肺部感染病例討論

肺部感染病例討論CASEEICU,男，69歲

既往有HBP、DM、腎功不全病史，腦中風(fēng)后遺癥，左肢不便?！昂粑M(fèi)力，反復(fù)發(fā)熱20”入院患者20余天前于家中出現(xiàn)呼吸費(fèi)力，痰液難以咳出，伴發(fā)熱，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，先后予“泰能、美平針”等抗感染，體溫仍反復(fù)，并發(fā)作心肌梗塞急診輔助檢查血?dú)猓?，PaCO2mmHg，PaO2mmHg，S0294%，A-VD02

197.5mmHg;CRP

142mg/L，WBC9.7×10^9/L，Hb65g/L，，PLT205×10^9/L，ALB24.0g/LTBL9.0μmol/L，，CTn－，NT-PROBNP≥35000pg/ml胸部CT心電圖入科查體：T38℃P117bpm

R28bpmBP164/88mmHgSPO295%（5L/M）神志清，失語,貧血貌，臉面部、雙下肢浮腫，雙側(cè)瞳孔直徑，對光遲鈍，呼吸音對稱，聞及大量痰鳴音,心律齊，無雜音，腹部（-），左肢肌力IV級，右肢肌力V級，病理征（-）急診CT（1）急診CT（1）急診CT（1）入科診斷：肺部感染高血壓病2型糖尿病糖尿病腎病腎功能不全冠狀動脈粥樣硬化性心臟病亞急性心肌梗塞心功能不全治療方案2

抗感染伏立康唑片+特治星針

⒈3完善檢查臟器支持病原學(xué)檢查18日：痰涂片G+偶見，內(nèi)毒素，G試驗，19日：痰涂片找到霉菌，wbc（3+）/高倍，21日：痰涂片、痰培養(yǎng)(-)24日：痰涂片G+偶見25日：(、23送檢)痰培養(yǎng):白假絲酵母菌，嗜麥芽；痰涂片G+偶見26日：(21日送檢)的血培養(yǎng)(-)病原學(xué)檢查28日：(24、25、26送檢)痰培養(yǎng):洋蔥伯克霍爾德菌，舒普深敏感（S），美平2(S)；皮氏伯克霍爾德菌，左旋氧氟沙星<=2(S)，特治星<=16(S)，美平>8(R)

;嗜麥芽菌5月2日：（28日送檢）痰培養(yǎng)：鮑曼不動，美平4(I)，左旋氧氟沙星<=2(S)，頭孢他啶<=1(S)，頭孢吡肟<=8(S)，菌名皮氏伯克霍爾德菌，特治星<=16(S)，亞胺培能2(S)，左旋氧氟沙星<=2(S)，頭孢吡肟16(I)，頭孢他啶8(S)，頭孢噻肟<=2(S)；嗜麥芽菌體溫變化圖體溫變化圖CRP變化圖▲體溫變化圖WBC變化圖★治療經(jīng)過18日：氣管插管機(jī)械通氣，加用萬古霉素針。19日：CRRT20日：特治星針4.5iv-vpq8h22日：停萬古（血藥濃度）、伏立康唑片，改科賽斯針50mg靜滴qd（首劑70mg)

23日：呼吸促，血壓低，予嗎啡針、去甲腎，替加環(huán)素針50mg靜滴q12h（首劑加倍），停特治星26日：CR，加用美平針1.0iv-vpq8h抗感染，28日：CT復(fù)查，建議氣切26日：CR2013.04.28急診CT（2）2013.04.28急診CT（2）治療經(jīng)過30日：氣切，纖支鏡灌洗，停CRRT,速尿針利尿5月3日：美平針減量4日：轉(zhuǎn)院棘手的挑戰(zhàn)：何種感染真菌感染細(xì)菌感染如何理解痰培養(yǎng)的價值？痰培養(yǎng)念珠菌陽性的價值有限痰培養(yǎng)分離到念珠菌，要結(jié)合臨床高危因素：定植指數(shù)血清標(biāo)志物：G、GM試驗痰涂片鏡檢：有無出芽、菌絲基于非培養(yǎng)技術(shù)－G試驗檢測范圍念珠菌、毛孢子菌、曲霉、鐮刀霉、支頂孢霉、卡氏肺菌不能檢測隱球菌、接合菌（根霉、毛霉、根毛霉、犁頭霉等）高特異性和NPV，連續(xù)＞2次G試驗陽性，可提高敏感性和PPVIFI早期診斷比出現(xiàn)臨床癥狀體征早約10天比HRCT改變早約9天非中性粒細(xì)胞缺乏的病人肺泡灌洗液GM檢測有助于診斷侵襲性曲霉感染，且優(yōu)于血清GM檢測及肺泡灌洗液培養(yǎng)或直接檢測IPA的影像表現(xiàn)—CTSCAND096% D0D368% D331% D722% D750% D1419% D1418%D00%D38%D728%D1463%HalosignNon-specificconsolidationAircrescentsign侵襲性肺曲霉菌病暈征侵襲性肺曲霉菌病真菌細(xì)菌混合感染的死亡率更高可能機(jī)制物理：細(xì)菌附著于真菌的表面或與真菌聚集一起化學(xué)：不同的細(xì)菌菌體可能會產(chǎn)生一些影響念珠菌形態(tài)學(xué)的小分子物質(zhì)代謝產(chǎn)物互相影響改變微環(huán)境對宿主免疫應(yīng)答的影響細(xì)菌和真菌可以直接或間接地在菌體生長、生理過程、菌株致病力等方面相互影響一些研究表明：白念珠菌感染合并大腸桿菌感染的死亡率更高

