臨床技能實驗室胸膜腔穿刺術知識講解

胸膜(xiōngmó)腔穿刺術

遵義醫(yī)學院附院呼吸(hūxī)二科黃波第一頁，共35頁。第二頁，共35頁。胸部(xiōnɡbù)X片超聲第三頁，共35頁。【適應癥】1．診斷性穿刺，以確定積液的性質。2．穿刺抽液或抽氣以減輕對肺臟(fèizàng)的壓迫或抽吸膿液治療膿胸。3．胸腔內注射藥物。第四頁，共35頁。出血性疾病及體質衰弱(shuāiruò)、病情危重，難于耐受操作者應慎用。【禁忌癥】第五頁，共35頁?！拘啬?xiōngmó)腔穿刺術操作步驟】1.準備穿刺物品。2.體位選擇：坐位(zuòwèi)前傾。3.穿刺點選擇：左腋中線第七肋間。4.消毒與麻醉：①常規(guī)消毒皮膚（注意消毒順序和范圍）；②檢查胸腔穿刺包的消毒日期及失效日期（判斷是否失效），打開胸腔穿刺包；第六頁，共35頁。③戴無菌手套，檢查胸腔(xiōngqiāng)穿刺包內器具是否齊全，注射器及穿刺針是否通暢、破損（檢查穿刺針時用紗布包裹穿刺針）。④取出消毒洞巾，并鋪消毒洞巾于穿刺部位中央?！拘啬?xiōngmó)腔穿刺術操作步驟】第七頁，共35頁。5.進針：術者以左手拇指和示指固定穿刺部位的皮膚，右手持紗布(shābù)包裹的穿刺針沿穿刺點垂直進針，當針鋒抵抗感消失時，接50ml注射器，松開止血鉗，穿刺成功抽到胸腔內積液后，請不要拔出針頭將液體浪費，應將液體原位推回。【胸膜(xiōngmó)腔穿刺術操作步驟】第八頁，共35頁。6.術后處理：抽液結束拔出穿刺針，碘伏燒灼穿刺點，無菌紗布覆蓋，稍用力壓迫片刻，膠布固定，最后整理穿刺用具(yòngjù)，并分類進行處理。7.登記→寫穿刺記錄?！拘啬?xiōngmó)腔穿刺術操作步驟】第九頁，共35頁。【問答(wèndá)】第十頁，共35頁。1．胸腔穿刺(chuāncì)的目的是什么?(1)診斷性穿刺：確定胸腔內有無液體；通過穿刺液化驗及病理檢查，確定積液的性質或病因。(2)治療性穿刺：通過抽液或抽氣，減輕(jiǎnqīng)胸腔內壓迫；胸腔內注入藥物治療膿胸、胸膜炎等。第十一頁，共35頁。2．為什么胸腔穿刺(chuāncì)須從肋骨上緣進針?因為肋間神經(jīng)及動、靜脈沿肋骨下緣走行，經(jīng)肋骨下緣穿刺(chuāncì)容易損傷血管和神經(jīng)。第十二頁，共35頁。3．為什么胸腔(xiōngqiāng)穿刺抽液量，每次不應超過600～1000ml?胸腔穿刺抽液量過多、過快，會使胸腔內壓突然下降，肺血管擴張(kuòzhāng)，液體滲出增多，可造成急性肺水腫。第十三頁，共35頁。4．胸腔穿刺時出現(xiàn)胸膜(xiōngmó)反應有哪些表現(xiàn)?如何處理?胸膜反應表現(xiàn)為頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部(xiōnɡbù)壓迫感或劇痛、血壓下降、脈細、肢冷、昏厥等。發(fā)現(xiàn)胸膜反應，應立即停止穿刺，讓患者平臥。觀察血壓、脈搏的變化。必要時皮下注射0.1％腎上腺素0.3～0.5ml,或靜脈注射葡萄糖液。第十四頁，共35頁。5．為什么胸腔穿刺抽液、抽氣(chōuqì)，選擇穿刺部位不同?由于重力關系，坐位或半臥位時，氣體集中在胸膜腔上方，液體則集中在胸腔下部，故抽氣時穿刺點選擇在胸腔上部，抽液時選擇胸腔下部實音(shíyīn)明顯的部位。第十五頁，共35頁。6．胸腔穿刺(chuāncì)有哪些并發(fā)癥?如何

