異常反應(yīng)及其處置講稿

異常反應(yīng)及其處置講稿第一頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日內(nèi)容提要預(yù)防接種安全問題有關(guān)的基本概念預(yù)防接種反應(yīng)發(fā)生的原因常見的預(yù)防接種不良事件及其處置預(yù)防接種中死亡事件及其處置疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)的報告、診斷、鑒定和補償?shù)诙?，共一百二十六頁?022年，8月28日1-預(yù)防接種安全問題第三頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日VaccineConcerns:

AsOldAsVaccinesThemselves第四頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日國外AEFI事件國外的“疫苗風(fēng)波”麻腮風(fēng)疫苗與自閉癥(Autism)乙肝疫苗與多發(fā)性硬化(MultipleSclerosis,MS)輪狀病毒疫苗與腸套疊(Intussusception)柳硫汞？

SV40？第五頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日我國AEFI事件近些年我國的”疫苗風(fēng)波”安徽甲肝疫苗群體心因性反應(yīng)事件內(nèi)蒙麻腮風(fēng)疫苗“過期”事件甘肅乙腦疫苗“群體性病毒性腦炎”事件陜西麻疹疫苗“上呼吸道感染”事件上海、重慶乙肝疫苗“死亡”事件VAPP到京上訪事件第六頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日反對計劃免疫論談規(guī)程的調(diào)整強化免疫

互聯(lián)網(wǎng)上傳播的謠言免疫規(guī)劃項目的發(fā)展不安全注射缺乏監(jiān)測預(yù)防接種安全真的是一個緊迫的問題嗎?第七頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日接種疫苗的效益和風(fēng)險是動態(tài)平衡接種疫苗是預(yù)防針對疾病的有效措施，但是沒有任何一種疫苗是絕對安全和有效的。隨著一種疫苗有效接種率的提高，疫苗針對疾病發(fā)病率的下降，接種疫苗后的不良事件引起人們的高度關(guān)注，兩者為負相關(guān)。第八頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日接種疫苗、疾病與AEFI之間的關(guān)系發(fā)生率疫苗覆蓋率副反應(yīng)(報告的數(shù)和/或意識到的)發(fā)病爆發(fā)停止使用疫苗疫苗前期

接種率升高

可信性下降

可信性的恢復(fù)

消滅

免疫程序的完善

ChenRT等提供,《Vaccine》1994;12:542-50第九頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日歷史的教訓(xùn)第十頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日2-有關(guān)的基本概念第十一頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日基本概念A(yù)dverseEventsFollowingImmunization疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)在預(yù)防接種過程中或接種后發(fā)生的可能造成受種者機體組織器官、功能損害，且懷疑與預(yù)防接種有關(guān)的反應(yīng)。第十二頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)的分類【排除偶合癥和心因性反應(yīng)】【排除偶合癥和心因性反應(yīng)】第十三頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日一般反應(yīng)概念：指在免疫接種后發(fā)生的，由生物制品本身所固有的特性引起對機體只造成一過性生理障礙的反應(yīng)。分類：可分為局部反應(yīng)和全身反應(yīng)；根據(jù)反應(yīng)的強度又可分為輕、中、重三級(重型者也稱為加重反應(yīng))。無論是局部反應(yīng)還是全身反應(yīng)，一般都無需特殊處理，注意適當(dāng)休息和保暖，多飲開水，防止繼發(fā)其他疾病。對較重的局部反應(yīng)，可用清潔毛巾熱敷(BCG接種的局部反應(yīng)除外)；較重的全身反應(yīng)可用解熱鎮(zhèn)痛藥物等對癥處理。反應(yīng)強度局部反應(yīng)全身反應(yīng)輕反應(yīng)紅腫范圍≤2.5cm體溫37.1－37.5℃中反應(yīng)紅腫范圍2.6－5.0cm體溫37.6－38.5℃重反應(yīng)紅腫范圍≥5.1cm或／和局部淋巴結(jié)腫大體溫≥38.6℃第十四頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日異常反應(yīng)合格的疫苗在實施規(guī)范接種過程中或者實施規(guī)范接種后造成受種者機體組織器官、功能損害，相關(guān)各方均無過錯的藥品不良反應(yīng)。

第十五頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日對異常反應(yīng)定義的解釋(1)必須使用合格疫苗

-正式批準(zhǔn)注冊

-通過批質(zhì)量檢驗,獲得《生物制品批簽發(fā)合格證》-流通渠道規(guī)范

-在有效期內(nèi)使用

-疫苗冷藏儲運符合要求第十六頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日對異常反應(yīng)定義的解釋(2)必須實施規(guī)范性操作

-接種單位和工作人員經(jīng)過資質(zhì)認證

-正確選擇接種對象

-接種操作符合規(guī)范

-實施安全注射第十七頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日對異常反應(yīng)定義的解釋(3)發(fā)生的概率極低對受種者機體組織器官功能等造成損害事件相關(guān)各方均無責(zé)任的藥品不良反應(yīng)第十八頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日事

故《預(yù)防接種工作規(guī)范》中無該定義《AEFI監(jiān)測方案》定義疫苗質(zhì)量事故：由于疫苗質(zhì)量不合格，接種后造成受種者機體組織器官、功能損害。接種事故：由于在預(yù)防接種過程中違反預(yù)防接種工作規(guī)范、免疫程序、疫苗使用指導(dǎo)原則、接種方案，造成受種者機體組織器官、功能損害。可能與疫苗的固有性質(zhì)有關(guān)不屬于異常反應(yīng)比如將卡介苗注射到皮下或肌肉第十九頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日偶合癥《預(yù)防接種工作規(guī)范》無定義《監(jiān)測方案》定義受種者在接種時正處于某種疾病的潛伏期或者前驅(qū)期，接種后偶合發(fā)?。弧额A(yù)防接種的反應(yīng)和處理（第三版）》（謝廣中等編）我國將偶合、誘發(fā)或加重原有疾病，統(tǒng)稱為預(yù)防接種偶合癥偶合其他疾病即使不進行預(yù)防接種也會發(fā)生。第二十頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日？？下面這種情況如何分類？受種者有疫苗說明書規(guī)定的接種禁忌，在接種前受種者或者其監(jiān)護人未如實提供受種者的健康狀況和接種禁忌等情況，接種后受種者原有疾病急性復(fù)發(fā)或者病情加重。誘發(fā)或加重原有疾病，則與預(yù)防接種存在一定的聯(lián)系。第二十一頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日心因性反應(yīng)在預(yù)防接種實施過程中或接種后因受種者心理因素發(fā)生的個體或者群體的反應(yīng)

與疫苗無關(guān)不屬于異常反應(yīng)第二十二頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日不明原因疑似異常反應(yīng)經(jīng)過調(diào)查、分析，其發(fā)生的原因仍不能明確

第二十三頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日群體性疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)《預(yù)防接種工作規(guī)范》中無定義《監(jiān)測方案》中無定義初步定義為：兩個以上相同或類似的疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)在時間、地區(qū)和/或接種的疫苗方面相關(guān)。？第二十四頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日3-預(yù)防接種反應(yīng)發(fā)生的原因第二十五頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日疫苗方面的因素疫苗毒株問題注射百日咳疫苗或含相應(yīng)成分的聯(lián)合疫苗，有時可能發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)合并癥百日咳桿菌內(nèi)毒素具有革蘭氏陰性桿菌內(nèi)毒素的生物學(xué)活性，可以引起機體發(fā)熱、血管收縮功能紊亂、血壓下降和白細胞增多，以及因血小板減少導(dǎo)致的彌散性血管內(nèi)凝血減毒活疫苗可能引發(fā)相關(guān)傳染病第二十六頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日疫苗方面的因素疫苗的純度和均勻度使用物理或化學(xué)的方法對原制品進行提純，可以有效減少接種反應(yīng)流腦多糖疫苗、傷寒Vi多糖疫苗百日咳無細胞疫苗乙肝基因工程疫苗疫苗在生產(chǎn)時操作不當(dāng)，可能影響制品的均勻度卡介苗在生產(chǎn)時如果菌團研磨不均勻，含菌多寡不一，均勻度較差，則接種后局部反應(yīng)、淋巴結(jié)腫大或化膿比例亦隨之增多。第二十七頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日疫苗方面的因素疫苗生產(chǎn)工藝問題老工藝狂犬病疫苗，老工藝含羊腦組織，可能引起變態(tài)反應(yīng)性腦脊髓炎等嚴重反應(yīng)，目前已使用地鼠腎細胞培養(yǎng)鼠腦滅活乙腦疫苗疫苗制作過程中添加的物質(zhì)第二十八頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日疫苗方面的因素疫苗中的附加物

