冠狀動脈粥樣硬化性心臟病病人的護理.學(xué)習(xí)資料

循環(huán)系統(tǒng)疾病病人(bìngrén)的護理湖北省高職高專護理(hùlǐ)類專業(yè)規(guī)劃教材徐財神----內(nèi)科護理(hùlǐ)學(xué)冠心病病人(bìngrén)的護理第一頁，共59頁。掌握冠心病、心絞痛、心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)的定義。掌握心絞痛病人的護理及健康指導(dǎo)內(nèi)容。掌握急性心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)的臨床表現(xiàn)。掌握急性心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)病人的護理。掌握冠心病二級預(yù)防ABCDE原則。熟悉動脈粥樣硬化的危險因素。教學(xué)目標第二頁，共59頁。熟悉典型心絞痛的臨床表現(xiàn)。熟悉典型心絞痛、急性心肌梗死的實驗室檢查及其他檢查結(jié)果、治療原則(yuánzé)與要點。了解冠心病的臨床分類與分型。了解心絞痛、急性心肌梗死的病因及發(fā)病機制。教學(xué)目標第三頁，共59頁。病例導(dǎo)入李大爺，今年65歲，家住六樓，沒有電梯。幾十年來，他上下樓都是一鼓作氣，中間都沒有停頓過?？墒亲罱?年，李大爺發(fā)現(xiàn)自己回家爬樓變得吃力了。今天回家時，剛爬到4樓，李大爺突然感覺到胸口像壓了一塊大石頭，心也突然緊了起來，好像有只手將自己的心臟擰了一把一樣，還有一絲輕微的疼痛。當(dāng)時全身一熱，額頭上冒了一些汗珠，呼吸也變得急促起來。李大爺不得不暫停在樓梯間的平地上，用手捋捋胸口，好給自己順順氣，就這樣聽了兩分鐘后，人才緩過來，呼吸順暢了，胸口也不悶了，有一步步拾階而上，他明顯感覺，腳步(jiǎobù)沒有那么有勁了，手也要開始借助扶梯了。第四頁，共59頁。結(jié)合上述病例請思考：1.李大爺?shù)闹饕o理問題是什么？2.我們(wǒmen)應(yīng)該首先為李大爺采取什么護理措施？病例導(dǎo)入第五頁，共59頁。定義冠心?。–oronaryHeartDisease,CHD）是冠狀動脈性心臟病的簡稱，是指由于冠狀動脈粥樣硬化或痙攣，使冠狀動脈管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血缺氧(quēyǎnɡ)而引起的心臟病。

第六頁，共59頁。危險因素不可控制的因素可以控制的因素年齡性別家族史血脂異常高血壓吸煙糖尿病職業(yè)肥胖第七頁，共59頁。無癥狀型冠心?。[匿型冠心?。┬慕g痛心肌梗死(xīnjīɡěnɡsǐ)缺血性心肌病猝死臨床(línchuánɡ)分型第八頁，共59頁。心絞痛(Anginapectoris，AP)是由于心肌暫時缺血、缺氧引起的，以發(fā)作性胸骨(xiōnggǔ)后壓榨性疼痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。定義第九頁，共59頁?；?jīběn)病因冠狀動脈粥樣硬化引起動脈管腔狹窄發(fā)病機制心肌需氧和供氧之間的不平衡病因(bìngyīn)與發(fā)病機制第十頁，共59頁。部位：胸骨(xiōnggǔ)體中段或上段之后性質(zhì)：持續(xù)時間：誘發(fā)因素：緩解方式：1.臨床表現(xiàn)：疼痛(téngtòng)（chestpain）病情判斷第十一頁，共59頁。部位：胸骨體中段或上段之后性質(zhì)：重、緊、悶、脹持續(xù)時間：輕者1～5分鐘，重者可達10～15分鐘，很少超過30分鐘誘發(fā)因素：勞累、情緒激動、飽餐、受涼(shòuliáng)緩解方式：休息或含服硝酸甘油可緩解1.臨床表現(xiàn)：疼痛(téngtòng)（chestpain）病情判斷典型胸痛：用力(yònglì)—胸痛—休息—緩解第十二頁，共59頁。穩(wěn)定型心絞痛，SAP

