥劑量與體重相關(guān)。術(shù)前禁食目的：減少術(shù)中胃內(nèi)容物返流、誤吸的危險(xiǎn)。固體食物、牛奶糖水、果汁6月以下4小時(shí)2小時(shí)6-36月6小時(shí)3小時(shí)>36月8小時(shí)3小時(shí)小兒麻醉方法全身麻醉：吸入麻醉、靜脈麻醉、基礎(chǔ)麻醉（非氣管插管的全身麻醉）外周阻滯麻醉：表面麻醉、局部浸潤(rùn)麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉：蛛網(wǎng)膜下腔麻醉、硬膜外麻醉（含骶管麻醉）臨床上多需要由兩種或兩種以上麻醉方法來(lái)共同完成一例手術(shù)的麻醉，以達(dá)到最小生理影響和最佳的麻醉效果。全身麻醉（氣管插管）一些要求特殊體位，保障上呼吸道開(kāi)放的全麻手術(shù)，如側(cè)臥位、俯臥位等。頭、面、頸、喉、某些口腔內(nèi)、鼻腔內(nèi)及胸腔手術(shù)（心血管、肺、縱隔的手術(shù)）。一些危重患兒、飽胃、腸梗阻、呼吸功能衰竭、需要良好肌松、需要較長(zhǎng)時(shí)間正壓通氣、輔助或控制呼吸時(shí)。某些特殊麻醉處理時(shí)，如腔鏡手術(shù)、控制性低溫、控制性低血壓等手術(shù)的麻醉。全身麻醉（吸入麻醉）吸入麻醉藥異氟醚、七氟醚、地氟醚均可用于小兒、笑氣不能單獨(dú)用于吸入誘導(dǎo)，多用于揮發(fā)性麻醉藥的輔助用藥。足夠的麻醉深度應(yīng)能以致喉反射消失并能達(dá)到喉及咽部的肌肉松弛的程度。在實(shí)施吸入誘導(dǎo)技術(shù)時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察患兒的皮膚顏色，通氣方式、監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心電圖和血壓。及入誘導(dǎo)的缺點(diǎn)：誘導(dǎo)速度慢；易引起躁動(dòng)、咳嗽、屏氣、呃逆、嘔吐等；心血管抑制；環(huán)境污染等。全身麻醉（靜脈麻醉）靜脈誘導(dǎo)的優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單、快速、無(wú)吸入藥氣味的不愉快感覺(jué)，是最常規(guī)的誘導(dǎo)方式。通常在靜脈誘導(dǎo)中，靜脈麻醉藥與肌松藥合用，常用的藥物：丙泊酚、咪達(dá)唑侖、芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼、維庫(kù)溴胺、阿曲庫(kù)銨、順阿曲庫(kù)銨。新生兒及某些危重患兒可直接清醒插管，盡量不用肌松藥。靜脈誘導(dǎo)可能遇到的并發(fā)癥：返流、嘔吐、藥物誤入動(dòng)脈、心血管及呼吸抑制、注射痛等。氣管插管導(dǎo)管內(nèi)徑早產(chǎn)兒：2.5－3.0足用新生兒：3.0

6－12月：3.5＞1歲：年齡/4+4臨床上也可按患兒本人的鼻孔或小指指點(diǎn)尖的大小來(lái)選擇氣管導(dǎo)管。準(zhǔn)備導(dǎo)管時(shí)，除了預(yù)計(jì)大小的導(dǎo)管，再上下尺碼各準(zhǔn)備一個(gè)。氣管插管插管深度年齡/2＋12㎝足月新生兒：8－10㎝早產(chǎn)兒：6－9㎝仔細(xì)聽(tīng)診雙肺呼吸音確定導(dǎo)管深度最佳位置插管時(shí)如遇阻力，應(yīng)選擇小一號(hào)導(dǎo)管無(wú)套囊的導(dǎo)管周?chē)试S有輕度氣體漏出導(dǎo)管應(yīng)牢固固定，體位變動(dòng)后應(yīng)再做雙肺聽(tīng)診，以防導(dǎo)管滑出、扭曲或誤入一側(cè)支氣管呼吸管理呼吸頻率：嬰兒及新生兒：36bpm

