慢性化膿性中耳炎病人的護(hù)理課件

慢性化膿性中耳炎病人的護(hù)理五官科彭桂嫦2013主要內(nèi)容及目標(biāo)了解慢性化膿性中耳炎的定義、病因

1熟悉慢性化膿性中耳炎臨床表現(xiàn)2熟悉慢性化膿性中耳炎的治療要點(diǎn)3掌握慢性化膿性中耳炎的護(hù)理措施

4耳的組成耳包括：外耳、中耳和內(nèi)耳三部分。中耳介于外耳與內(nèi)耳之間，是傳導(dǎo)聲音的主要器官。包括鼓室、咽鼓管、鼓竇、乳突等四個(gè)重要部分，是人體含氣腔之一，其容積約2毫升，各有不同的生理功能，其中鼓室是中耳功能的主要部分。病因急性炎癥遷延不愈急性化膿性中耳炎未獲得徹底的治療，或細(xì)菌毒力強(qiáng),患者的抵抗力低,病變遷延至慢性，此為常見原因；咽鼓管功能異常，導(dǎo)致乳突氣化不良，可能與本病的發(fā)生有一定關(guān)系。在慢性化膿性中耳炎患者中，乳突氣化不良者居多急性壞死性中耳炎，病變深達(dá)骨膜及骨質(zhì)，組織破壞嚴(yán)重；鼻部或咽部的慢性病變，如腺樣體肥大、慢性扁桃體炎、慢性鼻竇炎等反復(fù)發(fā)作導(dǎo)致中耳炎癥的反復(fù)發(fā)作；急性傳染病,合并有慢性病，或營(yíng)養(yǎng)不良及貧血等，特別是嬰幼兒，造成機(jī)體抵抗力下降,使急性中耳炎易演變?yōu)槁浴Ｑ使墓芄δ墚惓２∽儑?yán)重、深達(dá)骨質(zhì)鄰近器官病變機(jī)體抵抗力下降二、慢性化膿性中耳炎臨床表現(xiàn)癥狀1.耳部流膿：間歇性或持續(xù)性，急性感染時(shí)流膿發(fā)作或膿液增多。膿液性質(zhì)為粘液性或粘膿性，長(zhǎng)期不清理可有臭味。炎癥急性發(fā)作期或肉芽、息肉等受到外傷時(shí)可有血性分泌物。2.聽力下降：患耳可有不同程度的傳導(dǎo)性或混合性聽力損失。聽力下降的程度和性質(zhì)與鼓膜穿孔的大小、位置、聽骨鏈的連續(xù)程度、迷路破壞與否有關(guān)。3.耳鳴：部分患者有耳鳴，多與內(nèi)耳受損有關(guān)。部分患者的耳鳴與鼓膜穿孔有關(guān)，在將穿孔貼補(bǔ)后耳鳴可消失。4.眩暈：一般慢性中耳炎患者較少出現(xiàn)眩暈癥狀，當(dāng)慢性中耳炎急性發(fā)作，出現(xiàn)迷路破壞時(shí)，患者可出現(xiàn)劇烈眩暈。二、慢性化膿性中耳炎臨床表現(xiàn)檢查1.鼓膜穿孔：鼓膜穿孔是最常見的體征，只要仍存在中耳的感染，穿孔就難以愈合。鼓膜穿孔可分為中央型和邊緣型兩種，前者指穿孔的四周均有殘余鼓膜環(huán)繞，不論穿孔位于鼓膜的中央或周邊；后者指穿孔的邊緣已達(dá)鼓溝，該處無殘余鼓膜。穿孔可位于鼓膜的緊張部或松弛部，也可兩者均受累。不同部位的穿孔，往往與中耳炎的形成機(jī)制有一定關(guān)系。骨質(zhì)破壞炎癥改變正常顳骨CT象分型組織破壞較廣泛，病變深達(dá)骨質(zhì)，聽小骨、鼓環(huán)及鼓竇均可被破壞，并常伴肉芽組織形成。耳漏常為持續(xù)性，膿液粘稠，有臭味，有時(shí)耳漏為膿血性。多為鼓膜緣性大穿孔。鼓室內(nèi)有肉芽組織病情較輕，耳漏常為間歇性，膿液常為粘液膿性，無臭味，聽力損害多不嚴(yán)重，為輕度傳導(dǎo)性耳聾。鼓膜緊張部有中央性穿孔，鼓室粘膜光滑，鼓室內(nèi)一般無肉芽組織或膽脂瘤樣物質(zhì)膽脂瘤并非真性腫瘤，而為一充滿脫落角化上皮和膽固醇結(jié)晶的囊性結(jié)構(gòu)。持續(xù)性耳漏，膿液有異臭，鼓膜穿孔常在松弛部，聽力損害較重。單純型骨瘍型膽脂瘤型三型慢性化膿性中耳炎的鑒別要點(diǎn)

