膽管癌中西醫(yī)結(jié)合治療

關(guān)于膽管癌中西醫(yī)結(jié)合治療第一頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

流行病學(xué)膽道系統(tǒng)惡性腫瘤預(yù)后較差、發(fā)病率較低。其在西方國(guó)家大約占胃腸道腫瘤的4%，東南亞發(fā)病率相對(duì)較高。在我國(guó)約占消化道腫瘤的第6位。至目前，切緣陰性的手術(shù)治療仍是唯一有治愈可能的治療方法。根據(jù)最新資料顯示ⅡA，ⅡB及Ⅲ，Ⅳ期患者的3年生存率分別為11%，13%，4%，2%；4年生存率分別為8%，10%，3%和2%。第二頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

流行病學(xué)膽管癌(CCA)分為肝內(nèi)膽管癌(ICC)和肝外膽管癌（ECC)。ICC是指來(lái)源于肝內(nèi)膽管二級(jí)分支以下膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，約占CCA的10%。ECC則是指發(fā)生在左、右肝管至膽總管下端膽管上皮源性的惡性腫瘤，約占CCA的90%。目前，國(guó)際上CCA的分類還不太統(tǒng)一。第三頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

流行病學(xué)研究表明CCA尤其是ICC的發(fā)病率在近年來(lái)呈逐年上升趨勢(shì)。中國(guó)的ICC的發(fā)病率占全球的55%。CCA的發(fā)病率與地理區(qū)域有關(guān)，東南亞的發(fā)病率最高。發(fā)病高峰年齡為70歲左右。同時(shí)，ICC發(fā)病率男性高于女性，而ECC未發(fā)現(xiàn)明顯的性別差異。第四頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日CCA發(fā)生的危險(xiǎn)因素原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)：是一種慢性膽汁淤積性肝膽疾病，其特征為肝內(nèi)外膽管彌漫性炎癥和纖維化破壞、膽管變形和節(jié)段性狹窄。是西方國(guó)家CCA的主要危險(xiǎn)因素，肝吸蟲(chóng)感染：華支睪吸蟲(chóng)感染與CCA的發(fā)生密切相關(guān)。全球CCA發(fā)病率最高的泰國(guó)東北部是華支睪吸蟲(chóng)感染的重災(zāi)區(qū)。肝內(nèi)膽管結(jié)石：肝內(nèi)膽管結(jié)石在西方國(guó)家比較少見(jiàn)，而在亞洲的中國(guó)、韓國(guó)和日本多見(jiàn)。與CCA的發(fā)生有一定的聯(lián)系，特別是ICC。。其他因素：研究發(fā)現(xiàn)膽管囊腫及Caroli病也可增加CCA的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，并且隨著年齡的增長(zhǎng)發(fā)病率亦增加。另外，膽腸引流術(shù)、二惡英、丙型肝炎、乙型肝炎、糖尿病與CCA的發(fā)生也有一定的聯(lián)系。第五頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日CCA的分子發(fā)病機(jī)制白介素-6（IL-6)：IL-6在慢性膽管炎癥中的濃度增高，而慢性膽管炎癥則是CCA發(fā)生的條件之一，IL-6可以通過(guò)自分泌和旁分泌的方式激活細(xì)胞內(nèi)的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，這些通路與惡性膽管上皮細(xì)胞的生存與增殖有關(guān)。p44/p42和p38-MAPKs(有絲分裂原激活蛋白激酶)是目前報(bào)道最多的通路。IL-6還可影響惡性膽管上皮細(xì)胞的凋亡過(guò)程。TGF-β/Smad通路：膽管上皮細(xì)胞在膽汁淤積的時(shí)表達(dá)TGF-β，而在正常情況下不表達(dá)。TGF-β通過(guò)調(diào)節(jié)p21細(xì)胞周期蛋白依賴激酶抑制劑從而抑制CCA細(xì)胞的增殖。然而，TGF-β受體的突變和細(xì)胞內(nèi)信號(hào)調(diào)節(jié)物質(zhì)(如Smad4)的改變以及CyclinD1在CCA細(xì)胞內(nèi)的過(guò)表達(dá)可以誘導(dǎo)TGF-β的抑制效應(yīng)。也有研究認(rèn)為T(mén)GF-β和β-catenin可以通過(guò)刺激CCA細(xì)胞分泌VEGF，從而促進(jìn)CCA的發(fā)生、發(fā)展。第六頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日CCA的分子發(fā)病機(jī)制酪氨酸激酶/信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)和轉(zhuǎn)錄活化因子通路(JAK/STAT通路)：是CCA關(guān)鍵的通路之一，可抑制CCA細(xì)胞的凋亡。索拉非尼可以抑制JAK/STAT通路信號(hào)從而阻止CCA的發(fā)生。原癌基因編碼受體酪氨酸激酶(ERBB-2)ERBB-2在惡性膽管上皮細(xì)胞中過(guò)表達(dá)，其在CCA的發(fā)生、進(jìn)展過(guò)程中起重要作用。。環(huán)氧合酶(COX)：主要在炎癥時(shí)表達(dá)，尤其是在可能誘發(fā)CCA的前期階段。在大鼠的CCA細(xì)胞中，COX-2的過(guò)表達(dá)可以刺激細(xì)胞增殖，而COX-2的消減則抑制細(xì)胞增殖。在研究細(xì)胞株中COX-2的有絲分裂效應(yīng)證實(shí)了其可以將抑制COX-2通路作為抑制CCA發(fā)生、發(fā)展的新靶向。第七頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

