picc導(dǎo)管相關(guān)血流感染及集束干預(yù)策略楊永萍課件

PICC楊永萍Reference:AHRQ(2002);Richards.Rdchards.Culver.Gaynes(1999);CDC(2002)醫(yī)院內(nèi)感染分布在美國(guó)過(guò)去的２０年中，

CRBSI的發(fā)生率增加３～５倍，病死率可達(dá)4％一20％。CRBSI延長(zhǎng)患者住院時(shí)間，使患者平均住院日延長(zhǎng)7d，增加醫(yī)療成本。每人大約3700—29000美元，是一個(gè)值得重視的臨床問(wèn)題。美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)拒絕支付住院期間發(fā)生的CRBSI相關(guān)費(fèi)用。Reference:ＢｕｒｋｅＪＰ，(２００３）導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CatheterRelatedBloodStreamInfection,簡(jiǎn)稱CRBSI）是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒(méi)有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的定義發(fā)生因素

發(fā)生機(jī)理解決方案

病原學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)感染途徑

流行病學(xué)PICC導(dǎo)管相關(guān)血流感染

血管內(nèi)留置PICC導(dǎo)管發(fā)生血流感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、低血壓。如果從導(dǎo)管血和外周血培養(yǎng)中分離出相同的病原菌，無(wú)其他感染源入侵，并滿足以下條件之一：

（2）中心靜脈導(dǎo)管血樣本培養(yǎng)的菌落數(shù)大于外周靜脈血培養(yǎng)的菌落數(shù)的5倍以上；

（3）中心靜脈血培養(yǎng)比外周靜脈血培養(yǎng)出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果的時(shí)間早2小時(shí)以上。

（1）半定量培養(yǎng)結(jié)果≥15cfu/ml，定量培養(yǎng)結(jié)果≥102cfu/ml，同時(shí)伴有明顯的局部和全身中毒癥狀；美國(guó)傳染病協(xié)會(huì)（ＩＤＳＡ）2004美國(guó)疾病控制中心（CDC）2002診斷標(biāo)準(zhǔn)感染途徑

（1）細(xì)菌經(jīng)皮膚置管部位侵入（2）細(xì)菌經(jīng)導(dǎo)管接頭處侵入

（3）遠(yuǎn)處感染的血流播散（4）污染液的直接輸入（5）生物被膜

中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)．血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)[S]．感染途徑CRB與SI流行病學(xué)目前CRBSI常見(jiàn)的細(xì)菌主要為:

血漿凝固酶陰性的葡萄球菌1金黃色葡萄球菌

革蘭陰性桿菌

金黃色葡萄球菌引起的導(dǎo)管相關(guān)血行感染的病死率最高達(dá)8.2%23中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)．血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007)[S]．病原學(xué)CRBSI

1．內(nèi)源性因素

2．導(dǎo)管留置時(shí)間

4．敷料

患者的年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、原發(fā)病的嚴(yán)重程度都影響CRBSI的發(fā)生3．使用多腔導(dǎo)管

導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)是引起CRBSI的主要危險(xiǎn)因素之一使用多腔導(dǎo)管比單腔導(dǎo)管有更高的CRBSI發(fā)生率有研究表明短期內(nèi)使用兩者CRBSII發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義有研究表明使用消毒劑（如氯已定等）紗布比透明膜能更好地預(yù)防CRBSI透明膜具有便于固定、利于觀察、防水以及隔絕外界污染等優(yōu)點(diǎn)影響CRBSI發(fā)生因素引發(fā)ＣＲＢＳＩ的各種危險(xiǎn)因素中，操作者的操作經(jīng)驗(yàn)不足是最主要的。ＪｏｈｎｓＨｏｐｋｉｎｓ大學(xué)外科的一組臨床試驗(yàn)研究結(jié)果顯示，若組織專業(yè)團(tuán)組執(zhí)行嚴(yán)格的導(dǎo)管插管規(guī)則，使用單一通道和仔細(xì)護(hù)理，結(jié)果比一般輸液和輸注藥物的插管導(dǎo)管發(fā)生ＣＲＢＳＩ的幾率減少５倍。置管前、置管時(shí)、置管后的干預(yù)。危險(xiǎn)因素及解決方案集束干預(yù)策略(BundleofCare)是近年ICU專業(yè)的新名詞，中文譯為集束治療策略或集束干預(yù)策略。意思是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來(lái)處理某種難治的臨床疾患。集束干預(yù)策略定義1．患者一般資料及既往史的評(píng)估2．患者病情評(píng)估3．置管部位及血管的評(píng)估5.教育的作用4．實(shí)驗(yàn)檢查評(píng)估置管前

Bundle置管前集束干預(yù)策略評(píng)估患者年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況，有無(wú)外傷史、血管外科手術(shù)史、靜脈血栓形成史、糖尿病病史等，是否做過(guò)胸、頸部及腋下手術(shù)1.一般情況及既往史的評(píng)估3.置管部位與血管的評(píng)估

