植物神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷-4

植物神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷北京天壇醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科管小亭一、概述又稱內(nèi)臟神經(jīng)、自主神經(jīng)與軀體神經(jīng)比較：大運(yùn)動(dòng)、小感覺，與軀體神經(jīng)相互依存，協(xié)調(diào)。交感神經(jīng)胸腰段（三級(jí)傳出）平滑肌（內(nèi)臟、血管）、腺體（內(nèi)分泌腺、消化腺、汗腺）付交感神經(jīng)顱骶段（同上）軀體神經(jīng)顱神經(jīng)（二級(jí)傳出）骨骼肌

脊神經(jīng)（同上）傳出主要（交感、付交感神經(jīng)）傳入少量（內(nèi)臟感覺，定位不準(zhǔn)，對(duì)牽拉敏感）第1頁（一）中樞皮層（4、6、8）額葉（軀體運(yùn)動(dòng)）（內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)）旁中央小葉、扣帶回、邊緣系統(tǒng)(嗅絲、海馬、穹隆、

杏仁體)、垂體丘腦下部（前：視交叉后：乳頭體）：三部：視上部、灰結(jié)節(jié)部、乳頭部前內(nèi)側(cè)：副交感中樞（心跳、胃腸功能、皮膚血管、擴(kuò)張、發(fā)紅）后外側(cè)：交感中樞（心跳、胃腸功能、皮膚血管、收縮、發(fā)白）功能：神經(jīng)內(nèi)分泌腦干（網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)）、腦干灰質(zhì)，脊髓中間外側(cè)角第2頁（二）周圍交感、付交感節(jié)前神經(jīng)元白交通支交感鏈灰通支(腦干,脊髓)(鄰近的軀體、較遠(yuǎn)的軀體、穿出的血管，直腸，膀胱，內(nèi)臟）植物神經(jīng)節(jié)（睫狀N節(jié)，蝶腭N節(jié)、下頜下N節(jié)、耳N節(jié)）少數(shù)不換元（壁間神經(jīng)節(jié)，神經(jīng)叢效應(yīng)器）內(nèi)臟大部分交感、付交感，少數(shù)的僅有交感（汗腺，部分血管）第3頁二、解剖（一）解剖1：交感神經(jīng)系統(tǒng) 1、中樞：下丘腦（后外側(cè)）、脊髓（T1~L2或C8~L3）中間外側(cè)柱第4頁2、周圍：交感干：上：顱底下：尾骨，沿脊椎兩側(cè)，至尾骨合為—尾（奇）神經(jīng)節(jié)側(cè)角細(xì)胞節(jié)前神經(jīng)元前根白交通支（有髓鞘）交感鏈（節(jié)后神經(jīng)元、椎旁神經(jīng)節(jié)（成對(duì)））部分穿過交感鏈-內(nèi)臟（大、小、最小）神經(jīng)-椎前神經(jīng)節(jié)（不成對(duì)），椎前神經(jīng)叢、（腹腔神經(jīng)節(jié)，腸系膜上、下神經(jīng)節(jié)）節(jié)后纖維灰交通支（無髓鞘）（加入脊神經(jīng)中）內(nèi)臟、血管、汗腺等第5頁白交通支方向：①上、下（頸部）椎旁神經(jīng)節(jié)-3②直接（胸部）椎旁神經(jīng)節(jié)-12③穿出、下（腰部）椎旁神經(jīng)節(jié)-3第6頁

上頸節(jié)（C1-4）節(jié)后纖維第1-4頸神經(jīng)，舌咽神經(jīng)節(jié)，舌下神經(jīng)、心臟神經(jīng)叢，頸動(dòng)脈神經(jīng)叢、（迷走神經(jīng)）

