機(jī)械通氣的負(fù)面效應(yīng)

第三只眼睛看機(jī)械通氣

——機(jī)械通氣的負(fù)面效應(yīng)機(jī)械通氣的目的（一）機(jī)械通氣的生理目的1.支持或維護(hù)肺部的氣體交換：①維持正常肺泡通氣，使PaCO２和pH保持在正常范圍。*例外:如降低顱內(nèi)壓可進(jìn)行過度通氣療法。*急性或慢性呼衰時(shí)，可允許PaCO２升高(允許性高碳酸血癥)。②維持正常動(dòng)脈血氧合，使PaO２、SaO２和CaO２保持在能接受的范圍，SaO２>90%，PaO２>60mmHg。機(jī)械通氣的目的2.增加肺容量：①在吸氣末使肺部擴(kuò)張：每次呼吸后使肺部得到充分的擴(kuò)張，以預(yù)防和治療肺不張，并改善氧合和肺部順應(yīng)性。②增加功能殘氣量（FRC）：ARDS時(shí)使用PEEP維持和達(dá)到FRC的增加。3.減少呼吸功：氣道阻力增加或肺順應(yīng)性降低、呼吸功增加時(shí)，機(jī)械通氣可減輕呼吸功和呼吸肌群的負(fù)荷。機(jī)械通氣的目的（二）機(jī)械通氣的臨床目的1.糾正低氧血癥。2.治療急性呼吸性酸中毒，糾正危及生命的急性酸血癥，*但不必要恢復(fù)PaCO２至正常范圍。3.緩解呼吸窘迫，當(dāng)原發(fā)疾病緩解和改善時(shí)，逆轉(zhuǎn)患者的呼吸困難癥狀。4.糾正呼吸肌群的疲勞。機(jī)械通氣的目的（二）機(jī)械通氣的臨床目的5.手術(shù)麻醉過程中，ICU的某些操作和疾病的過程中，為安全使用鎮(zhèn)靜劑和/或神經(jīng)肌肉阻斷劑。6.降低全身或心肌的氧耗量：*如心原性休克時(shí)，當(dāng)呼吸肌群或其它肌群的活動(dòng)，損害了全身氧釋放并使心臟的負(fù)荷增加，應(yīng)用機(jī)械通氣可降低全身和心肌的氧耗量。7.降低顱內(nèi)壓，在特定的情況下，如急性閉合性顱外傷，可使用機(jī)械通氣進(jìn)行過度通氣來降低已升高的顱內(nèi)壓。機(jī)械通氣的適應(yīng)證（一）預(yù)防性通氣治療預(yù)防性通氣治療能減少呼吸功和氧耗量，從而減輕心肺功能負(fù)荷。指征：1.發(fā)生呼吸衰竭高度危險(xiǎn)性的患者①長(zhǎng)時(shí)間休克；②嚴(yán)重的顱外傷；③嚴(yán)重的COPD患者腹部手術(shù)后；④術(shù)后嚴(yán)重的敗血癥；⑤重大創(chuàng)傷后發(fā)生嚴(yán)重衰竭的患者。2.減輕心血管系統(tǒng)負(fù)荷①心臟術(shù)后；②心臟功能降低或冠狀動(dòng)脈供血不足者進(jìn)行大手術(shù)后機(jī)械通氣的適應(yīng)證（二）治療性通氣治療*出現(xiàn)呼吸衰竭表現(xiàn)，如呼吸困難、呼吸淺速、紫紺、咳痰無力、呼吸將停止或已停止、意識(shí)障礙、循環(huán)功能不全時(shí)；*不能維持有效的自主呼吸，*近期內(nèi)也不能恢復(fù)有效自主呼吸，*呼吸功能已受嚴(yán)重影響，可應(yīng)用機(jī)械通氣。負(fù)面效應(yīng)人機(jī)對(duì)抗（1）患者呼吸中樞輸出的敏感性增加增加化學(xué)感受器的刺激增加對(duì)通氣的需求增加呼吸肌負(fù)荷疼痛、焦慮等精神因素與病人呼吸系統(tǒng)相關(guān)的異常人工氣道故障氣道痙攣分泌物增加或潴留并發(fā)氣胸、肺水腫、肺栓塞或腹脹等。