有無(wú)上腔靜脈壓迫綜合征，穿刺前了解靜脈走向及穿刺部位是否完好，有無(wú)感染、疤痕，是否做過(guò)胸、頸部及腋下手術(shù)。比較兩側(cè)靜脈選擇合適的血管，了解靜脈走向及靜脈的情況．以決定穿刺角度、深度。檢驗(yàn)患者出凝血時(shí)間及血小板數(shù)量，觀察皮膚有無(wú)出血點(diǎn)、瘀斑。檢驗(yàn)血清蛋白情況，評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行痰及血培養(yǎng)，檢驗(yàn)置管前感染情況4.實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果的評(píng)估2002CDC-HICPACGuidelinesforthePreventionofIntravascularCatheter-Relatedinfections1、注意保持醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生

洗手的指征①直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)，接觸特殊易感病人前后；②接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后

③穿脫隔離衣前后，摘手套后

④進(jìn)行無(wú)菌操作前后，處理清潔、無(wú)菌物品之前，處理污染物品之后

⑤當(dāng)醫(yī)務(wù)人員的手有可見(jiàn)的污染物或者被病人的血液、體液污染后

O'GradyNP。AlexanderM，DellingerEP．Guidelinesforthepreventionofintravasculatcatheter-relatedinfections[J]．MMWRRecommandafionRep，2002，5l(RR—lO)：l·29．在進(jìn)行導(dǎo)管置入、更換、修復(fù)時(shí)，無(wú)論操作者還是其助手都應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行最大無(wú)菌屏障預(yù)防措施研究顯示：在進(jìn)行中心靜脈導(dǎo)管穿刺時(shí)如果沒(méi)有提供最大無(wú)菌屏障，CRBSI感染率可高達(dá)6倍RaedII.HolmDC，GilbresthBJ．Preventionofcentralvenonscatheterrelatedinfectionsbyusingmaximalsterilebfrriel"precautionsduringinsertion[J]．InfectContrHe,pitEpidemiol，1994.15(4pt1)：23l-238．2、保持最大面積的無(wú)菌屏障使用氯己定消毒皮膚碘酊是一般最廣泛被采用的皮膚消毒劑。但研究顯示，采用2％氯己定(2％ChlorhexidineGlueonate)消毒皮膚比采用10％碘酊或70％乙醇消毒皮膚，更能有效地減低CRBSI。30秒摩擦，30秒干燥。MakiDG．RingerM，AlvaradoCJ．Prospectiverandomizedtrialofpovldone．iodinealeoho]。andehlorhexidineforpmventionofinfectiona8“eiatedwitllcentralvenonsandarterialcatheters[J]．Lancet，199l。338

339—343．3、應(yīng)用有效消毒劑:2%氯已定靜脈選擇：貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈和肱靜脈。穿刺部位：避開(kāi)觸診疼痛區(qū)；受損血管。避開(kāi)接受乳腺手術(shù)清掃腋窩淋巴結(jié)的、接受放療、或淋巴水腫的或腦血管意外后的患肢?？紤]使用視覺(jué)輔助技術(shù)幫助辨認(rèn)和選擇血管。4、穿刺點(diǎn)的最佳選擇

InfusionNursingSTANDARDSOFPRACTICEINS2011近年來(lái)，許多臨床研究發(fā)現(xiàn)抗生素鎖技術(shù)（即用高濃度抗生素封閉導(dǎo)管來(lái)殺滅致病菌）也能降低CRBSI發(fā)生率。常用藥物是萬(wàn)古霉素。但由于其使用可產(chǎn)生耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）和耐萬(wàn)古霉素金黃色葡萄球菌（VISA），因而沒(méi)有被美國(guó)CDC（疾病控制與預(yù)防中心）推薦使用。5、導(dǎo)管內(nèi)腔浸有抗生素1．導(dǎo)管的維護(hù)2．輸液的管理3．給藥裝置的更換重在預(yù)防4.每日檢查患者是否需要保留導(dǎo)管置管后

Bundle置管后集束干預(yù)策略更換無(wú)菌敷料更換肝素帽及正壓接頭每日檢查患者是否需要保留導(dǎo)管導(dǎo)管的維護(hù)沖洗導(dǎo)管1.導(dǎo)管的維護(hù)做好無(wú)菌防護(hù)。以穿刺點(diǎn)為中心進(jìn)行局部皮膚消毒，范圍在穿刺點(diǎn)上下10cm，左右到臂緣，共需消毒三遍，按順逆順的方向反復(fù)用力摩擦。從近心端至連接器，導(dǎo)管和連接器共需消毒三遍，注意導(dǎo)管下面一定要消毒。穿刺點(diǎn)位于貼膜中心貼膜下端貼至連接器的一半，整個(gè)外露導(dǎo)管必須覆蓋在無(wú)菌貼膜下，要無(wú)張力粘貼。輸液接頭用無(wú)菌輔料覆蓋，注明更換日期。準(zhǔn)備的PICC換藥包

