大力加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

大力加強(qiáng)

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理江蘇省人民醫(yī)院南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院羅璨感染變化

耐藥菌感染增加G-:腸桿菌科ESBLs增加，葡萄糖非發(fā)酵菌耐藥增加(銅綠、不動、產(chǎn)堿…)G＋:MRSA/MRSE，PISP，腸球菌

混合感染多真菌感染增加2005-2010年CHINET耐藥監(jiān)測銅綠假單胞菌對碳青霉烯類的耐藥率（%）銅綠株數(shù)200526462006359120073988200841302009491220102265（%）2005-2009年CHINET耐藥監(jiān)測不動桿菌對碳青霉烯類及頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率（%）MSSA(1495株)與MRSA(1916株)的耐藥率（%）中國CHINET（2008）8我國抗菌藥物應(yīng)用現(xiàn)狀1.抗菌藥物應(yīng)用指征太松2.過度應(yīng)用為主要傾向

重復(fù)使用過大劑量使用過長時間使用過多聯(lián)合使用3．對抗菌藥物了解不足

抗菌活性抗菌譜藥代藥效特征毒副反應(yīng)4.利益驅(qū)使5.抗生素自由購買6.人用抗生素的廣泛使用9南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2007-2009年南京地區(qū)抗感染藥物用藥金額（萬元）衛(wèi)生部已做的具體而細(xì)致的工作2004:頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》在全國實施建立和加強(qiáng)了全國性的細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，及時公布藥敏資料提供臨床參考2007：出臺《處方管理辦法》2009：頒布“38號文”，進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理2010：出臺《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方點評管理辦法》（試行），推行臨床合理用藥點評。2011：出臺《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》、并即將頒布《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》和《抗菌藥物分級管理目錄》2011-2013：在全國范圍內(nèi)開展“抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治”活動，加強(qiáng)對抗菌藥物合理應(yīng)用嚴(yán)格管理力度2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指標(biāo)4、PK/PD與抗菌藥物的合理使用主要內(nèi)容3、抗菌藥物使用強(qiáng)度解析1、2012抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動2012抗菌藥物臨床應(yīng)用

專項整治活動第一部分13一、2012抗菌藥物專項整治活動背景絕大多數(shù)醫(yī)院基本完成了抗菌藥物梳理工作，品種規(guī)格數(shù)量符合規(guī)定；省內(nèi)絕大多數(shù)均合格。全國平均門診抗菌藥物處方比例約在15%左右，省內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院均合格，在20%以內(nèi)。80%左右的被檢查醫(yī)院住院患者抗菌藥物使用強(qiáng)度控制在60DDD/100人天以內(nèi)，省內(nèi)各大醫(yī)院基本在40-60DDD/100人天。被檢查醫(yī)院平均住院患者抗菌藥物使用率基本降至60%以內(nèi)，省內(nèi)有不少醫(yī)院超過該指標(biāo)。微生物送檢率≥30%要求，省內(nèi)有不少醫(yī)院不合格。1314全國平均清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物比例為58%左右，省內(nèi)各家醫(yī)院大多類似或高于該水平。全國72%的被檢查醫(yī)院清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物品種選擇合理率>50%，省內(nèi)各家醫(yī)院的合理率較低。全國清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物用藥時機(jī)合理率>50%，省內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院合理率低于該水平。全國絕大多數(shù)醫(yī)院清潔手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物用藥療程控制在48小時以內(nèi)，省內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院存在療程過長的問題。全國80%左右被檢查醫(yī)院介入診斷不預(yù)防使用抗菌藥物，省內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院預(yù)防使用抗菌藥物比率較高。1415活動范圍1516整治的主要內(nèi)容明確抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制開展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查

建立完善抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系嚴(yán)格落實抗菌藥物分級管理制度加強(qiáng)抗菌藥物購用管理

抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)

1617定期開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測與評估加強(qiáng)臨床微生物標(biāo)本檢測和細(xì)菌耐藥監(jiān)測嚴(yán)格醫(yī)師和藥師資質(zhì)管理落實抗菌藥物處方點評制度建立省級抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用情況通報和誡勉談話制度

嚴(yán)肅查處抗菌藥物不合理使用情況

1718一、對院、科兩級抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況開展調(diào)查：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、金額使用量排名前10位的抗菌藥物品種住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度I類切口手術(shù)和介入治療抗菌藥物預(yù)防使用率門診抗菌藥物處方比例

較2011年整治要求新增：-特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度-急診抗菌藥物處方比例

二、2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查181919二、加強(qiáng)縣級醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用技術(shù)支撐體系

2012新增內(nèi)容：各省級衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)對縣級醫(yī)院感染專業(yè)醫(yī)師、微生物檢驗專業(yè)技術(shù)人員和臨床藥師的培訓(xùn)，不斷提高相關(guān)人員專業(yè)技術(shù)水平。

