copd與血?dú)夥治稣n件

COPD與血?dú)夥治鰧W(xué)習(xí)目標(biāo)：了解COPD的基本知識(shí)知道COPD的臨床表現(xiàn)、分期和分級(jí)掌握COPD的護(hù)理指導(dǎo)方法了解動(dòng)脈血?dú)夥治龅囊恍┗局R(shí)COPD定義：慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmonarydisease,COPD）是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。是一種可以預(yù)防、可以治療的疾病，確切的病因還不十分清楚，但認(rèn)為與肺部對(duì)有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。損傷氣道上皮粘液分泌增多粘膜充血水腫副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)氧自由基產(chǎn)生增多病毒：流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒細(xì)菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、

卡他莫拉菌及葡萄球菌感染是否直接導(dǎo)致COPD發(fā)病目前尚不清楚。高危因素：COPD的臨床表現(xiàn):一、癥狀

起病緩慢、病程較長(zhǎng)二、體征1、慢性咳嗽：常晨起明顯2、咳痰3、氣短或呼吸困難(COPD標(biāo)志性癥狀)4、喘息和胸悶5、其他：體重下降，食欲減退等1、視診:消瘦、三凹征、桶狀胸、

呼吸淺快2、觸診：觸覺(jué)語(yǔ)顫減弱3、叩診：過(guò)清音，心濁音界縮小、

肺下界下移和肺下界移動(dòng)度減少4、聽(tīng)診：呼吸音減弱、呼吸延長(zhǎng)、

部分可聞及干濕啰音

肺功能檢查是判斷氣流受限的主要指標(biāo)1、FEV1/FVC是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)，用于輕度氣流受限FEV1%預(yù)計(jì)值是評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。2、FEV1<預(yù)期值的40%或臨床征象提示呼吸衰竭的患者均應(yīng)檢測(cè)動(dòng)脈血?dú)狻?、TLC、FRC、RV增高，VC減低，表明肺過(guò)度充氣，RV/TLC增高。4、一氧化碳彌散量（DLco）及其與肺泡通氣量比值下降。胸部X線(xiàn)檢查肺容量擴(kuò)大肋骨平直肺透光度增強(qiáng)心臟懸垂狹窄膈肌低平胸部CT檢查什么是血?dú)夥治?？血?dú)馐侵秆褐兴腛2和CO2氣體。血?dú)夥治鍪侵竿ㄟ^(guò)測(cè)定血液的pH、PO2、PCO2值，以及根據(jù)這些測(cè)定值推算出諸如SB、AB、BE、SatO2等參數(shù)來(lái)評(píng)價(jià)病人呼吸、氧合及酸堿平衡狀態(tài)。標(biāo)本采集:一般采集動(dòng)脈血,靜脈血只能用于判定酸堿平衡情況,采靜脈血盡可能不使用止血帶。動(dòng)脈血采集可在肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、前臂動(dòng)脈以及其他任何部位的動(dòng)脈進(jìn)行。用肝素抗凝，注意注射器內(nèi)不能有肝素液殘留。采血1-2ml即可。拔針后，注射器不能回吸，只能稍外推，使血液充滿(mǎn)針尖空隙，并排出第一滴血棄之將塑料嘴或橡皮泥封住針頭，隔絕空氣來(lái)回搓滾注射器，混勻抗凝血，立即送檢。標(biāo)本于體外37℃保存，每10分鐘PCO2約增加1mmHg，pH值降低約0.01單位。血樣于4℃保存1小時(shí)內(nèi)，其中pH、PCO2值沒(méi)有明顯變化，PO2值則有改變。采取的血標(biāo)本應(yīng)在30分鐘內(nèi)檢測(cè)完畢，如30分鐘后不能檢測(cè)，應(yīng)將標(biāo)本置于冰水中保存，最多不超過(guò)2小時(shí)，在30分鐘到2小時(shí)之間，血PO2值僅供參考。血?dú)夥治龀Ｓ弥笜?biāo)：pH 氫離子濃度負(fù)對(duì)數(shù)PCO2二氧化碳分壓PO2氧分壓HCO3碳酸氫鹽

SB標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽

AB實(shí)際碳酸氫鹽BE 堿剩余SaO2 氧飽和度其他：K、Na、ClPH：為動(dòng)脈血中[H]+濃度的負(fù)對(duì)數(shù)pH值有三種情況：pH正常、pH↑、pH↓。pH正常：可能確實(shí)正?；虼鷥斝愿淖?。pH↑>7.45為堿血癥，即失代償性堿中毒。pH↓<7.35為酸血癥，即失代償性酸中毒。堿或酸中毒包括：代償性和失代償堿或酸中毒。注意：pH值能解決是否存在酸/堿血癥，但pH正常時(shí)：不能發(fā)現(xiàn)是否存在代償性酸堿平衡失調(diào)；pH異常時(shí)：不能區(qū)別是呼吸性或是代謝性酸/堿平衡失調(diào)。動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）：動(dòng)脈血中物理溶解CO2分子所產(chǎn)生的壓力，是判斷呼吸性酸堿失衡的重要指標(biāo)，代表溶解于血漿中的CO2量，反映肺泡通氣效果。PaCO2<35mmHg，呼堿或代酸；

