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結(jié)核性腦膜炎(TuberculousMeningitis)結(jié)核性腦膜炎是小兒結(jié)核病最嚴(yán)重的一種類型。常在原發(fā)感染1年內(nèi)發(fā)生,尤其在初染結(jié)核3-6月最易發(fā)生結(jié)腦,多見于3歲以內(nèi)嬰幼兒,約占60%。一、發(fā)病機(jī)理結(jié)核性腦膜炎是全身血行播散的結(jié)果
直接蔓延蛛網(wǎng)膜下腔炎癥形成
原發(fā)病灶
血
腦實(shí)質(zhì)、腦膜形成隱匿病灶破潰
外傷、手術(shù)、疾病
(麻疹、百日咳)
4.腦血管
早期急性動(dòng)脈炎中晚期動(dòng)脈內(nèi)膜炎
管腔閉塞腦軟化灶脈絡(luò)膜充血腦脊液生成增加(早期)
腦膜炎癥粘連腦脊液回吸收減少
大腦導(dǎo)水管及第交通性腦積水四腦室以上阻塞
阻塞性腦積水腦萎縮
5.腦積水三、臨床表現(xiàn)一)、早期(前驅(qū)期)1—2周1.結(jié)核中毒癥狀:發(fā)熱、盜汗、食欲下降等。2.性格改變:如情緒多變、好動(dòng)少動(dòng)。3.其他:頭痛、嘔吐等
此期腦脊液有改變左動(dòng)眼神經(jīng)麻痹左動(dòng)眼神經(jīng)麻痹右側(cè)面癱三)、晚期(昏迷期)1—3周1.
一般情況極差2.
昏迷3.
頻繁驚厥4.
水鹽代謝失調(diào)5.
其他三、臨床表現(xiàn)四、并發(fā)癥腦積水腦實(shí)質(zhì)損害是結(jié)腦死亡的主要原因腦出血顱神經(jīng)障礙水、電解質(zhì)紊亂:稀釋性低鈉血癥腦性失鹽綜合征五、嬰幼兒結(jié)腦的特點(diǎn)1.起病急,急性高熱,驚厥為首發(fā)癥狀;2.病情發(fā)展快、病情重;3.顱內(nèi)高壓癥狀不明顯;4.腦膜刺激征不典型,而前囟飽滿或膨隆明顯。六、實(shí)驗(yàn)室檢查1.腦脊液檢查
外觀、壓力、白細(xì)胞數(shù)及分類、薄膜片,蛋白、糖和氯化物,結(jié)核桿菌培養(yǎng)。2.胸部X線檢查常規(guī)進(jìn)行胸片檢查
3.PPD4.頭顱CT或磁共振掃描(MRI)七、診斷(續(xù))(三)腦脊液檢查
1、常規(guī):外觀毛玻璃狀、壓力高、細(xì)胞數(shù)(淋巴為主)絮狀物或薄膜2、生化:蛋白、糖和氯化物(三)腦脊液檢查(續(xù))
3、其他:1)結(jié)核菌抗原檢測(cè)2)抗結(jié)核抗體(早期診斷依據(jù)之一)3)腺苷氨酶(ADA)活性測(cè)定4)免疫球蛋白:IgG明顯5)PCR檢測(cè)DNA片斷6)結(jié)核菌培養(yǎng)涂片和培養(yǎng)可明確診斷。七、診斷(續(xù))
(四)X線檢查約85%TBM胸片有結(jié)核病灶(五)頭顱CT或MRI
基底節(jié)陰影增強(qiáng)、腦池密度,模糊、鈣化、腦室擴(kuò)大、腦水腫或梗塞灶(六)PPD試驗(yàn)
陽(yáng)性有助診斷結(jié)腦、化腦、病毒腦鑒別表結(jié)腦、化腦、病毒腦鑒別續(xù)表九、治療原則:早期、徹底治療抗結(jié)核和降顱內(nèi)壓是治療的關(guān)鍵。一)、一般治療:
臥床休息加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、空氣昏迷病人鼻飼、翻身拍背、防褥瘡注意水電解質(zhì)平衡三)、腎上腺皮質(zhì)激素:常規(guī)使用1.作用:2.藥物:地塞米松或強(qiáng)的松3.療程:8—12周四)、顱內(nèi)高壓的治療:1.脫水劑:20%甘露醇(甘油果糖)2.腎上腺皮質(zhì)激素:3.利尿劑:速尿五)、對(duì)癥處理:1.驚厥處理:安定、魯米那2.退熱3.糾正水電解質(zhì)紊亂:低鈉血癥、低血癥。六)、并發(fā)癥的治療1.腦積水的治療⑴乙酰唑胺減少CSF分泌⑵腰穿放液降低CSF壓力,療程1~3W,有效22/24)⑶腦室引流治交通性腦積水(例)⑷腦室分流治梗阻性腦積水⑸鏈霉素腦室注入:0.1/d2~3周,2例常規(guī)療法無效者均有效。⑹開顱減壓術(shù):用于即將腦疝者,4例全存活,93%。十、預(yù)后1.抗結(jié)核治療的早晚2.年齡3.抗結(jié)核治療是否正確4.是否原發(fā)耐藥菌株感染5.與腦實(shí)質(zhì)損傷程度及有無腦積水有關(guān)
十一、治愈標(biāo)準(zhǔn)臨床癥狀消失、腦脊液恢復(fù)正常、療程結(jié)束后2年無復(fù)發(fā),再繼續(xù)隨訪4~5年??偨Y(jié)(Summary)發(fā)病機(jī)理(了解)病理(了解)
臨床表現(xiàn)(重點(diǎn)、掌握)并發(fā)癥(熟悉、掌握)輔助檢查(熟悉、掌握)診斷(重點(diǎn)、掌握)
鑒別診斷(熟悉、掌握)治療(熟悉、掌握)預(yù)后(了解)治愈標(biāo)準(zhǔn)((熟悉、掌握)
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