2020三、加強(qiáng)了特殊使用級抗菌藥物的管理2012新增內(nèi)容：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號），制定特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程，并嚴(yán)格執(zhí)行。首次提出特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。

2121四、加強(qiáng)了抗菌藥物的購用管理

2012新增內(nèi)容：首次提出對違規(guī)使用的抗菌藥物品種或品規(guī)進(jìn)行清退。清退或者更換的抗菌藥物品種或品規(guī)原則上12個月內(nèi)不得重新進(jìn)入抗菌藥物供應(yīng)目錄。

2222五、臨時采購的要求更嚴(yán)首次對?？漆t(yī)院提出相關(guān)品種及品規(guī)的規(guī)定：

1.口腔醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種

2.腫瘤醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過35種

3.兒童醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過50種

4.精神病醫(yī)院抗菌藥物品種原則上不超過10種

5.婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）抗菌藥物品種原則上不超過40種2323另外提出：

1.頭霉素類抗菌藥物不超過2個品規(guī)

2.深部抗真菌類抗菌藥物由2011年的5個品規(guī)改為不超過5個品種2424

綜合醫(yī)院：不超過40%；專科醫(yī)院：

1.口腔醫(yī)院：不超過50%

2.腫瘤醫(yī)院：不超過10%

3.兒童醫(yī)院：不超過50%

4.精神病醫(yī)院：不超過10%

5.婦產(chǎn)醫(yī)院（含婦幼保健院）：不超過20%

六、首次對急診抗菌藥物處方比例提出要求：

住院抗菌藥物使用率門診抗菌藥物處方比例急診抗菌藥物處方比例抗菌藥物使用強(qiáng)度控制口腔醫(yī)院≤70%≤20%≤50%≤40DDDs腫瘤醫(yī)院≤40%≤10%≤10%≤30DDDs兒童醫(yī)院≤60%≤25%≤50%≤20DDDs精神病醫(yī)院≤5%≤5%≤10%≤5DDDs婦產(chǎn)醫(yī)院≤60%≤20%≤20%≤40DDDs七、首次對?？漆t(yī)院提出抗菌藥物使用指標(biāo)要求2626八、首次提出原則上不使用抗菌藥物的手術(shù)種類

1.腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）2.甲狀腺疾病手術(shù)3.乳腺疾病手術(shù)4.關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)5.頸動脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)6.顱骨腫物切除手術(shù)7.經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)

2727九、對微生物檢驗樣本送檢率要求更嚴(yán)接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%

2828十、對醫(yī)師、藥師的要求更嚴(yán)醫(yī)師處方權(quán)和藥師藥物調(diào)劑資格取消后，在6個月內(nèi)不得恢復(fù)。將抗菌藥物臨床應(yīng)用合理性評估結(jié)果作為醫(yī)師職稱晉升、評先評優(yōu)、定期考核、收入分配、績效考核等工作的重要內(nèi)容。2929十一、充分利用信息化手段加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理

首次提出了利用電子處方（醫(yī)囑）系統(tǒng)實現(xiàn)醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和

藥師抗菌藥物處方調(diào)劑資格管理、控制抗菌藥物使用的品

種、時機(jī)和療程等開發(fā)利用電子處方點評系統(tǒng)加大抗菌藥物處方點評工作力

度，擴(kuò)大處方點評范圍和點評數(shù)量開發(fā)相應(yīng)統(tǒng)計功能軟件實現(xiàn)抗菌藥物臨床應(yīng)用動態(tài)監(jiān)測、

評估和預(yù)警。3030十二、建立完善省級抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)

省級衛(wèi)生行政部門建立本轄區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)，與全國抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)互聯(lián)互通；定期公布本轄區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況和細(xì)菌耐藥監(jiān)測情況，督促和指導(dǎo)本轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理應(yīng)用抗菌藥物。首次明確各省級抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)應(yīng)當(dāng)在2012年6月1日前正式運(yùn)行，2012

年12月底向衛(wèi)生部提交2012年度監(jiān)測報告。醫(yī)療機(jī)構(gòu)

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理指標(biāo)第二部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物使用指標(biāo)處方指標(biāo)（2）住院抗菌藥物用藥指標(biāo)（4）外科清潔手術(shù)用藥指標(biāo)（4）納入統(tǒng)計的抗菌藥：抗生素類和合成抗菌藥物類，不含植物成分的不納入統(tǒng)計的抗菌藥：抗病毒藥、抗寄生蟲藥、抗結(jié)核藥規(guī)定不明確的抗菌藥：皮膚科、五官科、婦產(chǎn)科、腸道準(zhǔn)備等的外用藥明確抗菌藥物的范圍34釋義一、處方指標(biāo)目的：考查門急診抗菌藥物使用情況抗菌藥物處方數(shù)：單張?zhí)幏綗o論其用了幾種抗菌藥物，就計為1張同期處方總數(shù)：指在同一個抽樣時間段內(nèi)所有處方數(shù)量綜合醫(yī)院：門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%