不穩(wěn)定型心絞痛，UAP

2.臨床(línchuánɡ)分型也稱勞力性心絞痛，是最常見的類型。特點(tèdiǎn)：心絞痛發(fā)作的性質(zhì)在1-3個月內(nèi)并無改變。病情判斷第十三頁，共59頁。穩(wěn)定型心絞痛，SAP

不穩(wěn)定型心絞痛，UAP

2.臨床(línchuánɡ)分型特點：胸痛加劇惡化，心絞痛發(fā)作(fāzuò)的次數(shù)、時間與嚴重程度均明顯增加；休息時或無誘因都可發(fā)生心絞痛；近2個月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛。病情判斷UAP容易發(fā)展(fāzhǎn)為急性心肌梗死和猝死第十四頁，共59頁。3.心電圖檢查(jiǎnchá)以R波為主的導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，T波平坦或倒置（變異型心絞痛發(fā)作時，有關(guān)(yǒuguān)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高）病情判斷第十五頁，共59頁。Coronaryangiographyis“goldstandard”4.CoronaryAngiography(冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)造影)病情判斷第十六頁，共59頁。第十七頁，共59頁。改善(gǎishàn)冠狀動脈的供血減輕心肌的耗氧同時治療動脈粥樣硬化藥物治療(zhìliáo)、手術(shù)治療(zhìliáo)和介入治療(zhìliáo)AP治療(zhìliáo)方法心絞痛治療心絞痛治療原則第十八頁，共59頁。第十九頁，共59頁。（一）終止(zhōngzhǐ)心絞痛發(fā)作休息吸氧藥物治療：作用迅速(xùnsù)的硝酸酯類藥物舌下含服硝酸甘油0.3~0.6mg舌下含服消心痛2.5~10mg吸入亞硝酸異戊酯中藥：麝香保心丸第二十頁，共59頁。（二）預(yù)防(yùfáng)心絞痛發(fā)作1.避免誘發(fā)因素(yīnsù)心肌耗氧量的因素(yīnsù)誘發(fā)冠狀動脈痙攣的因素(yīnsù)2.治療可能加重心絞痛的疾病高血壓、高血脂、糖尿病、心律失常等第二十一頁，共59頁。3.藥物(yàowù)治療（1）硝酸酯類作用機制：擴張動脈、靜脈藥物：硝酸甘油、硝酸異山梨(shānlí)酯副作用：頭脹痛、面紅、心悸、低血壓等（2）?受體拮抗劑作用機制：抑制心肌收縮力，降低心肌耗氧量藥物：心得安、美托洛爾、阿替洛爾副作用：嚴重心功能不全、哮喘、COPD等禁用（二）預(yù)防(yùfáng)心絞痛發(fā)作第二十二頁，共59頁。（3）鈣通道阻滯劑作用機制：擴冠、抑制心肌收縮藥物：維拉帕米、硝苯地平（心痛定）副作用：頭昏、頭脹痛、皮膚(pífū)潮紅、低血壓等（4）血小板聚集抑制藥藥物：阿司匹林3.藥物(yàowù)治療（二）預(yù)防(yùfáng)心絞痛發(fā)作第二十三頁，共59頁。（三）介入(jièrù)治療1.經(jīng)皮冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）2.冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)旁路移植術(shù)第二十四頁，共59頁。（四）冠狀動脈(guānzhuàng-dòngmài)旁路手術(shù)