治療手術(shù)肝移植姑息性減黃化療靶向治療藥物放療射頻消融中醫(yī)治療第八頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

手術(shù)根治性切除是肝門(mén)部膽管癌（HCC）最主要和最有效的治療方法。第九頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

手術(shù)BismuthI型HCC：行腫瘤局部切除加肝十二指腸韌帶骨骼化切除。BismuthII型HCC：行腫瘤局部切除加肝十二指腸韌帶骨骼化切除，聯(lián)合尾狀葉切除或肝段、肝葉切除。BismuthIIIa型HCC：聯(lián)合右半肝切除+全尾狀葉切除。有明確血管侵犯者須將右肝動(dòng)脈和受累段門(mén)靜脈一并切除。BismuthIIIb型HCC：規(guī)則性左半肝及左側(cè)尾狀葉切除、膽囊連同膽管分叉及以下肝外膽管切除、以及區(qū)域淋巴結(jié)清掃，右肝管或右側(cè)肝內(nèi)膽管整形后膽腸吻合。如門(mén)靜脈、肝固有動(dòng)脈受累者行病變段血管切除、重建。BismuthIV型HCC：保留肝實(shí)質(zhì)量較大的右半肝，行左側(cè)半肝、尾狀葉及右前、后葉、膽管匯合部以下膽管切除，右肝內(nèi)膽管空腸吻合，并行肝十二指腸韌帶、腹腔干周圍及胰周淋巴結(jié)骨骼化清掃；右側(cè)病變較廣泛、或有肝萎縮、左肝增生肥大者保留左側(cè)結(jié)構(gòu)。第十頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

姑息性切除術(shù)益處：改善膽道引流、減黃、改善肝功能。弊處：膽瘺、肝功衰竭、感染、出血。弊大于利。如果術(shù)前評(píng)估無(wú)法達(dá)到R0和R1切除者應(yīng)放棄手術(shù)探查和姑息切除，建議行膽道介入減黃治療。第十一頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