急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%

抗菌藥物處方比例=

抗菌藥物處方數(shù)同期處方總數(shù)100%

35釋義

目的：測算住院患者使用抗菌藥物的情況此項是以病人使用抗菌藥物例數(shù)計算的，一個病例中無論其使用了幾種抗菌藥物（包括不同劑型），都只計為1例綜合醫(yī)院：住院患者抗菌藥物使用率不超過60%二、住院抗菌藥物指標(biāo)36釋義抗菌藥物使用強(qiáng)度：每天、每100或1000名住院病人抗菌藥物消耗的DDD數(shù)。測算住院患者暴露于抗菌藥物的廣度、強(qiáng)度二、住院抗菌藥物指標(biāo)綜合醫(yī)院：抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在40DDD以下37累計DDDs（累計抗菌藥物消耗量）＝所有抗菌藥物DDDs的和=n1DDDs+n2DDDs+……+nnDDDs某抗菌藥物的DDDs(n1DDDs)＝該抗菌藥物消耗量/DDD值

同期收治患者人天數(shù)=同期出院患者數(shù)*平均住院日二、住院抗菌藥物指標(biāo)計算方法38釋義目的：測量特殊使用類抗菌藥物在抗菌藥物使用總量中的相對值統(tǒng)計：將特殊使用類抗菌藥物使用量（累計DDD數(shù)）除以抗菌藥物使用總量（累計DDD數(shù)）“整治方案”暫未作要求二、住院抗菌藥物指標(biāo)39釋義目的：測量提供病原學(xué)檢查，從而決定最佳治療方案的能力住院用抗菌藥物患者：是指治療用抗菌藥物患者

“管理辦法”規(guī)定：病原學(xué)總體送檢率不低于30%使用限制級的送檢率不低于50%使用特殊級的送檢率不低于80%二、住院抗菌藥物指標(biāo)40釋義目的：測算清潔手術(shù)病例預(yù)防用藥的水平清潔手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物例數(shù)：只指用于預(yù)防用藥的清潔手術(shù)病例同期清潔手術(shù)總例數(shù)：是按清潔手術(shù)例數(shù)統(tǒng)計“整治方案”規(guī)定：I類切口預(yù)防用抗菌藥物比例不超過30%三、外科清潔手術(shù)預(yù)防用藥指標(biāo)41釋義一般清潔手術(shù)在切皮前0.5-2.0h內(nèi)預(yù)防給藥是合理的2011重點外科手術(shù)：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)2012重點外科手術(shù)：頸內(nèi)動脈剝脫術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)、顱骨腫物切除術(shù)、介入診斷術(shù)、甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝手術(shù)“整治方案”抽取病歷檢查42釋義一般清潔手術(shù)參照38號文選藥是合理的2011重點外科手術(shù)：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)2012重點外科手術(shù)：頸內(nèi)動脈剝脫術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)、顱骨腫物切除術(shù)、介入診斷術(shù)、甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝手術(shù)“整治方案”抽取病歷檢查43釋義一般清潔手術(shù)在術(shù)后24h內(nèi)停藥2011重點外科手術(shù)：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、子宮肌瘤切除術(shù)2012重點外科手術(shù)：頸內(nèi)動脈剝脫術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查術(shù)、顱骨腫物切除術(shù)、介入診斷術(shù)、甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)、腹股溝手術(shù)“整治方案”抽取病歷檢查抗菌藥物使用強(qiáng)度解析第三部分年度醫(yī)院數(shù)中位值DDD/100人天使用抗菌藥物品種數(shù)平均使用抗菌藥物品種數(shù)2005年度83家86.015362.72006年度116家72.114162.72007年度121家76.014960.02008年度164家74.814961.02009年度174家80.115265.02010年度182家77.615464.0

各年度抗菌藥物使用強(qiáng)度比較表衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)46釋義抗菌藥物使用強(qiáng)度：每天、每100或1000名住院病人抗菌藥物消耗的DDD數(shù)。累計DDDs（累計抗菌藥物消耗量）＝所有抗菌藥物DDDs的和=n1DDDs+n2DDDs+……+nnDDDs某抗菌藥物的DDDs(n1DDDs)＝該抗菌藥物消耗量/DDD值

同期收治患者人天數(shù)=同期出院患者數(shù)*平均住院日測算住院患者暴露于抗菌藥物的廣度、強(qiáng)度計算方法47甲醫(yī)院規(guī)格數(shù)量實際消耗量金額（元）DDDs頭孢地尼膠囊<恒丹>0.1g×10粒/盒5.00盒