中頸節(jié)（C5-6）節(jié)后纖維第5、6頸神經(jīng)、心臟叢，甲狀腺動(dòng)脈叢⑴頸部 下頸節(jié)（C7-8、T1）（星狀神經(jīng)節(jié)）第7、8頸神經(jīng)及第1胸神經(jīng)，心臟下神經(jīng)叢，血管叢（主動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、椎動(dòng)脈） 頸節(jié)：頭部、上肢、心臟、主動(dòng)脈、淚腺、唾液 腺、頜下腺、腮腺第7頁⑵胸部：10-12神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維第1-12對(duì)胸N、胸腹腔臟器、結(jié)腸左曲以上2/3消化道⑶腰部：4-5對(duì)神經(jīng)節(jié)節(jié)后纖維腰骶N，結(jié)腸左曲以下1/3消化道、盆腔臟器、下肢⑷骶部：4-5對(duì)神經(jīng)節(jié)⑸尾部：1個(gè)神經(jīng)節(jié)第8頁

T1-5頭、頸、上肢、胸腔臟器

規(guī)律

T5-12腹腔臟器，結(jié)腸左曲以上消化道

L1-3結(jié)腸左曲以下消化道,盆腔臟器，下肢第9頁（二）解剖2：付交感神經(jīng)系統(tǒng)

1、中樞：下丘腦（前內(nèi)側(cè)）、腦干內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)核、骶髓2-4側(cè)角細(xì)胞2、周圍：Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ顱神經(jīng)頭、頸、胸、腹、盆腔器官，或壁內(nèi)付交感神經(jīng)節(jié)（節(jié)后神經(jīng)元）第10頁Ⅲ：E-W核睫狀神經(jīng)節(jié)睫狀短神經(jīng)瞳孔括約肌，睫狀?、鳎荷舷押?、淚腺核巖淺大神經(jīng)蝶腭神經(jīng)節(jié)淚腺中間神經(jīng)頜下神經(jīng)節(jié)舌下腺、頜下腺Ⅸ：下涎核巖淺小神經(jīng)耳神經(jīng)節(jié)腮腺Ⅹ：疑核，迷走神經(jīng)背核迷走神經(jīng)心臟內(nèi)節(jié)，心臟叢心臟，肺叢，支氣管旁節(jié)，腸神經(jīng)叢小腸、大腸骶髓2-4前根腸神經(jīng)叢，盆神經(jīng)節(jié)結(jié)腸、直腸、膀胱、子宮、外生殖器第11頁3、內(nèi)臟感覺（傳入）：分布：細(xì)胞體位于顱、脊神經(jīng)節(jié)內(nèi)：周圍突顱神經(jīng)（Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ），脊神經(jīng)，盆神經(jīng)，交感神經(jīng)各臟器中樞突顱神經(jīng)（Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ），脊神經(jīng)，盆神經(jīng)腦干（孤束核），脊髓后角皮層產(chǎn)生內(nèi)臟感覺功能：平滑肌，腺體感覺沖動(dòng)；臟器：痙攣、膨脹、膨滿、受壓第12頁內(nèi)臟反射：內(nèi)臟傳入中間神經(jīng)元內(nèi)臟運(yùn)動(dòng)內(nèi)臟、軀體反射：內(nèi)臟傳入中間神經(jīng)元軀體運(yùn)動(dòng)內(nèi)臟感覺：內(nèi)臟傳入丘腦，皮層（中央后回）（牽涉性痛）第13頁

三、植物神經(jīng)生理

維持機(jī)體生命，調(diào)節(jié)內(nèi)環(huán)境，保持精神狀態(tài)，各臟器活動(dòng)。第14頁

1、為交感神經(jīng)與付交感神經(jīng)：對(duì)內(nèi)臟的反應(yīng)狀態(tài)不同，二者又拮抗，又協(xié)調(diào)。2、多數(shù)器官受交感、付交感神經(jīng)雙重支配，當(dāng)作用于同一器官時(shí)，作用有拮抗性質(zhì)，交感神經(jīng)，付交感神經(jīng)；交感神經(jīng)

