血管活性藥物應(yīng)用

血管活性藥物應(yīng)用主要內(nèi)容血管調(diào)控的機(jī)理血管活性藥物簡(jiǎn)介血管活性藥物的進(jìn)展第一部分血管調(diào)控的機(jī)理THREE一、受體調(diào)控血管活性藥物主要作用于心血管系統(tǒng)的腎上腺素受體而發(fā)揮作用。其他受體：膽堿能受體、血管緊張素受體、腺苷受體、內(nèi)皮受體腎上腺素受體-腎上腺素受體（

1，

2）-腎上腺素受體（

1，

2）多巴胺受體（DA1,DA2）受體的作用受體2受體:抑制內(nèi)源性去甲腎上腺素釋放1受體:(1)血管收縮

(2)瞳孔擴(kuò)大受體1受體:心臟正肌力、正時(shí)性作用心肌收縮力增強(qiáng)，心率和傳導(dǎo)加快

2受體:(1)支氣管擴(kuò)張；(2)骨骼肌血管擴(kuò)張

多巴胺受體DA1:腎、冠脈、腦、腸系膜血管擴(kuò)張、心房利鈉多肽的釋放

DA2:促進(jìn)交感神經(jīng)末梢釋放去甲腎上腺素二、NO調(diào)控一氧化氮（NO)是重要的心血管信使物質(zhì)，由內(nèi)皮細(xì)胞合成。許多血管擴(kuò)張劑（如硝普鈉、硝酸甘油等）通過(guò)NO發(fā)揮擴(kuò)血管作用。引起血管擴(kuò)張的機(jī)制：減少神經(jīng)末梢去甲腎上腺素的釋放。促進(jìn)環(huán)鳥(niǎo)苷酸(cGMP)的形成，可降低胞漿內(nèi)鈣離子濃度。第二部分血管活性藥物簡(jiǎn)介理想的血管活性藥物

1.改善心臟和腦血流灌注2.改善或增加腎臟和腸道等內(nèi)臟器官的血液灌注糾正組織缺氧防止多器官功能障礙綜合征血管活性藥血管加壓藥正性肌力藥血管擴(kuò)張劑多巴酚丁胺、洋地黃類(lèi)硝酸鹽類(lèi)、鈣離子拮抗劑、ACEI多巴胺、腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素其他抗膽堿藥、納洛酮

按藥物主要作用分為由于藥物作用的多樣性，某些血管活性藥可兼具升高血壓和增強(qiáng)心肌收縮力的作用。多巴胺

(Dopamine，Dopa)

藥理作用：以劑量依賴(lài)方式興奮多巴胺受體，1、1受體，促進(jìn)內(nèi)源性去甲腎上腺素釋放。多巴胺小劑量（1-5μg/kg·min）使腎、冠脈、腦、腸系膜血管擴(kuò)張，血壓、心率無(wú)明顯變化.中劑量

（5-10μg/kg·min）心率增快、心肌收縮力升高、心排量升高、體循環(huán)阻力增加不明顯大劑量

10μg/kg·min以上使全身動(dòng)、靜脈血管收縮。>20μg/kg·min,作用類(lèi)似去甲腎上腺素

多巴胺臨床應(yīng)用

適用于休克；尤其有少尿及周?chē)茏枇φ；蜉^低的休克。

多巴胺可增加心排血量，也用于洋地黃及利尿藥無(wú)效的心功能不全。

多巴胺應(yīng)用中注意采用有效的最低劑量，常規(guī)劑量2-20。用微量泵或輸液泵給藥，以確保劑量的精確控制和輸入速率均一。停藥前逐漸減量，以防低血壓。大劑量可能引起心律失常及內(nèi)臟灌注不足。如漏出血管可引起皮膚皮下組織壞死。不可與堿性藥物混用。腎上腺素