—細胞生長因子（小牛血清、雞胚細胞）

—細胞殘留碎片（原代細胞、傳代細胞）

—培養(yǎng)基異種蛋白

—滅菌防腐劑：抗生素、石碳酸、硫柳汞

—吸附劑：氫氧化鋁等

—疫苗穩(wěn)定劑：明膠

—免疫增強劑：明礬第二十九頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日疫苗本質(zhì)方面的因素疫苗制造過程中出現(xiàn)差錯疫苗制造過程中雜菌量有很少，可能無法檢出，后雜菌量會逐漸增加麻疹疫苗和乙腦疫苗等加有指示劑酚紅，在正常弱堿情況下呈紅色或橘黃色，如受雜菌污染，可使疫苗呈酸性而變黃

預(yù)防接種人員在注射前務(wù)必仔細檢查，如發(fā)現(xiàn)上述情況則應(yīng)廢棄不用！第三十頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日疫苗使用方面的因素接種禁忌癥掌握不嚴一般的禁忌癥急性傳染病及其恢復(fù)期，發(fā)熱病人或患有嚴重慢性疾病，比如較重的心臟病、高血壓，肝腎疾病，活動性結(jié)核、活動性風(fēng)濕病、哮喘病、蕁麻疹特殊的禁忌癥第三十一頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日疫苗使用方面的因素接種部位不正確將皮內(nèi)注射的卡介苗注射到皮下或肌肉含氫氧化鋁佐劑的白喉類毒素單價或混合制劑，以及乙肝疫苗，不能用作皮內(nèi)注射，否則可能遺留色素斑、結(jié)節(jié)，偶爾也可發(fā)生組織壞死吸附制劑應(yīng)當(dāng)肌內(nèi)注射，不能過淺，否則容易發(fā)生無菌性膿腫。第三十二頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日個體方面的原因健康狀況過敏性體質(zhì)免疫功能不全精神因素第三十三頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日如何正確掌握禁忌癥和慎用癥？急性疾病正在發(fā)熱，特別是有高熱，或伴有明顯的全身不適的急性癥狀時應(yīng)暫緩接種疫苗；急性傳染病的潛伏期、前驅(qū)期、發(fā)病期及恢復(fù)期（一般指病后1個月），有可能誘發(fā)、加重原有病情；慢性疾病的急性發(fā)作期需推遲接種，待好轉(zhuǎn)后補種。過敏性體質(zhì)對有過敏性體質(zhì)、支氣管哮喘、蕁麻疹、血小板減少性紫癜者，在接種前應(yīng)仔細詢問其過敏史，屬于含有該過敏原的疫苗不予接種，不含該過敏原的疫苗可以考慮接種；有對多種藥品、食物、生物制品（包括疫苗）和其他物質(zhì)發(fā)生過敏反應(yīng)1次或多次，或?qū)σ环N或多種疫苗發(fā)生過多次過敏反應(yīng)者應(yīng)作為過敏體質(zhì)對待，一般不予接種；對卵蛋白過敏者抗生素過敏者（國產(chǎn)疫苗不含青霉素，國外進口疫苗多含新霉素）摘自《預(yù)防接種的反應(yīng)和處理（第三版）》，謝廣中等主編第三十四頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日如何正確掌握禁忌癥和慎用癥？免疫功能的改變原則上活病毒疫苗不宜應(yīng)用于以下人群免疫缺陷癥，如聯(lián)合性免疫缺陷癥，無丙種球蛋白血癥或低丙種球蛋白血癥白血病、淋巴瘤、惡性腫瘤、霍奇金病病人由藥物引起的免疫抑制，如應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素、烷化劑、抗代謝藥物，以及脾切除的病人應(yīng)用免疫抑制劑者至少3個月不接種或疫苗（類固醇氣霧劑的局部吸入，局部涂抹藥除外）化療停止至少3個月才可考慮接種活疫苗免疫缺陷者本人或有家族史者不接種OPV摘自《預(yù)防接種的反應(yīng)和處理（第三版）》，謝廣中等主編第三十五頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日如何正確掌握禁忌癥和慎用癥？重癥慢性病病人活動性肺結(jié)核、心臟代償功能不全、急慢性腎臟病變、糖尿病、高血壓、肝硬化、血液系統(tǒng)疾病、活動性風(fēng)濕病、嚴重化膿性皮膚病等應(yīng)暫緩接種。上述疾病病情已長期穩(wěn)定，可以接種反應(yīng)較小的疫苗，如麻疹疫苗、脊灰疫苗、乙肝疫苗等；老年慢性疾病如糖尿病，肝、腎、心臟病等在穩(wěn)定期不發(fā)作時可推薦接種流感疫苗、肺炎疫苗等；先天性房室功能不全和嚴重卵圓孔未閉，并伴有相關(guān)癥狀和體征者暫緩接種。嚴重營養(yǎng)不良、嚴重佝僂病、嚴重先天性畸形和嚴重消化功能紊亂者也列為暫緩接種對象。摘自《預(yù)防接種的反應(yīng)和處理（第三版）》，謝廣中等主編第三十六頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日4-常見疫苗不良事件及其處置第三十七頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日過敏反應(yīng)在預(yù)防接種中最常見的不良反應(yīng)是過敏反應(yīng)。據(jù)對20世紀(jì)80年代發(fā)表的文獻統(tǒng)計，其中80%左右是接種疫苗后引起的過敏反應(yīng)。過敏反應(yīng)的類型過敏性休克不伴過敏性休克的過敏反應(yīng)過敏性皮疹過敏性紫癜(腎炎)血管性水腫第三十八頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日過敏性休克是由致敏原引起的一種嚴重的以周圍循環(huán)衰竭為主要的癥侯群。有過敏體質(zhì)的兒童在接種含有微量雞胚細胞、小牛血清的麻疹、風(fēng)疹和乙腦疫苗時可能會發(fā)生。屬于Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)。臨床表現(xiàn)一般在接種疫苗后數(shù)分鐘至30分鐘內(nèi)發(fā)生（個別可達1～2小時，一般不超過4小時）首先出現(xiàn)全身發(fā)癢，隨之出現(xiàn)局部或全身廣泛性的紅疹或蕁麻疹、水腫等皮膚癥狀；以后出現(xiàn)胸悶、氣急、面色蒼白和呼吸困難等，甚至出現(xiàn)喉頭水腫、支氣管平滑肌痙攣，而導(dǎo)致四肢發(fā)冷、脈搏細弱、血壓下降、昏迷等一系列嚴重癥狀，如救治不當(dāng)可致死亡。第三十九頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日暈厥和過敏性休克的鑒別內(nèi)容暈厥過敏性休克發(fā)病通常在注射時或注射后不久通常稍遲，在注射后5~30分鐘皮膚蒼白、出汗、冰冷、濕黏潮紅、突起及發(fā)癢皮疹，眼部水腫；全身性皮疹呼吸正常至深呼吸因氣道阻塞而發(fā)出有聲響的呼吸心血管心動過緩、一過性低血壓心動過速、低血壓胃腸道惡心、嘔吐腹痛性痙攣神經(jīng)系統(tǒng)一過性意識喪失，俯臥時應(yīng)答良好意識喪失，俯臥時無應(yīng)答WHO于1999年發(fā)表的《預(yù)防接種安全性監(jiān)測》第四十頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日過敏性皮疹是多種原因所致的一種常見的皮膚、粘膜血管反應(yīng)性疾病，表現(xiàn)為時隱時現(xiàn)的瘙癢性風(fēng)團，俗稱“癮疹”、“風(fēng)疹塊”。近期內(nèi)有接種史而又排除其它原因的皮疹。皮疹可出現(xiàn)在全身各個部位，多少不一，在不同部位引起不同癥狀和后果。蕁麻疹發(fā)生眼瞼或結(jié)合膜可妨礙視覺；發(fā)生視神經(jīng)周圍可導(dǎo)致視力減退或復(fù)視，甚至一過性失明；發(fā)生在尿道可致尿閉；發(fā)生在呼吸道可出現(xiàn)喉頭水腫、胸悶、呼吸困難，甚至窒息；也可引起心悸、心率加快、心率紊亂心電圖異常；發(fā)生在胃腸道者可有惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等。第四十一頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日皮疹種類多樣第四十二頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日局部炎性反應(yīng)與過敏反應(yīng)局部炎性反應(yīng)血管性水腫阿瑟氏反應(yīng)發(fā)生原因疫苗中異種蛋白及毒性物質(zhì)Ⅰ型超敏反應(yīng)Ⅲ型超敏反應(yīng)反應(yīng)發(fā)生疫苗接種后6～24小時達反應(yīng)高峰，48小時后緩解注射后不久，或最遲于注射后1~2天發(fā)生在注射局部發(fā)生急性炎癥時或消退后7~10天重新出現(xiàn)局部表現(xiàn)紅腫熱痛，痛覺明顯紅、腫、熱、痛覺不顯，而搔癢明顯，皮膚緊而有光澤；紅腫可由注射部達肘關(guān)節(jié)及整個上臂浸潤為主，消退緩慢處置局部熱敷可加速緩解服抗組胺類藥品效果顯著抗變應(yīng)性炎癥藥物如糖皮質(zhì)類固醇藥口服和外用第四十三頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日第四十四頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日過敏反應(yīng)的治療原則一般性原則停用可疑疫苗及與其結(jié)構(gòu)相似的疫苗（藥物）；鼓勵多喝水或輸液，促進體內(nèi)致敏物質(zhì)的排出；應(yīng)用抗過敏藥或解毒藥；預(yù)防和控制繼發(fā)感染；支持療法。過敏性休克的治療原則使病人平臥、頭部放低、保持安靜、注意保暖立即皮下或靜脈注射1：1000腎上腺素，必要性重復(fù)注射，或作靜脈注射同時肌肉內(nèi)注射笨海拉明25-50mg。

