出血性疾病基礎(chǔ)概念及凝血譜課件

出血性疾病的基礎(chǔ)概念及凝血譜測(cè)定

正常生理狀態(tài)

在生理狀態(tài)下，血液在心臟和血管內(nèi)呈流體狀態(tài)進(jìn)行循環(huán)，既不發(fā)生出血，也不形成血栓，主要是由于機(jī)體具有正常止血和凝血功能與抗凝血機(jī)制處于動(dòng)

態(tài)平衡之故。

基礎(chǔ)概念

出血性疾病的臨床特征為皮膚、粘膜或內(nèi)臟自發(fā)

性出血或輕微創(chuàng)傷后出血不止。

一般由于血管機(jī)械性損傷所引起的出血，如肺結(jié)核咯血、潰瘍病并發(fā)出血，食道、胃底靜脈曲張破裂出血，外傷或手術(shù)創(chuàng)傷引起的出血等均不屬于出血性疾病的范疇?；A(chǔ)概念

機(jī)體的完整而有效的止血功能有賴于下列因素維持：

◆

完整的血管壁；

◆有效的血小板數(shù)量與功能；

◆

凝血系統(tǒng)（凝血因子）與

抗凝和纖溶系統(tǒng)

之間的平衡。

基礎(chǔ)概念

發(fā)生出血的原因■

血管壁有缺陷；■

血小板數(shù)量異?；蚬δ苋毕?；■

凝血機(jī)制的紊亂：

●凝血因子缺陷；●循環(huán)系統(tǒng)中抗凝物質(zhì)增多或纖維蛋白溶解亢進(jìn)。引起出血的原因可以是單一原因的缺陷，也可以是多種原因復(fù)合的缺陷。

血管損傷┌─────────────────┐

血管壁血小板

凝血因子

收縮(反射性；粘附(激活)

血管活性物質(zhì))聚集凝血酶原酶┆釋放凝血酶┆┆纖維蛋白┆┆┆

└─────────┘┆

血小板血栓

纖維蛋白血栓

一期止血二期止血

血小板的作用血管損傷后

1.血小板粘附（經(jīng)vWF介導(dǎo)）；

2.血小板聚集（經(jīng)纖維蛋白原介導(dǎo)）；

3.血小板繼續(xù)釋放激活，發(fā)生釋放反應(yīng)，加速血小板聚集，形成血小板血栓(白色血栓)，達(dá)到一期止血(初期止血)；

4.提供血小板的膜磷脂(PF-3)，加速凝血酶原酶(

凝血活酶)和凝血酶的形成；

5.血栓收縮蛋白使纖維蛋白網(wǎng)收縮，血栓更為牢固。

凝血因子的作用外源性凝血途徑凝血共同途徑

凝血酶

凝血酶纖維蛋白

內(nèi)源性原酶

凝血途徑

纖維蛋白單體交聯(lián)后形成不溶性穩(wěn)定的纖維蛋白，構(gòu)成纖維蛋白血栓堵塞創(chuàng)口，達(dá)到二期止血。

出血性疾病的診斷

出血性疾病的診斷與篩查主要是明確引起出血的原因。一般通過(guò)詳細(xì)完整的采集病史和體格檢查可得到初步印象。然后通過(guò)實(shí)驗(yàn)室檢查來(lái)確診。

出血性疾病的臨床鑒別──────────────────────────────────臨床表現(xiàn)血管-血小板缺陷性疾病凝血機(jī)制缺陷性疾病──────────────────────────────────紫癜典型罕見(jiàn)瘀斑常較小(＜2～3cm),多發(fā)性常較大(5＞cm),單個(gè)出現(xiàn)鼻衄、齒齦出血常見(jiàn)少見(jiàn)深部血腫少見(jiàn)典型關(guān)節(jié)內(nèi)出血少見(jiàn)典型損傷后發(fā)生出血即發(fā)出血遲發(fā)出血時(shí)間出血持續(xù)時(shí)間較短暫較持久加壓止血效果有效反應(yīng)緩慢性別女性較為常見(jiàn)遺傳性凝血因子缺陷發(fā)生在男性為多家族史少有常有──────────────────────────────────