肝移植全肝切除后原位肝移植目前仍有爭(zhēng)議。早期的HCC肝移植療效不太令人滿意，5年生存率為17-23%左右，復(fù)發(fā)率超過(guò)50%。近年來(lái)Mayo移植中心對(duì)HCC術(shù)前采用外放療和銥192內(nèi)放療聯(lián)合5-Fu或卡培他濱的新輔助放化療方案，106例接受新輔助放化療患者中有65例實(shí)施了肝移植，5年生存率為76%，復(fù)發(fā)率17%。Rea等對(duì)BismuthI型和II型HCC、淋巴結(jié)陰性患者進(jìn)行新輔助放化療+肝移植，術(shù)后1、3、5年生存率為92%、82%、82%，復(fù)發(fā)率低于單純腫瘤切除組。新輔助治療在肝移植治療HCC中可能顯示積極作用。第十二頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

姑息性減黃對(duì)于不能切除的患者，首選膽道引流：手術(shù)引流和介入法引流。只要可能，應(yīng)選擇內(nèi)引流，因減少了膽酸和電解質(zhì)的丟失。第十三頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

化療目前尚無(wú)公認(rèn)的有效控制膽系腫瘤的化療方案，小型的Ⅱ期臨床研究較多，提出以吉西他濱（GEM）、奧沙利鉑（L-OHP）、氟尿嘧啶（5-FU）等藥物為基礎(chǔ)的化療方案，這些化療方案在疾病控制、提高生存方面取得一定進(jìn)步。2010年發(fā)布的ABC-02實(shí)驗(yàn)是目前可以使用的唯一一個(gè)Ⅲ期臨床研究，其得出了吉西他濱（GEM）聯(lián)合順鉑（DDP）方案在生存期方面優(yōu)于吉西他濱單藥化療。第十四頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

術(shù)后輔助化療術(shù)后輔助化療沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。2010年法國(guó)學(xué)者公布的一項(xiàng)實(shí)驗(yàn)：22例根治性術(shù)后的膽系腫瘤患者，術(shù)后給予GEM聯(lián)合L-OHP方案化療6個(gè)周期，GEM1000mg/m2靜脈點(diǎn)滴第1天；L-OHP

85mg/m2靜脈點(diǎn)滴第2天，q3w），結(jié)果：5年生存率為56%，2年無(wú)病生存率為28%，中位疾病進(jìn)展時(shí)間（TTP）為15個(gè)月，術(shù)后的復(fù)發(fā)率為63%。從而證明了術(shù)后輔助化療對(duì)延長(zhǎng)膽系腫瘤患者的生存率及無(wú)疾病生存時(shí)間是有益的。第十五頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

晚期姑息性化療膽道系統(tǒng)腫瘤姑息性化療尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化方案。氟尿嘧啶和吉西他濱兩類藥物目前公認(rèn)對(duì)膽系腫瘤姑息化療是有效的，氟尿嘧啶的單藥或與其他藥物聯(lián)合使用有效率為0-30%，有報(bào)道顯示吉西他濱的單藥或聯(lián)合有效率（RR）為10-30%。此外，新的氟尿嘧啶衍生藥物卡培他濱和S-1，有報(bào)道顯示有效率（RR）為20-40%。第十六頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

以5-Fu為基礎(chǔ)的化療方案KazumaKobayashi等報(bào)告的5-FU持續(xù)靜脈點(diǎn)滴聯(lián)合應(yīng)用低劑量DDP整體有效率（ORR）為42.9%，是治療有效率最高的一篇報(bào)道。該實(shí)驗(yàn)中位生存時(shí)間（MST）為225天，中位治療失敗時(shí)間（TTF）為107天，膽囊癌和膽管癌患者的有效率及生存期沒(méi)有得到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。第十七頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

