老年人顱腦損傷的護(hù)理查房

老年人顱腦損傷的護(hù)理查房第一頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日查房的目的

了解老年顱腦損傷的定義、分類、表現(xiàn)、治療及護(hù)理要點(diǎn)。知曉急性顱腦損傷急救及就診流程。讓顱腦損傷患者得到及時(shí)有效治療。第二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日老年顱腦損傷是指年齡在60歲以上的老人因各種原因引起的顱腦損傷。老年隨著年齡的增長(zhǎng)和活動(dòng)量的減少，發(fā)生顱腦損傷的機(jī)會(huì)遠(yuǎn)比青年人少，但是老年顱腦損傷患者身心衰老代償能力差反應(yīng)相對(duì)較遲鈍易發(fā)生合并癥，所以早期密切觀察病情變化實(shí)施有效的護(hù)理措施，正確的康復(fù)指導(dǎo)是救治老年顱腦損傷患者的重要因素。第三頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日老年顱腦損傷

腦外傷具有病死率、致殘率高等特點(diǎn)，在存活病例中，85%的患者遺留有偏癱、失語(yǔ)等功能障礙，15%的患者日常生活不能自理，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，給病人心理上造成很大的創(chuàng)傷。如果能在病人手術(shù)后病情穩(wěn)定時(shí)及時(shí)進(jìn)行早期康復(fù)訓(xùn)練及護(hù)理，在護(hù)理工作中做到早預(yù)見(jiàn)、早計(jì)劃、早訓(xùn)練、早指導(dǎo)，就能最大程度地促進(jìn)功能恢復(fù)，減輕殘疾，一部分患者還能重返社會(huì)。第四頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日概述顱腦損傷是由外力直接或間接作用于頭顱部位，所造成顱腦功能性和器質(zhì)性損傷，均稱為顱腦損傷，損傷可局限于頭部某個(gè)部位也可以使全腦造成損害。根據(jù)顱腦損傷方式，作用部位不同，致使顱內(nèi)結(jié)構(gòu)損傷的程度也就不同，臨床上按傷情輕重分輕型、中型、重型、特重型。第五頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日顱腦損傷的分型及如何診斷中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)1997年修改的急性閉合性顱腦損傷分型。輕型①傷后昏迷在30分鐘以內(nèi)，GCS13～15分；

②臨床癥狀有頭痛、頭暈、惡心嘔吐、逆行性健忘，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)明顯陽(yáng)性體征；

③CT檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)；④腰椎穿刺腦脊液壓力及化驗(yàn)檢查正常。第六頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日顱腦損傷的分型及如何診斷中型

①傷后昏迷在12小時(shí)內(nèi)，GCS9~12分。傷后有頭疼，頭暈，惡心嘔吐，有無(wú)癲癇，神經(jīng)系統(tǒng)檢查有肢體癱瘓及是失語(yǔ)，有輕度腦受壓及生命體征改變；③CT檢查有局限性小出血及血腫，腦水腫，中線移位小于3mm。④腰椎穿刺腦脊液壓力中度增高，在200~350mmH2O，腦脊液有血第七頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日顱腦損傷的分型及如何診斷重型①傷后昏迷>12小時(shí)，GCS6～8分；

②臨床表現(xiàn)有偏癱、失語(yǔ)或四肢癱，有腦受壓及生命體征改變；

③CT檢查有蛛網(wǎng)膜下腔出血及顱內(nèi)散在出血灶，血腫>60ml，腦池變窄或封閉，中線結(jié)構(gòu)移位>3mm；

④顱內(nèi)壓顯著增高在350mmH20以上，CSF為血性。第八頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日顱腦損傷的分型及如何診斷特重型

①傷后昏迷>12小時(shí)或持續(xù)昏迷，GCS3～5分；

②臨床表現(xiàn)已有腦疝，四肢癱瘓，腦干反射消失；

③CT檢查有廣泛蛛網(wǎng)膜下隙出血，顱內(nèi)血腫或大面積腦梗死，環(huán)池封閉，中線結(jié)構(gòu)移位5～10mm；

④顱內(nèi)壓嚴(yán)重增高>500mmH20，CSF為血性第九頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日GCS（GlasgowComaScale）

