甲狀腺疾病考試重點(diǎn)總結(jié)

甲狀腺疾病考試重點(diǎn)總結(jié)甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺毒癥是多種原因引起血液循環(huán)中甲狀腺激素分泌過多，引起以神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高和代謝亢進(jìn)為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。甲狀腺毒癥可分為甲狀腺功能亢進(jìn)癥和非甲狀腺功能亢進(jìn)癥。其中Graves病最常見，占80%以上。Graves?。℅D）是器官特異性自身免疫病之一，臨床上有甲狀腺彌漫性腫大、甲狀腺激素增多綜合征、突眼、局限性黏液性水腫等。甲狀腺毒癥的常見病因一、甲狀腺功能亢進(jìn)癥甲狀腺毒癥的常見病因一、甲狀腺功能亢進(jìn)癥1.彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves?。┒?、非甲狀腺功能亢進(jìn)癥類型1.亞急性甲狀腺炎.多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫.甲狀腺自主高功能腺瘤.多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫.甲狀腺自主高功能腺瘤.碘致甲狀腺功能亢進(jìn).橋本甲亢.新生兒甲狀腺功能亢進(jìn).垂體TSH腺瘤.無癥狀性甲狀腺炎.橋本甲狀腺炎產(chǎn)后甲狀腺炎外源甲狀腺激素替代異位甲狀腺激素產(chǎn)生、病因及發(fā)病機(jī)制（一）遺傳因素：有家族發(fā)病傾向，是多基因、多因素的遺傳性疾病。（二）自身免疫因素：自身免疫因素在本病起著重要作用。GD的主要特征是血清中存在針對(duì)甲狀腺細(xì)胞TSH受體的特異性自身抗體，稱為TSH受體抗體（TRAb）。TRAb具有異質(zhì)性，分刺激性及抑制性兩大類：①TSH受體刺激性抗體（TSAb），直接作用于甲狀腺細(xì)胞膜上的TSH受體，通過腺苷酸環(huán)化酶信號(hào)系統(tǒng)刺激甲狀腺細(xì)胞增生，分泌亢進(jìn)，是Graves病的主要病因。②TSH受體刺激阻斷性抗體（TSBAb）：抑制TSH與其受體結(jié)合，并阻斷TSH的作用。二、臨床表現(xiàn)（一）甲狀腺激素過多綜合征（快、急）.高代謝綜合征.精神神經(jīng)系統(tǒng)：易激動(dòng)、煩躁失眠、輕躁狂癥、淡漠、抑郁；手細(xì)震顫、肌震顫。.心血管系統(tǒng)：心率增快、心音亢進(jìn)、脈壓增大、房性期前收縮等。.消化系統(tǒng)：易饑多食或厭食、大便次數(shù)增多。黃疸、肝功能異常。.肌肉、骨骼系統(tǒng)（1）近端肌群無力。（2）低鉀性周期性麻痹，多見于青年男性。（3）重癥肌無力，共存自身免疫疾患。（4）骨質(zhì)疏松伴尿鈣磷、羥脯氨酸增多。（5）Graves肢端?。涸錾怨悄は鹿茄?、類杵狀指趾、肥大性骨關(guān)節(jié)病。.生殖系統(tǒng)：月經(jīng)稀少、閉經(jīng)。陽痿，男性乳腺發(fā)育。.造血系統(tǒng)：白細(xì)胞總數(shù)較低，淋巴及單核細(xì)胞增多。血小板壽命縮短?？珊喜⒀“鍦p少性紫癜及貧血。（二）甲狀腺腫大：多呈彌漫性、對(duì)稱性，較軟，可伴震顫及雜音。少數(shù)位于胸骨后。甲狀腺（三）甲狀腺眼?。℅O）.單純性突眼>與交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)>女性突眼度W16mm>男性突眼度W18.6mm>可無自覺癥狀>僅眼征陽性＞＞可恢復(fù).