一期止血缺陷的篩選試驗(yàn)指血管壁和血小板異常所引起的止血功能缺陷。出血主要是由于血小板數(shù)量或質(zhì)量異常所致，也可由于毛細(xì)血管壁的通透性和脆性增加所引起。常選用出血時(shí)間

(BT)測(cè)定和血小板計(jì)數(shù)(BPC)

作為篩選試驗(yàn)。

【臨床意義】

出血時(shí)間延長(zhǎng)見(jiàn)于：

1．血小板減少原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少性

紫癜。

2．血小板功能異常如血小板無(wú)力癥、巨大血小板綜合征(Bernard-Souliersyndrome)等。

3．嚴(yán)重缺乏某些凝血因子如血管性血友病

(von-Willebranddisease，vWD)、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)等。

【臨床意義】

出血時(shí)間延長(zhǎng)見(jiàn)于：4．血管壁異常如遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥、其他血管性紫癜等。

5．抗血小板藥物的應(yīng)用如乙醯水楊酸(阿司匹林)、雙嘧達(dá)莫(潘生丁)等。

血小板計(jì)數(shù)

血小板計(jì)數(shù)(plateletcount，BPC或PC，或PLT)

是計(jì)數(shù)單位容積(L)血液中血小板的數(shù)量。是反映骨髓生成和釋放血小板，以及血小板的消耗和破壞之間平衡的試驗(yàn)。目前多采用自動(dòng)化血細(xì)胞分析儀法檢測(cè)。

【臨床意義】(3)血小板消耗增加：見(jiàn)于DIC、血栓性血小板減少性紫癜(TTP)等。

(4)血小板分布異常：見(jiàn)于巨脾、巨大血管瘤，導(dǎo)致血小板過(guò)多地被“扣押”。或因大量輸入庫(kù)存血或大量血漿，血液被過(guò)度稀釋?！九R床意義】2．血小板增多血小板＞40×109/L稱為血小板增多。引起血小板增多的原因有：

(1)原發(fā)性增多：見(jiàn)于骨髓增殖性疾病(MPD)如原發(fā)性血小板增多癥、真性紅細(xì)胞增多癥、慢性粒細(xì)胞白血病、骨髓纖維化早期等。

(2)繼發(fā)性增多：見(jiàn)于急性感染、急性溶血或失血、某些惡性腫瘤、脾切除術(shù)后等。

篩選試驗(yàn)的結(jié)果分析

1．BT和BPC均正常

正常人或由單純性血管壁通透性或(和)脆性增加的血管性紫癜(部分人BT也可延長(zhǎng))。

2．BT延長(zhǎng)、BPC減少

原發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少性紫癜。

3．BT延長(zhǎng)、BPC增多

原發(fā)性或反應(yīng)性血小板增多癥。

4．BT延長(zhǎng)、BPC正常

血小板功能缺陷或某些凝血因子缺陷，后者如血管性血友病、低(無(wú))纖維蛋白血癥。

血小板異常的檢測(cè)

★1．血小板計(jì)數(shù)。

2．血小板平均容積和血小板分布寬度測(cè)定。★3．出血時(shí)間測(cè)定?！?．骨髓檢查?！?．血小板相關(guān)免疫球蛋白(PAIgG)測(cè)定。

6．血小板粘附試驗(yàn)。

7．血小板凝集試驗(yàn)。

8．血小板有關(guān)因子測(cè)定。

9．血塊退縮試驗(yàn)。

二期止血缺陷的篩選試驗(yàn)

