臨時血液透析導管置管術(shù)教學提綱

頸內(nèi)靜脈血液(xuèyè)透析臨時導管置管術(shù)蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院血液(xuèyè)凈化中心張茜第一頁，共48頁。中心靜脈(jìngmài)臨時血透導管置入的指征1、需要血液透析但無血管通路者2、中毒搶救3、急性腎衰竭4、單純超濾5、透析通路感染(gǎnrǎn)6、長期血透病人通路失功7、血漿交換療法8、臨時終止腹透治療9、人工肝治療第二頁，共48頁。臨時血透導管的類型(lèixíng)和選擇1、導管材料聚氨酯和聚乙烯材料2、單腔與雙腔單腔：可減少再循環(huán)和因負壓造成的流量不佳。雙腔：無需再做周圍靜脈穿刺。3、導管尖端設計動靜脈兩個腔開口之間的最小距離(jùlí)應達2cm。4、導管末端設計5、導管長度第三頁，共48頁。雙腔導管(dǎoguǎn)工作原理將一根雙腔導管置入中心靜脈，將雙腔導管的其中一腔作為動脈腔，用于引出血液，另一腔作為靜脈腔，用于將凈化后血液回輸病人(bìngrén)體內(nèi)。靜脈腔開口于導管末端，動脈腔開口于接近末端的導管側(cè)壁，這樣可以減少透析過程中的再循環(huán)。體外部分分別對動靜脈腔用紅藍兩色作出標記。第四頁，共48頁。中心(zhōngxīn)靜脈臨時血透導管置術(shù)的術(shù)前準備1、查看病人，了解病情了解病人原發(fā)病，是否有昏迷、心力衰竭、休克、呼吸困難等危重情況(qíngkuàng)；有無心臟病、肺氣腫、頸部腫塊；是否正在抗凝治療，注意血小板、凝血功能等；既往是否有中心靜脈導管留置史。2、體格檢查進行心臟、肺部以及穿刺部位檢查3、評估評估患者能否行頸內(nèi)靜脈置管術(shù)以及可能發(fā)生的困難和問題。4、準備器材和藥品5、通知護士計費第五頁，共48頁。留置(liúzhì)臨時導管穿刺靜脈的選擇

留置導管常用的3條途徑頸內(nèi)靜脈(jìngmài)、鎖骨下靜脈(jìngmài)和股靜脈(jìngmài)（個別采用頸外靜脈(jìngmài)）第六頁，共48頁。

3種深靜脈留置(liúzhì)導管比較第七頁，共48頁。鎖骨下靜脈優(yōu)點：管路可保留3—4周；病人可自由活動；血流量較好。缺點：插管較困難；并發(fā)癥較兇險鎖骨下靜脈血栓(xuèshuān)和狹窄發(fā)生率高。第八頁，共48頁。股靜脈優(yōu)點(yōudiǎn)：相對容易插管；穿刺并發(fā)癥少且輕；病人有心衰、呼吸困難而不能平臥時。缺點：感染率高；置管側(cè)下肢活動需受限；血流量欠佳；血栓發(fā)生率和管路不暢率很高。第九頁，共48頁。第十頁，共48頁。頸內(nèi)靜脈優(yōu)點：插管難度中等；插管風險較低；管路可保留3—4周；血流量較好；血管狹窄發(fā)生率低。缺點(quēdiǎn)：頭部活動輕微受限；血栓發(fā)生率同鎖骨下靜脈。第十一頁，共48頁。頸內(nèi)靜脈(jìngmài)穿刺步驟穿刺者帽子、口罩、手術(shù)手套、術(shù)前準備

擺體位

定位、消毒(xiāodú)麻醉穿刺、進導絲擴皮插管、抽導絲、封管麻醉、縫合第十二頁，共48頁。臨時(línshí)血液透析導管置管物品第十三頁，共48頁。第十四頁，共48頁。將穿刺針、導絲、擴皮器以及導管(dǎoguǎn)肝素化第十五頁，共48頁。準備穿刺(chuāncì)的醫(yī)生第十六頁，共48頁?；颊咂脚P于床位(chuángwèi)中央，頭盡可能轉(zhuǎn)向穿刺對側(cè)，充分暴露穿刺位置。第十七頁，共48頁。用洞巾適當縮小(suōxiǎo)術(shù)區(qū)范圍，

降低術(shù)區(qū)及手術(shù)器械受到污染風險。第十八頁，共48頁。頸內(nèi)靜脈(jìngmài)穿刺定位定位是關(guān)鍵我們要穿的是頸內(nèi)靜脈，但首先要找的是動脈，頸內(nèi)靜脈與之毗鄰，且位置相對固定，通常頸內(nèi)靜脈位于頸動脈前外側(cè)，但也有因血管變異、頸椎病、胸椎后凸等特殊原因?qū)е禄颊?huànzhě)在穿刺體位時頸內(nèi)靜脈與頸動脈相對位置改變，或二者解剖位置均改變穿刺點定位困難穿刺難度的增加及頸內(nèi)靜脈穿刺時入路的選擇。

盲穿全憑蒙看運氣第十九頁，共48頁。頸內(nèi)靜脈與頸動脈比鄰(bǐlín)關(guān)系頸總動脈(dòngmài)右頸內(nèi)靜脈(jìngmài)氣管and食道等第二十頁，共48頁。穿刺入路

不論是哪一種穿刺入路均是以胸鎖乳突肌胸骨頭及胸鎖乳突肌鎖骨頭體表標志線為參考，以與之相對位置(wèizhi)命名。前位入路后位入路下位(xiàwèi)入路中位入路第二十一頁，共48頁。