第二十五頁，共59頁。護理(hùlǐ)診斷疼痛：胸痛與心肌缺血缺氧有關(guān)知識缺乏：缺乏控制心絞痛誘發(fā)因素及預(yù)防性用藥(yònɡyào)知識潛在并發(fā)癥：心律失常、急性心梗第二十六頁，共59頁。休息和活動發(fā)作時應(yīng)立即休息,不穩(wěn)定心絞痛者應(yīng)臥床休息.緩解期適當(dāng)活動,以不引起心絞痛為度,避免競賽活動和屏氣用力動作,并防止精神過度緊張和長時間工作。飲食護理低鹽、低脂、低膽固醇、高維生素、低熱量、易消化食物生活(shēnghuó)規(guī)律，避免暴飲暴食，戒煙限酒，多吃蔬菜水果。排便護理保持大便通暢,高纖維飲食,多飲水,定時排便,增加運動等。護理(hùlǐ)措施--一般護理(hùlǐ)第二十七頁，共59頁。胸痛：部位/性質(zhì)(xìngzhì)/持續(xù)時間/伴隨癥狀用藥：效果/不良反應(yīng)心電圖監(jiān)測：反復(fù)觀察、前后對比護理措施(cuòshī)--觀察病情第二十八頁，共59頁。隨身攜帶硝酸甘油,定期更換,防過期失效。對于規(guī)律性發(fā)作的勞累性心絞痛,可預(yù)防性用藥,在外出就餐、排便等活動前含服硝酸甘油。含服硝酸甘油后1-2分鐘開始起作用，若3-5分鐘無效，可再含服一片，發(fā)作頻繁或含服效果差的病人，靜脈滴注硝酸甘油。如疼痛持續(xù)15-30分鐘仍未好轉(zhuǎn)，應(yīng)警惕心梗的發(fā)生。靜脈滴注硝酸甘油時,應(yīng)監(jiān)測病人血壓、心率的變化,注意滴速的調(diào)節(jié),防止低血壓的發(fā)生,部分病人用藥后可出現(xiàn)頭痛、頭昏、心動過速、顏面潮紅(cháohóng)、心悸等不適,應(yīng)告之病人，解除顧慮。含服硝酸甘油后最好平臥,必要時吸氧。青光眼及低血壓時忌用。用藥：效果/不良反應(yīng)心電圖監(jiān)測：反復(fù)觀察、前后對比護理(hùlǐ)措施--用藥護理(hùlǐ)第二十九頁，共59頁。專人守護(shǒuhù)、心理安慰、增加安全感；必要時給與鎮(zhèn)靜劑護理(hùlǐ)措施--心理護理(hùlǐ)第三十頁，共59頁。隨身攜帶藥片胸痛一發(fā)作，立即置一藥片在舌下。服藥后最好平躺，以預(yù)防低血壓每隔5分鐘重復(fù)含服等量的藥劑，直到疼痛緩解連續(xù)含服3片，不能緩解，警惕AMI發(fā)生保存在深色密封瓶內(nèi)，注意過期(guò〃qī)更換（<6個月）告訴病人可能的副作用定期門診隨訪，按醫(yī)囑堅持用藥護理措施(cuòshī)--健康指導(dǎo)第三十一頁，共59頁。黃帝內(nèi)經(jīng)(huánɡdìnèijīnɡ)中把心梗稱為真心痛。心梗特點(tèdiǎn)：急、痛、險《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“有心痛著，卒然大痛，咬牙切齒，汗出不休(bùxiū)，舌強難言，手足青至節(jié)，旦發(fā)夕死，夕發(fā)旦死”第三十二頁，共59頁。指冠狀動脈嚴重狹窄或完全閉塞而致部分心肌的缺血性壞死。臨床表現(xiàn)有持續(xù)而劇烈的胸痛、特征性心電圖動態(tài)演變和血清(xuèqīng)心肌酶水平增高,可伴有心律失常、心力衰竭、休克。