浸潤性突眼（惡性突眼）＞＞與自身免疫有關(guān)，恢復(fù)較困難＞＞可單獨(dú)存在或與甲亢并存＞女性突眼度＞16mm＞＞男性突眼度＞18.6mm＞＞可合并眼肌麻痹、眼瞼水腫增厚、角膜外露、畏光、流淚、斜視、復(fù)視，重則眼球固定、全眼球炎、失明。＞＞少數(shù)病人無甲亢表現(xiàn)或不同時(shí)發(fā)生。（四）甲狀腺毒癥性心臟?。簾o其他原因可解釋的心臟增大、心力衰竭、嚴(yán)重心律失常，在甲亢控制后心臟病情好轉(zhuǎn)。（五）甲亢合并周期性癱瘓：青年男性多見。發(fā)生于GD、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺炎或過量甲狀腺激素應(yīng)用中。誘因及發(fā)作同一般周期性癱瘓。輕者休息或自發(fā)緩解，重則需補(bǔ)鉀。隨甲亢控制，發(fā)作停止，甲亢復(fù)發(fā)則麻痹再現(xiàn)。（六）甲狀腺危象.誘因：感染、手術(shù)、創(chuàng)傷、精神刺激等。.臨床表現(xiàn)：高熱或過高熱（體溫三39℃）、大汗、心動(dòng)過速（140次/分以上）、厭食、惡心、嘔吐、煩躁、焦慮不安、失水、休克、昏迷等。三、輔助性檢查（一）TSH：反映甲狀腺功能最敏感的指標(biāo)。（二）血清總T3（TT3）、ST4（TT4）：為甲狀腺功能基本篩選試驗(yàn)。TT「TT4受血清甲狀腺結(jié)合球蛋白（tBg）影響：妊娠、口服避孕藥、病毒性肝炎可使其升高：低蛋白血癥、雄激素、糖皮質(zhì)激素、嚴(yán)重肝病等可使其降低。（三）游離T3（FT3）、游離T4（FT4）：為具有生理活性的甲狀腺激素，不受TBG影響，是診斷甲亢的主要指標(biāo)。44FT、FT4T一負(fù)反饋一TSH；（四）131I攝取率：甲亢吸碘率增高伴高峰前移。妊娠哺乳期禁用。多種因素影響本試驗(yàn)結(jié)果＞＞降低131I攝取：見于含碘食物及藥物、腎上腺皮質(zhì)相關(guān)激素、抗甲狀腺藥物等，以及應(yīng)激、腹瀉、吸收不良綜合征等；＞＞增加131I攝取的因素：口服避孕藥、腎病綜合征等。（五）甲狀腺自身抗體測定：TRAb是鑒別甲亢病因、診斷Graves病的重要指標(biāo)之一。TSAb可作為治療效果評(píng)價(jià)、停藥時(shí)機(jī)確定及預(yù)測復(fù)發(fā)的最重要指征。TGAb、TPOAb在Graves病可呈弱陽性，強(qiáng)陽性則可能與橋本甲狀腺炎并存。（六）影像學(xué)檢查：放射性核素、超聲波、X線片、CT、MRI等可部分提示甲狀腺及眼球后病變性質(zhì)。四、診斷與鑒別診斷（一）診斷甲亢診斷：①高代謝癥狀和體征；②甲狀腺腫大；③血清TT4、FT4增高，TSH減低。具備以上三項(xiàng)診斷即可成立。GD的診斷：①甲亢診斷確立；②甲狀腺彌漫性腫大（觸診和B超證實(shí)），少數(shù)病例可無甲狀腺腫大；③眼球突出和其他浸潤性眼征；④脛前黏液性水腫；⑤TRAb、TSAb、TPOAb、TgAb陽性。以上標(biāo)準(zhǔn)中，①②項(xiàng)為診斷必備條件，③④⑤項(xiàng)為診斷輔助條件。（二）鑒別診斷.甲狀腺毒癥原因的鑒別：主要是甲亢所致的甲狀腺毒癥與破壞性甲狀腺毒癥（例如亞急性甲狀腺炎、無癥狀性甲狀腺炎等）的鑒別。兩者均有高代謝表現(xiàn)、甲狀腺腫和血清甲狀腺激素水平升高，而病史、甲狀腺體征和13n攝取率是主要的鑒別手段。.甲亢的原因鑒別：伴浸潤性眼征、TRAb和（或）TSAb陽性、脛前黏液性水腫等均支持GD的診斷。與多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤鑒別的主要手段是甲狀腺放射性核素掃描和甲狀腺B超。.神經(jīng)癥：有心悸、出汗、怕熱、粗大肌肉震顫等表現(xiàn)，甲狀腺功能正常，無突眼。.嗜鉻細(xì)胞瘤：有高代謝癥狀，甲狀腺功能正常，甲狀腺不腫大。