，付交感神經(jīng)。少數(shù)不拮抗，如唾液腺分泌（交感：少，稠；付交感：多，稀）。3、交感神經(jīng)-腎上腺系統(tǒng)（腺體）又稱神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)，做為一個(gè)應(yīng)激整體，在劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，緊張，恐懼，寒冷，大量失血等活動(dòng)時(shí)，肌肉血管，內(nèi)臟血管（收縮），心率，回心血量；肝糖原分解，支氣管。4、付交感神經(jīng)：安靜時(shí)，較局限，主要為促進(jìn)消化，加強(qiáng)排泄第15頁三、植物神經(jīng)主要功能器官交感神經(jīng)付交感神經(jīng)循環(huán)系統(tǒng)心跳心跳內(nèi)臟血管、皮膚血管（面蒼白）、脾臟、肌肉血管

部分血管

軟膜動(dòng)脈與生殖血管呼吸系統(tǒng)支氣管平滑肌、吸O2呼吸道粘膜腺體分泌支氣管、吸O2呼吸道粘膜腺體分泌消化系統(tǒng)胃腸運(yùn)動(dòng)，膽囊活動(dòng)，括約肌，唾液少、稠胃腸運(yùn)動(dòng)膽囊活動(dòng)，括約肌消化液分泌唾液稀、薄，泌尿生殖系統(tǒng)逼尿肌，括約肌，子宮（懷孕時(shí)）子宮（未懷孕時(shí)）排尿逼尿肌，括約肌，子宮無影響排尿眼瞳孔（擴(kuò)大），睫狀?。ㄒ曔h(yuǎn)）瞳孔，睫狀?。ㄒ暯I腺分泌皮膚立毛肌，汗腺分泌代謝糖原分解，腎上腺髓質(zhì)活動(dòng)胰島素分泌第16頁五、植物神經(jīng)藥理1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：乙酰膽堿、5-羥色胺（5-HT）、兒茶酚胺、腎上腺素、去甲腎上腺素。2、交感神經(jīng)系統(tǒng)：⑴神經(jīng)節(jié)：乙酰膽堿（Ach）（不被阿托品阻斷），煙堿樣作用⑵節(jié)后纖維：乙酰膽堿（Ach）（能被阿托品阻斷）毒蕈堿樣作用①腎上腺素能神經(jīng)：去甲腎上腺素，腎上腺素，作用分為α、β兩類②腎上腺髓質(zhì)：乙酰膽堿（Ach）為遞質(zhì)，分泌腎上素，去甲腎上腺素③膽堿能神經(jīng)：乙酰膽堿（Ach）（大部分的汗腺，血管）3、付交感神經(jīng)：⑴神經(jīng)節(jié)：乙酰膽堿（不被阿托品阻斷）煙堿樣作用⑵節(jié)后纖維：乙酰膽堿（能被阿托品阻斷）毒蕈堿樣作用第17頁五、植物神經(jīng)藥理交感神經(jīng)系統(tǒng)：α-血管，β-心臟，支氣管，血管