5g310.58.33注射用頭孢西丁鈉2g/支50.0支100g2400.016.67總計105g2710.525乙醫(yī)院規(guī)格數(shù)量實際消耗量金額（元）DDDs羅紅霉素分散片<芙欣>150mg×10片(分散)2.00盒3g15.010莫西沙星<拜復(fù)樂>0.4g(250ml)/瓶14.00瓶5.6g442414總計8.6g4439.024？？表示每一藥物的消耗量除以該藥的DDD值反映用藥頻度，可以累加DDDs大，對該藥的選擇傾向性大DDDs小，對該藥的使用較少DDD數(shù)DDDs

計算公式DDDs=總用藥量/DDD

WHO在1969年制定了解剖-治療-化學(xué)的藥物分類系統(tǒng)（anatomicaltherapeuticchemical，ATC），確定了將DDD作為用藥頻度分析的單位。DDD定義為：用于主要適應(yīng)癥、成人每日常用劑量

DDD本身不是一種用藥劑量，而是一種技術(shù)性測量單位，不能反映推薦日劑量或處方日劑量，也不能反映不同藥物治療上的等效劑量。

ATC/DDD系統(tǒng)不適于指導(dǎo)醫(yī)保、定價和干預(yù)治療。TheDDDistheassumed

average

maintenancedose

perdayforadruguseditsmainindicationinadults

DDD50DDD值的來源世界衛(wèi)生組織藥物統(tǒng)計方法整合中心(TheWHOCollaboratingCentreforDrugStatisticsMethodology)制定并定期（3年）更新:（http://www.whocc.no）僅有ATC編碼的藥物才有WHO規(guī)定的DDD值衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)藥品字典及DDD值無給定值的藥物，參照說明書按照以下標(biāo)準(zhǔn)制定51DDD值的確定標(biāo)準(zhǔn)確立DDD通常根據(jù)藥物的維持劑量；DDD是根據(jù)成人用藥制定的值，兒童尚無相應(yīng)系統(tǒng)；當(dāng)推薦的劑量需根據(jù)體重計算時，體重設(shè)定為70kg；DDD通常是治療劑量，但如果主要適應(yīng)證是為了預(yù)防，就選擇預(yù)防劑量；用藥途徑不同劑量也不同時，應(yīng)制定不同的DDD；對于劑量不能用活性物質(zhì)的重量來表示的復(fù)方制劑，其DDD是以單位劑量數(shù)為基礎(chǔ)來確定，如片數(shù)、膠囊數(shù)或栓劑枚數(shù)藥物名稱（英文）藥物名稱（中文）DDD值(WHO-ATC)DDD值(C)給藥途徑備注Cefoperazone,combinations頭孢哌酮鈉舒巴坦4.0gP*PiperacillinandTazobactam哌拉西林鈉他唑巴坦14.0gP*Azithromycin阿奇霉素0.5gPMoxifloxacin莫西沙星0.4gP/OLinezolid利奈唑胺1.2gP/OVancomycin萬古霉素2.0gP/OFluconazole氟康唑0.2gP/OVoriconazole伏立康唑0.4gP/OCefotaxime頭孢噻肟4.0gpCeftazidime頭孢他啶4.0gPcefepime頭孢吡肟2.0gP酶抑制劑復(fù)合制劑計算DDD時，只考慮主要藥物的含量，而不包括酶抑制劑衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)抗菌藥物分類及規(guī)定日劑量（DDD）常見藥物的DDD值/ois/uploadfile/com_content/133041473904570500.pdf抗菌藥物使用強(qiáng)度-衛(wèi)生部檢查辦法衛(wèi)生部抽查100份出院病歷，50份運(yùn)行病歷。出院病歷100份，其中應(yīng)至少包括10個規(guī)定專業(yè)（呼吸、消化、血液、心內(nèi)、心外、骨科、神外、普外、婦科、ICU）中5個以上專業(yè)不少于60份病歷（?？漆t(yī)院按專業(yè)數(shù)量情況酌情抽?。＿\(yùn)行病歷50份，以上10個專業(yè)中5個以上專業(yè)不少于50份運(yùn)行病歷。外科專業(yè)應(yīng)為手術(shù)后病例，住院時間3-21天。抗菌藥物使用強(qiáng)度-例題衛(wèi)生部抽查100份出院病歷，50份運(yùn)行病歷。根據(jù)計算公式：抗菌藥物消耗量包括兩個部分：出院病歷/運(yùn)行病歷：所有抗菌藥物的DDD數(shù)之和。同期收治患者人天數(shù)，也包括兩個部分：出院病歷：100位患者的住院日天數(shù)之和。運(yùn)行病歷：50位患者的住院天數(shù)之和?？咕幬锸褂脧?qiáng)度=抗菌藥物消耗量（累計DDD數(shù)）×100同期收治患者人天數(shù)DDDs=數(shù)量*包裝數(shù)*標(biāo)志量/DDD累積DDDs=n1DDDs+……+nnDDDs抗菌藥物強(qiáng)度=累積DDDs/總住院日某個抗菌藥物的DDD數(shù)=該抗菌藥物消耗量DDD值（克/DDD值）=該抗菌藥物每日消耗量×用藥天數(shù)×用藥人數(shù)DDD值（克/DDD值）wwwwwwwww=該抗菌藥物每日DDD數(shù)×用藥天數(shù)×用藥人數(shù)就某個抗菌藥物而言，它的DDD值是固定不變的，因此抗菌藥物的強(qiáng)度不受DDD值的影響但每日DDD數(shù)會因為日劑量不同而變化療程和使用抗菌藥物的人數(shù)與DDD數(shù)成正比某個藥物的DDD數(shù)的計算減少聯(lián)合用藥縮短療程減少無指征用藥抗菌藥物使用強(qiáng)度的影響因素：日劑量聯(lián)合用藥使用抗菌藥物的人數(shù)療程樣本數(shù)同期統(tǒng)計有誤（門診消耗量、出院帶藥）抗菌藥物使用強(qiáng)度的誤區(qū)：強(qiáng)度越低，治療方案越好聯(lián)合用藥越少，治療方案越好日劑量越小，強(qiáng)度越低使用廣譜抗菌藥物治療，強(qiáng)度越低平均住院日越長，強(qiáng)度越低……抗菌藥物使用強(qiáng)度是一個綜合性的指標(biāo)。從醫(yī)院全局角度，如何控制DDD數(shù)？減少無指征使用抗菌藥物（減少人數(shù)）減少不必要的聯(lián)合用藥（減少抗菌藥物數(shù)）合理的抗感染療程（減少天數(shù)）避免誘導(dǎo)耐藥及二重感染值得強(qiáng)調(diào)的是DDD只是一個群體樣本的統(tǒng)計研究，對于患者個體，不建議僅僅根據(jù)DDD數(shù)選擇抗菌藥物，而應(yīng)根據(jù)病情和指南來合理使用藥物如何合理降低抗菌藥物使用強(qiáng)度一、