人機(jī)對(duì)抗（2）人機(jī)對(duì)抗（3）機(jī)械通氣各環(huán)節(jié)出現(xiàn)異常脫機(jī)系統(tǒng)漏氣通氣回路故障供氧流量不足呼吸機(jī)本身支持不足（如通氣激發(fā)、提供的吸氣流速、潮氣量、吸氣壓、呼吸機(jī)本身的通氣阻力等）對(duì)氣道和呼吸系統(tǒng)的影響氣壓傷\容積傷\萎陷傷\生物傷與氣道相關(guān)的損傷通氣過度\不足呼吸機(jī)相關(guān)肺炎氧中毒呼吸機(jī)依賴上呼吸道堵塞肺不張氣壓傷氣道壓過高導(dǎo)致的張力性氣胸、縱隔氣腫（統(tǒng)稱為肺泡外氣體）平臺(tái)壓不宜超過30~40cmH2O肺泡和周圍血管間隙的壓力梯度增大，導(dǎo)致肺泡破裂，形成肺間質(zhì)氣腫氣體沿支氣管血管鞘進(jìn)入縱隔，并沿其周邊間隙進(jìn)入皮下組織、心包、腹膜后和腹腔容積傷二十世紀(jì)90年代初，臨床和實(shí)驗(yàn)研究均發(fā)現(xiàn)高容積通氣均能產(chǎn)生高通透性肺水腫，而高壓低容通氣則無肺損傷發(fā)生，因此認(rèn)為氣壓傷實(shí)質(zhì)上為容積性肺損傷，其形成主要與過大的吸氣末肺容積對(duì)肺泡上皮和血管內(nèi)皮的過度牽拉有關(guān)常見表現(xiàn)氣胸：肺大皰病人易出現(xiàn)縱隔氣腫皮下氣腫氣腹腹膜后氣腫動(dòng)靜脈氣體栓塞萎陷傷ALI或ARDS時(shí)，呼氣末肺容積明顯減小，肺泡和終末氣道的周期性開閉可致肺表面活性物質(zhì)大量損失，加重肺不張和肺水腫。同時(shí)，由于此時(shí)肺組織病變的不均一性，在局部擴(kuò)張的肺泡和萎陷的肺泡之間產(chǎn)生很強(qiáng)的剪切力也可引起嚴(yán)重的肺損傷。肺生物傷氣壓傷、容積傷、萎陷傷均可激發(fā)肺的炎性反應(yīng)在ALI的發(fā)展中起作用氣胸機(jī)械通氣患者并發(fā)氣胸的臨床表現(xiàn)張力性氣胸：臨床癥狀：氣道壓力升高（突然、進(jìn)行性）低氧血癥低血壓或循環(huán)衰竭、呼吸窘迫體征：呼吸音胸部X片特點(diǎn)：皮下氣腫捻發(fā)音X線皮下組織有不規(guī)則透光區(qū)縱膈氣腫診斷困難，主要依靠X線嚴(yán)重者影響呼吸和循環(huán)功能呼吸機(jī)引起皮下或縱膈氣腫病人已存在胸膜破裂的因素胸部外傷特殊的檢查和治療呼吸機(jī)氣壓過高PEEP或PSV使用不當(dāng)氣管切開引起皮下或縱膈氣腫氣道密閉不佳皮膚縫合過緊氣管切開切口過低縱膈軟組織受損氣管和鄰近組織損傷氣管食管瘺病因：氣管切開直接損傷和氣囊壓迫表現(xiàn)：呼吸道與食道分泌物互通診斷：X線造影，纖支鏡＋臨床表現(xiàn)喉?yè)p傷多見于氣管插管直接損傷，也可因氣管切開損傷喉返神經(jīng)引起主要表現(xiàn)為聲音嘶啞、發(fā)音困難，嚴(yán)重者可因喉痙攣或喉堵塞而出現(xiàn)呼吸困難和缺氧過度通氣誘發(fā)因素病人因素：缺氧、疼痛、精神緊張機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