單純型骨瘍型膽脂瘤型耳流膿間歇性，粘液或粘膿性，無臭持續(xù)性，膿性，間帶血絲，臭持續(xù)性或間歇性，膿性，有“豆渣樣物”，惡臭鼓膜及穿孔緊張部中央性穿孔，鼓室粘膜水腫緊張部大穿孔或松弛部邊緣性穿孔，鼓室內(nèi)有肉芽或息肉松弛部或緊張部后上方邊緣性穿孔，灰白色鱗屑狀或豆渣樣物。骨性外耳道后上壁可塌陷。單純型中耳炎：鼓膜緊張部穿孔右耳鼓膜前下方穿孔，后上方鼓膜硬化，前下方可見咽鼓管口鼓膜大穿孔三、慢性化膿性中耳炎的治療要點(diǎn)

1、治療原則：治療原則為控制感染、通暢引流，清除病灶，恢復(fù)聽力，消除病因。2、病因治療：積極治療引起中耳炎的上呼吸道的病灶性疾病。3、藥物治療：根據(jù)膿液做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，選擇敏感藥物。輕者耳道局部用藥，可用3%過氧化氫溶液或硼酸水清洗，然后用棉簽拭凈或用吸引器洗凈膿液后，方可滴藥。如合并全身癥狀，需全身應(yīng)用抗生素。4、手術(shù)治療乳突切除術(shù)：?jiǎn)渭內(nèi)橥磺谐g(shù)、改良乳突根治術(shù)、乳突切除伴鼓室成形術(shù)鼓膜成形術(shù)、聽骨鏈重建術(shù)單純型以局部用藥為主。流膿停止、耳內(nèi)完全干燥后穿孔或可自愈，穿孔不愈者行鼓膜成形術(shù)。急性發(fā)作時(shí)全身應(yīng)用抗生素。A：局部用藥：應(yīng)根據(jù)不同的病情選擇用藥：抗生素（或抗菌藥物）水溶液或抗生素（或抗菌藥）與糖皮質(zhì)激素混合液，如0.3%氧氟沙星滴耳液，復(fù)方利福平滴耳液，3%潔霉素液，0.25%氯霉素液等。用于鼓室粘膜充血、水腫，有膿或粘液膿時(shí)。酒精或甘油制劑，如3%硼酸酒精，3%硼酸甘油，2.5%~5%氯霉素甘油等。可用于粘膜炎癥已逐漸消退，中耳潮濕者。粉劑，如硼酸粉，磺胺噻唑與氯霉素粉等，僅用于穿孔大，分泌物很少者，有助于干耳。單純型部用藥注意事項(xiàng)：用藥前，應(yīng)徹底清洗外耳道及鼓室內(nèi)外的膿液?？捎?%雙氧水或硼酸水清洗，然后用棉簽拭凈或以吸引器吸盡膿液，方可滴藥。含氨基糖甙類抗生素的滴耳劑或各種溶液（如復(fù)方新霉素滴耳液，慶大霉素等）用于中耳局部可引起內(nèi)耳中毒，忌用之。水溶液易經(jīng)小穿孔進(jìn)入中耳為其優(yōu)點(diǎn)，但亦易流出；甘油制劑比較粘稠，接觸時(shí)間持久，卻不易通過小穿孔。粉劑宜少用，用粉劑時(shí)應(yīng)擇顆粒細(xì)、易溶解者，一次用量不宜多，鼓室內(nèi)撒入薄薄一層即可。穿孔小、膿液多者忌用粉劑，因可堵塞穿孔，妨礙引流，甚至引起危及生命的并發(fā)癥。避免用有色藥液，以免妨礙對(duì)局部的觀察。