第二十二頁，共48頁。中位入路第二十三頁，共48頁。下位(xiàwèi)入路第二十四頁，共48頁。頸內(nèi)靜脈(jìngmài)中位入路法最常采用。進針點位于胸鎖乳突肌三角的頂點，穿刺針與矢狀面平行，與冠狀面成角30-35°。穿刺針穿刺針在頸內(nèi)靜脈中下段交點或稍下方(xiàfānɡ)進入頸內(nèi)靜脈，一般進針1.5—2.5cm即可探及靜脈。第二十五頁，共48頁。頸內(nèi)靜脈(jìngmài)下位入路法進針點在胸鎖乳突肌三角頂點的下方。進針方向：針體與中線(zhōngxiàn)平行，與冠狀面成角30°~40°。一般進針2~3cm即可進入頸內(nèi)靜脈。第二十六頁，共48頁。頸內(nèi)靜脈高位(ɡāowèi)后路法進針點定于頸外靜脈與胸鎖乳突肌后緣的交點(jiāodiǎn)稍上方，穿刺針體與矢狀面呈15°~20°，與冠狀面呈10°~15°，針尖指向胸骨上切跡，進針深度一般4~5cm。第二十七頁，共48頁。下面(xiàmian)開始說：具體操作步驟第二十八頁，共48頁。局部浸潤(jìnrùn)麻醉負壓逐層麻醉。書上說探針與冠狀面成角30-35°。但如果遇到肥胖+頸短+浮腫的患者，那么5ml注射器的針頭(zhēntóu)長度就未必能夠探到頸內(nèi)靜脈。因此建議可略加大探針與冠狀面成角。第二十九頁，共48頁。當探針探到頸內(nèi)靜脈后，記住探針的進針位置(wèizhi)、進針方向以及進針深度。第三十頁，共48頁。進穿刺針穿刺針于探針進針(jìnzhēn)處穿刺，沿著探針的入針方向，進針(jìnzhēn)深度等于探針深度，感到針尖有落空感時回抽有血，或回抽無血，在保持注射器負壓退針時有回血。此時只需確保回抽血流通暢便可將帶血注射器取下，請別將注射器內(nèi)血液推入血管。第三十一頁，共48頁。注意(zhùyì)：穿刺針針尖切面與注射器刻度位于同一(tóngyī)平面。一是待針刺入皮膚后明確針尖切面方向；二是抽取藥物時方便。第三十二頁，共48頁。第三十三頁，共48頁。第三十四頁，共48頁。放入導絲在將注射器從穿刺針上取下時，此時觀察(guānchá)血液是從穿刺針中涌出還是噴出？取下注射器及放入導絲時請一定保持穿刺針靜止狀態(tài)，否則針尖在血管內(nèi)的位置變化，甚至偏出血管，那么導絲。。。。。。第三十五頁，共48頁。導絲預置(yùzhì)導絲長度手執(zhí)導(zhídǎo)絲第三十六頁，共48頁。擴皮

先切皮

順血管(xuèguǎn)方向、沿導絲放入擴皮器，避免使用蠻力。

為了保護導絲，避免打折、折斷。

第三十七頁，共48頁。插管透析管路靜脈端在外側(cè)(wàicè)一是拔導絲利索；二是避免動脈端貼壁。如果患者靜脈壓高，為避免插管及拔導絲過程中血液不停的從導管涌出，可在插導管前將床鋪的頭側(cè)位搖高，減少出血量，心情特舒暢。注意啊第三十八頁，共48頁。整理(zhěnglǐ)好導絲第三十九頁，共48頁。測壓及封管將注射器與導管靜脈端相接，回抽、靜置，查看注射器是否(shìfǒu)被血液的壓力緩慢推出，以進一步判斷是否(shìfǒu)靜脈血管。第四十頁，共48頁?？p合(fénghé)固定先在兩側(cè)固定翼處分別皮下麻醉，減少患者(huànzhě)的疼痛感，以提高患者(huànzhě)的依從性，手術(shù)順利，心情舒暢。注意：雙4號線，不要用單線！要多打幾個結(jié)！第四十一頁，共48頁。針尾穿過(chuānɡuò)固定翼多打幾個結(jié)第四十二頁，共48頁。第四十三頁，共48頁。注意(zhùyì)1、注射器保持負壓進針，若回血壓力高且有搏動感，可能誤穿入動脈，必須立即退出穿刺針，進血管部位持續(xù)壓迫至少(zhìshǎo)10分鐘。2、進針若未探及靜脈，切勿盲目繼續(xù)進針，應該緩慢退針，邊退針邊抽吸?？梢婌o脈回血。也可退針后稍改變進針方向，即針尖指向外側(cè)5°~10°，沿胸鎖乳突肌內(nèi)緣進針。3、穿刺針與皮膚夾角大小的差異可影響進針深度4、頸外靜脈走行變異較多、粗細差異較大，影響準確定位，不建議采用。5、穿刺時及穿刺中囑病人不要深吸氣或咳嗽。6、絕對禁止送入導引鋼絲遇阻力情況下，采用外力突破阻力強行送入鋼絲。7、若條件允許最好在B超引導下進行深靜脈置管術(shù)，或者在B超定位后進行穿刺。第四十四頁，共48頁。留置臨時(línshí)導管并發(fā)癥臨時性血管通路穿刺插管的并發(fā)癥可分為兩類，即大靜脈穿刺的一般(yībān)并發(fā)癥和臨時靜脈插管的特殊并發(fā)癥。第四十五頁，共48頁。一般(yībān)并發(fā)癥1、血腫形成2、穿刺失敗3、留置導管血栓(xuèshuā