減少無指征的抗菌藥物嚴(yán)格控制外科I類切口的預(yù)防性用藥嚴(yán)格控制非細(xì)菌感染性疾病的用藥，如上呼吸道感染，嚴(yán)格控制非感染患者，或者感染治愈患者的出院帶藥。切口類型標(biāo)準(zhǔn)描述預(yù)防用藥指征Ⅰ類清潔手術(shù)手術(shù)未進(jìn)入炎癥區(qū)未進(jìn)入呼吸、消化及泌尿生殖道閉合性創(chuàng)傷手術(shù)符合上述條件者一般不使用抗菌藥物，除非有以下指征使用人工材料或人工裝置的手術(shù)手術(shù)時間長、創(chuàng)傷大、污染機(jī)會增加手術(shù)涉及重要臟器，一旦感染后果嚴(yán)重者（如開顱、心臟和大血管、眼球、門脈高壓癥手術(shù)）病人有感染高危因素（糖尿病，營養(yǎng)不良、免疫低下，高齡等）Ⅱ類清潔/污染手術(shù)手術(shù)進(jìn)入呼吸、消化或泌尿生殖道但無明顯污染，例如無感染且順利完成的膽道、胃腸道、陰道、口咽部手術(shù)需要預(yù)防性使用抗菌藥物

預(yù)防用抗菌藥物的指征62Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松

1-2g；甲硝唑0.5g。對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時可聯(lián)合使用。耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬古霉素或去甲萬古霉素預(yù)防感染。38號文件對2004年《指導(dǎo)原則》加以細(xì)化

預(yù)防用抗菌藥物選擇的原則2023/2/663應(yīng)在手術(shù)開始前0.52h開始給藥，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度（>MIC90）-趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”-過早給藥無益，屬無的放矢萬古霉素、克林霉素需要滴注時間較長，可以在術(shù)前2h之前開始給藥結(jié)、直腸手術(shù)前用抗菌藥物腸道準(zhǔn)備，應(yīng)在手術(shù)前1天給藥，不宜連用3天

預(yù)防用抗菌藥物使用時機(jī)65Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfectionClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281IncisionHoursbeforeincisionHoursafterincisionAntibioticAdministered2023/2/666靜脈給藥，2030min滴完追加：常用-內(nèi)酰胺類抗生素半衰期為12h，若手術(shù)超過3h，或失血量>1500ml，應(yīng)術(shù)中給第２個劑量，必要時還可用第3次時間較長的手術(shù)，宜選擇長半衰期藥物如頭孢曲松