嚴密注視血壓、呼吸、脈搏的變化，緊急送醫(yī)院治療。除非需要在接種門診緊急處置，過敏反應(yīng)的治療應(yīng)在醫(yī)療單位進行??！第四十五頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日罕見的異常反應(yīng)

—多發(fā)性神經(jīng)炎多發(fā)性神經(jīng)炎是指各種原因引起的全身多數(shù)周圍神經(jīng)的對稱性損害，是周圍神經(jīng)的一種脫髓鞘性病變，其特征為血管周圍單核細胞浸潤，炎癥區(qū)的周圍神經(jīng)呈節(jié)段性脫髓鞘改變。第四十六頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日罕見的異常反應(yīng)

—多發(fā)性神經(jīng)炎

臨床表現(xiàn)一般在接種疫苗后1～2周發(fā)病。起病最初表現(xiàn)為手指或足趾的疼痛、麻木、肢端皮膚可有痛覺過敏現(xiàn)象，輕觸亦有疼痛，并伴有蟻走感和刺痛等異常感覺。在幾日時間內(nèi)逐漸累及軀干、臂部和頭頸肌肉。表現(xiàn)為對稱性的迅速上行性多發(fā)性神經(jīng)炎，即四肢遠端對稱性分布的感覺、運動和營養(yǎng)功能障礙，病區(qū)有明顯的壓痛及運動障礙，首先是肌力減退，以手、足部為顯，嚴重的可影響四肢關(guān)節(jié)的肌力，有手足部肌肉萎縮，很少有上下肢肌肉萎縮的，引起全身性弛緩性癱瘓的也不多見。常見并發(fā)癥是肋間肌和膈肌麻痹，導(dǎo)致呼吸麻痹、吞咽困難和無力排除支氣管中分泌物。腦脊液檢查蛋白質(zhì)增高。一般起病后2～3周病情穩(wěn)定，并開始逐步恢復(fù)。本病預(yù)后較好，大部分病人完全或幾乎完全恢復(fù)正常功能，少數(shù)人可有復(fù)發(fā)。第四十七頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日罕見的異常反應(yīng)

—多發(fā)性神經(jīng)炎治療大部分病人應(yīng)用激素治療有效。嚴重病例應(yīng)給予氫化可的松，成人100～300mg，兒童4～8mg/(kg·d)加在10%葡萄糖液250～500ml，每日靜脈滴注。病情輕者可潑尼松(強的松)，成人20~100mg/d，兒童每次1.0～2mg/(kg·d)口服，每日3～4次，一般均在數(shù)日內(nèi)見效，療程2周左右。病情好轉(zhuǎn)可減量服至1個月左右停藥。如有呼吸困難，關(guān)鍵在于維持呼吸，最理想的方法是用人工呼吸機、氣管插管，保持呼吸道暢通，一般度過2周左右，大多可恢復(fù)正常。肢體疼痛對癥治療，應(yīng)用止痛劑。應(yīng)用葡萄糖、維生素C等靜脈滴注支持療法。第四十八頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日罕見的異常反應(yīng)

—脊灰疫苗相關(guān)病例(VAPP)服苗者VAPP服用活疫苗(多見于首劑服苗)后4～35天內(nèi)發(fā)熱，6～40天出現(xiàn)AFP，無明顯感覺喪失，臨床診斷符合脊灰麻痹后未再服用脊灰活疫苗，糞便標(biāo)本只分離到脊灰疫苗株病毒服苗接觸者VAPP與服脊灰活疫苗者在服苗后35天內(nèi)有密切接觸史，接觸后6～60天出現(xiàn)AFP，符合脊灰的臨床診斷麻痹后未再服脊灰活疫苗，糞便中只分離到脊灰疫苗株病毒第四十九頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日案例分析案例基本情況男，2001年7月23日生2001年10月2日口服OPV1劑臨床表現(xiàn)2001年10月20日麻痹左上肢、右下肢輕微運動左下肢、右上肢正常麻痹前有發(fā)熱、腹瀉、三天內(nèi)注射史有肢體感覺障礙糞便標(biāo)本2001年10月24、25日采集雙份省實驗室分離：脊灰病毒II型國家實驗室鑒定：脊灰病毒II型疫苗株專家診斷臨床檢查雙下肢肌張力低下，肌力左側(cè)I級，右側(cè)II級膝腱反射雙側(cè)消失，跟腱反射左側(cè)消失，右側(cè)活躍左側(cè)足下垂明顯左上肢正常，右上肢肌力II級，肱二頭肌反射、橈骨膜反射亢進

臨床診斷非典型性脊髓炎（右側(cè)肢體、左側(cè)下肢橫斷性脊髓炎）疫苗病毒陽性O(shè)PV口服后，腸道排出病毒長達數(shù)周或更長時間服苗22、23天采集糞便標(biāo)本，仍處于腸道排出病毒期內(nèi)調(diào)查結(jié)論：排除VAPP,屬于偶合癥第五十頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日非特異性皮膚反應(yīng)——無菌化膿發(fā)生原因多見于接種含有吸附劑的疫苗，可因注射部位選擇不當(dāng)、注射過淺、劑量過大，或者使用前未將疫苗充分搖勻所致。臨床表現(xiàn)注射局部有較大的紅暈、浸潤，1-3周后出現(xiàn)大小不等的硬結(jié)，局部腫脹；炎癥表現(xiàn)并不劇烈，可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月，較重者可形成潰瘍；潰瘍未破潰前有波動感，嚴重破潰者破潰流膿，創(chuàng)口和創(chuàng)面長期不愈合。治療輕者可用熱敷，促進吸收；已形成膿腫者，未破潰前切忌切開排膿，可用注射抽膿；若膿腫已破潰或發(fā)生潛行性膿腫需切開排膿；必要時擴創(chuàng)，剔除壞死組織；有繼發(fā)感染者用抗生素治療。一刀切第五十一頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日無菌性膿腫和有菌性膿腫比較內(nèi)容無菌性膿腫有菌性膿腫原因潛伏期局部癥狀膿液發(fā)熱全身癥狀抗生素擴創(chuàng)痊愈細菌培養(yǎng)AI(OH)3量過大，用前未搖勻或注射過淺慢，最短7-10天，長至數(shù)月色紅或暗紫，有波動感，一般不破潰少，稀薄，灰白或帶有少許血絲，呈淡粉色無無無效一般不擴創(chuàng)，用注射器反復(fù)吸膿病時長無菌不安全注射，工作人員皮膚化膿感染，或感染中耳炎快，數(shù)小時至1-2天，最長3-5天局部紅、腫、熱、痛，易破潰多，膿稠或稀薄，白色或帶黃色輕者無發(fā)熱，稍重即有發(fā)熱有時伴全身癥狀有效擴創(chuàng)，切開排膿經(jīng)治療后短時好轉(zhuǎn)有化膿菌生長第五十二頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日預(yù)防接種其它不良事件—暈厥定義：受種者在接種時，由于過度精神緊張，而造成暫時性腦供血減少或能量供應(yīng)不足,導(dǎo)致腦缺氧或神經(jīng)元能量代謝障礙而引起的引起的短時間失去知覺和行動能力的現(xiàn)象。特點：為突然發(fā)生的一過性意識障礙，發(fā)作前常有先兆，自覺頭暈、視物不清、耳鳴、聽不清周圍的聲音、面色蒼白、惡心、出冷汗等，因全身肌張力喪失，不能保持姿勢而摔倒，偶有肢體強直或抽動，短時間內(nèi)可恢復(fù)。根據(jù)暈厥發(fā)作時意識喪失的程度及持續(xù)時間不同分為3種情況。暈厥樣感覺：表現(xiàn)為一種短暫的意識模糊狀態(tài)，伴有眩暈、惡心、蒼白與站立不穩(wěn)，或稱為暈厥前兆。真正的暈厥：常由暈厥樣感覺發(fā)展而來，意識喪失可持續(xù)數(shù)秒或數(shù)分。驚厥性昏厥：意識喪失持續(xù)時間長，并伴有短暫而輕度的肢體與軀干陣攣性抽動及面肌抽搐，但很少呈全身性痙攣性驚厥，可伴有尿失禁。第五十三頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日暈厥的病因分類心源性暈厥：是指由心臟原因引起的暈厥，由于心排血量突然減少或心臟停搏造成暫時性腦組織缺血缺氧所致。典型的表現(xiàn)為阿一斯綜合征。血管功能障礙性暈厥：如血管迷走性暈厥、頸動脈竇性暈厥、舌咽神經(jīng)痛性暈厥等。腦源性暈厥：腦血管病暫時性腦缺血發(fā)作可表現(xiàn)為暈厥。血液生化異常性暈厥：高原性暈厥、過度換氣綜合征、低血糖、嚴重貧血等。反射性暈厥又稱神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥：臨床上此型暈厥最常見，2000年和2001年歐洲兩項關(guān)于暈厥的研究顯示，此型暈厥占所有暈厥的35%～38%。我國曾有人報告本型患病率為90%。國外報告小兒暈厥總患病率為0.1%～0.5%,50%的青少年至少有一次暈厥經(jīng)歷，女性比男性更常見。反射性暈厥包括血管迷走性暈厥、體位性低血壓性暈厥、頸動脈竇綜合征、排尿性暈厥、吞咽性暈厥、排便性暈厥抑臥位低血壓綜合征第五十四頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日反射性暈厥的共同特點反射性暈厥的共同特點：(1)多有一定的促發(fā)因素，如劇痛、緊張、恐懼、惱怒、驚嚇，疲勞、悶熱、接受注射(暈針)、見血、頸動脈受壓、咳嗽、排尿、排便、吞咽、體位變更等。

