肝肺綜合征課件

病例討論呼吸五病區(qū)2011-4-13病例特點(diǎn)慢性起病肝硬化：

-肝功能異常、消化道出血、腹水、脾功能亢進(jìn)進(jìn)行性呼吸困難伴咳嗽直立性低氧血癥右心聲學(xué)造影顯示肺內(nèi)大量分流胸部HRCT：小葉間隔增厚，磨玻璃影，肺遠(yuǎn)端血管增粗肝病診斷依據(jù)乙肝抗體陽(yáng)性面部毛細(xì)血管擴(kuò)張，蜘蛛痣，肝掌，腹水征+白/球比值倒置，膽紅素升高腹部CT/超聲：肝硬化，門(mén)靜脈高壓，腹水上消化道出血全血細(xì)胞減少無(wú)酗酒史，免疫肝病相關(guān)檢查陰性查房目的胸部HRCT提示肺間質(zhì)改變，是否合并間質(zhì)性肺炎，以及可能的病因？肝肺綜合征的診斷與鑒別治療方案肝肺綜合征首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院北京呼吸疾病研究所葉俏2011-4-13肝肺綜合征肝肺綜合征

(hepatopulmonarysyndrome，HPS)

是在慢性肝病和/或門(mén)脈高壓的基礎(chǔ)上出現(xiàn)肺內(nèi)血管異常擴(kuò)張，氣體交換障礙，動(dòng)脈血氧合作用異常導(dǎo)致的低氧血癥及一系列病理生理變化和臨床表現(xiàn)。

HPS病因各種急、慢性肝病慢性肝病導(dǎo)致肝硬化

-隱源性肝硬化

-酒精性肝硬化

-肝炎肝硬化

-原發(fā)性膽汁性肝硬化各種慢性肝病發(fā)病率約5%～29%心房利鈉肽P物質(zhì)腫瘤壞死因子血小板活化因子發(fā)病機(jī)理-肺內(nèi)分流的產(chǎn)生肝臟功能嚴(yán)重受損腸源性肺血管擴(kuò)張物質(zhì)胰高血糖素血管活性腸肽前列腺素血管緊張素-2γ-氨酪酸5-羥色胺肺內(nèi)皮局部對(duì)腸源性擴(kuò)血管物質(zhì)敏感性

非腸源性肺血管擴(kuò)張物質(zhì)肺血管擴(kuò)張HPS時(shí)肺內(nèi)NO生成增多HPS患者呼出氣體中NO含量是正常人的3倍；肝移植術(shù)后3月患者呼出氣體中NO含量恢復(fù)正常；HPS患者使用一氧化氮合酶（NOS）抑制劑亞甲藍(lán)，低氧血癥可能得到糾正；HPS肺組織和肺血管多為內(nèi)皮型eNOS活性增強(qiáng)，誘導(dǎo)型iNOS活性無(wú)明顯變化。肺內(nèi)分流肺血管擴(kuò)張，以及縮血管物質(zhì)減少或被抑制，引起毛細(xì)血管前交通支開(kāi)放，形成肺內(nèi)動(dòng)-靜脈右至左分流。分流量約為心輸出量的20%-70%。氣體交換障礙肺毛細(xì)血管擴(kuò)張，紅細(xì)胞加速通過(guò)肺實(shí)質(zhì)，縮短氧合時(shí)間；肺毛細(xì)血管擴(kuò)張，氧分子到達(dá)毛細(xì)血管中紅細(xì)胞的距離增大。肝炎病毒損傷與免疫反應(yīng)相關(guān)性肺損害肝炎后肝硬化致肺受損肺動(dòng)靜脈瘺肺動(dòng)脈高壓肺纖維化肺間質(zhì)水腫間質(zhì)性肺炎原發(fā)肝病臨床表現(xiàn)肝病表現(xiàn)由于肝細(xì)胞功能損害程度及并發(fā)癥不同有很大差別。最常見(jiàn)的有肝掌、蜘蛛痣、黃疸、肝脾大、腹水、消化道出血、肝功能異常。HPS與肝病病因及程度無(wú)關(guān)，部分肝病穩(wěn)定的患者也可出現(xiàn)肺功能進(jìn)行性減退表現(xiàn)。HPS與食管靜脈曲張、蜘蛛痣相關(guān)聯(lián)。

