調(diào)強放療在前列腺癌治療中的應用

調(diào)強放療在前列腺癌治療中的應用蕪湖市第二人民醫(yī)院泌尿外科陶凌松歐美：前列腺癌發(fā)病率極高我國：發(fā)病率相對較低，但增長明顯流行病學在美國發(fā)病率已經(jīng)超過了肺癌，成為第1位危害男性健康的惡性腫瘤。中國20年前，前列腺癌在男性主要惡性腫瘤排行榜中“榜上無名”，發(fā)病率1993年1.71人/10萬人口，2007年已經(jīng)升至4.40人/10萬人口，排行第7。北京2001年5.53人/10萬人口，2010年16.62人/10萬人口，排行第6。上海2007年11.81人/10萬人口，排行第5。流行病學2010年CSCO年會我國部分主要城市前列腺癌發(fā)病率變化全國腫瘤防治研究辦公室/全國腫瘤登記中心《中國腫瘤登記年報2009》：軍事醫(yī)學科學出版社，2010.6通過血清前列腺特異性抗原（PSA）檢測、前列腺經(jīng)直腸指檢、經(jīng)直腸B超篩查后確定是否懷疑前列腺癌，確診依賴于前列腺穿刺活檢病理學診斷。前列腺癌的診斷高分級

PIN轉(zhuǎn)移性激素不敏感觀察等待根治性前列腺切除術

放射治療

放射治療

激素治療觀察等待激素治療轉(zhuǎn)移放療T4D3TxN0M0T3局部晚期局限性可選治療方法:時間

(年)化療前列腺癌的治療方案在常規(guī)照射技術條件下，受正常組織耐受劑量的限制，對前列腺癌多予以姑息劑量照射，大大影響療效及臨床應用。三維適形放療（3D-CRT）：三維適形放療是每個射線野的幾何形狀均與腫瘤的形狀一致，是目前被普遍使用的放療技術。逆向調(diào)強放療或適形調(diào)強放療（IMRT）：3D-CRT技術的新擴展。對患者靶區(qū)和正常組織的幾何模型并建立數(shù)字重建圖，使外照射的劑量達到更高的適形程度。靶區(qū)邊緣也可達到標準照射劑量。

適形調(diào)強放射治療GTVPTVAnatomicalOrPhysicalPlanningWholeorganirradiationrequiredDosehomogeneitypreferred靶區(qū)的定位和照射準確①靶區(qū)的受照劑量最大②靶區(qū)周圍正常組織受照劑量最小，降低正常組織的近期或后期并發(fā)癥③靶區(qū)的定位和照射最準確④靶區(qū)內(nèi)的劑量分布最均勻調(diào)強放射治療的優(yōu)點IMRT的應用使得腫瘤體外放療進入精確放療時代！普通放療和精確放療的區(qū)別普通放療精確放療腫瘤定位模擬機透視CT模擬機正常組織的反應沒有任何優(yōu)化，一般比較大嚴格的區(qū)別，副反應較小治療精度一般10mm（無精度概念）一般2-3mm（精度控制于放療全程）腫瘤的控制率不理想提高了控制率治療的可靠性一般無保障技術精確固定，驗證適形技術無適形概念三維適形或調(diào)強治療舒適度通常要擺位兩次一次擺位Radiotherapycontinuestobeanimportantandvalidalternativetosurgeryaloneforcurativetherapy.前列腺癌放射治療正逐漸成為根治術以外的另一種重要而有效的根治性治療手段。Intensity-modulatedradiotherapy(IMRT)isthegoldstandardforexternal-beamRadiotherapy(EBRT).適形調(diào)強放射治療（IMRT）是外放射治療的金標準?！?014EUA前列腺癌診療指南病例總結(jié)2012年4月—2014年2月接受IMRT放療的前列腺患者21例，均為前列腺穿刺病理檢查確診，且骨掃描證實無骨轉(zhuǎn)移，堿性磷酸酶水平在正常范圍。中位年齡為69歲（61~83歲），PSA為37.4±20.9ng/ml。放療采用IMRT技術，1.8-2.0Gy/次，5次/周，總劑量(DT)64-78Gy，平均劑量70Gy。我院的VarianClinaciX加速器診療過程(1)可疑前列腺癌病人的篩查；(2)積極進行前列腺穿刺及病理檢查；(3)前列腺癌的評估：分期、疾病的進展、預后；(4)調(diào)強適性放療計劃設計；(5)照射劑量的設計及分割方式。圖像獲取后的圖像重建3DCT定位IMRT計劃發(fā)現(xiàn)其誤差并給予校正行照射實施照射后驗證融合及配準做療效觀察及治療隨訪病人的選擇和體位固定圖像的獲取CBCT放療流程照射范圍界定先確定等中心點，畫出皮膚標記線，進行CT斷層掃描，再將影像合成視覺三維立體解剖圖像，經(jīng)CT模擬機模擬，由醫(yī)師進行3D放射劑量分析。照射劑量不同分期所需的最小照射劑量：T1a

64～66Gy；T1b～T266～70Gy；T370～72Gy；T1-3腫瘤切除不完全患者：66～70Gy；復發(fā)性前列腺癌：70～72Gy；T4：50～65Gy。T1a期只需照射前列腺而不需包括精囊。T1-3期照射靶體積應包括前列腺、精囊及周圍0.5～17.5px范圍內(nèi)的組織。照射50Gy劑量后，可縮小照射靶體積，僅照射前列腺區(qū)。盆腔淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移時建議行盆腔淋巴結(jié)照射。治療過程

IMRT逆向計劃提升靶區(qū)劑量>75GY降低正常組織受量靶區(qū)淋巴引流區(qū)冠狀面矢狀面副反應1、2、3級急性胃腸道反應發(fā)生率分別為33.3%（7例）、9.5%（2例）、4.8%（1例）。1、2級急性泌尿生殖系統(tǒng)反應發(fā)生率分別為38.1%（8例）、9.5%（2例）。白細胞減少發(fā)生率為90.5%（19例）。臨床效果

從放療開始隨訪至放療后6-24月，19例患者治療1-6個月后血清PSA降至正常。1例患者因肺部感染死亡；1例接受化療后腫瘤進展死亡；1例生化失敗，接受化療。PSA<1ng/ml是放療后無PSA復發(fā)生存率的獨立預后因素。PSA最低值基礎上增加≥2ng/ml是放療±激素治療后生化失敗的標準定義。病例一患者王XX男80歲前列腺癌Gleason評分3+3=6分分期T2cN0M0初始PSA

6.000ng/mlFPSA0.801n