以血壓增高及其伴隨癥狀更突出，兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物增高，腎上腺影像學(xué)檢查可明確診斷。五、治療方法及其適應(yīng)證（一）抗甲狀腺藥物甲亢的基礎(chǔ)治療。不產(chǎn)生永久性甲低。硫脲類：甲硫氧嘧啶（MTU）、丙硫氧嘧啶（PTU）咪唑類：甲巰咪唑（MMI）、卡比馬唑（CMZ）MMI：半衰期長，血漿半衰期為4?6個(gè)小時(shí)，可以每天單次使用；PTU：血漿半衰期為60分鐘，具有在外周組織抑制T4轉(zhuǎn)換為T3的獨(dú)特作用，所以發(fā)揮作用較MMI迅速，控制甲亢癥狀快，但是必須保證6?8小時(shí)給藥一次。.作用機(jī)制（1）抑制甲狀腺過氧化物酶，抑制酪氨酸碘化，阻斷甲狀腺激素合成。（2）免疫抑制作用，使TSAb降低。（3）PTU可抑制5'脫碘酶，使T4轉(zhuǎn)變T3減少。.適應(yīng)證（三輕兩準(zhǔn)備）43>輕、中度病情；>甲狀腺輕、中度腫大；>妊娠、高齡或由于其他嚴(yán)重疾病不適宜手術(shù)；>手術(shù)前和131I治療前；>術(shù)后復(fù)發(fā)及不適宜放射性碘治療者。3.劑量與療程①初治期：MMI10?20mg，每天1次口服；PTU每次50?150mg，每日2?3次口服。每4周復(fù)查血清甲狀腺激素水平一次。②減量期：當(dāng)血清甲狀腺激素達(dá)到正常后減量。每2?4周減量一次，MMI每次減量5?10mg/d，PTU每次減量50?100mg/d，3?4個(gè)月減至維持量。③維持期：MMI5?10mg/d，PTU50?100mg/d，維持治療1?1.5年，每2個(gè)月復(fù)查甲狀腺激素。停藥指征：①甲亢癥狀完全緩解、甲狀腺腫縮小、局部雜音消失。②所需抗甲狀腺藥物維持劑量很小。③TSAb轉(zhuǎn)陰。4.藥物副作用(1)粒細(xì)胞缺乏癥：發(fā)生率0.1%?0.5%。多發(fā)生于用藥2?3個(gè)月以內(nèi)，也可見于減量過程中。停藥指征：外周血白細(xì)胞低于3X109/L或中性粒細(xì)胞低于1.5X109/L。(2)肝臟損害：藥物中毒性肝炎、肝壞死；膽汁淤積性黃疸等，嚴(yán)重時(shí)需停藥。(3)嚴(yán)重皮疹、血管炎等也應(yīng)停藥。(二)131I治療機(jī)制：甲狀腺攝取131I后釋放出B射線，破壞甲狀腺組織細(xì)胞。.適應(yīng)證①成人Graves甲亢伴甲狀腺腫大H度以上；②ATD治療失敗或過敏；③甲亢手術(shù)后復(fù)發(fā)；④甲亢合并心臟??；⑤甲亢合并白細(xì)胞和(或)血小板減少或全血細(xì)胞減少；⑥甲亢合并肝腎等臟器功能損害；⑦拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌證；⑧浸潤性突眼。.禁忌證：妊娠和哺乳期女性。3.并發(fā)癥①甲狀腺功能減退；②放射性甲狀腺炎；③誘發(fā)甲狀腺危象：主要發(fā)生在未控制的嚴(yán)重甲亢患者；④加重活動(dòng)性GO。(二)手術(shù)治療.適應(yīng)證①中、重度甲亢，長期服藥無效，或停藥復(fù)發(fā)，或不能堅(jiān)持服藥者;②甲狀腺腫大顯著，有壓迫癥狀；③胸骨后甲狀腺腫；④細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查懷疑惡變；⑤ATD治療無效或者過敏的妊娠患者，手術(shù)在妊娠T2期施行。.禁忌證伴嚴(yán)重Graves眼??；②合并較重心臟、肝、腎疾病，不能耐受手術(shù)；妊娠初3個(gè)月和第6個(gè)月以后。（四）甲亢合并周期性癱瘓的治療根治性治療甲亢。依據(jù)發(fā)作時(shí)癥狀輕重采用口服或靜脈補(bǔ)鉀，避免誘因。（五）甲狀腺危象防治.對(duì)因治療。.