肺功能障礙的臨床表現(xiàn)在肝病基礎(chǔ)上逐漸出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)，如發(fā)紺、呼吸困難、杵狀指（趾）、直立性缺氧。肺部檢查一般無(wú)明顯陽(yáng)性體征。HPS可以合并其他肺部疾患（如慢支、肺氣腫、肺炎、胸腔積液等）。直立位缺氧的機(jī)制肺血管擴(kuò)張主要位于雙肺基底部，直立位時(shí)因重力作用，流經(jīng)下肺野的血流量增多，使肺內(nèi)右至左分流量增多，氧合障礙加重。動(dòng)脈血?dú)夥治龅脱跹Y直立位和仰臥位時(shí)：

-PaO2下降，大于10mmHg,-A-aPO2梯度上升15～20mmHg肺分流率QS/QT吸入高濃度氧可以克服通氣血流失調(diào)和彌散障礙對(duì)氧氣體交換的影響，但對(duì)較高的肺內(nèi)分流，即使純氧也不能糾正。健康人肺內(nèi)分流為3%。肺分流率大于5%，排除心內(nèi)分流、嚴(yán)重肺疾病和先天性肺動(dòng)靜脈瘺所致分流時(shí)，可以考慮為肺內(nèi)分流。胸部X線表現(xiàn)無(wú)特異性。立位時(shí)X線胸片可見(jiàn)到在兩肺基底部顯示間質(zhì)性浸潤(rùn)，為血管擴(kuò)張的陰影，平臥時(shí)消失。HPS胸部HRCT表現(xiàn)右肺動(dòng)脈分支迂曲擴(kuò)張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)HPS：

-肝硬化

-微發(fā)泡試驗(yàn)陽(yáng)性

-直立位低氧血癥(PaO2<70mmHg)如肝硬化基礎(chǔ)上，微發(fā)泡試驗(yàn)陽(yáng)性，但無(wú)直立位低氧血癥，說(shuō)明肺毛細(xì)血管擴(kuò)張，未達(dá)到HPS診斷標(biāo)準(zhǔn)。右心聲學(xué)造影用振蕩生理鹽水、20%甘露醇或吲哚氰綠產(chǎn)生的60-90um微泡靜脈注射，正常情況下不能通過(guò)肺泡的毛細(xì)血管(直徑為8-15um)到達(dá)左心。如因肺內(nèi)微血管擴(kuò)張導(dǎo)致右到左分流，微泡離開(kāi)右心室，經(jīng)過(guò)3個(gè)心動(dòng)周期后，左心內(nèi)可見(jiàn)表現(xiàn)為云霧狀陰影的微泡存在。證實(shí)肺內(nèi)存在血管擴(kuò)張。右心聲學(xué)造影圖示動(dòng)態(tài)肺灌注顯像用99mTC標(biāo)記的聚合白蛋白掃描，顆粒直徑大于20um，不能通過(guò)正常的肺毛細(xì)血管。掃描陽(yáng)性，提示肺內(nèi)血管擴(kuò)張。不能區(qū)分心內(nèi)分流。99mTC標(biāo)記的聚合白蛋白掃描，腦和雙腎顯影治療治療原發(fā)病：改善肝臟功能或延緩肝硬化的進(jìn)程，減低門(mén)靜脈壓力，減少肺內(nèi)右向左分流。

吸氧及高壓氧艙：適用于輕型、早期HPS，增加肺泡內(nèi)氧濃度和壓力，有助于氧彌散。

栓塞治療：適用于孤立的肺動(dòng)靜脈交通支，即肺血管造影Ⅱ型HPS。治療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）可以改善HPS的低氧血癥。等待肝移植的HPS患者，TIPS可降低圍手術(shù)期病死率，提高手術(shù)安全性。肝移植是HPS的根本性治療方法，可以逆轉(zhuǎn)肺血管擴(kuò)張。肝移植后15個(gè)月，80%患者HPS改善。HPS合并進(jìn)行性低氧血癥(PaO250mmHg,分流率20%)是肝移植的適應(yīng)證。藥物治療

沒(méi)有確定有效的藥物。奧曲肽：強(qiáng)效的血管擴(kuò)張神經(jīng)肽抑制物，可以通過(guò)阻斷神經(jīng)肽、血管活性肽、抑制胰高血糖素，減少HPS患者的肺內(nèi)動(dòng)靜脈分流。烯丙哌三嗪：能使肺血管收縮，改善肺通氣/血流比例。