預(yù)防用抗菌藥物使用方法手術(shù)時間長短與用藥次數(shù)對SSI的影響手術(shù)持續(xù)時間頭孢唑啉#頭孢替坦##1giv,單次1giv,2次1giv,單次<3hr0.85%0.85%1.7%>3hr6.1%*1.3%1.3%

*與其它兩組相比，p<0.05半衰期#1.5~1.9hr半衰期##3.5~4hrScher觀察801例清潔-污染手術(shù)，發(fā)現(xiàn)若手術(shù)時間長于3hr，追加1個劑量或用半衰期較長的抗生素，可以明顯降低感染發(fā)生率Scher.

AmSurg,1997,63:592023/2/668清潔手術(shù)預(yù)防用藥時間不宜超過24h，個別情況可延長至48h（2012整治活動已明確為24h）手術(shù)時間較短(<2h)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可；清潔-污染手術(shù)的預(yù)防用藥時間亦為24h，必要時可延長至48h，但要注明原因；污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長；器官移植病人，術(shù)后需用藥3-5天；

預(yù)防用抗菌藥物使用療程Single-vsMultiple-DoseSurgicalProphylaxis:SystematicReview（28prospectivestudies）McDonaldMetal.AustNZJSurg.1998;68:388–396.AdaptedwithpermissionfromBlackwellSynergy?1998.Allstudies,fixedAllstudies,randomMulti>24hMulti<24hFavorssingledoseFavorsmultipledoseImpactofProlongedAntibioticProphylaxis2,641patientsundergoingCABGGroup1 <48hoursofantibioticsGroup2 >48hoursofantibioticsSSIratesGroup1 9%(131/1,502)Group2 9%(100/1,139)Oddsratio 1.0(95%CI:0.8–1.3)Increasedantibioticresistantpathogens–Group2Oddsratio 1.6(95%CI:1.1–2.6)CABG=coronaryarterybypassgrafting;CI=confidenceinterval.HarbarthSetal.Circulation.2000;101:2916–2921.Treating>48hrs:MoreresistantbugsHighercost如果單藥治療有效，應(yīng)避免不必要的聯(lián)合用藥。這既符合抗菌藥物使用原則，也有利于減少DDD數(shù)。在需要聯(lián)合用藥的情況下（如耐藥菌株感染，或者考慮單藥治療不能覆蓋可能的病原菌），應(yīng)該首先考慮控制感染，而不是DDD數(shù)的限制。不動桿菌感染要考慮聯(lián)合足量和長程治療，如指南推薦頭孢哌酮/舒巴坦（3克q6h）+米諾環(huán)素或多西環(huán)素，日藥物DDDs可以達(dá)到3銅綠假單胞菌感染需要增加藥物劑量或聯(lián)合用藥；如果首先考慮減少DDD，選擇單藥治療，無疑不能控制感染，導(dǎo)致療程延長或更換藥物，最終結(jié)果反而可能是導(dǎo)致更多的抗菌藥物使用。二、正確認(rèn)識聯(lián)合用藥三、根據(jù)指南和當(dāng)?shù)夭≡闆r

