第27章血液系統(tǒng)疾病的臨床用藥

第一節(jié)抗貧血藥第二節(jié)促白細胞增生的藥物

第三節(jié)促凝血藥第四節(jié)抗凝血藥

第二十七章血液系統(tǒng)疾病的臨床用藥2/6/2023安醫(yī)大第一節(jié)抗貧血藥缺鐵性貧血：巨幼紅細胞性貧血：再生障礙性貧血：貧血：是指循環(huán)血液中的紅細胞數量和血紅蛋白濃度低于同年齡和同性別正常人的最低值。鐵劑治療葉酸和維生素B12治療骨髓造血功能降低2/6/2023安醫(yī)大分類及治療巨幼紅細胞性貧血缺鐵性貧血再生障礙性貧血鐵劑維生素B12、葉酸環(huán)孢菌素A、骨髓移植2/6/2023安醫(yī)大硫酸亞鐵(ferroussulfate)構椽酸鐵銨(ferricammoniumcitrate)右旋糖苷鐵(irondextran)鐵劑2/6/2023安醫(yī)大鐵劑的吸收受許多因素影響以2價鐵形式吸收；酸性環(huán)境可促進鐵的吸收，維生素C可促使3價鐵還原成2價鐵，使鐵易于被吸收；體內貯鐵量亦影響鐵的吸收。2/6/2023安醫(yī)大藥理作用與機制進入骨髓的鐵，粘附于幼紅細胞膜的特殊受體部位，通過活躍的線粒體和電子轉運系統(tǒng)，使鐵進入幼紅細胞內，形成血紅蛋2/6/2023安醫(yī)大臨床應用主要用于失鐵過多、需鐵量增加和吸收障礙引起的缺鐵性貧血。2/6/2023安醫(yī)大胃腸道有刺激性，可引起惡心、腹痛、腹瀉便秘，腸壁的刺激作用不良反應2/6/2023安醫(yī)大由蝶啶核、對氨苯甲酸及谷氨酸三部分組成。廣泛存在于動、植物性食品中。葉酸(folicacid)2/6/2023安醫(yī)大葉酸和維生素B12作用示意圖葉酸葉酸還原酶二氫葉酸胸腺嘧啶脫氧核苷酸DNA+亞甲基-亞甲基尿嘧啶脫氧核苷酸維生素B6甘氨酸絲氨酸蛋白質甲硫氨酸同型半胱氨酸維生素B12+甲基—甲基四氫葉酸N5甲基四氫葉酸+甲基N5·10亞甲基四氫葉酸2/6/2023安醫(yī)大食物中葉酸和葉酸制劑進人體內被還原和甲基化為具有活性的5—甲基四氫葉酸(5-CH3H4PteGlu)。進入細胞后5-CH3H4PteGlu作為甲基供給體使維生素B12轉成甲基B12，而自身變?yōu)镠4PteGlu，后者能與多種一碳單位結合成四氫葉酸類輔酶，傳遞一碳單位，參與體內多種生化代謝。藥理作用2/6/2023安醫(yī)大1、巨幼紅細胞性貧血2、葉酸對抗藥引起的貧血（甲氨喋呤、乙胺嘧啶）3、糾正惡性貧血血象臨床應用2/6/2023安醫(yī)大為含鈷復合物，廣泛存在于動物內臟、牛奶、蛋黃中。藥理作用1、參與核酸和蛋白質的合成2、促進FH4類輔酶的循環(huán)利用3、B12能促進脂肪代謝的中間產物甲基丙二酸轉變?yōu)殓晁岫鴧⑴c三羧酸循環(huán)，保持有鞘神經纖維功能的完整性。維生素B12(vitaminB12)2/6/2023安醫(yī)大維生素B12必須與胃壁細胞分泌的糖蛋白即“內因子”結合才能免受胃液消化而進人空腸吸收。胃粘膜萎縮所致“內因子”缺乏可影響維生素B12吸收，引起“惡性貧血”。

體內過程2/6/2023安醫(yī)大臨床應用1、惡性貧血注射給藥2、輔助治療其他類型貧血和某些神經系統(tǒng)疾病2/6/2023安醫(yī)大紅細胞生成素紅細胞生成素（erythropoietin，EPO）是一種調節(jié)紅細胞生成的激素。藥理作用能促進原始細胞增殖、分化和成熟。2/6/2023安醫(yī)大臨床應用1、貧血的治療2、用于自體輸血3、內分泌調節(jié)4、作為臨床診斷指標2/6/2023安醫(yī)大第二節(jié)促進白細胞增生的藥物重組人粒細胞集落刺激因子能減輕中性粒細胞減少癥的嚴重程度，降低發(fā)熱的發(fā)生率，減少感染的發(fā)生、嚴重度和抗生素的作用，縮短中性粒細胞減少的持續(xù)時間，縮短住院時間。2/6/2023安醫(yī)大第三節(jié)促凝血藥維生素K（vitaminK）基本結構為甲萘醌。K1：存在于植物中K2：由腸道細菌合成或得自腐敗魚粉K3：人工合成、亞硫酸氫鈉甲萘醌K4：人工合成、乙酰甲萘醌脂溶性水溶性2/6/2023安醫(yī)大維生素K作為羧化酶的輔酶參與凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成。藥理作用2/6/2023安醫(yī)大維生素K缺乏引起的出血：梗阻性黃疸、膽瘺，慢性腹瀉所致出血，新生兒出血，香豆素類、水楊酸鈉等所致出血。長期應用廣譜抗生素應作適當補充，以免維生素K缺乏。臨床應用2/6/2023安醫(yī)大潮紅、呼吸困難、胸痛、虛脫新生兒、早產兒溶血及高鐵血紅蛋白癥葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏病人也可誘發(fā)溶血。不良反應2/6/2023安醫(yī)大蛋白質有限水解“瀑布”樣的反應鏈