(2)暈厥前常有前驅(qū)癥狀，如頭暈、眼花、黑蒙、惡心、出冷汗、耳鳴、面色蒼白、無力等。

(3)暈厥發(fā)作的機制，大多為促發(fā)因素引起神經(jīng)反射障礙。

(4)立即平臥后可自行蘇醒，暈厥歷時短暫，一般僅數(shù)秒、數(shù)十秒或數(shù)分鐘不需治療，預(yù)后較好，無后遺癥。由于情緒緊張、恐懼心理造成；受種者在接種時適逢空腹、疲勞，注射地點氣溫高，空氣不流通。第五十五頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日預(yù)防接種其它不良事件—癔癥(1)概況癔癥又稱歇斯底里癥，是由于精神心理因素，如重大生活事件、內(nèi)心沖突、情緒激動、暗示或自我暗示等原因引起的心因性精神癥狀；如在群體中發(fā)生，則稱群發(fā)性癔癥或流行性癔癥。流行性癔癥的定義為“在一定社會文化背景條件下在一個群聚人群組中發(fā)生的具有暗示性器質(zhì)性病患的軀體癥狀，但實質(zhì)上為社會心理因素所致的疾病，發(fā)病者表現(xiàn)出一個或多個癥狀”（Small，1983）主要表現(xiàn)為各種的軀體癥狀，意識范圍縮小，選擇性遺忘或情感暴發(fā)等精神癥狀；但不能查出相應(yīng)的器質(zhì)性損害為其病理基礎(chǔ)。第五十六頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日預(yù)防接種其它不良事件—癔癥(3)免疫接種引起的群發(fā)性癔癥有增多趨勢特點多發(fā)生在一起生活或?qū)W習(xí)的群體中；有明顯的誘因，首先1人發(fā)病，周圍目睹者精神受到感應(yīng)，相繼發(fā)生類似癥狀；大多歷時短暫，表現(xiàn)形式相似。據(jù)對90年代中期12個省發(fā)生的25起群發(fā)性癔癥分析：發(fā)生在農(nóng)村22起，城市3起；發(fā)病年齡大多在7-15歲，尤以10歲左右小學(xué)生最易發(fā)生，共23起；女性多于男性；以注射乙腦疫苗最多見。第五十七頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日預(yù)防接種其它不良事件—癔癥(5)流行因素刺激因子的作用（壓力與心理沖突）注射刺激，以及恐懼、準(zhǔn)備考試，連續(xù)活動、疲勞積累，家庭困難等都會帶來緊張和壓力。當(dāng)某一人群承受的緊張和壓力超負荷時，便產(chǎn)生心理沖突，誘發(fā)癔癥。醫(yī)務(wù)人員不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療處置，如輸液、各種檢查、醫(yī)生語言暗示等，均可以誘發(fā)癔癥。模仿和傳播

情緒和行為，通過傳媒從某個群體中的一個人傳向另一個人，互相強化，彼此影響，迅速傳遍整個群體；渲染的作用行政官員的過分關(guān)心；新聞媒體的導(dǎo)向，人為的渲染和擴大群體內(nèi)聚力：癔癥容易發(fā)生象學(xué)校這樣與周圍社會隔絕的群體，因為這種群體往往形成一種內(nèi)聚力，釀成癔癥情緒和行為傳播增強的潛在因素。中心人物的板機作用第五十八頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日預(yù)防接種其它不良事件—癔癥(6)臨床表現(xiàn)發(fā)病的急驟性：由明顯的精神誘發(fā)，大多起病急驟；可有發(fā)作性和持續(xù)性兩種臨床經(jīng)過。癥狀的多樣性：發(fā)病者以植物神經(jīng)功能紊亂為主，可以同時出現(xiàn)多個系統(tǒng)的癥狀，如精神障礙（朦朧狀態(tài)，情感暴發(fā)，神游癥，假性癡呆，木僵，遺忘癥等）、運動障礙（如痙攣發(fā)作，肢體震顫，肢體癱瘓，不能起立、步行，緘默癥和失音癥等）、感覺障礙（如感覺過敏、缺失、異常，心因性疼痛，視覺、聽覺障礙等）、軀體化障礙（如腹痛、惡心、嘔吐、脹氣等胃腸道癥狀，癢、燒灼感、麻木感、蟻走感等皮膚癥狀）等。發(fā)作的反復(fù)性：在流行平熄前，患者癥狀可能反復(fù)發(fā)作，幾次的表現(xiàn)可以完全一樣，如演員表演一樣。主訴與檢查的矛盾性：患者主訴的癥狀和感覺，檢查不出陽性體征。發(fā)病的暗示性：在他人的語言、動作和表情的啟發(fā)下，或看到某種事物“觸景生情”，并可相互影響，誘發(fā)癥狀。癥狀的短暫性：絕大多數(shù)病人癥狀持續(xù)時間較短，并間歇發(fā)作。第五十九頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日預(yù)防接種其它不良事件—癔癥(7)診斷和鑒別診斷有一個異乎尋常而嚴重的應(yīng)激事件作為原因；精神癥狀的發(fā)生與應(yīng)激源在時間上的緊密的聯(lián)系精神癥狀主要表現(xiàn)為意識障礙，并可伴的強烈的情緒變化及精神運動性興奮或抑制癥狀與體征不符，持續(xù)時間不長，預(yù)后良好與其它器質(zhì)性疾病鑒別。第六十頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日預(yù)防接種其它不良事件—癔癥(8)治療：1979年，Anonymoues提出“做出堅決保證，盡快消除疑慮”和“隔離管理”是本病防治的原則。迅速掌握病情：發(fā)病情況和可能的誘因；妥善處置病人隔離治療病人建立良好的醫(yī)患關(guān)系，合理解釋，語言統(tǒng)一診斷明確后，避免重復(fù)檢查和不良暗示對癥治療心理治療語言暗示并配合適當(dāng)理療、針剌或按摩催眠療法解釋性心理療法：引導(dǎo)患者正確認識和對待致病的精神因素，認識疾病性質(zhì)家庭療法減少緊張氣氛，使工作、學(xué)習(xí)和生活等盡快恢復(fù)正常化。