1－5歲：25－30bpm

6－9歲：2-25bpm

10－12：18－20bpm潮氣量：新生兒6ml/kg嬰兒8-10ml/kg小兒10ml/kg吸/呼比：1：1.5或1：2吸氣壓：7－15cmH2O

全麻蘇醒期處理拔管指征：肌力基本恢復(fù)，自主呼吸正常，呼吸交換滿(mǎn)意，潮氣量＞8ml/kg，吸入空氣時(shí)Sao2>90%

Pao2>80mmHg，paco2<45mmHg下列情況必須完全清醒后拔管

A插管困難病兒。

B拔管后體位取側(cè)臥位或肩下墊薄枕，頭偏向一側(cè)，以防誤吸。

C舌后墜者，置口咽通氣道，保持呼吸道通暢。

非氣管插管的全身麻醉在合理應(yīng)用基礎(chǔ)麻醉藥(充分的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛)的基礎(chǔ)上，小兒可以在區(qū)域麻醉下進(jìn)行手術(shù)。（藥物：右美托咪啶等）區(qū)域麻醉：椎管內(nèi)麻醉及各種神經(jīng)阻滯。常用的藥物：利多卡因、丁卡因、左布比卡因、羅哌卡因。硬膜外麻醉小兒硬膜外間隙的脊神經(jīng)、鞘膜均較薄，麻醉藥物的起效時(shí)間較成人出現(xiàn)早。因此，局麻藥濃度應(yīng)相應(yīng)降低。常用藥物：0.7%-1.5%利多卡因，按8-10mg.kg-1計(jì)算劑量；0.1%-0.2%布比卡因，按1.5-2mg.kg-1用藥;0.1%-0.2%丁卡因，按1.2-1.5mg.kg-1給藥。注意：藥物的用量以及藥物的濃度，與小兒的年齡以及體重相關(guān)。蛛網(wǎng)膜下隙阻滯蛛網(wǎng)膜下隙阻滯多用于6歲以上、一般情況良好的患兒。根據(jù)年齡或脊柱長(zhǎng)度(第7頸椎棘突至骶裂孔距離)給藥。丁卡因布比卡因利多卡因體重（mg/kg）0.20.22

年齡（mg/歲）0.80.88脊柱長(zhǎng)度（mg/cm）0.150.12-0.150.8小兒循環(huán)功能良好，血管彈性好，有較大的代償能力，脊麻后心率和血壓變化較少。小兒蛛網(wǎng)膜下隙阻滯后頭痛和尿潴留較少見(jiàn)。小兒區(qū)域麻醉3歲以?xún)?nèi)的嬰幼兒可行骶管阻滯。骶管腔容積很小，僅1-5ml，從骶管腔給藥，麻醉藥可向胸部硬膜外腔擴(kuò)散。嬰幼兒按常用劑量用藥，麻醉可達(dá)第4-6胸脊神經(jīng)平面，故新生兒及嬰兒經(jīng)骶管阻滯可行上腹部手術(shù)。臂叢神經(jīng)阻滯可用于小兒上肢手術(shù)。以腋路法常用(此法不要求小兒指出異感)。注射1%利多卡因8-10ml.kg-1。由于局麻藥液相對(duì)較大，阻滯效果常很滿(mǎn)意。但要防止局麻藥毒性反應(yīng)。麻醉期間監(jiān)測(cè)術(shù)中最簡(jiǎn)單也是最重要的監(jiān)測(cè)就是麻醉醫(yī)師的密切觀察，聽(tīng)診器是最簡(jiǎn)單最有價(jià)值的監(jiān)測(cè)儀(心率、心律及呼吸音)。心電圖血壓體溫尿量SpO2、ETCO2(美國(guó)麻醉學(xué)會(huì)已將其作為麻醉期間的常規(guī)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目)圍術(shù)期液體管理麻醉期間輸液的基本目的：①補(bǔ)充術(shù)前欠缺量；②補(bǔ)充不顯性量及維持必要的尿量③提供維持體內(nèi)化學(xué)反應(yīng)及酸堿平衡必須的電解質(zhì)④提供能量⑤補(bǔ)充丟失的蛋白質(zhì)，維持膠體滲透壓⑥補(bǔ)充體外丟失量及體內(nèi)轉(zhuǎn)移量⑦補(bǔ)充因麻醉引起的液體丟失圍術(shù)期液體管理小兒的體表面積相對(duì)較大、代謝率高，而小兒每消耗100卡的熱量需消耗1OOml水。lOkg以下的小兒，每小時(shí)需要量為4ml.kg-1；11-20kg的小兒，體重超出lOkg的部分所需要的液體量為每小時(shí)2ml.kg-1;20kg以上的小兒，體重超出20kg的部分所需要的液體量為每小時(shí)lml.kg-1。術(shù)前喪失量：禁食時(shí)間×每小時(shí)液體維持量。術(shù)中損失量：麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷引起的損失量。輸入的液體種類(lèi)也非常重要，所有的損失量應(yīng)補(bǔ)充平衡鹽溶液(如乳酸林格氏液)，正常維持量以5％葡萄糖加入0.45％鹽水中輸入。麻醉并發(fā)癥的發(fā)生與下列因素有關(guān)麻醉前準(zhǔn)備不足麻醉器械準(zhǔn)備不足(氧、吸引器、面罩加壓吸氧裝置、麻