指凝血障礙或抗凝物質(zhì)所引起的止血功能缺陷。主要是由于凝血因子缺乏或體內(nèi)產(chǎn)生生理性或病理性抗凝物質(zhì)所致的出血。

常選用活化部分凝血活酶時(shí)間(APTT)和血漿凝血酶原時(shí)間

(PPT)作為篩選試驗(yàn)。

在受檢血漿中加入接觸因子(FⅫ)激活劑

(常用白陶土‘

kaolin’)和血小板第3因子(PF-3，常用粗制的磷脂代替)，混合后加入Ca++，立即記錄血漿凝固的時(shí)間。

【參考值】35～45s(32～43s)。與正常對(duì)照相比，延長(zhǎng)10s以上為異常。APTT的注意要點(diǎn)1、標(biāo)本抽血順利，及時(shí)顛倒混勻，不能有微及血液凝固。2、抗凝劑應(yīng)是枸櫞酸鈉109mmol/L，1：9抗凝。

3、標(biāo)本應(yīng)及時(shí)檢測(cè)，最遲不超過(guò)2h。4、分離血漿應(yīng)在3000轉(zhuǎn)/分,離心10分鐘。5、急活劑有三大類，白陶土、硅藻土、鞣化酸，急活劑不同APTT結(jié)果不同。

【臨床意義】1．APTT延長(zhǎng)見(jiàn)于因子Ⅻ、Ⅺ、Ⅸ、Ⅷ、Ⅹ、

Ⅴ、Ⅱ、激酞釋放酶原(PK)、高分子量激酞原

(HMWK)和因子Ⅰ(纖維蛋白原)缺乏，尤其是因子

Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏(血友病A、血友病B、血漿凝血活酶前質(zhì)缺乏癥)。

2．APTT縮短見(jiàn)于血栓前狀態(tài)和血栓性疾病。

3.APTT是抗凝治療的監(jiān)測(cè)的良好指標(biāo)，特別是肝素監(jiān)測(cè)的首選指標(biāo)一般APTT較正常人對(duì)照值的1.5-2.5倍，最佳抗凝療效。

血漿凝血酶原時(shí)間血漿凝血酶原時(shí)間(plasmaprothrombintime，

PPT，常簡(jiǎn)稱PT)測(cè)定是反映所有的外源性凝血因子，包括因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ、Ⅶ和纖維蛋白原有無(wú)缺乏，是檢測(cè)外源性凝血途徑有無(wú)障礙的主要試驗(yàn)。在受檢血漿中加入組織凝血活酶(FⅢ)，然后加入Ca++，記錄血漿凝固的時(shí)間。PT試驗(yàn)注意要點(diǎn)

1、標(biāo)本抽血順利，及時(shí)顛倒混勻，不能有微及血液凝固。2、抗凝劑應(yīng)是枸櫞酸鈉109mmol/L，1：9抗凝。嚴(yán)重貧血，適當(dāng)多加抗凝劑，調(diào)整。

3、標(biāo)本應(yīng)及時(shí)檢測(cè)，宜在1小時(shí)內(nèi)完成，4℃不超過(guò)4h,-20℃可放2周，-70℃可放6個(gè)月。4、ISI應(yīng)選擇，<2.0s,的組織凝血活酶為宜。5、在紅細(xì)胞比容（Hct)<20%>55%時(shí)，抗凝劑(ml)-(100%-Hct)＊血液(ml)＊0.00185調(diào)整。

【參考值】

1．凝血酶原時(shí)間(PT)

11～13s。與正常對(duì)照相比，病人測(cè)定值超過(guò)正常對(duì)照3s以上為異常。

2．凝血酶原時(shí)間比值

(prothrombinratio，PTR)

即受檢血漿的PT(s)/正常對(duì)照血漿的PT(s)。參考值為

1.0±0.05。

3．國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值

(internationalnormalizedratio，INR)，即PTRISI，參考值為1.0±0.1。

ISI為國(guó)際敏感度指數(shù)(internationalsensitivityindex)，主要用來(lái)表示不同種屬或器官來(lái)源的組織凝血活酶(FⅢ)的敏感性，從而“標(biāo)化”不同實(shí)驗(yàn)室所采用的不同種類的組織凝血活酶的活力，以求得各實(shí)驗(yàn)室報(bào)告的PT值的可比性。ISI越小，組織凝血活酶的敏感性越高。