需用抗生素滴耳劑時(shí)，宜參照局中耳膿液的細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，選擇適當(dāng)?shù)摹o耳毒性的藥物。忌用腐蝕劑。骨瘍型1、引流通暢者，以局部用藥為主。但應(yīng)注意定期復(fù)查。2、小的肉芽可用10%~20%硝酸銀燒灼；肉芽較大，燒灼無效者，可用刮匙刮除；中耳息肉可用圈套器摘除之。手術(shù)最好在顯微鏡下施行，看清肉芽或息肉根部后，用杯狀鉗小心咬除，忌用暴力撕拉。對(duì)根部位于鼓室后上方的肉芽不應(yīng)盲目撕拉。3、引流不暢，保守治療無效，或疑有并發(fā)癥者，行乳突手術(shù)。膽脂瘤型一旦確診，原則上應(yīng)及時(shí)施行乳突手術(shù)。上鼓室沖洗等保守療法目前基本上已棄用，僅對(duì)個(gè)別的上鼓室小膽脂瘤并在醫(yī)生的嚴(yán)密觀察下進(jìn)行。乳突手術(shù)目的徹底清除病變組織，包括鼓室，鼓竇及乳突腔內(nèi)所有的膽脂瘤，肉芽，息肉及病變的骨質(zhì)和粘膜等。保存原有的聽力或增進(jìn)聽力。因此，術(shù)中要盡可能保留健康組織，特別是與傳音功能有密切關(guān)系的中耳結(jié)構(gòu)，如聽小骨，殘余鼓膜，咽鼓管及鼓室粘膜，乃至完整的外耳道及鼓溝等，并在此基礎(chǔ)上重建傳音結(jié)構(gòu)。盡可能求得一干耳。四、慢性化膿性中耳炎的護(hù)理措施

術(shù)后護(hù)理1活動(dòng)與休息手術(shù)當(dāng)日取平臥，頭偏向健側(cè)，術(shù)耳朝上。術(shù)后第一天，如無異常反應(yīng)，可讓患者取坐位或下床活動(dòng)并逐漸擴(kuò)大活動(dòng)范圍。施行人工鈦質(zhì)聽骨鏈重建術(shù)或鐙骨撼動(dòng)術(shù)后，患者應(yīng)絕對(duì)臥床3d，盡量減少頭部運(yùn)動(dòng)，防止聽骨移位，影響手術(shù)效果。但可做四肢及軀體的輕微運(yùn)動(dòng)，預(yù)防褥瘡。3d后患者可起身適當(dāng)活動(dòng)，但仍不可劇烈運(yùn)動(dòng)?；颊唛L(zhǎng)時(shí)間臥床后起身常會(huì)出現(xiàn)頭暈，應(yīng)向患者解釋清楚，消除其憂慮，并攙扶患者在床邊靜坐片刻，待頭暈消失，再做簡(jiǎn)短步行，使其逐步適應(yīng)，切忌操之過急。2觀察術(shù)耳出血及敷料包扎情況。滲血較多及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，查明原因，采取措施。保持敷料清潔，一般24～48h后更換耳外部敷料，術(shù)后8d拆除縫線。