第六十一頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日實施程序差錯—感染

發(fā)生原因疫苗或注射器污染；注射器或皮膚局部消毒不嚴；接種工作人員患有咽峽炎或皮膚化膿性感染并污染注射器材。最常引起感染的是β—溶血性鏈球菌。這種細菌與多種疾病有關(guān)，如扁桃體炎、猩紅熱、丹毒和膿皰病。對這種細菌致敏可導(dǎo)致結(jié)節(jié)紅斑、急性風(fēng)濕熱或急性腎小球腎炎。常見的臨床類型局部感染：如局部膿腫、膿皰病、蜂窩組織炎、丹毒全身感染：如毒血癥、敗血癥、膿毒敗血癥第六十二頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日實施程序差錯—局部感染局部膿腫以淺部膿腫多見，在注射部位有炎癥表現(xiàn)；膿腫浸潤邊緣不清，有明顯壓痛；膿腫局限后，中央部位較軟，輕壓有波動感；深部膿腫極少見，可能在局部感染后因治療不及時而延伸到深部?？捎芯植刻弁春蛪和?，全身癥狀和患肢的運動障礙明顯?？砂橛腥砥７Α⑹秤麥p退、頭痛、體溫升高，有時有寒戰(zhàn)等癥狀。第六十三頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日偶合癥常見偶合癥急性傳染病內(nèi)科疾病神經(jīng)精神疾病嬰兒窒息或猝死鑒別與處置接種滅活疫苗，不可能引起相應(yīng)疾病接種活疫苗，需結(jié)合臨床資料、病原學(xué)及其它檢查原因不明或多因素，由調(diào)查診斷專家組進行診斷明確偶合癥診斷后，向受種者耐心解釋第六十四頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日預(yù)防接種中死亡事件預(yù)防接種后56例死亡病例特點死亡病例最多是接種百白破疫苗和乙肝疫苗，分別占總數(shù)的30%左右。死亡原因主要是嬰兒猝死綜合征(SIDS)、過敏性休克和維生素K缺乏癥，分別占總數(shù)的32%、17.8%和16%。死亡原因與預(yù)防接種有因果關(guān)系的是過敏性休克和卡介苗全身播散癥，兩者占死亡總數(shù)的23.2%，其余均為偶合或接種事故（感染）。死亡年齡多在6月齡以內(nèi)，占總數(shù)的75%。死亡時間多在接種疫苗后24小時內(nèi)，占總數(shù)的70%。約42%的死亡病例進行尸檢。第六十五頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日美國VAERS對接種乙型肝炎疫苗后

死亡新生兒的調(diào)查1991年1月～1998年5月，報告接種乙肝疫苗后出現(xiàn)不良反應(yīng)者1771例，其中18例死亡。平均年齡12天(1-27天)接種到出現(xiàn)癥狀的中位時間為2天(0-20天)出現(xiàn)癥狀到死亡的中位時間為0天((0-15天)。平均出生體重(n=15)是3034g(1828-4678g)。17例（94%）尸檢死亡原因：12例為嬰兒猝死綜合征，3例為感染，1例為腦出血，1例為窒息，1例為先天性心臟病。第六十六頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日法國對接種百日咳疫苗死亡

病例對照研究1986年3月9～28日衛(wèi)生部總監(jiān)處收到5例嬰兒在注射DPT-IPV后24小時內(nèi)死亡病例選擇1986年1月1日至3月31日期間所有符合DPT-IPV接種年齡(從84天到1歲)并死于意外死亡征候群的嬰兒作為對照進行研究研究結(jié)果未能揭示出接種DPT-IPV與嬰兒意外死亡綜合征之間的統(tǒng)計學(xué)上的關(guān)系。第六十七頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日死亡病例中常見的偶合癥

—嬰兒猝死綜合征嬰兒猝死綜合征（SIDS）是指健康的嬰兒無明顯病因突然死亡，常規(guī)病理檢查不能找出明顯致病原因的綜合征。由于患此病的嬰兒在睡眠期間死亡，故此病又俗稱“搖籃死亡”。1989年美國國家兒童健康和發(fā)育研究所(NICHD)修訂后的定義是：“僅包括1歲以內(nèi)的嬰兒，經(jīng)全面尸檢、死亡現(xiàn)場調(diào)查和病史回顧后仍然不能解釋死亡原因的突然死亡。”第六十八頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日續(xù)上1993年10月在第二次SIDS國際會議上，Beckwith對SIDS又提出更為細致完善的定義，即:“1歲以內(nèi)嬰兒(常發(fā)生于3周至8個月)未曾預(yù)料的突然死亡，可以推測到或觀察到有一個睡眠中發(fā)病后死亡的過程。家族中沒有同樣的病史，尸檢、死亡現(xiàn)場考察及收集病史資料不能找到特異死亡原因的任何嬰兒突然死亡。死后?？捎幸恍┹p微的體征和鏡下炎性所見，胸腺、腎上腺及其他器官未發(fā)現(xiàn)嚴重損害。明顯的胸部器官出血可支持本病，但不是必須的發(fā)現(xiàn)。”第六十九頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日死亡病例中常見的偶合癥

—嬰兒猝死綜合征WHO公布SIDS的發(fā)病專率為2‰-3‰。美國每年約有5000名嬰兒猝死死亡，SIDS死亡占新生兒死亡總數(shù)的35%，是嬰兒死亡的第二位原因(0.5/1000～1/1000新生兒)新西蘭，為4.9～6.3/1000活產(chǎn)兒.第七十頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日世界不同地區(qū)的SIDS發(fā)生率國家或地區(qū)SIDS率（/1000）作者年份新西蘭6.00Mitchel1987澳大利亞5.80Grice1978美國3.00Peterson19791.75Hoffman1988比利時1.72Beal1988挪威1.29Irgens1986丹麥0.92Jorgensen1979以色列0.67Valdes1980中國香港0.07Davies19860.30Natalie1987日本0.34Hiroshi1990中國臺灣0.25Lee-CL19840.56Lee-CL1993

第七十一頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日SIDS與預(yù)防接種無關(guān)大量資料證實，SIDS多為免疫接種中的偶合病例。美國分析疫苗接種后的死亡病例78例，其中45例為SIDS，雖然在時間上與DPT、OPV有聯(lián)系，但無因果關(guān)系。法國分析5例疫苗接種后24h內(nèi)死亡的病例，3例為病毒感染，1例為支氣管炎、1例為肺炎。英國謝菲爾德市在3年期間有26名嬰兒確診為“嬰兒猝死”，調(diào)查了這些嬰兒的免疫接種史。每個病例都選擇2個年齡相配的對照者，并從免疫接種登記中心獲得猝死病例(死亡前)和對照兒童的免疫接種記錄。猝死嬰兒接受免疫接種略少于對照嬰兒(P>0.05)，未見最近免疫接種與猝死有顯著的關(guān)系。第七十二頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日嬰兒猝死綜合征—發(fā)病機制(1)肉鹼缺乏癥肉鹼是人體內(nèi)一種有機化合物，它可協(xié)助脂肪酸酰輔酶A穿過線粒體內(nèi)膜進行氧化，肉鹼缺乏可導(dǎo)致體內(nèi)脂肪酸氧化障礙，進而脂肪在肝、心臟廣泛浸潤，使患兒出現(xiàn)高氨、低血糖癥，迅速死亡。1985年Houat等對SIDS尸解亦發(fā)現(xiàn)，7%患兒肝臟病理表現(xiàn)為廣泛的脂肪浸潤，推測先天性脂肪酸代謝異常導(dǎo)致脂肪酸氧化功能障礙是SIDS的猝死病因。微量元素硒缺乏在SIDS病因研究中發(fā)現(xiàn)，SIDS體內(nèi)呈低硒狀態(tài)，并發(fā)現(xiàn)甲狀腺水平低者，體內(nèi)硒水平亦低，與SIDS發(fā)病相關(guān)。體內(nèi)低硒狀態(tài)可使其抗氧化水平下降。故人們根據(jù)以上機制考慮SIDS體內(nèi)低硒狀態(tài)，可導(dǎo)致甲狀腺素合成障礙及體內(nèi)抗氧化能力低下。肺含鐵血黃素沉著癥Becrofe曾對一組由醫(yī)院判定為SIDS患兒進行尸解，發(fā)現(xiàn)7例患者肺部有廣泛含鐵血黃素巨噬細胞沉著，可因肺出血發(fā)生窒息死亡，提示肺含鐵血黃素沉著癥亦是SIDS的一個致死病因。第七十三頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日嬰兒猝死綜合征—發(fā)病機制(2)產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌屬感染產(chǎn)氣莢膜梭狀芽胞桿菌內(nèi)毒素尤其是C型可引起暴發(fā)性毒血癥，導(dǎo)致SIDS。母親妊娠期多不飽和脂肪酸攝入不足Saugstud報道，SIDS與患兒平均出生體重低密度相關(guān)，由于患兒母親在妊娠早期低脂、低熱膳食，使膳食中多不飽和脂肪酸（PUFA）含量低，因PUFA攝入不足造成體內(nèi)PUFA缺乏導(dǎo)致嬰兒腦及神經(jīng)髓鞘發(fā)育延遲，而發(fā)生SIDS。提示婦女妊娠期間避免不必要的節(jié)食，提高食物中PUFA含量，延長妊娠時間，增加嬰兒出生體重，可防止SIDS發(fā)生。腦干異常美國馬薩諸塞州波士頓兒童醫(yī)院的研究人員大衛(wèi)·帕特森博士介紹，檢查31名死于嬰兒猝死綜合征的嬰兒，將其腦部與10名死于其他原因的嬰兒腦部進行對比。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，猝死嬰兒負責(zé)調(diào)節(jié)呼吸和覺醒的腦干延髓部位結(jié)構(gòu)發(fā)生異常，其中與血清素結(jié)合的受體物質(zhì)較少。腦干是維持生命的重要器官，其中延髓直接控制呼吸、心跳和消化等生理活動。死于嬰兒SIDS的嬰兒實際上是由于睡眠時吸入過量二氧化碳而導(dǎo)致窒息。一般情況下，正常嬰兒吸入過量的二氧化碳而發(fā)生缺氧時會蘇醒，但SIDS易感患兒缺乏這種覺醒反射。第七十四頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日嬰兒猝死綜合征—發(fā)病機制(3)生活環(huán)境及育兒方式吸煙母親在懷孕哺乳吸煙及父親在孕婦或嬰兒周圍吸煙使患兒出生前、后均接受尼古丁，而出現(xiàn)氧缺乏癥。由于嬰兒分泌應(yīng)激激素能力差，不能對低氧血癥作出反應(yīng)，增加了SIDS危險性1979年美國國家兒童健康與發(fā)育研究所(NICHD)資料表明，SIDS病人中父母吸煙占70%新西蘭觀察398名SIDS嬰兒與1559名對照，母親每天吸煙1～19支和大于20支者，其OR分別為3.79和5.67。如果父母同時每天吸煙1～19支和大于20支者，其OR分別為4.55和7.5。睡眠姿勢10多項病例對照研究表明，俯臥睡眠體位與SIDS危險之間呈正相關(guān)。俯臥睡會使嬰兒吸入更多的二氧化碳，呼吸受阻而發(fā)生窒息。睡眠環(huán)境空氣不暢，容易使孩子患上呼吸道感染等。美國一位人類學(xué)家調(diào)查發(fā)現(xiàn)，和母親分開睡的嬰兒猝死率，比與母親同房間睡的嬰兒猝死率高出10倍之多，同房間一起睡眠能及時發(fā)現(xiàn)嬰兒的發(fā)病情況。高熱襁褓和環(huán)境濕度過度可促使嬰兒體溫異常過高而死亡Fleming等人，發(fā)現(xiàn)SIDS嬰兒比對照組嬰兒更多過分包裹(OR=1.14)、夜間一直取暖(OR=2.27)Stanton氏研究了34例SIDS后發(fā)現(xiàn)，有19例在臨死時有異常過熱和大汗淋漓，14例有過熱的外環(huán)境嬰兒在睡眠中穿得太多而身體太熱，從而增加新陳代謝量