抑制甲狀腺激素合成：首選PTU500?1000mg，以后給予250mg，每6小時(shí)口服。.抑制甲狀腺激素釋放：服PTU1小時(shí)后加用復(fù)方碘口服溶液5滴、6小時(shí)一次。.鹽酸普萘洛爾60?80mg/d。每4小時(shí)一次。.氫化可的松300mg首次靜滴，以后每次100mg,8小時(shí)一次。.治療效果不滿意時(shí)，可選用腹膜透析、血液透析或血漿置換。.降溫、對(duì)癥治療：高熱者予物理降溫，避免用乙酰水楊酸類藥物。（六）甲狀腺眼病的治療.一般治療：戒煙、高枕、眼罩、墨鏡、局部眼藥等。.活動(dòng)性GO：靜脈途徑給藥的治療效果優(yōu)于口服給藥。常用的方法是甲潑尼龍500?1000mg加入生理鹽水靜滴沖擊治療，隔日一次，連用3次?；驖娔崴?0?80mg/d,分2次口服，持續(xù)2?4周。然后每2?4周減量2.5?10mg/d。糖皮質(zhì)激素治療需要持續(xù)3?12個(gè)月。.球后外照射：與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合可以增加療效。.球后或垂體放射治療、眶減壓術(shù)以上措施無效時(shí)可使用。甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）的早期診斷，下列檢查最為敏感的是A.血清總?cè)饧谞钕僭彼幔═T3）和血清甲狀腺素（TT4）B.血清游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）和血清游離甲狀腺t（FT4）C.促甲狀腺激素（sTSH）臨床實(shí)驗(yàn)室4D.基礎(chǔ)代謝率E.甲狀腺攝I率測定『正確答案』C下列各項(xiàng)中與Graves病的發(fā)病關(guān)系最密切的是A.精神創(chuàng)傷B.TRH（促甲狀腺激素釋放激素）升高C.TSH（促甲狀腺激素）升高D.碘攝入過多E.自身免疫『正確答案』E放射性碘治療甲亢最常見的并發(fā)癥是A.甲狀腺癌變B.誘發(fā)甲亢危象C.粒細(xì)胞減少D.突眼惡化E.甲狀腺功能減退『正確答案』E抗甲狀腺藥物的主要作用是A.抑制甲狀腺組織對(duì)碘的吸收B.抑制甲狀腺激素合成C.減少T4轉(zhuǎn)化為T3D.抑制甲狀腺自身免疫反應(yīng)E.促進(jìn)甲狀腺激素分解代謝『正確答案』B抗甲狀腺藥物治療過程中，需立即停藥的情況是A.藥物性甲狀腺功能減退癥B.甲狀腺危象C.甲亢性心臟病D.粒細(xì)胞缺乏E.浸潤性突眼『正確答案』D（1?2題共用題干）男，28歲。心悸、無力、手顫抖3個(gè)月，大便每日2?3次，不成形，體重下降5kg01周前診斷為甲狀腺功能亢進(jìn)癥，尚未治療。昨晚飲白酒半斤，嘔吐一次，晨起醒來發(fā)現(xiàn)雙下肢不能活動(dòng)。.為明確下肢不能活動(dòng)的原因首先應(yīng)測定A.血鈉B.血鎂C.血糖D.血鉀E.血鈣『正確答案』D.為避免再次出現(xiàn)下肢不能活動(dòng)，甲亢治療應(yīng)采取A.抗甲狀腺藥物.放射性碘C.腎上腺皮質(zhì)激素D.立即行甲狀腺手術(shù)E.復(fù)方碘溶液『正確答案』A（1?3題共用題干）男，36歲，心悸怕熱，手顫乏力一年，大便不成形，日3?4次，體重下降11公斤，查體，脈搏90次/分，血壓125/80mmHg,皮膚潮濕，雙手細(xì)顫，雙眼突出，甲狀腺彌漫H腫大，可聞及血管雜音，心率104次/分，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，腹平軟，肝脾肋下未及，雙下肢無水腫。1.為明確診斷，首選檢查是A.甲狀腺攝131I率B.血TSH,T3,T4c.t3抑制實(shí)驗(yàn)4D.TRH興奮實(shí)驗(yàn)E.抗甲狀腺抗體『正確答案』B2.本例心率不齊，最可能是A.竇性心律不齊B.