藥理作用：強(qiáng)烈興奮α、β腎上腺素受體。①擴(kuò)張支氣管。β2受體：松弛支氣管平滑肌，解除支氣管痙攣。

α受體：收縮支氣管動(dòng)脈，消除水腫，對(duì)抗組胺。②興奮心臟。β1受體：心率增快心肌收縮力加強(qiáng)。③增高血壓。④收縮局部血管。腎上腺素翻轉(zhuǎn)：當(dāng)用α受體阻斷藥后，再用腎上腺素則使腎上腺素升壓作用變?yōu)榻祲?。腎上腺素臨床應(yīng)用1．心搏驟停：2010國(guó)際心肺復(fù)蘇指南不推薦常規(guī)大劑量應(yīng)用腎上腺素，如果1mg治療無(wú)效時(shí)可考慮再用，每3-5分鐘給藥1mg。2．心動(dòng)過(guò)緩：當(dāng)阿托品和經(jīng)皮起搏失敗后，緊急情況下可考慮應(yīng)用。3．過(guò)敏性休克。4．支氣管哮喘。5．粘膜出血。去甲腎上腺素

（Noradrenaline，NA）藥理作用主要興奮a-受體，對(duì)阻力血管和容量血管均有強(qiáng)烈的收縮作用。β1-受體興奮作用與腎上腺素相似，可使心肌收縮力增強(qiáng)，但不是主要作用。無(wú)β2-受體作用。去甲腎上腺素臨床應(yīng)用各類(lèi)難治性休克的外周血管擴(kuò)張、對(duì)其他血管收縮劑反應(yīng)不佳。常見(jiàn)于感染性休克病人（低排低阻型）。低血容量休克禁用或慎用，除在緊急情況下用以在補(bǔ)足容量前維持冠脈和腦的灌注。嗜鉻細(xì)胞瘤摘除后血壓急劇下降。應(yīng)激性潰瘍等上消化道出血的輔助治療。去甲腎上腺素應(yīng)用中注意選擇中心靜脈或大靜脈給藥，防止注射局部組織壞死。補(bǔ)充血容量。不宜長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)用藥，以免血管劇烈收縮，加劇微循環(huán)障礙。小劑量給藥(4-8μg/min)。監(jiān)測(cè)血壓，尿量，調(diào)整用藥速度。異丙腎上腺素

(isoprenaline，Iso)藥理作用1、興奮β1-受體使心肌收縮力增強(qiáng)。由于興奮竇房結(jié)和傳導(dǎo)系統(tǒng)，可致心率明顯加快，因而明顯增加心肌耗氧。2、興奮β2-受體使支氣管平滑肌松弛。異丙腎上腺素臨床應(yīng)用1．心動(dòng)過(guò)緩。主要用于短暫治療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定且阿托品類(lèi)藥物治療無(wú)效的病人。2．心搏驟停?？捎糜诿宰叻瓷浠虬?斯綜合征導(dǎo)致的心搏驟停的搶救，但禁用于心肌梗塞所致者。3．劑量通常從開(kāi)始，逐漸增加以取得理想效果。代謝性酸中毒可使血管對(duì)藥物升壓反應(yīng)不良。電解質(zhì)紊亂也可影響血壓回升。血容量不足時(shí)應(yīng)用血管收縮藥，血壓雖暫時(shí)回升，但停藥后可再度出現(xiàn)下降。心功能不全時(shí)，可影響血管收縮藥的作用。對(duì)休克患者應(yīng)用皮質(zhì)激素有可能改善其對(duì)血管活性藥物的反應(yīng)。影響血管加壓藥物效果的常見(jiàn)原因二、正性肌力藥物興奮β1受體的擬腎上腺素類(lèi)藥物和磷酸二酯酶抑制劑。洋地黃類(lèi)。多巴酚丁胺

（Dobutamine,Dobu）藥理作用：選擇性β1-受體激動(dòng)劑。增強(qiáng)心肌收縮，增加心排量和心臟指數(shù)。降低肺小動(dòng)脈楔壓，同時(shí)反射性降低血管阻力。增快心率作用遠(yuǎn)小于異丙腎上腺素，改善左心功能優(yōu)于多巴胺。常用劑量下周?chē)鷦?dòng)脈收縮作用極為微弱，不明顯增加心肌耗氧量。多巴酚丁胺臨床應(yīng)用：利用其強(qiáng)心作用，常與多巴胺合用。充血性心力衰竭，尤適用于慢性代償性心衰和嚴(yán)重心衰。心臟手術(shù)后低排高阻型心功能不全。急性心梗并低心排量。感染性休克、細(xì)菌毒素、炎性介質(zhì)等致心肌受損，心功能下降，血壓不能維持時(shí)。多巴酚丁胺劑量與用法靜脈滴注，按～10滴注，一般以小劑量開(kāi)始，視病情調(diào)節(jié)劑量，最大劑量不超過(guò)10