以吉西他濱為主的化療方案2009年英國(guó)Ⅱ期臨床實(shí)驗(yàn)（ABC-01）比較了吉西他濱單藥與吉西他濱聯(lián)合順鉑治療晚期膽系腫瘤的療效，86例患者隨機(jī)分為兩組，GEM1000mg/m2ivgttd1、8、15，q4w（44例）GEM1000mg/m2ivgttd1、8+DDP25mg/m2ivgttd1、8q3w（42例），結(jié)果：兩組部分緩解（PR）率22.6%vs27.8%，穩(wěn)定（SD）率35.5%vs58.0%，腫瘤控制率（CR+PR+SD）為47.1%vs75.0%，中位TTP為4.0個(gè)月vs8.0個(gè)月，6個(gè)月PFS為45.5%vs57.1%，結(jié)論：吉西他濱聯(lián)合順鉑的效果要優(yōu)于吉西他濱單藥。第十八頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

以吉西他濱為主的化療方案2010年（ABC-O2）實(shí)驗(yàn)：共納入410例局部晚期或轉(zhuǎn)移性膽管癌，膽囊癌，壺腹癌，接受長(zhǎng)達(dá)24周的吉西他濱聯(lián)合順鉑或吉西他濱單藥治療。主要終點(diǎn)為中位總生存期（MOS），次要終點(diǎn)是中位無(wú)進(jìn)展生存期（MFS）。GEM1000mg/m2ivgttd1、8+DDP25mg/m2ivgtd1、8，q3wGEM1000mg/m2ivgttd1.8.15，q4w結(jié)果：兩組MOS分別為11.7個(gè)月及8.1個(gè)月，MFS為8.0個(gè)月和5.0個(gè)月（P<0.001），兩組不良事件無(wú)明顯差異，聯(lián)合化療沒(méi)有毒性增加。結(jié)論：吉西他濱與順鉑聯(lián)合治療有更顯著的生存優(yōu)勢(shì)。第十九頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

以吉西他濱為主的化療方案ABC-02實(shí)驗(yàn)是第一個(gè)也是目前唯一一個(gè)膽系腫瘤化療的Ⅲ期臨床實(shí)驗(yàn)。目前專家公認(rèn)吉西他濱聯(lián)合順鉑為進(jìn)展期膽道系統(tǒng)腫瘤的首選姑息治療方案。第二十頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

其他藥物的化療方案FOLFOX3方案S-1培美曲塞多西紫杉醇第二十一頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日FOLFOX3方案2002年德國(guó)學(xué)者報(bào)道的一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)16例進(jìn)展期膽道系統(tǒng)腫瘤患者給予FOLFOX3方案化療L-OHP85mg/m2ivgttd15-FU1.5-2.0gcivd1.2，結(jié)果：疾病控制率（CR+PR+SD）為56%，中位TTP及中位OS分別為4.1個(gè)月和9.5個(gè)月。第二十二頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日S-12004年日本學(xué)者HUeno等報(bào)道的一項(xiàng)Ⅱ期臨床研究。入組19例晚期膽道癌患者。S-1口服，40mg/m2，每日兩次，持續(xù)給藥28天，休息14天，療程反復(fù)直至病情進(jìn)展。結(jié)果：ORR為21.2%，中位TTP為3.7個(gè)月，整體中位OS為8.3個(gè)月，1年生存率為21.1%。第二十三頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日S-12010年日本學(xué)者報(bào)道使用S-1作為一線吉西他濱治療難治性膽道癌失敗后的二線單藥化療。22例復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的膽道系統(tǒng)腫瘤患者，口服S-1單藥化療。結(jié)果：ORR為22.7%，總體疾病控制率為50.0%，中位OS為13.5個(gè)月（95%CI，個(gè)月）和中位TTP為5.4個(gè)月。結(jié)論：S-1單藥可用于膽道系統(tǒng)腫瘤的二線治療。第二十四頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

培美曲塞2008年美國(guó)學(xué)者采用培美曲塞聯(lián)合GEM治療63例初治的膽系腫瘤患者。培美曲塞500mg/m2

GEM800mg/m2d1.15。結(jié)果：6個(gè)月生存率為55%，中位OS為6.6個(gè)月，PFS為3.8個(gè)月，48%的患者出現(xiàn)Ⅳ度不良反應(yīng)（大部分為中性粒細(xì)胞減少）。第二十五頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