第七十五頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日嬰兒猝死綜合征—發(fā)病機制(4)其他因素病毒感染呼吸系統(tǒng)病變致使呼吸驅(qū)動力下降導(dǎo)致肺泡換氣不足和缺氧；或呼吸道阻塞，肺表面活性物質(zhì)消耗增加而致肺泡萎縮，通氣換氣障礙，5%的嬰兒猝死綜合征的病例在死亡前有較長時間呼吸暫停的發(fā)作輔酶A脫氧酶缺乏，脂肪代謝異常；家族遺傳因素；免疫缺陷；母服鴉片，Ｋndall等對美國紐約1979年至1989年20年間出生的121萬新生兒的研究結(jié)果，受海洛因影響的新生兒猝死綜合征的發(fā)生率提高6倍。分娩時產(chǎn)程短、有窒息或羊水污染及宮內(nèi)感染等。第七十六頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日嬰兒猝死綜合征——特點80%的SIDS死亡發(fā)生在1～5個月年齡組，高峰位于2～4個月齡，90%死于6月齡前28天～1歲的嬰兒，發(fā)病率一般為1‰～2‰男女之比為1.6：1.0，目前推測，男性可能由于生理調(diào)節(jié)機制成熟較遲，對SIDS比女性更敏感一年四季均可發(fā)生，多見于春、秋末和冬初人工喂養(yǎng)兒多于母乳喂養(yǎng)兒，早產(chǎn)兒多于足月產(chǎn)兒，尤其出生時體重在1900g以下者易發(fā)生。第七十七頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日嬰兒猝死綜合征—臨床表現(xiàn)極少數(shù)嬰兒表現(xiàn)為突然發(fā)生青紫，呼吸停止，四肢軟癱，聽不到哭聲，也未發(fā)現(xiàn)任何掙扎跡象。部分嬰兒，死后可見拳頭緊握或手抓著衣服，尸體在床角中，說明死前曾有掙扎。不少嬰兒在死前沒有任何癥狀，甚至有的報道死前24～48小時還曾作過健康檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯問題。大多只有輕微的上呼吸道感染癥狀，而從有些病兒的內(nèi)臟中也曾培養(yǎng)出柯薩奇或?？刹《荆袝r為呼吸道合胞病毒。有些小嬰兒曾發(fā)作過呼吸暫停，幾乎死亡，但經(jīng)過一段時間得以復(fù)蘇，其中有些患兒可正常生活下去，但有些可在短時間后因復(fù)發(fā)而死亡。第七十八頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日接種DPT引起的嬰兒猝死劉某，男，移民，2001年9月2日出生，2002年1月5日常規(guī)DPT0.5m1，隨后于右上臂三角肌處注射10μg乙肝疫苗，其后口服OPV1粒。該嬰兒接受預(yù)防接種后35小時(2002年1月6日晚9時)正常吃奶后入睡，接種后42小時(2002年1月7日晨4時)其母醒后發(fā)現(xiàn)該嬰兒已死亡。此前無預(yù)防接種史、過敏史，無既往病史。1月8日，經(jīng)家長同意，法醫(yī)對死者進行尸檢，未發(fā)現(xiàn)可致死的明顯病變。某醫(yī)學(xué)院法醫(yī)教研室根據(jù)當(dāng)?shù)匦l(wèi)生、公安部門的要求對尸檢的部分組織臟器作法醫(yī)病理組織檢查。標(biāo)本觀察:兩肺淤血水腫，切面見泡沫樣液體滲出，肺表面見少量針尖樣大小出血點，氣管及支氣管腔內(nèi)見有黃白色粘性物。顯微鏡檢查:肺泡壁毛細管擴張充血，部分肺組織實變，肺泡內(nèi)有較多蛋白性滲出液，部分細小支氣管及肺泡腔內(nèi)可見較多濃稠不整形嗜伊紅蛋白性物質(zhì)，少量呈脂質(zhì)空泡樣改變。肝組織淤血水腫，肝細胞廣泛脂肪變性，部分肝細胞呈小灶狀溶解伴炎癥細胞浸潤。法醫(yī)病理診斷:①異物吸入性肺炎伴急性肺水腫、肺實變;②肝細胞脂肪變性伴炎癥及小灶性壞死。結(jié)論:劉某系因吸入性肺炎致急性呼吸衰竭死亡。第七十九頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日乙肝疫苗接種死亡病例

—偶合維生素K缺乏發(fā)病機理與臨床特點發(fā)病機理VitK激活體內(nèi)凝血因子VitK缺乏：凝血障礙、人體出血，顱內(nèi)出血，死亡體內(nèi)凝血酶原降低30%時有出血傾向，減少至20%自發(fā)性出血臨床特點突然發(fā)病，煩躁不安、異常吵鬧，特殊尖叫多有嗜睡、昏迷、嘔吐、全身抽搐顱內(nèi)出血、肌內(nèi)注射部位出血不止可伴皮膚瘀斑、鼻出血、消化道出血、肺出血晚發(fā)性VitK缺乏2周-3月齡，1月齡母乳喂養(yǎng)兒多發(fā)病率4～10/萬活產(chǎn)兒農(nóng)村多發(fā)，顱內(nèi)出血最常見預(yù)防措施新生兒出生后lh開始，每次口服VitK2mg，共10次，每次間隔10d，或給乳母每次口服10mgVitK，共10次，每次間隔10d孕婦多食用富含VitK的食物必要時妊娠34周后口服VitK1，每日20mg，每天1次，至分娩乳母未使用VitK者，建議檢測有無VitK缺乏；如缺乏，及時補充危險！農(nóng)村地區(qū)母乳喂養(yǎng)兒第2劑HepB第八十頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日與預(yù)防接種有因果關(guān)系的死亡

