第三章 流行性乙型腦炎

流行性乙型腦炎

（EpidemicencephalitisB)教學(xué)目標(biāo)：掌握流行性乙型腦炎臨床表現(xiàn)掌握護(hù)理措施。定義

是由嗜神經(jīng)的乙型腦炎病毒所致的以腦實(shí)質(zhì)炎癥為主要病變的中樞神經(jīng)系統(tǒng)性傳染病。傳染源主要是豬，經(jīng)蚊等吸血昆蟲傳播，流行于夏秋季，多發(fā)生于兒童。臨床上以高熱、意識障礙、驚厥、呼吸衰竭及腦膜刺激征為特征。部分患者留有嚴(yán)重后遺癥，重癥患者病死率較高。

乙腦于1935年在日本發(fā)現(xiàn)，故又稱

為日本乙型腦炎。在我國1940年從腦炎死亡病人的腦組

織中分離出乙腦病毒，證實(shí)本病存在。1.乙腦病毒屬披膜病毒科黃病毒屬，呈球型，直徑20～30nm，核心含單股RNA，有衣殼。能寄生在人或動(dòng)物的細(xì)胞內(nèi)，尤其是神經(jīng)細(xì)胞。

2.本病毒在外界環(huán)境中抵抗力不強(qiáng)，56℃30分鐘或100℃2分鐘即可滅活。但對低溫和干燥的抵抗力很強(qiáng)，用冰凍干燥法在4℃冰箱中可保存數(shù)年。

病原學(xué)流行三環(huán)節(jié)

傳染源：

傳播途徑：人群易感性：傳染源主要傳染者是家畜、家禽。(人被感染后僅發(fā)生短期病毒血癥且血中病毒數(shù)量較少。)

豬是本病的主要傳染源。自然界構(gòu)成豬→蚊→豬的傳播環(huán)節(jié)。在流行期間，豬的感染率100%，馬90%以上。

病毒在蚊體內(nèi)增殖，可終身帶毒，甚至隨蚊越冬或經(jīng)卵傳代。蚊蟲為其主要傳播媒介。此外蝙蝠也可作為儲存宿主。

傳播途徑

經(jīng)過蚊蟲叮蛟而傳播。庫蚊、伊蚊、按蚊的某些種。國內(nèi)的主要傳播媒介為三帶喙庫蚊。此外，從福建、廣東的蠛蠓中，云南和四川的中，已分離到乙腦病毒，故也可能成為本病的傳播媒介。

人群易感性:普遍易感,病后免疫力強(qiáng)而持久。

感染后出現(xiàn)典型乙腦癥狀的只占少數(shù)，多數(shù)人通過臨床上的輕型感染獲得免疫力。通常流行區(qū)以10歲以下的兒童發(fā)病較多。

流行特征：

（1）主要分布在亞洲。在我國---長春連線以南僅東北北部、青海、新疆及西藏等地未見本病報(bào)告。（2）本病有嚴(yán)格的季節(jié)性80～90%的病例都集中在7、8、9三個(gè)月內(nèi)。

（3）乙腦呈高度散發(fā)性，同一家庭同時(shí)有兩個(gè)患者罕見。

發(fā)病機(jī)制帶病毒的蚊蟲叮咬

人體——病毒

進(jìn)入

血循環(huán)引起

病毒血癥

侵入

血腦屏障

CNS——廣泛病變。

不侵入血腦屏障

隱性感染。（毒力與數(shù)量——反應(yīng)性及防御機(jī)能）病理變化---大腦病變以腦實(shí)質(zhì)廣泛性炎癥為主，腦實(shí)質(zhì)病變較重，間腦、中腦病變重。腦膜病變較輕，脊髓病變輕。

病理變化---血管病變

腦內(nèi)血管擴(kuò)張、充血、小血管內(nèi)皮細(xì)胞腫脹、壞死、脫落。血管周圍環(huán)狀出血，重者有小動(dòng)脈血栓形成及纖維蛋白沉著。血管周圍有淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤，可形成“血管套”。