特重〈5分，重6-8分，中9-12分，輕13-15分，昏迷<8分第十頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日病因１.多見(jiàn)于交通意外事故，其發(fā)病率高達(dá)50%。

2.跌落，占其發(fā)病率21%３.頭部撞擊物體或受物體撞擊，占其發(fā)病率12%4.不恰當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)及娛樂(lè)，占其發(fā)病率10%5.其他，占其發(fā)病率7%第十一頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日硬膜下積液定義硬膜下積液占顱腦外傷的0.5%～1%，常發(fā)生于一側(cè)或兩側(cè)額顳部，以雙側(cè)額部為多見(jiàn)。硬膜下積液可以分為急性和慢性，一般急性少見(jiàn)，在數(shù)小時(shí)內(nèi)形成，慢性者可有包膜。形成原因腦的表面由三層被膜，由外向內(nèi)依次為硬膜、蛛網(wǎng)膜、軟膜，對(duì)腦起支持作用。腦脊液由腦室內(nèi)的脈絡(luò)叢產(chǎn)生，分布于腦室和蛛網(wǎng)膜下隙，對(duì)腦具有營(yíng)養(yǎng)、緩沖震動(dòng)、調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓和保護(hù)作用。而硬模下積液正是由于腦脊液進(jìn)入硬膜下腔而形成。第十二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日硬膜下積液病情特點(diǎn)1、積液多發(fā)生于枕部著地，入院時(shí)GCS3-12分的原發(fā)性顱腦損傷患者。2、大部分患者合并腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血，尤其以額顳葉腦挫裂傷為多見(jiàn)。3、積液部位多在幕上額顳區(qū)或波及鄰近部位，多發(fā)生受力的對(duì)沖部位，發(fā)生于幕下者極少見(jiàn)。4、原發(fā)性顱腦損傷較輕者，傷后可無(wú)或僅有短暫意識(shí)障礙，隨著積液的增多而出現(xiàn)昏迷或意識(shí)障礙加深第十三頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日分型及表現(xiàn)1、消退型：青壯年多見(jiàn)，一般無(wú)明顯顱內(nèi)壓增高癥狀，或僅在早期有輕度顱內(nèi)壓增高的癥狀，以后逐漸好轉(zhuǎn)，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征?？梢杂弥刖W(wǎng)膜破裂學(xué)說(shuō)解釋，即頭部外傷時(shí)，外側(cè)裂、視交叉區(qū)與蝶骨嵴緊密粘連的蛛網(wǎng)膜撕裂，導(dǎo)致腦脊液流出積聚在硬膜下腔，以后被逐漸吸收減少。2、穩(wěn)定型：以老年人占多數(shù)，大多患者以頭昏、頭暈、惡心、嘔吐、欣快、淡漠、抑郁、記憶力下降為主要表現(xiàn)，一般無(wú)硬膜下積液相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。長(zhǎng)期觀察此型可轉(zhuǎn)變?yōu)橄诵突蜓葑冃?。第十四?yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日分型及表現(xiàn)3、進(jìn)展型：小兒多見(jiàn)。主要表現(xiàn)為進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，患者可有輕偏癱、失語(yǔ)、精神異常，嬰幼兒可有類似腦積水表現(xiàn)，若合并腦實(shí)質(zhì)損傷，可伴有意識(shí)障礙和病理征。4、演變型：臨床特點(diǎn)為發(fā)病年齡兩極化，常發(fā)生在10歲以下小兒或60歲以上的老人，這可能與小兒、老人的硬膜下腔較大有關(guān)。