多西紫杉醇2001年雅典學(xué)者報(bào)道的一項(xiàng)多中心Ⅱ期臨床研究，24例晚期膽道癌患者，接受了多西他賽100mg/m2d1q3w的治療至疾病進(jìn)展。結(jié)果：ORR為20%，TTP為6個(gè)月，OS為8個(gè)月，1年生存率為26%，20%的患者發(fā)生Ⅳ級(jí)中性粒細(xì)胞減少。第二十六頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

其他藥物的化療方案這些實(shí)驗(yàn)幾乎全部為Ⅰ期或Ⅱ期的臨床試驗(yàn)研究，得到的反應(yīng)率差異性也比較大，且紫杉類、培美曲塞、伊立替康等藥物的毒副作用也較大。第二十七頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

靶向治療藥物索拉非尼西妥昔單抗針對(duì)CDK10和microRNA421的藥物第二十八頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

靶向治療藥物索拉非尼：意大利學(xué)者CBengala等在2010年發(fā)表的一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)上報(bào)道了口服索拉非尼治療進(jìn)展期膽道系統(tǒng)腫瘤，46例晚期膽道系統(tǒng)腫瘤患者，其中包括膽囊癌14例，膽管癌32例，索拉菲尼400mg，bid。得到客觀反應(yīng)率2%，PFS為2.3個(gè)月，OS為4.4個(gè)月。最常見(jiàn)的毒副反應(yīng)為皮疹（35%）及乏力（33%）。第二十九頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

靶向治療藥物西妥昔單抗：2010年奧地利學(xué)者公布的一項(xiàng)Ⅱ期臨床試驗(yàn)，30例晚期膽道癌患者，接受西妥昔單抗+吉西他濱+奧沙利鉑化療12個(gè)周期。結(jié)果：CR3例（10%），PR16例（53%），9例得到二次手術(shù)機(jī)會(huì)。Ⅲ級(jí)不良反應(yīng)為皮疹、周圍神經(jīng)病變、血小板、中性粒細(xì)胞減少，惡心及腹瀉。第三十頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

靶向治療藥物2010年柳葉刀雜志上報(bào)道了一項(xiàng)哈佛醫(yī)學(xué)院的Ⅱ期臨床試驗(yàn)35例期晚期膽道癌患者，給予GEMOX+西妥昔單抗治療。結(jié)果：中位PFS為7.0個(gè)月，6個(gè)月的PFS為63%。結(jié)論：西妥昔單抗聯(lián)合化療可能對(duì)膽系腫瘤治療有一定積極效果，但仍需進(jìn)一步研究明確。第三十一頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

放療對(duì)無(wú)手術(shù)指征的局部晚期肝門(mén)部膽管癌，各種體內(nèi)、外引流術(shù)結(jié)合放療可以有效地緩解梗阻癥狀，延長(zhǎng)再梗阻的時(shí)間，提高生活質(zhì)量，甚至可能延長(zhǎng)中位生存期。目前肝門(mén)部膽管癌腔內(nèi)放療越來(lái)越受到推崇。采用術(shù)中或放射介入方法把施源管放在膽管內(nèi)腫瘤周圍，可獲得滿意的局部劑量分布。膽管金屬支架置入聯(lián)合三維適形放療可提高腫瘤的局部控制率、阻止支架再狹窄的發(fā)生，延長(zhǎng)生存時(shí)間。第三十二頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

放療Shinohara等的研究表明，放療聯(lián)合手術(shù)優(yōu)于單純放療或手術(shù)?？偵嫫诜謩e為11、7、6個(gè)月。（研究存在選擇偏差）。另一通過(guò)對(duì)45例未進(jìn)行手術(shù)的ICC患者研究發(fā)現(xiàn)，放療能改善預(yù)后且能夠減輕黃疸癥狀。第三十三頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