。用量過(guò)大時(shí)(＞10)，可能會(huì)出現(xiàn)血壓下降、心律失常，但程度比異丙腎上腺素小。洋地黃類(lèi)

藥理作用增加通過(guò)心肌興奮-收縮藕聯(lián)使心肌收縮力增強(qiáng)，起到強(qiáng)心作用；通過(guò)減慢房室結(jié)傳導(dǎo)速度，有效不應(yīng)期延長(zhǎng)，增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力，使心室率減慢，降低了心臟的耗氧量。提高心肌自律性。洋地黃類(lèi)臨床應(yīng)用充血性心力衰竭：各型（1）加強(qiáng)心肌收縮性（2）降低心肌耗氧量，改善心臟泵血功能（3）強(qiáng)心苷對(duì)不同病因引起的CHF療效有差異①伴有房顫及心室率快：療效最好②繼發(fā)于高血壓,瓣膜病，先心：療效良好③繼發(fā)于甲亢，嚴(yán)重貧血，vitB1缺乏：療效較差④繼發(fā)于肺源性心臟病,心肌炎風(fēng)濕活動(dòng)期，效差⑤伴有機(jī)械性阻塞:(縮窄性心包炎,高度二尖瓣狹窄，心包積液）幾乎無(wú)效洋地黃類(lèi)臨床應(yīng)用心律失常：

1.心房纖顫：強(qiáng)心甙→迷走興奮↑→房室傳導(dǎo)↓→房室結(jié)隱匿性傳導(dǎo)↑→心室率↓

2.心房撲動(dòng)：強(qiáng)心甙→↓心房ERP→撲動(dòng)變顫動(dòng)→心室率↓；

房顫fff房撲洋地黃類(lèi)急性左心衰和急性肺水腫 快作用強(qiáng)心甙（地高辛、去乙酰毛花甙）可作為綜合治療的組成部分。洋地黃類(lèi)禁忌癥 ①Ⅱ/Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯或竇性心動(dòng)過(guò)緩；②肥厚性梗阻性心肌??；③預(yù)激綜合征