常發(fā)生在積液后22—100天內(nèi)，保守治療過(guò)程中，積液可轉(zhuǎn)變?yōu)樗觯ば纬珊蟀l(fā)生包膜出血而導(dǎo)致慢性血腫，常發(fā)生在積液1個(gè)月以后。而早期手術(shù)打斷了積液轉(zhuǎn)變?yōu)樗黾鞍ば纬傻倪^(guò)程，故外傷性硬膜下積液演變?yōu)槁杂材は卵[不易發(fā)生在手術(shù)治療的病例中。第十五頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日診斷診斷1、頭部外傷史。2、有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀或體征。3、影像學(xué)檢查可確診。CT表現(xiàn)為額顳頂部新月?tīng)畹兔芏葏^(qū)，常進(jìn)入縱裂前部，腦組織受壓，CT值為0—10Hu第十六頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日治療非手術(shù)治療：1、慎用或不用脫水劑，以免顱壓過(guò)低導(dǎo)致積液增多。2、應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、腦血管擴(kuò)張劑、抑制腦脊液分泌的藥物、高壓氧治療等，以期改善腦血循環(huán)和代謝，為腦組織的膨起復(fù)位縮小硬膜下間隙提供可能。二手術(shù)治療：、手術(shù)指征：①臨床上有神經(jīng)系統(tǒng)壓迫癥狀或有癲癇發(fā)作者，無(wú)論積液量多少，均應(yīng)采用手術(shù)清除積液，解除壓迫。②幕上積液量>25ml者，幕下>8ml，即使未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)壓迫，也應(yīng)采用手術(shù)治療，以利于病情恢復(fù)。③占位效應(yīng)較重，有明顯的顱高壓癥狀，影像學(xué)檢查（CT或MRI）示腦室、腦池受壓、變形，中線移位>10mm者。④嬰幼兒額前間隙大于6mm者。第十七頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日慢性硬膜下血腫可能為相對(duì)獨(dú)立于顱腦損傷之外的疾病，其出血來(lái)源和發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。好發(fā)于50歲以上老人，僅有輕微頭部外傷或沒(méi)有外傷史，有的病人本身尚患有血管性或出血性疾病。血腫可發(fā)生于一側(cè)或雙側(cè)，大多覆蓋于顳額部大腦表面，介于硬腦膜和蛛網(wǎng)膜之間，形成完整包膜。血腫增大緩慢，一般在2—3周后，由于腦的直接受壓和顱內(nèi)壓增高兩種原因引起臨床病象.第十八頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日慢性硬膜下血腫關(guān)于出血原因，可能與老年性腦萎縮的顱內(nèi)空間相對(duì)增大有關(guān)，遇到輕微慣性力作用時(shí)，腦與顱骨產(chǎn)生相對(duì)運(yùn)動(dòng)，使進(jìn)入上矢狀竇的橋靜脈撕裂出血。血液積聚于硬腦膜下腔，引起硬腦膜內(nèi)層炎性反應(yīng)形成包膜，新生包膜產(chǎn)生組織活化劑進(jìn)入血腫腔，使局部纖維蛋白溶解過(guò)多，纖維蛋白降解產(chǎn)物升高，后者的抗血凝作用，使血腫腔內(nèi)失去凝血機(jī)能，導(dǎo)致包膜新生的毛細(xì)血管不斷出血及血漿滲出，從而使血腫再擴(kuò)大。慢性壓迫使腦供血不全和腦萎縮更加顯著，造成此類病人的顱內(nèi)壓增高程度與血腫大小不成比例；早期包膜較薄，如及時(shí)做血腫引流，受壓腦葉易于復(fù)位而痊愈；久后包膜可增厚、鈣化或骨化第十九頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日臨床表現(xiàn)