凝血過程2/6/2023安醫(yī)大ΧΧa凝血酶原凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白凝血過程：三階段2/6/2023安醫(yī)大內源性凝血途徑外源性凝血途徑

VPL

IIa

IXaVIIaII凝血過程共同途徑XaPLVIIIHMWKKaXIIXI組織因子IIIVII凝血酶原XIII纖維蛋白穩(wěn)定因子IIXI

XXIIaXIaIX2/6/2023安醫(yī)大肝素(heparin)肝素系由Melean首先由肝內發(fā)現(xiàn)而定名，是一種粘多糖硫酸脂，帶大量負電荷,呈強酸性。藥用肝素來自豬小腸粘膜和牛肺。2/6/2023安醫(yī)大

1.肝素在體內、體外均有強大抗凝作用

2.降脂作用

3.抗炎作用

4.抗血管內膜增生作用藥理作用2/6/2023安醫(yī)大血栓栓塞性疾病，防止血栓形成與擴大

彌漫性血管內凝血（DIC），早期應用心血管手術、心導管、血液透析等抗凝臨床應用2/6/2023安醫(yī)大

1.過量引起自發(fā)性出血用注射魚精蛋白（protamine）對抗

2.血小板缺乏

3.早產及胎兒死亡

3.骨質疏松

不良反應2/6/2023安醫(yī)大禁忌證1.肝腎功能不全2.有出血素質3.消化性潰瘍、嚴重高血壓、腦溢血患者4.腦外科手術5.妊娠及產后6.活動性肺結核、細菌性心內膜炎患者2/6/2023安醫(yī)大

香豆素類（口服抗凝藥）基本結構：4-羥基香豆素雙香豆素（dicoumarol）

華法林（warfarin,芐丙酮香豆素）醋硝香豆素（acenocoumarol,新抗凝）2/6/2023安醫(yī)大2/6/2023安醫(yī)大維生素K拮抗劑抑制維生素K由環(huán)氧化物向氫醌型轉化，從而阻止維生素K的反復利用影響含有谷氨酸殘基的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的羧化作用，使這些因子停留于無凝血活性的前體階段藥理作用2/6/2023安醫(yī)大口服吸收完全與血漿蛋白結合率為90%～99%t1/2為10～60小時主要在肝及腎中代謝體內過程2/6/2023安醫(yī)大1.防止血栓形成與發(fā)展，作用與肝素相同；2.預防深靜脈血栓形成；3.預防來自心臟的動脈栓塞，如急性心梗臨床應用2/6/2023安醫(yī)大低分子量肝素抗凝作用及應用與肝素相似，但抗Xa>抗IIa2．血小板減少較少3．安全，一般不必監(jiān)測抗凝活性4．維持時間長，每日一次5.促t-PA釋放，有助血栓溶解。藥物：依諾肝素、替他肝素2/6/2023安醫(yī)大阿司匹林(Aspirin)乙酰水楊酸(acetylsalicylicacid)第二節(jié)抗血小板藥2/6/2023安醫(yī)大抗血小板藥分類一、影響花生四烯酸代謝的藥物1.環(huán)氧化酶抑制劑：阿司匹林2.TXA2合成酶抑制劑：達唑氧苯二、升高血小板內cAMP水平的藥物1.腺苷環(huán)化酶激活劑：前列環(huán)素(PGI2)2.磷酸二酯酶抑制劑：雙嘧達莫（潘生?。┤⒁种艫DP活化血小板的藥物噻氯匹啶四、血小板糖蛋白(GPIIb/Ⅲa)受體拮抗劑1.阿昔單抗(abciximab)GPIIb/Ⅲa的單抗2.非肽類:lamifiban；

xemilofiban(可口服)2/6/2023安醫(yī)大阿司匹林（aspirin）作用機制不可逆地抑制血小板環(huán)氧化酶，減少TXA2的產生，阻止血小板的聚集和釋放

(血小板本身不合成環(huán)氧酶)2/6/2023安醫(yī)大二、臨床應用對血小板功能亢進引起血栓栓塞性疾病效果比較好；對急性心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛患者，可降低再梗死率和死亡率。三、不良反應消化性潰瘍及消化道出血2/6/2023安醫(yī)大對血小板有抑制作用。抑制磷酸二脂酶。抑制腺苷攝取，進而激活血小板腺苷環(huán)化酶使cAMP濃度增高。雙嘧達莫(dipyridamole)潘生丁(persantin)2/6/2023安醫(yī)大強效血小板抑制劑；能抑制二磷酸腺苷(ADP)、花生四烯酸(AA)、膠原、凝血酶和血小板活化因子等所引起的血小板聚集。干擾血小板膜糖蛋白GP?b／Шa受體與纖維蛋白原結合，從而抑制血小板激活。噻氯匹定(ticlpidine)2/6/2023安醫(yī)大激活腺苷環(huán)化酶使cAMP濃度增高。既能抑制多種誘導劑引起的血小板聚集與分泌，又能擴張血管，有抗血栓形成作用。前列環(huán)素(prostacyclin，PGl2)2/6/2023安醫(yī)大由人腎細胞合成，無抗原性。在肝、腎滅活。臨床應用同SK，用于腦栓塞療效明顯。因價格昂貴，僅用于SK過敏或耐藥者。不良反應為出血及發(fā)熱，較