處理?除胸膜反應外，尚有血胸、氣胸、穿刺口出血、胸壁蜂窩組織炎、膿胸、空氣栓塞等。血胸多由于刺破肋間動、靜脈所致(suǒzhì)。發(fā)現(xiàn)抽出血液，應停止抽液，觀察血壓、脈搏、呼吸的變化。

第十六頁，共35頁。6．胸腔穿刺有哪些(nǎxiē)并發(fā)癥?如何

處理?氣胸可由于膠管未夾緊，漏入空氣所致(suǒzhì)，不必處理。明顯氣胸多由于刺破臟層胸膜所致(suǒzhì)，可按氣胸處理。穿刺口出血，可用消毒棉球按壓止血。第十七頁，共35頁。

胸壁蜂窩組織炎及膿胸均為穿刺時消毒不嚴格引起細菌感染，需用抗生素治療，大量(dàliàng)膿胸應行閉式引流?？諝馑ㄈ僖?，多見于人工氣胸治療時，病情危重，可引起死亡。6．胸腔(xiōngqiāng)穿刺有哪些并發(fā)癥?如何

處理?第十八頁，共35頁。7.胸腔穿刺術的操作(cāozuò)應注意哪些事項?

1）操作前應向患者(huànzhě)說明穿刺的目的，消除顧慮；對精神緊張者，可于術前半小時給地西泮（安定）10mg肌注或可待因30mg口服以鎮(zhèn)靜止痛。(即病人準備)

第十九頁，共35頁。7.胸腔穿刺術的操作應注意(zhùyì)哪些事項?2）操作中應密切觀察患者的反應，如有頭暈、面色蒼白、出汗、心悸、胸部有壓迫感或劇痛、昏厥等胸膜過敏反應；或出現(xiàn)連續(xù)性咳嗽、氣短、咳泡沫痰等現(xiàn)象時，立即停止抽液，并皮下注射0.1%腎上腺素0.3~0.5ml，或進行其他對癥(duìzhèng)處理。(即并發(fā)癥處理)第二十頁，共35頁。7.胸腔穿刺術的操作應注意(zhùyì)哪些事項?3）一次抽液不可過多、過快，診斷性抽液50-100ml即可；減壓抽液，首次不超過600ml，以后每次不超過1000ml；如為膿胸，每次盡量抽凈。疑為化膿性感染時助手用無菌試管留取標本，行涂片革蘭染色鏡檢、細菌培養(yǎng)及藥敏試驗。檢查(jiǎnchá)瘤細胞，至少需100ml，并應立即送檢，以免細胞自溶。(即抽液量及標本處理)第二十一頁，共35頁。7.胸腔穿刺術的操作應注意(zhùyì)哪些事項?4）嚴格無菌操作，操作中要防止空氣進入胸腔，始終保持胸腔負壓。應避免在第9肋間以下穿刺，以免穿透膈損傷(sǔnshāng)腹腔臟器。第二十二頁，共35頁。8.胸腔穿刺術的常用(chánɡyònɡ)穿刺點有哪些?胸部叩診實音最明顯(míngxiǎn)部位進行，胸腔積液多時一般選擇肩胛線或腋后線第7-8肋間；必要時也選腋中線第6-7肋間或腋前線第5肋間。第二十三頁，共35頁。9.胸腔(xiōngqiāng)積液的臨床意義?色澤：漏出液為非炎癥性，滲出液為炎癥、腫瘤所致。血性標本呈紅色或暗紅色，多見于惡性腫瘤、結核急性期、出血性疾病、動脈瘤等；也可由外傷出血所致。淋巴腫瘤、結核、血絲蟲病時，因胸導管阻塞破裂(pòl(fā)iè)，混入乳糜液呈乳白色。綠膿桿菌感染時可呈微綠色。