——卡介苗全身播散癥從1948～1974年，估計有14億人接種過BCG，據(jù)報告播散性病變的發(fā)生率為0.72/100萬。Talbot等根據(jù)1980-1996年全球文獻報道統(tǒng)計，在28例發(fā)生全身性卡介苗感染者中有20例死亡，病死率為71%。第八十一頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日卡介苗全身播散癥發(fā)生機制卡介苗接種后在局部繁殖，可擴散到局部淋巴結(jié)，引起干酪樣壞死等結(jié)核病變，但多數(shù)能自行消散，或經(jīng)適當(dāng)抗癆治療即迅速痊愈。極少數(shù)情況下，細菌進入血液，發(fā)生全身性播散，稱為播散性卡介苗感染(病)或全身性卡介苗感染(病)，也有作者稱為卡介苗組織細胞病或卡介苗病。發(fā)病機制與疫苗無關(guān)，而與受種者的免疫缺陷或遺傳有重大關(guān)系。免疫力低下時，即使弱毒性BCG也可引起全身進行性病變。發(fā)病半數(shù)見于免疫缺陷病例，另有半數(shù)見于免疫正常，稱為特發(fā)性播散性BCG感染，可能存在某些常染色體隱性遺傳免疫疾患。第八十二頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日卡介苗全身播散癥病例定義：本病罕見，尚無統(tǒng)一定義。有作者認為，應(yīng)同時滿足以下條件:卡介苗感染：培養(yǎng)及生化方法確定為卡介苗；播散：除接種部位外，全身至少有2處以上感染(感染證據(jù)：培養(yǎng)陽性或組織病理學(xué)證實抗酸桿菌陽性)；或者血培養(yǎng)或骨髓培養(yǎng)陽性；與分枝桿菌感染相一致的全身綜合征：典型臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、體重減輕、貧血和死亡。臨床過程本病發(fā)病時間大多在接種BCGl7d至48個月，個別病例發(fā)病時間較遲絕大多數(shù)是嬰幼兒，極少數(shù)為成人。臨床上無特異性癥狀及體征，一般表現(xiàn)為發(fā)熱，納差，體重減輕，疲乏虛弱，易并發(fā)機會感染，體征為局部潰瘍長期不愈，全身或局部淋巴結(jié)腫大、破潰不愈。肝、脾腫大，肺、皮膚軟組織、骨骼有結(jié)核病變。第八十三頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日卡介苗全身播散癥診斷：體液標(biāo)本培養(yǎng)有抗酸桿菌生長，組織活檢可查到抗酸桿菌。治療抗結(jié)核藥物，利福平（RFP）、異煙肼（INH）、鏈霉素(SM)、乙胺丁醇(FMS)預(yù)防感染營養(yǎng)療法轉(zhuǎn)移因子（TF）第八十四頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日預(yù)防接種突發(fā)死亡的處置穩(wěn)忍準(zhǔn)快第八十五頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日處理預(yù)防接種后突發(fā)死亡

病例的體會(1)穩(wěn)定家長情緒，緩解矛盾，避免家長與衛(wèi)生部門形成對峙。立即赴死者家中對家長表示關(guān)心和慰問，了解有關(guān)情況，并表示盡快進行調(diào)查處理。由衛(wèi)生行政部門召集當(dāng)?shù)匦姓I(lǐng)導(dǎo)(鄉(xiāng)、村長等)和死者家長所在單位領(lǐng)導(dǎo)，向他們通報事情經(jīng)過和處理原則，請他們協(xié)助做好死者家長工作。處理過程中避免過激言行，盡量避免談?wù)撍劳雠c預(yù)防接種有關(guān)或無關(guān)的敏感話題。對家長的過激言行保持克制，緩解矛盾。讓家長明白，兒童死亡原因是否因預(yù)防接種引起，必須經(jīng)過調(diào)查了解后再由專家診斷小組會診后方可確認，任何個人和單位的診斷或表態(tài)都不能作為診斷依據(jù)。對家長少承諾，少表態(tài)，減少后期處理中的麻煩。穩(wěn)第八十六頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日解決預(yù)防接種死亡事件的方法(1)進行調(diào)查，掌握危機的性質(zhì)分別制定疫苗接種不良事件報告要點、事件特點、調(diào)查方式、調(diào)查內(nèi)容、鑒定原因、查找動因、處理和救治一般程序及措施，監(jiān)測和預(yù)防的基本方法?？刂撇涣际录M一步蔓延，阻止危害進一步延伸迅速采取保護人群免受侵害的措施,搶救、治療病人和受侵害者通過流行病學(xué)調(diào)查分析,結(jié)合化學(xué)、物理檢驗、檢測技術(shù),查清不良事件原因、動因、環(huán)節(jié)、危害判定事件的危害程度,檢查人體損傷特征,預(yù)測事件發(fā)生與發(fā)展，分出受累人群和高危人群,進行留驗.醫(yī)學(xué)觀察和監(jiān)測提出消除事件原因的根本措施,切斷環(huán)節(jié)措施,組織實施。提出同類事件預(yù)防控制策略,包括制度、設(shè)施、預(yù)測、生物預(yù)防和安全與健康教育等第八十七頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日處理預(yù)防接種后突發(fā)死亡

病例的體會(2)盡量保護施種者，減輕基層衛(wèi)生防疫人員的壓力。首先應(yīng)該開脫施種者的責(zé)任，預(yù)防接種不是施種者的個人行為，施種者不是兒童死亡的直接責(zé)任人，而是在完成他職責(zé)范圍內(nèi)的工作，告誡家長不要針對施種者采取過激行為。即使施種者有一些小的失誤，只要不是造成該兒童死亡的直接原因，就不要將失誤暴露在家長和公眾面前，而是要等事件平息后內(nèi)部解決。忍第八十八頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日處理預(yù)防接種后突發(fā)死亡

病例的體會(3)妥善保存尸體，力爭尸檢。動員家長同意將尸體妥善保存起來，從利于尸體保存和緩解家長悲傷情緒出發(fā)，并請當(dāng)?shù)匦姓I(lǐng)導(dǎo)共同做家長和親屬的工作。征得家長同意后，迅速幫助聯(lián)系在冷藏間保存尸體。只有尸體脫離現(xiàn)場，家長的情緒才有望得到緩解，工作人員才能比較順利的開展調(diào)查處理工作。尸體運走以后，力爭家長同意尸檢。尸檢結(jié)果是預(yù)防接種后突發(fā)死亡原因的重要證據(jù)，尸檢報告是進行預(yù)防接種異常反應(yīng)診斷的重要文件之一。無論家長是否同意尸檢，最后都要形成文字，要由家長、衛(wèi)生行政部門領(lǐng)導(dǎo)和當(dāng)?shù)匦姓I(lǐng)導(dǎo)簽字備查。準(zhǔn)第八十九頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日處理預(yù)防接種后突發(fā)死亡

病例的體會(4)提高效率，切忌久拖不決。處理預(yù)防接種后突發(fā)死亡要集中精力，速戰(zhàn)速決。做家長工作，逐級上報，搜集整理資料要抽調(diào)人員分頭進行，條件成熟后盡快組織預(yù)防接種異常反應(yīng)診斷小組進行會診，得出突發(fā)死亡與預(yù)防接種有關(guān)或無關(guān)的結(jié)論，提交有關(guān)部門做最后處理。拖的時間過長要牽扯相當(dāng)大的精力，家長反復(fù)上訪，告狀哭鬧，對家長身心健康不利，也會在社會上造成不良影響?？斓诰攀?，共一百二十六頁，2022年，8月28日4-預(yù)防接種異常反應(yīng)的監(jiān)測、