四、慢性化膿性中耳炎的護(hù)理措施

3術(shù)后密切觀察有無眩暈、惡心、嘔吐、面癱、眼球震顫、頭痛、意識(shí)障礙、昏迷等顱內(nèi)并發(fā)癥的癥狀出現(xiàn)，同時(shí)鑒別是內(nèi)耳刺激癥狀(有眩暈、惡心、嘔吐)，還是麻醉副作用(只有惡心、嘔吐)。如術(shù)后患者立即出現(xiàn)面癱時(shí)，可能為手術(shù)損傷面神經(jīng)或麻醉藥暫時(shí)阻滯，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生4遵醫(yī)囑按時(shí)靜滴抗生素2/日，通常應(yīng)用7-10d，以預(yù)防或控制感染。一旦發(fā)現(xiàn)切口紅腫、溢膿、耳內(nèi)劇痛，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，更換敏感抗生素。5作鼓室成形術(shù)者術(shù)后注意保暖，禁止擤鼻，打噴嚏，必要時(shí)張口呼吸，以免氣流把未長(zhǎng)好的傳音結(jié)構(gòu)吹脫，使手術(shù)失敗。術(shù)后1周可給1％麻黃素滴鼻，必要時(shí)行咽鼓管吹張術(shù)，防止鼓室粘連。吹張過程用力要輕。6洗頭、洗澡時(shí)，耳道用干棉球堵住，以免水進(jìn)入耳內(nèi)。四、慢性化膿性中耳炎的護(hù)理措施

出院指導(dǎo)1耳內(nèi)的填塞物明膠海綿，于1個(gè)月內(nèi)自行溶解后流出，請(qǐng)用干凈的棉球輕輕試出，切勿洗耳或填塞外耳道。2耳部手術(shù)后不要站在風(fēng)口處、噪音環(huán)境下，半年內(nèi)勿捏鼻作吞咽動(dòng)作、游泳、乘坐飛機(jī)或其他容易改變負(fù)壓的交通工具，以免造成手術(shù)失敗、聽力下降或面神經(jīng)損傷。3為鞏固手術(shù)效果，出院后注意保護(hù)身體：

(1)術(shù)后1月內(nèi)不能做重體力勞動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)。

(2)避免接觸巨大聲響。如因工作原因不可避時(shí)，加強(qiáng)保護(hù)，如戴護(hù)耳器、防聲耳塞等，有爆炸響聲時(shí)應(yīng)張口或用手指塞緊耳道。

(3)常用耳機(jī)收聽者，最好不用耳機(jī)或收聽時(shí)間不宜過長(zhǎng)。

(4)煙、酒可導(dǎo)致內(nèi)耳損傷，引發(fā)聽力障礙，有此習(xí)慣者應(yīng)盡早戒除。

(5)合理飲食，注意營(yíng)養(yǎng)，避免食辣、油炸食物。

(6)堅(jiān)持鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)防感冒。

4復(fù)查時(shí)間及指征出院后1月復(fù)診，耳痛、耳內(nèi)有分泌物時(shí)，立即就診。

預(yù)防1、治療鼻腔，鼻竇與咽部疾病2、患上呼吸道感染時(shí)，勿擤鼻，勿飛行，勿游泳，停止做鼻腔沖洗和咽鼓管吹張治療；3、積極開展各種急性傳染病的預(yù)防工作宣傳正確的哺乳姿勢(shì)：哺乳時(shí)應(yīng)將嬰兒抱起，使頭部豎直；乳汁過多時(shí)應(yīng)適當(dāng)控制其流出速度。4、根除各種引起咽鼓管狹窄的因素。5、鍛煉身體，提高身體素質(zhì)，積極預(yù)防和治療上呼吸道感染。勞逸結(jié)合以增強(qiáng)體質(zhì)。6、勿挖耳朵，患急性化膿性中耳炎時(shí)治療要徹底穿孔，有要鼓膜的病人不宜游泳，洗頭