新冠病毒感染抗菌藥物臨床應(yīng)用指征

新冠病毒感染抗菌藥物臨床應(yīng)用指征抗菌藥物使用存在問題結(jié)合抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，在新冠肺炎患者抗菌藥物應(yīng)用中存在問題：1.沒有確定細菌或真菌感染的患者應(yīng)用抗菌藥物。2.沒有盡早查明感染病原，并根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗結(jié)果選用抗菌藥物：抗菌藥物的選用原則上應(yīng)依據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物的敏感性，而新冠肺炎患者大多數(shù)在開始抗菌藥物治療前沒有及時留取合格標本送病原學(xué)檢測，可能與患者呼吸道標本不易獲得及實驗室檢測能力受限有關(guān)。3.非手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用主要用于某些特殊感染和免疫抑制劑使用人群，而新冠肺炎患者多數(shù)沒有預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的指征。不恰當(dāng)抗菌藥物治療危害不恰當(dāng)?shù)目咕幬锸褂?，特別是廣譜抗菌藥物可導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)或真菌感染,過度應(yīng)用抗菌藥物可增加抗菌藥物不良反應(yīng)，特別是對于多病共患、多重用藥的老年患者，藥物損傷可能進一步增加并可導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生的風(fēng)險增高,此外不恰當(dāng)應(yīng)用抗菌藥物可能是新冠肺炎患者出現(xiàn)炎癥風(fēng)暴和膿毒性休克的原因之一。在沒有合并細菌感染的患者經(jīng)驗性應(yīng)用抗菌藥物可通過直接或間接作用刺激免疫細胞分泌前炎癥因子如IL-1β、IL-6和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等，從而誘發(fā)炎癥風(fēng)暴和膿毒性休克。

新冠病毒感染患者使用抗菌藥物適應(yīng)證1.新冠病毒感染是由SARS-CoV-2引起的感染，疾病初期合并細菌感染的概率很低，不推薦常規(guī)使用抗菌藥物。發(fā)熱時間長、膿痰、膿涕、白細胞升高、早期肺部影像學(xué)出現(xiàn)實變滲出均不作為抗菌藥物的使用指征。新冠病毒感染可表現(xiàn)為持續(xù)或間斷性發(fā)熱，病程可長達2-3周，初期血白細胞及中性粒細胞可輕度升高，之后可出現(xiàn)黃膿痰、膿涕等癥狀，早期肺部影像學(xué)可有實變、滲出成分。2.僅在有繼發(fā)呼吸道或其他部位細菌感染時應(yīng)用抗菌藥物。細菌感染危險因素和依據(jù)（1）體溫完全恢復(fù)正常3天后再次出現(xiàn)發(fā)熱，不能用病毒感染解釋者（可根據(jù)核酸Ct值或抗原檢測是否復(fù)陽）；（2）咳黃膿痰，痰量明顯增多，或持續(xù)3天以上、且量不見減少；（3）老年患者，有基礎(chǔ)疾病者如糖尿病、COPD、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、長期臥床等，可能存在嗆咳史者；（4）血常規(guī)白細胞及中性粒細胞百分比較前明顯增高（需排除糖皮質(zhì)激素影響），降鈣素原等炎性指標較前明顯升高；（5）痰或氣道分泌物培養(yǎng)獲臨床意義大的病原菌；（6）肺部CT實變、滲出影較前明顯增多，或具提示其他部位感染的實驗室和影像學(xué)檢查；（7）存在其他部位感染的依據(jù)，如尿路感染、血流感染等。注：診斷細菌感染應(yīng)綜合評估上述證據(jù)，并與病毒感染以及肺水腫等非感染性病變鑒別，從嚴掌握抗菌藥物應(yīng)用指征。合并或繼發(fā)細菌感染抗菌藥物的選擇1.經(jīng)驗性治療（考慮的常見細菌有肺炎鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、流感嗜血桿菌等）。（1）門急診患者可予以阿莫西林/克拉維酸、頭孢呋辛酯、頭孢克洛、呼吸喹諾酮類藥物（左氧氟沙星、莫西沙星）口服給藥；（2）急診留觀和住院患者可選用呼吸喹諾酮類藥物（左氧氟沙星、莫西沙星）、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢美唑、頭孢米諾、阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦等藥物靜脈給藥；（3）厄他培南、美羅培南、亞胺培南僅限于有耐藥革蘭陰性菌感染危險因素的患者；（4）懷疑合并不典型病