1,PelegAYetal.NatRevMicrobiol.

2010May;8(5):340-9.

2.CarneiroHAetal.WorldJSurg.

2011

Dec;35(12):2650-9.雪上加霜MDRO（Multidrug-ResistantOrganism）對臨床三類或三類以上抗菌藥物同時呈現(xiàn)耐藥常見（MRSA）、（VRE）、產(chǎn)（ESBLs）細(xì)菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（CR-AB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA)和多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。新的嘗試(tigecycline)替加環(huán)素屬甘氨酰環(huán)素類抗菌譜廣,腸桿菌及非發(fā)酵菌等革蘭陰性桿菌可覆蓋新的嘗試CHINET研究結(jié)果顯示米諾環(huán)素對嗜麥芽窄食單胞菌和伯克霍爾德菌有良好抗菌活性，敏感率均>90%。

羅馬的一項針對ICU中MDR研究(SDgroup:50mgevery12hours)and46atahighdose(HDgroup:100mgevery12hours).TGCwaswelltoleratedatahigherthanstandarddoseinacohortofcriticallyillpatientswithsevereinfections.IntheVAPsubgroupthehigh-doseregimenwasassociatedwithbetteroutcomesthanconventionaladministrationduetoGram-negativeMDRbacteria.

2014.5.5critcare另一項研究Atotalof294adultswithMDRABpneumoniaCONCLUSIONS:choosingtigecycline-basedtreatmentmightresultinhighermortality.Theexcessmortalityoftigecycline-basedgroupmayberelatedtohigherMICoftigecycline(>2mug/mL).ChoosingtigecyclineempiricallyfortreatingMDRABpneumoniainthecriticalsettingshouldbecautious.

2014.1.20BMCInfectDis一項法國26個ICU、前瞻性研究

Tigecyclinewasgivenasfirst-linetreatmentin47%ofpatients,mostlyincombination(67%),forintra-abdominal(IAI56%),skinandsofttissue(SSTI19%)orotherinfections.Mediantreatmentdurationwas9days.Tigecyclinewasprematurelystoppedin42%patients.Theglobalsuccessratewas60%attheendoftreatment,andsignificantlyhigherwithtreatmentdurationmorethan9days(76vs.47%,P<0.001).Successratewas65%forpatientsaliveattheendoftreatment.Successratestendedtodecreasewithillnessseverity,immunosuppression,bacteraemiaandobesity.CONCLUSIONS:TigecyclinecouldbeanalternativeinICUpatients.2014.05.29IntensiveCareMedMDROBundleHandHygiene手衛(wèi)生Contactprecautions接觸隔離Minimizesharedequipment減少設(shè)備共用Environmentalcleaning環(huán)境清潔HAIPreventiveBundles醫(yī)院感染的組合預(yù)防Catheter-associatedBSI導(dǎo)管相關(guān)血流感染Ventilator-associatedpneumonia呼吸機(jī)相關(guān)肺炎Catheter-associatedUTI導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染Activesurveillancecultures主動監(jiān)測培養(yǎng)Chlorhexidinebaths洗必泰洗浴Antimicrobialstewardship抗菌藥物管理美國預(yù)防VAPbundle床頭抬高至少30度Headofbed-≥30°每天