置不合理診斷依據(jù)血?dú)夥治觥鶳aCO2↓通氣不足病人因素：分泌物排出不暢氣道阻塞：氣管痙攣，導(dǎo)管扭曲，氣囊移位機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置不合理診斷依據(jù)血?dú)夥治觥鶳aCO2↑或PaO2↓氧中毒病因：長(zhǎng)時(shí)間高濃度吸氧發(fā)病機(jī)制高濃度氧的直接損害粘膜高濃度氧損傷生物膜磷脂高濃度氧損傷肺泡表面活性物質(zhì)病理改變?cè)缙冢簼B出而形成透明膜晚期：增生而引起肺間質(zhì)纖維化病理生理：彌散障礙，肺不張→PaO2↓氧中毒的臨床表現(xiàn)呼吸道癥狀：咳嗽、胸悶和胸痛肺部體征：無特殊血?dú)夥治觯侯愃艫RDS肺外癥狀：眼晶體后纖維組織增生視網(wǎng)膜血管收縮眼底出血、滲出呼吸機(jī)依賴定義：病人出現(xiàn)脫機(jī)困難，需長(zhǎng)期依賴呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸原因病人肺功能不全病人心理因素呼吸機(jī)使用時(shí)間過長(zhǎng)呼吸肌疲勞、萎縮上呼吸道堵塞－原因分泌物：分泌增加或吸引不當(dāng)導(dǎo)管或套管滑脫導(dǎo)管扭曲或被壓扁氣囊滑脫或脫垂皮下氣腫誤吸氣囊密閉不佳或泄漏病人有氣管食管瘺肺不張分泌物或痰栓堵塞導(dǎo)管進(jìn)入單側(cè)支氣管氧中毒肺泡表面活性物質(zhì)減少N2被O2代替而導(dǎo)致吸收性肺不張呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎呼吸道與全身防御機(jī)制受損“誤吸”口咽部定植菌胃內(nèi)容物的反流、胃和十二指腸定植菌逆行和移位吸入帶菌氣溶膠污染器械或不嚴(yán)格的無菌操作感染氣道局部細(xì)菌生物被膜形成對(duì)其它方面的影響對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響：低血壓正壓通氣致胸腔壓力升高靜脈回流減少心臟前負(fù)荷降低心排出量降低血壓下降氣道平均壓和PEEP過高可明顯加重這一過程低血容量、心功能不全、麻醉鎮(zhèn)靜藥物等亦與機(jī)械通氣病人的血壓下降有關(guān)對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響：心律失常通氣不良心肌缺血其它因素：

代謝紊亂

藥物，如兒茶酚胺、茶堿

恐懼、焦慮、疼痛等心理因素

吸痰：刺激氣道、血氧下降

對(duì)消化系統(tǒng)的影響：胃腸脹氣原因氣管食管瘺經(jīng)面罩或口含管人工呼吸氣囊封閉不嚴(yán)臥床不活動(dòng)使腸蠕動(dòng)減少臨床表現(xiàn)：上腹部脹氣對(duì)消化系統(tǒng)的影響：消化道出血原因應(yīng)激性潰瘍胸內(nèi)壓升高，靜脈回流受阻，胃粘膜淤血原有胃炎、潰瘍復(fù)發(fā)食道胃底靜脈曲張破裂出血對(duì)消化系統(tǒng)的影響：肝功能損害原因膈肌下降腹壓升高門脈淤血嚴(yán)重缺氧營(yíng)養(yǎng)不良能量攝入不足胃腸消化吸收功能障礙能量消耗、分解代謝增加對(duì)腎功能影響