選擇正確的經(jīng)驗性治療藥物針對感染患者的感染部位、可能致病菌，結(jié)合耐藥監(jiān)測結(jié)果，和PK/PD特點，選擇有效的抗菌藥物。選擇正確的經(jīng)驗性治療，既符合抗菌藥物合理使用的基本原則，而且可避免因經(jīng)驗性治療失敗導(dǎo)致的抗菌藥物使用增加，反而增加DDD數(shù)以HAP為例，教學(xué)醫(yī)院HAP主要革蘭陰性病原菌對碳青霉烯類的耐藥率明顯上升。如果根據(jù)DDD數(shù)選擇碳青霉烯類藥物（常用劑量每日DDD數(shù)0.75-1），可能導(dǎo)致治療失敗。以HAP為例，教學(xué)醫(yī)院前三位病原菌是鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和金黃色葡萄球菌。>50%HAP病原菌分離率劉又寧教授，未發(fā)表常用抗菌藥物對HAP常見G-病原菌耐藥率（%）劉又寧教授，未發(fā)表鮑曼不動桿菌銅綠假單胞菌頭孢哌酮鈉舒巴坦17.629.3哌拉西林鈉他唑巴坦80.322.0亞胺培南西司他丁78.970.7美羅培南76.848.8頭孢他定71.840.2環(huán)丙沙星85.224.4米諾環(huán)素19.7--阿米卡星76.111.0多粘菌素0.70.0侵襲性念珠菌病治療首選備選備注念珠菌血癥非粒缺患者(成人)氟康唑首日負(fù)荷劑量800mg/日(12mg/kg)，繼而400mg/日(6mg/kg)；或棘白菌素兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體3-5mg/kg/日；或兩性霉素B0.5-1mg/kg/日；或伏立康唑400mg(6mg/kg)bid，治療2次后換為200mg(3mg/kg)bid首次陰性血培養(yǎng)和臨床癥狀及體征緩解后繼續(xù)治療14天粒缺患者棘白菌素或兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體3-5mg/kg/日氟康唑首日負(fù)荷劑量800mg/日(12mg/kg)，繼而400mg/日(6mg/kg)；或伏立康唑400mg(6mg/kg)bid，治療2次后換為200mg(3mg/kg)bid氟康唑適用于未使用過三唑類藥物的非重癥患者疑似念珠菌病(經(jīng)驗性抗真菌治療)非粒缺患者同非粒缺患者的念珠菌血癥兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體3-5mg/kg/日；或兩性霉素B0.5-1mg/kg/日棘白菌素適應(yīng)于中重度至重度和/或曾使用過三唑類藥物患者。療程尚未確定，但若培養(yǎng)和/或血清學(xué)檢測顯示陰性時則停藥粒缺患者兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合體3-5mg/kg/日；卡泊芬凈首日70mg，隨后換為50mg/日；或伏立康唑400mg(6mg/kg)bid，治療2次后換為200mg(3mg/kg)bid氟康唑首日負(fù)荷劑量800mg/日(12mg/kg)，繼而400mg/日(6mg/kg)；或伊曲康唑200mg(3mg/kg)bid多數(shù)粒缺患者抗生素治療4天后仍持續(xù)發(fā)熱者需要經(jīng)驗性抗真菌治療IDSA(2009年)念珠菌病治療指南推薦意見

—念珠菌血癥及疑似念珠菌病四、保證合理的抗菌藥物療程首次陰性血培養(yǎng)和臨床癥狀及體征緩解后繼續(xù)治療14天療程合理，避免不良反應(yīng)和二重感染合理的療程有利于減少藥物不良反應(yīng)，減少住院天數(shù)和醫(yī)療費(fèi)用長期使用廣譜抗菌藥物，患者發(fā)生二重感染的機(jī)會將增加。如碳青霉烯類藥物可能繼發(fā)真菌感染，不宜長期使用反映在抗菌藥物使用強(qiáng)度上，過長的療程直接導(dǎo)致DDD數(shù)增加。此外，為了控制二重感染，患者將額外使用抗感染藥物，也將增加DDD數(shù)PK/PD與抗菌藥物合理使用第四部分選擇哪種抗菌藥物

感染部位的常見病原學(xué)選擇能夠覆蓋病原體的抗感染藥物

-抗菌譜/組織穿透性/耐藥性/安全性/費(fèi)用優(yōu)化藥代動力學(xué)/藥效動力學(xué)(PK/PD)考慮病人生理和病理生理狀態(tài)

高齡/兒童/孕婦/哺乳腎功能不全/肝功能不全/肝腎功能聯(lián)合不全其它因素

殺菌和抑菌/單藥和聯(lián)合/靜脈和口服/療程

經(jīng)驗性抗感染治療－合理使用藥物

789.59.5

9.5

8.58.5

8.5

7.57.5

6.5

Control1/4MICMIC4MIC16MIC64MIC5.55.5

5.5

4.54.5

4.53.5

3.5

2.5

1.5

02461.5

02461.5

02468TobramycinCiprofloxacinTicarcillinTime(h)Log10cfu/ml不同MIC妥布霉素、環(huán)丙沙星及替卡西林對銅綠假單胞菌的殺菌曲線ZhanelGG,etal.ACriticalreviewoftheFluoroquinolonesfocusonRespiratorytractinfections[J].Drugs,2002,62(1)∶13-59PK/PD體外研究W.A.Craing.DiagMicrobiolInfect199580殺菌作用特性主要參數(shù)抗菌藥物時間依賴性(短PAE)T＞MIC殺菌效果取決于有效抑菌時間青霉素類、頭孢菌素類、氨曲南、紅霉素、林可霉素類、噁唑烷酮類時間依賴性(長PAE)AUC0-24hr/MIC阿奇霉素、碳青霉烯類、糖肽類、唑類抗真菌藥、替加環(huán)素濃度依賴性Cmax/MICAUC0-24hr/MIC殺菌效果取決于峰濃度氨基苷類、氟喹諾酮類、甲硝唑類、兩性霉素B、酮內(nèi)酯類、達(dá)托霉素抗菌藥物的PK/PD分類0AUC:MICT>MICCmax:MICConcentrationTime(hours)MICAUC=Areaundertheconcentration–timecurveCmax=MaximumplasmaconcentrationPK/PD參數(shù)濃度依賴性抗菌藥物的評價指標(biāo)時間依賴性抗菌藥物的評價指標(biāo)0Cmax/MICConcentrationTime(hours)MICCmax=Maximumplasmaconcentration一、氨基糖苷類：Cmax/MICKashubaetal.AntimicrobAgentsChemother1999;43:623–629Probabilityofresolution(%)FirstCmax:MIC10gives90%probabilityofWBCandtemperatureresolutionProbabilityoftemperatureresolutionbyDay7Probabilityofwhitebloodcell(WBC)countresolution