病理變化---神經(jīng)細(xì)胞

變性、腫脹與壞死

神經(jīng)細(xì)胞變性，胞核溶解，細(xì)胞漿虎斑消失，重者呈大小不等點(diǎn)、片狀神經(jīng)細(xì)胞溶解壞死形成軟化灶。壞死細(xì)胞周圍常有小膠質(zhì)細(xì)胞圍繞并有中性粒細(xì)胞浸潤形成噬神經(jīng)細(xì)胞現(xiàn)象。腦實(shí)質(zhì)腫脹。軟化灶形成后可發(fā)生鈣化或形成空洞。

病理變化---膠質(zhì)細(xì)胞

增生主要是小膠質(zhì)細(xì)胞增生，呈彌漫性或灶性分存在血管旁或壞死崩解的神經(jīng)細(xì)胞附近。臨床表現(xiàn)潛伏期4～21天，一般為10～14天。分期：初期極期恢復(fù)期后遺癥期初期

病程第1～3天體溫在1～2日內(nèi)升高到38～39℃，伴頭痛、神情倦怠和嗜睡、惡心、嘔吐。小兒可有呼吸道癥狀或腹瀉。

極期★

病程第4～10天（1）高熱體溫高達(dá)39～40℃以上。熱度越高，熱程越長則病情越重。（2）意識障礙嗜睡、昏迷。（3）驚厥或抽搐（4）呼吸衰竭（5）其他（1）持續(xù)高熱★為乙腦必有癥狀。體溫高達(dá)39～40℃以上。熱度越高，熱程越長,則病情越重。(2)意識障礙★為乙腦主要癥狀。

大多數(shù)人在起病后1～3天出現(xiàn)不同程度的意識障礙，如嗜睡、昏迷。嗜睡常為乙腦早期特異性的表現(xiàn)。一般在7～10天左右恢復(fù)正常，重者持續(xù)1月以上。

(3)驚厥或抽搐★是乙腦嚴(yán)重癥狀之一A.手、足、面部抽搐或驚厥；B.全身性陣發(fā)性抽搐或全身強(qiáng)直性痙攣。(4)呼吸衰竭★．是乙腦最為嚴(yán)重的癥狀，也是重要的死因。

主要是中樞性的呼吸衰竭，可由呼吸中樞損害、腦水腫、腦疝、低鈉性腦病等原因引起。表現(xiàn)為呼吸表淺，節(jié)律不整、雙吸氣、嘆息樣呼吸、呼吸暫停、潮氏呼吸以至呼吸停止。高熱——抽搐——呼吸衰竭

是乙腦極期的嚴(yán)重癥狀，三者相

互影響，互為因果。

(5)腦膜刺激征

頸項(xiàng)強(qiáng)直，克氏征陽性。

較大兒童及成人均有不同程度的腦膜刺激征。嬰兒多無此表現(xiàn)，但常有前囪隆起。

屈頸試驗(yàn)克匿格(Kernig)征布魯津斯基(Brudzinski)試驗(yàn)3.腦膜刺激征(6)其他NS癥狀和體征

（1）錐體束受損---肢體痙攣性癱瘓、肌張力增強(qiáng)，巴彬斯基征陽性。少數(shù)人可呈軟癱。（2）小腦及動(dòng)眼神經(jīng)受累---眼球震顫、瞳孔擴(kuò)或可縮小，不等大，對光反應(yīng)遲鈍等；（3）植物神經(jīng)受損---尿潴留、大小便失禁；淺反身減弱或消失，深反射亢進(jìn)或消失。

恢復(fù)期

極期過后體溫在2～5天降至正常，昏迷轉(zhuǎn)為清醒，有的患者有一短期精神“呆滯階段”，以后言語、表情、運(yùn)動(dòng)及神經(jīng)反射逐漸恢復(fù)正常。后遺癥期

雖經(jīng)積極治療，部分患者在發(fā)病6個(gè)月后仍留有神經(jīng)、精神癥狀，稱為后遺癥。發(fā)生率約5～20%。以失語、癱瘓及精神失常最為多見。如繼續(xù)積極治療，仍可望有一定程度的恢復(fù)。