第二十四頁，共35頁。胸腔(xiōngqiāng)積液的臨床意義?透明度：可因液體內含有形成分不同而不同，一般滲出液為混濁不透明，而漏出液為透明。比重：增加(zēngjiā)表示有形成分多、有炎癥等。

第二十五頁，共35頁。胸腔(xiōngqiāng)積液的臨床意義?蛋白質：滲出液中蛋白質在30g/L以上；漏出液蛋白質<25g/L；炎癥性疾病蛋白質>30g/L；惡性腫瘤(èxìngzhǒngliú)蛋白質為20~40g/L；肝靜脈血栓形成綜合征時蛋白質為40g/L；淤血性心功能不全、胸腹水蛋白質為1~10g/L；肝硬化腹水蛋白質為5~20g/L。

第二十六頁，共35頁。胸腔(xiōngqiāng)積液的臨床意義?

葡萄糖：滲出液葡萄糖含量(hánliàng)低于血糖或與血糖相同；漏出液含量(hánliàng)與血糖相同。第二十七頁，共35頁。胸腔(xiōngqiāng)積液的臨床意義?

細胞計數(shù)及分類：WBC：滲出液中較多，常高于500×106/L；漏出液中較少，常低于100×106/L。漏出液中細胞較少，以間皮細胞、組織細胞為主，亦可見淋巴細胞。滲出液中細胞較多：中性粒細胞增多：化膿性急性炎癥性或結核早期(zǎoqī)；淋巴細胞增多：多系慢性疾患，如結核性胸膜炎，但亦可見于非結核性胸膜炎；第二十八頁，共35頁。胸腔(xiōngqiāng)積液的臨床意義?嗜酸性細胞增多(zēnɡduō)：有1%~5%滲出液中可增加，在寄生蟲所致的滲出液內大量增加；間皮細胞增多(zēnɡduō)：某些癌癥時可增多(zēnɡduō)，如間皮瘤。細菌：漏出液無細菌，滲出液有細菌。第二十九頁，共35頁。10.胸腔積液送檢(sònɡjiǎn)順序是什么？常規(guī)送第二管，脫落細胞、生化送第一(dìyī)管，如需作細菌涂片和細菌培養(yǎng)+藥敏，送第一(dìyī)管。第三十頁，共35頁。

11.胸腔(xiōngqiāng)穿刺失敗的原因有哪些？

穿刺針堵塞；胸水粘稠(zhānchóu)；未進入胸腔；胸水量少；胸水包裹。第三十一頁，共35頁。12.胸穿抽出血性(xuèxìng)液體時，如何辨別是損傷，還是血性(xuèxìng)胸水？

若胸水顏色(yánsè)較鮮艷，多為穿刺損傷，若胸水顏色(yánsè)較陳舊，多為血性胸水；抽液過程中，若紅色逐漸變淡，多為穿刺損傷；若紅色始終保持不變，多為血性胸水；可將血性液體置于玻片或紗布上觀察，若迅速凝固，多為穿刺損傷；若不凝固，多為血性胸水。第三十二頁，共35頁。12.胸穿抽出血性(xuèxìng)液體時，如何辨別是損傷，還是血性(xuèxìng)胸水？胸水抽出后，要說明目測胸水無自凝傾向，故不加用抗凝劑?？鼓齽┲饕糜谛厮Ｒ?guī)檢查，為0.5ml枸櫞酸鈉。穿刺前要注意患者(huànzhě)有無凝血功能障礙（查看血小板和或凝血功能）。第三十三頁，共35頁。

漏出液(transudativeeffus