定義第三十三頁，共59頁。第三十四頁，共59頁。病因(bìngyīn)及發(fā)病機制基本病因(bìngyīn)冠狀動脈粥樣硬化，造成管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)支循環(huán)未充分建立，一旦血供急劇減少或中斷，使心肌嚴重而持久地急性缺血達1小時以上即發(fā)生心梗。絕大多數(shù)心梗是由于不穩(wěn)定斑塊破潰，繼而出血和管腔內(nèi)血栓形成，從而使管腔閉塞。第三十五頁，共59頁。體力運動或者情緒激動飽餐用力排便吸煙其他(qítā)：氣候、長時間熱水淋浴、性生活誘發(fā)(yòufā)因素第三十六頁，共59頁。（一）梗死(ɡěnɡsǐ)先兆1.新發(fā)心絞痛或原有心絞痛加重心絞痛發(fā)作頻度、程度、持續(xù)時間↑↑，休息或含服硝酸甘油不能緩解；2.心絞痛發(fā)作時出現(xiàn)新的表現(xiàn)(biǎoxiàn)3.心電圖出現(xiàn)新的變化護理(hùlǐ)評估第三十七頁，共59頁。AMI與AP的比較(bǐjiào)（二）嚴重而持久的胸骨(xiōnggǔ)后疼痛護理(hùlǐ)評估第三十八頁，共59頁。發(fā)熱：體溫在38℃左右，一般不超過(chāoguò)39℃，持續(xù)大約1周。頭暈、乏力心動過速（三）全身(quánshēn)癥狀惡心(ěxīn)、嘔吐和上腹痛護理評估（四）胃腸道癥狀第三十九頁，共59頁。室性心律失常：尤其是室性期前收縮多發(fā)生(fāshēng)在起病1～2周內(nèi)，以24小時內(nèi)最多見。（五）心律失常(xīnlǜshīchánɡ)（七）心力衰竭(xīnlìshuāijié)（六）低血壓和心源性休克護理評估第四十頁，共59頁。護理(hùlǐ)評估體征心界：正?；蜉p中度擴大；心率：多數(shù)增快，少數(shù)減慢(jiǎnmàn)；心律：整齊或不齊（心律失常）；S1↓、S3或S4奔馬律；心包摩擦音（部分病人發(fā)病后2～3日出現(xiàn)）血壓先升后降伴有心律失常、休克、心衰體征第四十一頁，共59頁。護理(hùlǐ)評估并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂(pòl(fā)iè)栓塞心室壁瘤心肌梗死后綜合征第四十二頁，共59頁。壞死性Q波ST弓背向上抬高(táiɡāo)T波倒置特征性ECG變化(biànhuà)輔助(fǔzhù)檢查第四十三頁，共59頁。心電圖動態(tài)(dòngtài)演變輔助(fǔzhù)檢查數(shù)h內(nèi)：T波高尖；數(shù)h后：ST與T波融合形成弓背(ɡōnɡbèi)向上抬高；數(shù)h~2天：病理性Q波；數(shù)天~2周：ST段降至基線，T波雙向或倒置，繼之加深；數(shù)周~數(shù)月：T波倒置或直立。第四十四頁，共59頁。定位(dìngwèi)診斷輔助(fǔzhù)檢查前間壁：V1、V2、V3局限前壁：V3、V4、V5前側(cè)壁：V5、V6、V7、Ⅰ、aVL高側(cè)壁：Ⅰ、aVL、V8廣泛(guǎngfàn)前壁：V1~V5下壁：Ⅱ、Ⅲ、aVF正后壁：V7、V8第四十五頁，共59頁。心律失常(xīnlǜshīchánɡ)>90%

Heartfailure收縮(shōusuō)力?BP?CO?嚴重(yánzhòng)而持久的胸骨后疼痛特征性心電圖變化血清心肌酶??(如CK-MB,troponinI)第四十六頁，共59頁。保護和維持心臟功能，挽救瀕死心肌，防止梗死(ɡěnɡsǐ)擴大，縮小心肌缺血范圍防治以心律失常、泵衰竭為主的并發(fā)癥提高生活質(zhì)量治療(zhìliáo)原則第四十七頁，共59頁。治療1．監(jiān)護和一般治療休息：急性期臥床休息，保持環(huán)境安靜。監(jiān)測：心電圖、血壓(xuèyā)、心肌酶、血流動力學(xué)吸氧建立靜脈通路藥物：無禁忌證者服阿司匹林2．解除疼痛首選嗎啡，皮下注射第四十八頁，共59頁。？無心臟(xīnzàng)合并癥患者的低水平早期活動靜動第四十九頁，共59頁。無心臟合并癥的患者無嚴重的心律失常無充血性心力衰竭無心源性休克(xiūkè)和低血壓狀態(tài)無明顯的持續(xù)或發(fā)作性胸痛早期活動(huódòng)適應(yīng)證第五十頁，共59頁。生活自理性活動逐漸(zhújiàn)增量的上、下肢活動低水平的運動量第五十一頁，共59頁。當(dāng)病人(bìngrén)出現(xiàn)心前區(qū)不適或氣短收縮壓上升30mmHg（4.00kPa）或下降20mmHg（2.67kPa）心率120次/分鐘ECG出現(xiàn)ST段偏移：ST段下移≥1mV或ST段上抬≥2mV出現(xiàn)新的心律失常暫停(zàntínɡ)運動的指征第五十二頁，共59頁。治療3．溶栓治療(zhìliáo)適應(yīng)證：發(fā)病6h相鄰2個或以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.2mV 近期(jìnqī)無活動性出血傾向等方法：冠狀動脈內(nèi)溶栓、靜脈內(nèi)溶栓第五十三頁，共59頁。治療3．溶栓治療(zhìliáo)--靜脈溶栓溶栓藥物與方法短程大劑量(jìliàng)尿激酶（UK）：150萬U/30min鏈激酶（SK）：150萬U/