臨床分型------------------------------------------------------------

體溫（℃）神志抽搐神經(jīng)反射------------------------------------------------------------輕型38-39清晰無腦膜征不顯中型39-40有有腦膜征明顯重型40昏迷持續(xù)性病理反射強(qiáng)暴發(fā)型超高深昏反復(fù)強(qiáng)烈病理反射強(qiáng)---------------------------------------------------------------并發(fā)癥發(fā)生率約為10%，以支氣管肺炎最為常見，其次為肺不張、尿路感染、褥瘡、口角炎、角膜炎等，重癥病人可出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍致上消化道大出血。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：wbc10～30×109/L腦脊液：澄清或微混，wbc↑,0.05～0.5×109/L，可>1×109/L，N↑-L↑,蛋白質(zhì)↑，糖正?；蚱撸日?。免疫學(xué)：后期時(shí)IgG可有升高。

抗核抗體A、血凝抑制試驗(yàn)B、二巰基乙醇（2ME）耐性試驗(yàn)C、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)D、中和試驗(yàn)E、免疫熒光試驗(yàn)F、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA)病毒分離

病初可取血清或腦脊液接種乳鼠以分離病毒，但陽性率較低。通常僅于死后尸檢或以延髓穿刺取腦組織制成懸液，離心后取上清液接種乳鼠腦內(nèi)，傳代后作鑒定，可作回顧性診斷。

診斷：(1)流行病學(xué)史(2)臨床表現(xiàn)(3)實(shí)驗(yàn)室資料

鑒別診斷：中毒型菌痢化膿性腦膜炎結(jié)核性腦膜炎

治療要點(diǎn)：

乙腦病情重，變化快，高熱、抽搐、呼吸衰竭是本病的三個(gè)重要癥狀，可互相因果，形成惡性循環(huán)，因此必須及時(shí)發(fā)現(xiàn)，抓住主要矛盾。治療護(hù)理措施：昆蟲隔離：

病室應(yīng)安靜，對病人要盡量避免不必要的刺激。絕對臥床休息。

（二）病情觀察：注意精神、意識、體溫、呼吸、脈搏、血壓以及瞳孔的變化。注意高熱持續(xù)時(shí)間及熱型，有無驚厥先兆。

治療護(hù)理措施：

飲食：

按不同病期給予不同飲食。初期及極期：發(fā)熱期間給清淡而富于營養(yǎng)的流質(zhì)飲食，酌情給清涼飲料，昏迷者給鼻飼，不能鼻飼者靜脈補(bǔ)液。

恢復(fù)期逐漸增加營養(yǎng)，高熱量飲食及維生素。護(hù)理措施：

保持口腔、皮膚清潔。

為防止繼發(fā)感染，定時(shí)翻身、拍背、吸痰。預(yù)防壓瘡措施。

對癥治療護(hù)理----高熱

1．降溫：降低室溫：使室溫控制在30℃以下，可采用室內(nèi)放冰塊、電風(fēng)扇、空調(diào)等。

物理降溫：可用30%酒精擦浴，在腹股溝、腋下、頸部放置冰袋；也可用降溫床或冷褥。

藥物降溫：消炎痛12.5～25mg，每4～6小時(shí)一次。也可用牛黃清心丸、柴胡注射液等中藥。亦可取亞冬眠療法，氯丙嗪及異丙嗪各0.5～1mg/kg/次，im,每4～6小時(shí)一次，同時(shí)物理降溫，使T降至38℃左右。

抗驚厥或抽搐（1）多數(shù)抽搐者，降溫后即可止驚。（2）呼吸道分泌物阻塞所致缺氧者，應(yīng)及時(shí)吸痰、保持呼吸道通暢。（3）腦水腫或腦疝--脫水(20%甘露醇1～1.5g/kg靜脈注射或快速靜滴。)必要時(shí)氣管切開。（4）腦實(shí)質(zhì)炎--抽風(fēng)--中藥、新針治療。予鎮(zhèn)靜劑或亞冬眠療法。頻繁者可同時(shí)用氫考。（5）低血鈣引起的抽搐應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充鈣劑。（6）由腦性低血鈉--抽風(fēng)--3%鹽水滴注。

鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用原則（1）宜早用，在有抽搐先兆、高熱、煩燥，驚厥及肌張力增加時(shí)，即與應(yīng)用（2）肌肉松弛后即停；（3）掌握劑量，注意給藥時(shí)間。