射頻消融研究發(fā)現(xiàn)射頻消融能提高復(fù)發(fā)性ICC患者的生存率。研究發(fā)現(xiàn)射頻消融對(duì)腫瘤<3.4cm的療效好。第三十四頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

新技術(shù)和新方法光動(dòng)力療法：光敏劑通過(guò)局部或靜脈的方法在病變部位濃聚，被特定波長(zhǎng)的激光激活后在局部產(chǎn)生的光化學(xué)反應(yīng)，從而破壞腫瘤的微血管，降解腫瘤組織的細(xì)胞膜和溶酶體。是不適合手術(shù)切除和肝移植的膽管癌患者的一種選擇。自制電凝鉤清掃肝門(mén)區(qū)淋巴結(jié)。達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)：尤其適用于部位深、結(jié)構(gòu)復(fù)雜的肝門(mén)區(qū)?？山到饽懝苄迯?fù)材料。第三十五頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

膽囊癌的中醫(yī)治療凡情志不暢、寒溫不適、飲食不節(jié)、過(guò)食油膩或蟲(chóng)積，均可導(dǎo)致氣血郁積膽腑或濕熱瘀結(jié)中焦，影響肝的疏泄和膽的中清、通降而發(fā)病。表現(xiàn)為肝胃氣痛、脅痛、黃疸。第三十六頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

膽囊癌的中醫(yī)辨證分型肝郁氣滯肝膽濕熱熱毒化火脾腎陽(yáng)虛第三十七頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

肝郁氣滯

主癥：上腹部脹痛或右脅脹痛，煩躁易怒，低熱或發(fā)熱，口苦、食欲不振。舌質(zhì)淡紅，苔薄白或薄黃，脈弦。治則：疏肝理氣，降逆止痛。方藥：柴胡疏肝散加減。柴胡12g，赤芍15g，白芍15g，川芎15g，枳殼15g，黃芩15g，白花蛇舌草30g，紅花10g，甘草10g，大黃6g。第三十八頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

肝膽濕熱

主癥：右上腹部脹痛，有包塊，疼痛拒按，皮膚黃染，惡心嘔吐，食欲不振，發(fā)熱或寒熱往來(lái)，大便秘結(jié)，小便黃赤。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦滑或弦數(shù)。治則：疏肝利膽，清熱化濕。方藥：大柴胡湯加減。柴胡12g，菌陳30g，黃芩15g，赤芍15g，大黃10g，梔子15g，半枝蓮30g，白花蛇舌草30g，金錢草30g，川楝子15g，陳皮15g，焦三仙各30g，生甘草8g。第三十九頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

熱毒化火主癥：右上腹部持續(xù)性脹痛，且可及包塊，疼痛拒按，高熱不退或潮熱，皮膚黃染，口干苦，甚者神昏譫語(yǔ)，小便短赤，大便燥結(jié)。舌質(zhì)紅絳或暗紅，苔黃糙，脈滑數(shù)或細(xì)數(shù)。治則：疏肝清熱，瀉火解毒。方藥：犀角散加減。犀角（或水牛角）3g（沖服），黃連10g，梔子15g，菌陳30g，生地15g，玄參15g，赤芍15g，丹皮15g，大黃6g，蒲公英30g，紫花地丁15g，半枝蓮3g，元胡30g，甘草6g。第四十頁(yè)，共四十五頁(yè)，2022年，8月28日

脾腎陽(yáng)虛

主癥：右上腹部隱痛不適，包塊明顯，身目俱黃，黃色晦暗不澤，面目虛腫，疲乏無(wú)力，畏寒身冷，形體贏瘦，納差。舌質(zhì)淡嫩或淡胖，苔白，脈細(xì)弱無(wú)力或虛大。治則：健脾補(bǔ)腎，溫中化濕。方藥：茵陳術(shù)附湯加減。茵陳30g，附子10g，干姜12g，白術(shù)12g，陳皮12g，黃芪30g，云苓15g，