PaCO2>45mmhg，呼酸或代堿。動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)：動(dòng)脈血液中物理溶解氧分子所產(chǎn)生的壓力。預(yù)計(jì)值(102-0.33*年齡±10)，低于同年齡人正常值下線(xiàn)為低氧血癥，降至8.0kPa(60mmHg)以下為呼吸衰竭。（1kP=7.5mmHg）靜脈血氧分壓正常值40mmHg堿剩余（baseexcess，BE）

BE指標(biāo)本在37℃，PCO240mmHg，Hb100%氧合情況下，將全血滴定至pH7.4時(shí)所需用的酸或堿的數(shù)量。需用酸量為正值，需用堿量為負(fù)值。動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）:動(dòng)脈血氧與血紅蛋白的結(jié)合程度，是單位血紅蛋白含氧百分?jǐn)?shù)。血?dú)夥治鋈椒ǎ旱谝徊剑ㄊ欠翊嬖谒嶂卸净驂A中毒）：看PH值，正常值為7.4±0.05。PH≤7.35為酸中毒，PH≥7.45為堿中毒。第二步（酸/堿中毒是呼吸性還是代謝性）：看PH值和PCO2改變的方向。同向改變（PCO2增加，PH值也升高，反之亦然）為代謝性，異向改變?yōu)楹粑?。第三步（單純?復(fù)合型）：如果是呼吸性的，再看PH值和PCO2改變的比例。正常PCO2為40±5mmHg，單純呼吸性酸/堿中毒，PCO2每改變10mmHg，則PH值反方向改變0.08±0.02。例如，如果PCO2是30mmHg（降低10mmHg），那么PH值應(yīng)該是7.48（增加0.08）；如果PCO2為60mmHg（增加20mmHg），則PH值應(yīng)為7.24（降低2×0.08）。如果不符合這一比例，表明還存在第二種因素，即代謝因素。這時(shí)，第三步就應(yīng)比較理論上的PH值與實(shí)際PH值，如果實(shí)際PH值低于理論P(yáng)H值，說(shuō)明同時(shí)存在有代謝性酸中毒，反之，如果實(shí)際PH值高于理論P(yáng)H值，則說(shuō)明同時(shí)有代謝性堿中毒。需注意，根據(jù)公式推算出來(lái)的PH值，可以有±0.02的波動(dòng)。血?dú)夥治隽椒ǎ旱谝徊剑焊鶕?jù)Henderseon-Hasselbach公式[H+]=24×(PaCO2)/[HCO3-]評(píng)估血?dú)鈹?shù)值的內(nèi)在一致性如果pH和[H+]數(shù)值不一致，該血?dú)饨Y(jié)果可能是錯(cuò)誤的，必須重新測(cè)定?！兑?jiàn)表》第二步：是否存在堿血癥或酸血癥？第三步：

是否存在呼吸或代謝紊亂？pH值改變的方向與PaCO2改變方向的關(guān)系如何？第四步：

針對(duì)原發(fā)異常是否產(chǎn)生適當(dāng)?shù)拇鷥?？第五步：?jì)算陰離子間隙●AG=[Na+]-[Cl-]-[HCO3-]第六步：如果陰離子間隙升高，評(píng)價(jià)陰離子間隙升高與[HCO3-]的關(guān)系在原發(fā)呼吸障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相反；在原發(fā)代謝障礙時(shí)，pH值和PaCO2改變方向相同。

通常情況下，代償反應(yīng)不能使pH恢復(fù)正常（7.35-7.45），如果觀察到的代償程度與預(yù)期代償反應(yīng)不符，很可能存在一種以上的酸堿異常。

正常的陰離子間隙約為12±2mmol/L對(duì)于低白蛋白血癥患者,陰離子間隙正常值低于12mmol/L低白蛋白血癥患者血漿白蛋白濃度每下降10g/L，陰離子間隙“正常值”下降約2.5mmol/L

計(jì)算陰離子間隙改變（?AG）與潛在[HCO3-]的值：●?AG=AG-12●潛在[HCO3-]=?AG+實(shí)測(cè)HCO3-=NA+-Cl--12◆如果為非復(fù)雜性陰離子間隙升高（高AG）代謝性酸中毒,潛在[HCO3-]的值應(yīng)當(dāng)介于22和26之間。如果這一比值在正常值以外,則存在其他代謝紊亂。◆如果潛在[HCO3-]<22，則并存陰離子間隙正常的(高氯）代謝性酸中毒?！羧绻麧撛赱HCO3-]>26，則并存代謝性堿中毒。