三、血管擴(kuò)張劑硝普鈉藥理作用：速效和短時(shí)作用的血管擴(kuò)張藥。直接擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈平滑肌。減低心臟前、后負(fù)荷，改善心排血量。在以心排出量降低、左心室充盈壓和體血管阻力增高為特征的晚期心力衰竭病人中，靜脈滴注硝普鈉可能有效。硝普鈉臨床應(yīng)用：高血壓危象或急癥。但在高血壓腦病或其他顱內(nèi)壓增高時(shí)，硝普鈉可擴(kuò)張腦血管，進(jìn)一步增高顱內(nèi)壓，不推薦使用。2.控制性降壓。3.急性左心衰。硝普鈉劑量與用法為避免開(kāi)始血壓下降過(guò)快，硝普鈉宜先從8-16μg/min開(kāi)始，每3～5min監(jiān)測(cè)血壓，調(diào)整滴速。硝酸甘油藥理作用：降低心肌耗氧量，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加缺血區(qū)血液灌注，緩解心絞痛。擴(kuò)張靜脈(主要的)和動(dòng)脈，可減輕心臟前(主要的)和后負(fù)荷。周?chē)軘U(kuò)張，降低血壓。硝酸甘油臨床應(yīng)用：治療或預(yù)防心絞痛?？捎糜诔溲孕牧λソ??？捎糜谥委煾哐獕?。硝酸甘油劑量與用法含于舌下，一次～，按需5分鐘后可再用，一日不超過(guò)2mg。靜滴開(kāi)始劑量5μg/min，視病情可每5～15分鐘遞增5～10ug／min，有效量為20～200ug／min。尼卡地平臨床應(yīng)用：手術(shù)時(shí)異常高血壓的緊急處理。高血壓急癥。蛛網(wǎng)膜下腔出血后，改善腦血管痙攣。腦缺血性卒中后，減輕腦水腫，保護(hù)腦組織。尼卡地平藥理作用：二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑高度選擇性作用于血管平滑肌。迅速降壓，血壓控制過(guò)程平穩(wěn)，不易引起血壓的過(guò)度降低，停藥后不易出現(xiàn)反跳。在降壓的同時(shí)，保護(hù)心腦腎等重要器官。對(duì)肺部氣體交換無(wú)影響。尼卡地平劑量與用法起始劑量：2-5mg/h按需調(diào)節(jié)劑量：每5-15分鐘，增加2mg/h。維持量：2-4mg/h。注：最大劑量小于15mg/h。1.抑制平滑肌細(xì)胞Ca內(nèi)流冠脈血管末梢血管2.抑制心肌細(xì)胞Ca內(nèi)流冠脈血管擴(kuò)張末梢血管擴(kuò)張降低心率抑制心肌耗氧量抑制Ca內(nèi)流高血壓心絞痛延長(zhǎng)房室結(jié)傳導(dǎo)3.抑制竇房結(jié)、房室結(jié)心律失常藥理作用：非二氫吡啶類(lèi)鈣離子拮抗劑地爾硫卓地爾硫卓禁忌癥：重度低血壓或心源性休克。嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯（II、III度）。嚴(yán)重充血性心功能不全。嚴(yán)重心肌疾患。妊娠或可能妊娠的患者。酚妥拉明藥理作用：α腎上腺素受體阻滯藥，擴(kuò)張血管，降低周?chē)茏枇?。拮抗兒茶酚胺效?yīng)，用于診治嗜鉻細(xì)胞瘤。降低外周血管阻力，使心臟后負(fù)荷降低，心搏出量增加。酚妥拉明臨床應(yīng)用：用于預(yù)防和治療嗜鉻細(xì)胞瘤所致的高血壓發(fā)作，可用于協(xié)助診斷嗜鉻細(xì)胞瘤。治療心力衰竭、抗休克、改善微循環(huán)。烏拉地爾（壓寧定,25mg/5ml）藥理作用：具有外周和中樞雙重降壓作用。在降血壓同時(shí)，一般不會(huì)引起反射性心動(dòng)過(guò)速。烏拉地爾臨床應(yīng)用：1.高血壓危象（如血壓急劇升高）。2.重度和極重度高血壓。3.難治性高血壓。4.圍手術(shù)期控制性降壓。注：在心功能不全的病人中應(yīng)用烏拉地爾可降低心肌氧耗量、降低肺楔嵌壓及外周阻力，改善左心室功能，增加心排血量。烏拉地爾不影響糖及脂肪代謝，亦不損害腎功能。烏拉地爾用法:～25mg，用生理鹽水或葡萄糖液10ml稀釋后靜脈注射(3～5min以?xún)?nèi))，必要時(shí)15min～20min后重復(fù)1次。隨后用壓寧定25mg～100mg加入250ml液體中以9mg/h維持。第三部分血管活性藥物的進(jìn)展多巴胺,去甲腎上腺素,孰優(yōu)孰劣？多巴胺和去甲腎上腺素都被推薦作為休克治療的一線升壓藥物。有關(guān)其中一種藥物是否優(yōu)于另一種藥物的問(wèn)題一直存在爭(zhēng)議。一項(xiàng)國(guó)際多中心研究對(duì)多巴胺與去甲腎治療休克的療效進(jìn)行了比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在28天病死率方面兩者并無(wú)顯著差異，但多巴胺的心律失常發(fā)生率顯著增加。ComparisonofDopamineandNorepinephrineintheTreatmentofShock

NEnglJMed2010Mar4;362:779.

盡管多巴胺具有明顯的升壓和正性肌力效應(yīng),顯著增加胃腸道血流量,但由于血液在腸壁內(nèi)分流及腸道氧需增加,加重了腸道缺氧。感染性休克患者應(yīng)用去甲腎上腺素,