PICC更換敷料所需物品敷料包＋換藥紗布敷料應(yīng)每2d更換1次，透明膜每7d更換1次，但當(dāng)敷料潮濕、粘貼不牢固或有明顯污染時(shí)應(yīng)立即更換。更換導(dǎo)管的肝素帽或正壓接頭每7天更換一次肝素帽或接頭可能發(fā)生損壞時(shí)每次經(jīng)由接頭或肝素帽取過(guò)血后不管什么原因取下接頭或肝素帽后。更換接頭要對(duì)路厄氏接頭進(jìn)行消毒：用氯已定醇棉球或棉片用力摩擦消毒路厄氏接頭15秒。沖洗導(dǎo)管治療間歇期每7天一次在每次靜脈輸液、給藥后輸注血制品及TPN后輸注兩種不相容藥液和液體之間注：在日常沖洗導(dǎo)管時(shí)，無(wú)須每次檢驗(yàn)回血（多次檢驗(yàn)回血會(huì)加快導(dǎo)管內(nèi)壁血凝積累，最終導(dǎo)致導(dǎo)管阻塞）。不能用含有血液和藥物混合的鹽水沖洗導(dǎo)管。2.輸液的管理輸液前先注入10ml生理鹽水確認(rèn)導(dǎo)管通暢，輸液后用20ml的生理鹽水脈沖式?jīng)_管，10ml肝素鹽水脈沖方式正壓封管，禁止用靜脈點(diǎn)滴或普通靜脈推注的方式。

靜脈輸液前、封管前均應(yīng)用酒精棉簽用力摩擦消毒肝素帽或接頭≥15秒。輸血、輸脂肪乳等高粘滯性藥物后立即用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管再接其他輸液，勿使用暴力沖管。

可以使用此導(dǎo)管進(jìn)行常規(guī)加壓輸液或輸液泵給藥，但不能用于高壓注射泵推注造影劑。每日觀察用導(dǎo)管輸液的流速，若發(fā)現(xiàn)流速明顯降低時(shí)應(yīng)及時(shí)查明并妥善處理。靜脈輸液間歇期每7天應(yīng)用鹽水或肝素鹽水脈沖式?jīng)_、封管。3.給藥裝置的更換應(yīng)盡可能減少使用輸液附加裝置，因?yàn)槊總€(gè)裝置都可能有污染、錯(cuò)誤使用、脫開(kāi)的風(fēng)險(xiǎn)，推薦使用一個(gè)整體的輸液裝置。（Ⅴ）頻繁地更換輸液裝置并不能降低感染的危險(xiǎn)。（Ⅴ）斷開(kāi)的輸液裝置應(yīng)每24小時(shí)更換一次。（Ⅴ）間歇輸液裝置被反復(fù)地?cái)嚅_(kāi)和再連接的時(shí)候，導(dǎo)管連接處、無(wú)針接頭和輸液裝置末端螺旋連接處受到污染的風(fēng)險(xiǎn)增加，潛在地增加了導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的風(fēng)險(xiǎn)。（Ⅴ）在每一次間歇使用后，應(yīng)將一個(gè)新的、無(wú)菌的、相容性的覆蓋裝置覆蓋在輸液裝置的末端。避免將原覆蓋裝置與已暴露的輸液裝置的末端連接。（Ⅴ）對(duì)于導(dǎo)管留置時(shí)間大于4周的治療而言，護(hù)士應(yīng)該根據(jù)以下因素來(lái)判斷是否需要延長(zhǎng)留置時(shí)間，包括（但不僅限于）：治療持續(xù)時(shí)間和類型、外周血管狀況、導(dǎo)管所處?kù)o脈的條件、皮膚完整性以及患者的狀況。（Ⅴ）應(yīng)根據(jù)患者的狀況、治療的完成或變化情況、是否存在感染或者炎癥過(guò)程、導(dǎo)管位置不正確情況、或者導(dǎo)管功能異常情況來(lái)確定是否拔除導(dǎo)管。如果導(dǎo)管尖端位置不再適合于繼續(xù)進(jìn)行治療，應(yīng)將其拔除。（Ⅴ）4.每日評(píng)估導(dǎo)管保留的必要性對(duì)懷疑出現(xiàn)CRBSI的患者進(jìn)行標(biāo)本采集血培養(yǎng)：對(duì)懷疑CRBSI的患者進(jìn)行血培養(yǎng)。同時(shí)經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管及外周靜脈抽血檢查；或先抽1次血進(jìn)行培養(yǎng)。若報(bào)告呈陽(yáng)性，在24h內(nèi)再抽血