α-

腎上腺素，去甲腎上腺素，多巴胺，間羥胺，

α-妥拉蘇林，酚妥拉明，麥角新堿β-腎上腺素，異丙腎上腺素，

β-心得安，第18頁五、植物神經(jīng)藥理付交感神經(jīng)：膽堿能

M-膽堿能：毒蕈堿，毛果蕓香鹼N-膽堿能：煙鹼抗膽堿酯酶；有機(jī)磷，新斯的明，安理申，毒扁豆鹼膽堿能高濃度ACH

作用于節(jié)后纖維阿托品，654-2，東，山莨菪鹼作用于N節(jié)各種季銨鹽類第19頁六、植物神經(jīng)檢查法（一）一般檢查⑴身體比例與形態(tài)：身高=指距，頭恥骨聯(lián)合=上身=1/2身高足底恥骨聯(lián)合=下身=1/2身高⑵體溫、呼吸、脈搏、血壓（24h）內(nèi)變化⑶皮膚、粘膜：蒼白，紅斑，紫紺，潰瘍⑷毛發(fā)、指甲：多毛、少毛，指甲變脆，起紋⑸唾液、淚液：分泌情況⑹胃腸道功能：腹脹、便秘第20頁（二）植物神經(jīng)反射⑴瞳孔反射：直接，間接，調(diào)節(jié)反射⑵總體反射：病變以下皮膚受刺激時(shí)，三曲及不自主排尿，排便，出汗和血管運(yùn)動(dòng)改變⑶眼心反射：壓迫眼球20~30秒，脈搏10~20次。迷走神經(jīng)緊張：此反射，迷走神經(jīng)麻痹，交感神經(jīng)緊張：此反射，甚至消失。⑷紅斑反射（痛性皮膚劃紋）⑸肛門反射⑹立毛肌反射：冷刺激局部立毛肌反應(yīng)，輕刺激周圍，強(qiáng)刺激全身第21頁⑺頸動(dòng)脈竇反射：壓迫單或雙側(cè)胸鎖乳突肌上方1/3處脈搏6-8次，交感神經(jīng)緊張：無反應(yīng)，迷走神經(jīng)緊張：脈搏6-8次⑻臥立試驗(yàn)：平臥直立，脈搏±10-12次/分⑼皮膚溫度檢查：近端>遠(yuǎn)端（0.5-10C）雙側(cè)對(duì)稱⑽太陽神經(jīng)叢反射（上腹部反射）⑾內(nèi)臟皮膚反射：第22頁（三）功能檢查⑴發(fā)汗試驗(yàn)：①毛果云香鹼皮下注射②阿司匹林內(nèi)服③加溫法⑵血壓體位測(cè)驗(yàn)：正常<10mmHg，11-19臨界，30-50為異常⑶膀胱機(jī)能測(cè)驗(yàn)：①排尿②導(dǎo)尿管進(jìn)入③測(cè)驗(yàn)殘余尿量眼④150C，410C測(cè)感覺；⑤測(cè)壓力；10ml/分，50ml/測(cè)一次；⑥記錄有尿感和急需排尿的壓力和容量。第23頁第24頁30201030020010044400500七、病變及診斷（一）排尿障礙：神經(jīng)原性膀胱（同排便障礙）1、解剖：隨意錐體束，不隨意植物神經(jīng)，雙重控制⑴膀胱平滑肌逼尿肌膀胱體部收縮排尿內(nèi)括約肌膀胱底部舒張排尿⑵橫紋肌外括約?。行暂^發(fā)達(dá)，女性不發(fā)達(dá)）舒張排尿第25頁2、生理：⑴交感神經(jīng)（T11-L3側(cè)角、）腹下神經(jīng)叢（節(jié)）膀胱三角肌，內(nèi)括約肌，血管興奮時(shí)：逼尿肌、三角肌、內(nèi)括約肌，功能：射精⑵付交感神經(jīng)：盆神經(jīng)（S2-4）側(cè)角盆神經(jīng)叢膀胱壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞逼尿肌內(nèi)括約?、擒|體神經(jīng)：陰部神經(jīng)（S2-4）

陰部肌肉，尿道外括約肌，肛門括約肌感覺支：會(huì)陰部皮膚，陰囊陰道粘膜感覺排尿：逼尿肌、內(nèi)外括約肌排尿反射：植物神經(jīng)與軀體隨意運(yùn)動(dòng)共同完成第26頁3、正常膀胱壓力容量曲線：灌注量150-200ml2-10cmH2O300-400ml急排尿，無殘余尿。4、病變：⑴腦部損傷：額葉，扣帶回，下丘腦，腦干，內(nèi)囊，膀胱內(nèi)知覺，尿失禁⑵脊髓損害（S2以上）：圓錐及其神經(jīng)根完整反射弧正常⑶圓錐，馬尾，周圍神經(jīng)病變：反射弧中斷，膀胱發(fā)射不能發(fā)生尿潴留，但若膀胱壁保持自主活動(dòng)自主性膀胱第27頁5、膀胱機(jī)能異常（尿失禁，尿潴留）：⑴上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷：高張力，膀胱容積小，無殘余尿，排尿突然，失禁，病變位于S2以上a旁中央小葉，內(nèi)囊病變：尿失禁，但膀胱內(nèi)感覺正常，皮層抑制功中斷，無抑制性膀胱b脊髓（橫貫性）