byDay7002040608010051025301520FirstCmax:MIC氨基糖苷:Cmax/MIC與CAP治療反應(yīng)Once-dailyregimenConventional(three-timesdailyregimen)Nicolauetal.AntimicrobAgentsChemother1995;39:650–655Concentration(mg/L)0814461012Time(hours)012242048162氨基糖苷:QD與TID給藥MIC0AUC/MICConcentrationTime(hours)MICAUC=Areaundertheconcentration–timecurve二、喹諾酮類：AUC/MICForrestetal.AntimicrobAgentsChemother1993;37:1073–1081Patientscured(%)0204060801000–62.562.5–125125–250250–500>500AUC/MICClinicalMicrobiological氟喹諾酮:AUC/MIC與CAP治療反應(yīng)氟喹諾酮最佳AUIC（AUC/MIC）30125G+G-05101520020406080100提高AUIC可以減少耐藥敏感率（%）AUIC≥100AUIC<100day107例急性社區(qū)獲得性呼吸道感染，使用5種方案（頭孢甲肟、頭孢他啶、環(huán)丙沙星、頭孢他啶+妥布霉素，環(huán)丙沙星+哌拉西林）ThomasKLetal.AntimicrobAgentsChemother.1998;42:521–527Baquero&Negri.BioEssays1997;19:731-6DrlicaK.ASMNews2001;67:27-33Cantónetal.InterJAntimicrobChemother2006(inpress)Concentration(μg/ml)Timepostadministration(h)CmaxMPCTmaxMICWindowofselectionMICMPC(MICofmutants)ResistantmutantSusceptiblebacteriaGrant&Nicolau.AntibioticsforClinicians1999;3(Suppl.1):21–28AUC/MIC0100200300400188–37765–21224–14920–44Ciprofloxacin

750mgLevofloxacin

500mgGatifloxacin

400mgMoxifloxacin

400mg不同氟喹諾酮對肺炎球菌AUC/MIC氟喹諾酮給藥方案優(yōu)化提高療效:推薦每日一次給藥Cmax/MIC8-1024-hAUC/MIC(AUIC)

G-:AUIC>100-125G+:AUIC>30-40防止耐藥Cmax>MPC爭取較高的

AUIC三、β-內(nèi)酰胺類：T>MIC0T>MICConcentrationTime(hours)MICRequired%T>MICforcidal:~40%forcarbapenems~50%forpenicillins~70%forcephalosporinsDrusanoGL.ClinInfectDis.2003;36(suppl1):S42-S50.

Required%T>MICforstatic

－20%forcarbapenems－30%forpenicillins

－40%forcephalosporins

-lactam:最佳T>MIC?Kutietal.AmJHealthSystPharm2002;59:2209–2215Concentration(μg/mL)00.11101004862Time(hours)MIC=2μg/mL;60%T>MICMIC=4μg/mL;46%T>MIC1gtid給藥的蒙特卡羅模擬MIC=8μg/mL;<40%T>MICβ-內(nèi)酰胺類屬于時間依賴性抗菌藥物，其殺菌能力與T>MIC密切相關(guān)，要求T>MIC至少達(dá)到40-50%多數(shù)半衰期僅1h左右的β-內(nèi)酰胺類，對重癥患者或耐藥菌感染，Q12h/Q8h的給藥方式不能獲得40-50%的T>MIC優(yōu)化β-內(nèi)酰胺類的給藥方式加大劑量：受腎功能限制可能需要調(diào)整劑量增加給藥次數(shù)：Q8h轉(zhuǎn)為Q6h采用持續(xù)靜脈滴注/延長滴注時間S.aureusMIC0.11010010001Concentration(μg/mL)01224204816Time(hours)2gceftazidime1gceftazidime頭孢他啶：1g/2gtid的比較指南推薦用法(2011NCCN)指南推薦用法(2005ATSHAP/VAP/HCAP)HAP指南推薦用法

(2008加拿大指南HAP/VAP)VAP

DandekarPKetal.Pharmacotherapy.2003;23:988-991.Meropenem500mgAdministered

asa0.5hor3hInfusionMIC024680.11.010.0100.0Concentration

(mcg/mL)Time(h)RapidInfusion(30min)ExtendedInfus