給藥劑量

（1）安定成人10～20mg/次，小兒0.1～03mg/kg/次，肌注，必要時(shí)靜脈緩注，但不超過10mg。

（2）水合氯醛成人1.5～2g/次，小兒50mg/kg/次（每次不大于1g）,鼻飼或保留灌腸。

給藥劑量

（3）異戊巴比妥鈉（阿米妥鈉）成人0.2～0.5g/次，小兒5～10mg/kg/次，稀釋后靜脈緩注（1ml/分），驚厥緩解即停注。注意觀察呼吸，如減慢則立即停止注射。

（4）苯妥英鈉：成人0.1g，每6～8小時(shí)肌注一次。有積蓄作用，不宜長時(shí)間應(yīng)用。

（5）苯巴比妥鈉、副醛、冬非合劑等可酌情選用。

呼吸衰竭的治療護(hù)理

（1）保持呼吸道暢通：定時(shí)翻身拍背、吸痰、給予霧化吸入以稀釋分泌物。

（2）給氧：一般用鼻導(dǎo)管低流量給氧。

（3）氣管切開：凡有昏迷、反復(fù)抽搐、呼吸道分泌物堵塞而致發(fā)紺，肺部呼吸音減弱或消失，反復(fù)吸痰無效者，應(yīng)及早氣管切開。

呼吸興奮劑

在自主呼吸未完全停止時(shí)使用效較佳?？捎寐遑惲?、可拉明、利他林等。

呼吸衰竭的治療護(hù)理

呼吸衰竭的治療護(hù)理

血管擴(kuò)張劑

東莨菪堿、山莨菪堿有一定效果。前者成人0.3～0.5mg/次，小兒0.02～0.3mg/kg/次，稀釋后靜注，20～30分鐘1次；后者成人20mg/次，小兒0.5～1mg/kg/次，稀釋后靜注，15～30分鐘1次腦水腫：

腦水腫所致顱內(nèi)高壓是乙腦常見的征象，亦為昏迷，抽搐及中樞性呼吸衰竭的原因，并可形成腦疝，故應(yīng)及時(shí)處理。

方法：20%甘露醇或25%山梨醇，1～2g/kg次，15～30分鐘推完，每4～6小時(shí)一次。有腦疝者可用2～3g/kg。應(yīng)用脫水療法注意水與電解質(zhì)平衡。

必要時(shí)應(yīng)用人工呼吸機(jī)

恢復(fù)期及后遺癥的處理

（1）藥物治療①28.75%谷氨酸鈉注射液、谷氨酸片、煙酸等促進(jìn)血管神經(jīng)功能恢復(fù)。②興奮不安者可用安定、利眠寧或氯丙嗪。③有震顫或肌張力高者，可用安坦，東莨菪堿或左旋多巴，亦可使用鹽酸金剛烷胺。④肌張力低者，可用新斯的明。

恢復(fù)期及后遺癥的處理（2）中醫(yī)針刺療法①神志不清、抽搐、燥動(dòng)不安者取穴大椎、安眠、人中、合谷、足三里。②上肢癱瘓者取穴安眠、曲池透少海，合谷透勞宮；下肢癱瘓者取穴大椎、環(huán)跳、陽陵泉透陰陵泉。③失語取穴大椎、啞門、增音。④震顫取穴大椎、手三里、間使、合谷、陽陵泉。恢復(fù)期及后遺癥的處理（3）超聲波療法應(yīng)用超聲波機(jī)每天治療15～20分鐘，雙側(cè)交替，療程2周，休息3天，可反復(fù)數(shù)療程，據(jù)報(bào)道亦有一定療效。（4）功能鍛煉。

預(yù)防：控制傳染源滅蚊三帶喙庫蚊是一種野生蚊種，主要孳生于稻田和其它淺地面積水中。成蚊活動(dòng)范圍較廣，在野外棲息，偏嗜畜血。因此，滅蚊時(shí)應(yīng)根據(jù)三帶喙庫蚊的生態(tài)學(xué)特點(diǎn)采取相應(yīng)的措施。如：結(jié)合農(nóng)業(yè)生產(chǎn)，可采取稻田養(yǎng)魚或?yàn)⑺幍却胧?，重點(diǎn)控制稻田蚊蟲孽生；在畜圈內(nèi)噴灑殺蟲劑等。切斷傳染途徑保護(hù)易感人群