【臨床意義】

1．PT延長(zhǎng)見(jiàn)于：

(1)先天性因子Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺乏。

(2)后天性凝血因子缺乏如：①嚴(yán)重肝病；②維生素K缺乏(因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ為維生素K依賴因子)；③使用抗凝藥物；④DIC、纖溶亢進(jìn)；⑤存在抗凝血酶原抗體或異常凝血酶原和異常纖維蛋白原。

【臨床意義】2．PT縮短見(jiàn)于血液高凝狀態(tài)(hypercoagulaticstate)如DIC早期及血栓性疾病如心肌梗死、腦血栓形成、深靜脈血栓(DVT)和多發(fā)性骨髓瘤等。

3.一般華法林治療要求PT-INR為1.5~2.0，PT-INR＜1.5，抗凝效果差（往往達(dá)不到臨床要求）；PT-INR＞3.0出血事件增加，PT-INR＞5.0出血危險(xiǎn)度劇增。

篩選試驗(yàn)的結(jié)果分析

1．APTT和PT均正常

正常人或僅見(jiàn)于遺傳性繼發(fā)性因子X(jué)Ⅲ缺陷癥。

2．APTT延長(zhǎng)、PT正常

內(nèi)源性凝血途徑缺陷引起的出血性疾病，如血友病A、血友病B，血漿凝血活酶前質(zhì)(因子Ⅺ)缺陷癥；或血循環(huán)中有抗因子Ⅷ、

Ⅸ或Ⅺ抗體存在等。

3．APTT正常、PT延長(zhǎng)

外源性凝血途徑缺陷引起的出血性疾病，如因子Ⅶ缺陷癥、或血循環(huán)中有抗因子Ⅶ抗體存在和口服雙香豆素等。

4．APTT和PT均延長(zhǎng)

多數(shù)為共同凝血途徑缺陷引起的出血性疾病，如遺傳性或獲得性因子Ⅹ、Ⅴ、Ⅱ、Ⅰ缺陷癥。獲得性主要見(jiàn)于肝臟疾病、DIC、抗凝藥物治療時(shí)、或血循環(huán)中有相應(yīng)因子的抗體存在。

血漿凝血酶時(shí)間血漿凝血酶時(shí)間(thrombintime，TT)測(cè)定用于檢測(cè)纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白環(huán)節(jié)的異常。在受檢血漿中加入“標(biāo)準(zhǔn)化”凝血酶溶液，測(cè)定開始出現(xiàn)纖維蛋白所需的時(shí)間。

【參考值】16～18s(手工法)，與正常對(duì)照相比，病人測(cè)定值超過(guò)正常對(duì)照3s以上為異常。TT試驗(yàn)注意要點(diǎn)1、抽血應(yīng)順利，不應(yīng)有溶血及凝塊。2、抽血后應(yīng)立即檢測(cè)，放置不應(yīng)超過(guò)2h.3、區(qū)別延長(zhǎng)原因，如，肝素物質(zhì)或類肝素物質(zhì)增多，應(yīng)用凝血酶時(shí)間糾正試驗(yàn)（甲苯胺藍(lán)糾正試驗(yàn)）【臨床意義】

凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)見(jiàn)于：①低纖維蛋白原血癥：先天性或獲得性，獲得性者常見(jiàn)于嚴(yán)重肝?。虎谙忍煨援惓＠w維蛋白原血癥；③應(yīng)用肝素后或血中有類肝素物質(zhì)存在；④血中纖維蛋白降解產(chǎn)物(FDP)增高。

血漿纖維蛋白原測(cè)定血漿纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)g)測(cè)定主要采用