診斷、鑒定和補償?shù)诰攀豁?，共一百二十六頁?022年，8月28日疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測2010年6月，衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局印發(fā)了《全國疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測方案》第九十二頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日監(jiān)測對象國家規(guī)定：分時限規(guī)定不同病種。我省規(guī)定:所有疑似預(yù)防接種反應(yīng)，包括一般反應(yīng)和異常反應(yīng)均可報告，國家規(guī)定病種必須報告。疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測AdverseEventsFollowingImmunization疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)第九十三頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測報告單位和報告人醫(yī)療機構(gòu)、接種單位、疾病預(yù)防控制機構(gòu)、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測機構(gòu)、疫苗生產(chǎn)企業(yè)、疫苗批發(fā)企業(yè)及其執(zhí)行職務(wù)的人員為疑似預(yù)防接種第九十四頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測監(jiān)測程序發(fā)現(xiàn)AEFI后48小時內(nèi)填寫報告卡，向縣級疾控機構(gòu)報告，縣級疾控機構(gòu)核實后進行網(wǎng)絡(luò)直報；縣級疾控機構(gòu)接到報告后48小時內(nèi)進行調(diào)查，調(diào)查開始3日內(nèi)初步完成個案調(diào)查表，并進行網(wǎng)絡(luò)直報。死亡、嚴重殘疾及群體性AEFI發(fā)現(xiàn)后2小時填寫報告卡或群體性AEFI登記表，并電話報至縣級疾控機構(gòu)個案調(diào)查表同上調(diào)查開始后7日內(nèi)完成初步調(diào)查報告并進行網(wǎng)絡(luò)直報，以后隨調(diào)查深入可上傳進一步調(diào)查報告上傳后續(xù)調(diào)查報告時不要刪除初步調(diào)查報告第九十五頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)的診斷和鑒定一級診斷，兩級鑒定第九十六頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日預(yù)防接種異常反應(yīng)的補償政策依據(jù)2011年5月9日，山東省衛(wèi)生廳和山東省財政廳聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于印發(fā)山東省預(yù)防接種異常反應(yīng)補償辦法（試行）的通知》（魯衛(wèi)疾控發(fā)【2011】2號）2011年8月26日，山東衛(wèi)生廳下發(fā)了《關(guān)于進一步做好全省預(yù)防接種異常反應(yīng)補償工作的通知》（魯衛(wèi)疾控字【2011】54號）第九十七頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日補償對象2005年6月1日以后受種者在山東省管轄范圍內(nèi)具有預(yù)防接種資質(zhì)的預(yù)防接種單位接種了合格疫苗后發(fā)生預(yù)防接種異常反應(yīng)，依法需要經(jīng)濟補償?shù)念A(yù)防接種異常反應(yīng)病例。疫苗質(zhì)量不合格給受種者造成損害的，依照《藥品管理法》有關(guān)規(guī)定處理；因接種單位違反預(yù)防接種工作規(guī)范、免疫程序、疫苗使用指導(dǎo)原則、接種方案給受種者造成損害的，依照《醫(yī)療事故處理條例》的有關(guān)規(guī)定處理。第九十八頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日補償資金的分擔(dān)第一類疫苗引起的預(yù)防接種異常反應(yīng)按照分級分擔(dān)的原則予以支付因預(yù)防接種異常反應(yīng)造成一至三級傷殘的，由省級財政在預(yù)防接種工作專項經(jīng)費中安排四級及其它輕型損害由設(shè)區(qū)的市級財政在預(yù)防接種工作專項經(jīng)費中安排。第二類疫苗引起的預(yù)防接種異常反應(yīng)需要對受種者予以經(jīng)濟補償?shù)?，所需資金由相關(guān)的疫苗生產(chǎn)企業(yè)承擔(dān)。第九十九頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日補償標(biāo)準(zhǔn)及測算死亡病例經(jīng)濟補償金額=山東省上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入*補償年限18歲以下補償12年，18歲以上補償15年一級到三級傷殘病例經(jīng)濟補償金額=山東省上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入*傷殘系數(shù)*補償年限傷殘系數(shù)（1.0~0.1）和補償年限（不超過22年）由省或設(shè)區(qū)的市級醫(yī)學(xué)會負責(zé)確定。四級傷殘或經(jīng)過治療恢復(fù)正常的一過性器官組織損害補償總額最高不超過上一年度山東省城鎮(zhèn)居民人均可支配收入，具體補償標(biāo)準(zhǔn)由設(shè)區(qū)的市級衛(wèi)生和財政部門具體制定第一百頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日補償程序受種方向縣級衛(wèi)生行政部門提出補償申請經(jīng)診斷或鑒定為預(yù)防接種異常反應(yīng)90日內(nèi)縣級向市級提出補償申請10日內(nèi)市級審核30日內(nèi)省級審核書面通知縣級衛(wèi)生行政部門縣級衛(wèi)生行政部門向受種者出具補償通知書縣級與受種者簽訂補償協(xié)議60日內(nèi)上報市級審核10日內(nèi)上報省級審核10日內(nèi)經(jīng)費撥付縣級衛(wèi)生行政部門15日內(nèi)第一百零一頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日各級衛(wèi)生行政部門保存預(yù)防接種異常反應(yīng)補償有關(guān)書面材料不少于20年。第一百零二頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日THANKS第一百零三頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日6－減少預(yù)防接種不良事件的措施第一百零四頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日減少預(yù)防接種不良事件的措施(1)嚴格執(zhí)行GMP和生物制品的制造和檢定規(guī)程菌毒種的選擇和檢查原材料的選擇滅活的可靠性過敏原的檢查毒性物質(zhì)及藥物活性物質(zhì)的檢查外源因子的檢查胚胎毒性和畸胎原性物質(zhì)的檢查提高生物制品的質(zhì)量篩選反應(yīng)溫和、免疫原性良好的生產(chǎn)毒種制備純化制品改變生產(chǎn)工藝認真選擇接種對象EPI規(guī)定的接種對象我國推薦的免疫程序需接種的對象特定地區(qū)全民接種或成人接種特殊職業(yè)人群的免疫接種特殊對象的免疫接種第一百零五頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日減少預(yù)防接種不良事件的措施(2)正確掌握禁忌證急性疾病過敏體質(zhì)免疫功能的改變既往接種后有嚴重不良反應(yīng)者神經(jīng)系統(tǒng)疾患嚴重慢性病病人妊娠其他：如早產(chǎn)兒制定合理的免疫程序關(guān)于我國現(xiàn)行的免疫程序：計劃免疫和非計劃免疫程序有關(guān)免疫程序需要說明的問題嚴格執(zhí)行免疫程序合理推行聯(lián)合免疫和同時接種第一百零六頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日減少預(yù)防接種不良事件的措施(3)做好安全注射工作制訂切實可行的衛(wèi)生政策配備合適的器械和設(shè)備實行集中消毒提倡規(guī)范化門診接種推廣一次性注射器：尤其是AD注射器做好疫苗的冷鏈工作嚴格執(zhí)行免疫實施的注意事項落實接種對象妥善領(lǐng)取和保管疫苗正確選擇接種場所嚴格執(zhí)行接種技術(shù)疫苗的使用和檢查做好安全注射做好宣傳教育工作急救藥品的備用第一百零七頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日減少預(yù)防接種不良事件的措施(4)認真做好反應(yīng)處理工作避免免疫接種異常反應(yīng)和事故的處理誤區(qū)情況不清以訛傳訛病例突發(fā)性死亡，貽誤診斷誤把疑難雜癥歸之為異常反應(yīng)靠推理臆斷處理異常反應(yīng)和事故醫(yī)療單位或醫(yī)生單方面出具證明引起家屬鬧事少數(shù)醫(yī)務(wù)人員推脫責(zé)任，不承認免疫接種反應(yīng)和事故全面掌握免疫接種及有關(guān)臨床知識掌握有關(guān)疫苗可能發(fā)生的反應(yīng)了解有關(guān)疫苗發(fā)生的一些反應(yīng)的潛伏期掌握各種反應(yīng)的臨床表現(xiàn)和特征掌握必要的實驗室檢查有關(guān)知識組織必要的會診尸體解剖和病理檢查第一百零八頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日有利于預(yù)防接種的中心思想預(yù)防接種對預(yù)防疾病的益處己充分證實。在采用疫苗前，疫苗可預(yù)防的疾病造成成千上萬的死亡或殘疾，如果不使用疫苗，這種形勢將會重現(xiàn)。接種疫苗比疾病安全得多。接種疫苗可能產(chǎn)生反應(yīng)，但是這些反應(yīng)通常很輕微，有自限性，引起嚴重和或長期問題的情況是罕見的。預(yù)防接種服務(wù)提供者非常重視疫苗安全，對問題的任何可疑方面都要進行調(diào)查，并予以糾正。目前正在對預(yù)防接種后的不良事件/反應(yīng)進行調(diào)查，但可能是偶然發(fā)生。第一百零九頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日傳播疫苗接種風(fēng)險的信息在即將進行大規(guī)模預(yù)防接種時，逐項對照有關(guān)可能發(fā)生問題的細節(jié)。在大規(guī)模接種前向新聞界發(fā)表一項通告，使新聞界了解不良事件(例如口服OPV后發(fā)生的VAPP)可能發(fā)生的程度。在廣播中或衛(wèi)生雜志中開設(shè)規(guī)范的信息渠道，例如一檔定期衛(wèi)生節(jié)目的欄目。向優(yōu)秀的地方公共關(guān)系專家或通過相似的渠道征求處理預(yù)見到的不良事件。確保有預(yù)算來源，以支持為危機進行的培訓(xùn)、制定計劃和作出反應(yīng)。第一百一十頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日7－預(yù)防接種異常反應(yīng)的處理原則第一百一十一頁，共一百二十六頁，2022年，8月28日處理原則積極開展疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測工作發(fā)現(xiàn)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)，應(yīng)積極診治，疾病預(yù)防控制機構(gòu)應(yīng)積極協(xié)助臨床醫(yī)生進行臨床診斷及處理。預(yù)防接種異常反應(yīng)的鑒定必須按照衛(wèi)生部制定的《預(yù)防接種