記住患者陰離子間隙的預(yù)期“正常值”非常重要，且這一正常值須根據(jù)低白蛋白血癥情況進(jìn)行校正。（見(jiàn)第五步）其他實(shí)驗(yàn)室檢查：并發(fā)感染：痰涂片可見(jiàn)大量中性白細(xì)胞痰培養(yǎng)：常見(jiàn)為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯桿菌等

COPD病程分期：急性加重期（AECOPD）指在疾病過(guò)程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。穩(wěn)定期指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。COPD的分級(jí)分級(jí)

特征

0級(jí):危險(xiǎn)期肺功能正常 慢性癥狀（咳嗽、咳痰）I級(jí):輕度 FEV1/FVC<70%;FEV1≥80%predicted 伴或不伴有癥狀（咳嗽、咳痰）II級(jí):中度 FEV1/FVC<70%;50%≤FEV1<80%predicted

有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)II級(jí):重度FEV1/FVC<70%;30%≤FEV1<50%predicted有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀Ⅳ級(jí)：極重度FEV1/FVC<70%

FEV1＜30%predicted

或FEV1＜50%predicted，伴慢性呼吸衰竭治療（一）穩(wěn)定期治療1、教育和勸導(dǎo)患者戒煙；因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫離污染環(huán)境；2、支氣管舒張藥：沙丁胺醇?xì)忪F劑（萬(wàn)托林）、異丙托溴銨氣霧劑（愛(ài)全樂(lè)）、茶堿緩釋或控釋片；3、祛痰劑：鹽酸氨溴索；4、長(zhǎng)期家庭氧療治療（二）急性加重期治療：1、確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度；2、根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門(mén)診或住院治療；3、支氣管舒張藥；4、控制性吸氧；5、抗生素;6、糖皮質(zhì)激素。并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸慢性呼吸衰竭慢性肺源性心臟病對(duì)COPD病人的護(hù)理指導(dǎo)一、腹式呼吸法二、縮唇呼氣法三、控制性緩慢呼吸四、有效咳嗽和排痰五、深呼吸訓(xùn)練六、長(zhǎng)期家庭氧療目的：有助于增加通氣量，降低呼吸頻率，還可增加咳嗽、咳痰能力，緩解呼吸困難癥狀。方法：初學(xué)者以半臥位最適合。兩膝半屈（或在膝下墊一個(gè)小枕頭）使腹肌放松，兩手分別放在前胸和上腹部，用鼻子緩慢吸氣時(shí)，膈肌松弛，腹部的手有向上抬起的感覺(jué)，而胸部的手原位不動(dòng)；呼氣時(shí)，腹肌收縮，腹部的手有下降感?？膳浜峡s唇呼氣法同時(shí)進(jìn)行。目的:增加通氣量，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)，有利于肺泡內(nèi)氣體交換;方法：先用鼻吸氣再用口呼氣，呼氣時(shí)盡量將口唇縮攏似吹口哨狀，持續(xù)緩慢呼氣。吸與呼的比例為1:2或1:3，每分種7～8次，每次10～20分鐘，每日2次。目的:減少阻力功和死腔通氣，有利于氣體在肺內(nèi)均勻分布改善通氣/血流的比例。技巧:行走，停下深吸一口氣，然后再行走同時(shí)緩慢的呼氣。目的:避免無(wú)效咳嗽，減少體力消耗;技巧:盡量坐起或上身向前傾斜緩慢深呼吸或采用縮唇呼氣2次，在最后一次深呼吸后，張嘴呼氣期間用力做2次短而有力的咳嗽?？人詴r(shí)不能坐起的患者應(yīng)協(xié)助翻身置左右臥位，患者咳嗽時(shí)他人用手心屈曲呈凹形，由下向上，由外向內(nèi)輕輕叩擊背部以助排痰。具體方法是：選擇空氣新鮮的地方，每日進(jìn)行2—3次。胸腹式聯(lián)合的深呼吸類(lèi)似瑜伽運(yùn)動(dòng)中的呼吸操，深吸氣時(shí)，先使腹部膨脹，然后使胸部膨脹，達(dá)到極限后，屏氣幾秒鐘，逐漸呼出氣體。呼氣時(shí)，先收縮胸部，再收縮腹部，盡量排出肺內(nèi)氣體。反復(fù)進(jìn)行吸氣、呼氣，每次3—5分鐘。長(zhǎng)期家庭氧療(LTOT)是COPD緩解期患者康復(fù)治療的重要措施。LTOT是指每天持續(xù)吸氧15h以上，使血氧分壓大于8.0kPa(60mmHg）嚴(yán)重缺氧的慢阻肺病人經(jīng)長(zhǎng)期家庭氧療后，生命質(zhì)量會(huì)明顯提高，氣促癥狀緩解，活動(dòng)能力增強(qiáng)，