1、頭痛：程度較劇烈，用一般止痛劑無(wú)效，常伴有頻繁的惡心與嘔吐。

2、癱瘓：受傷時(shí)肢體運(yùn)動(dòng)正常，逐漸出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)，或一側(cè)上肢乏力，抬起困難。

3、昏睡：原神智較清醒者變得深睡或難以喚醒，應(yīng)警惕昏迷加深。第二十頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日

4、抽搐：肢體抽搐稱為癱瘓發(fā)作，是腦細(xì)胞受到刺激放電發(fā)作的一種特異表現(xiàn)。

5、瞳孔散大：正常時(shí)雙側(cè)瞳孔等大等圓，光照后瞳孔縮小。異常時(shí)一側(cè)瞳孔比另一側(cè)大，對(duì)光反應(yīng)遲鈍。

6、尿失禁：尿床提示大腦排尿中樞受壓，成人尿床可能是顱內(nèi)血腫的第一個(gè)信號(hào)。

7、肢體偏癱、言語(yǔ)不能：是一種由大腦病變引起的言語(yǔ)功能障礙。第二十一頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日

8、心跳緩慢：正常成人心跳減慢至40-50次/分以下，同時(shí)伴有血壓升高和呼吸減慢，提示顱內(nèi)血腫或腦水腫已發(fā)生。

9、躁動(dòng)：極度躁動(dòng)不安，伴大汗淋漓，說(shuō)明顱內(nèi)壓升高到難以代償?shù)某潭取?/p>

10、精神異常：神志混知,精力不集中，不能像平常一樣做事。

11、眩暈：腦外傷早期病人均有頭腦暈沉的主訴，并常伴有惡心嘔吐。如果眩暈到難以忍受的程度，也應(yīng)警惕有顱內(nèi)血腫的可能。第二十二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日顱腦損傷的治療與措施分為藥物治療和手術(shù)治療。藥物治療主要有以下措施1．脫水治療：目的是降低顱內(nèi)的壓力，釋放顱內(nèi)空間、減少腦組織受壓。目前常用的脫水藥物有甘露醇、速尿、甘油果糖等等。2．抗菌治療：對(duì)于外傷昏迷病人，呼吸道誤吸或者創(chuàng)傷造成的肺部炎癥，以及由于腦干創(chuàng)傷帶來(lái)的呼吸衰竭，造成肺部及全身的炎癥反應(yīng)-高熱，需要進(jìn)行抗炎治療。頭孢菌素類、喹諾酮等第二十三頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日顱腦損傷的治療措施3．激素治療：降低腦內(nèi)和肺部的炎癥反應(yīng)和減輕腦水腫、肺水腫。應(yīng)用原則，早期、足量、早撤！腎上腺糖皮質(zhì)激素（地塞米松和甲基強(qiáng)的松龍）、性激素（睪丸酮）和其他激素（抗利尿激素和甲狀腺素等。4．水電解質(zhì)和酸堿內(nèi)環(huán)境失常的糾正：垂體和下丘腦損傷后的尿崩、高熱以及脫水治療等，會(huì)出現(xiàn)高滲性、低滲性或等滲性脫水，要注意根據(jù)不同的情況，給予補(bǔ)充水分和糾正離子紊亂（鈉，鉀等）。第二十四頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日顱腦損傷的治療措施5．冬眠低溫治療：對(duì)于嚴(yán)重的顱腦損傷，高熱、去腦強(qiáng)直發(fā)作、躁動(dòng)不安和頑固性嘔吐的患者，積極地給予鎮(zhèn)靜和冬眠低溫有重要的作用。有休克和血腫的患者不適于這個(gè)方法。6．營(yíng)養(yǎng)支持治療：長(zhǎng)期昏迷的患者要注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、加強(qiáng)胃管鼻飼和深靜脈高營(yíng)養(yǎng).7．在藥物保守治療無(wú)效的前提下或者有腦疝危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)盡早采取手術(shù)治療，第二十五頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日顱腦損傷的治療措施手術(shù)治療目的：擴(kuò)大顱內(nèi)的空間，減少腦組織受壓和神經(jīng)受壓后的繼發(fā)損傷，挽救生命。手術(shù)方法有顱腦清創(chuàng)術(shù)，腦內(nèi)挫裂傷和血腫清除術(shù)，去骨瓣減壓術(shù)。外傷性腦積水分流術(shù)，術(shù)后的顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)等。第二十六頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日顱腦損傷的治療措施8．后遺癥如何治療：外傷性癲癇（藥物抗癲癇，無(wú)效的情況下手術(shù)治療）、外傷性腦積水（早期分流手術(shù)，對(duì)恢復(fù)腦組織功能有很大幫助）、外傷性顱骨缺損（傷后3個(gè)月進(jìn)行顱骨修補(bǔ)，減低再次受傷的風(fēng)險(xiǎn)，降低緊張感，增加腦血流供應(yīng)，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)），外傷性精神障礙（對(duì)癥的藥物治療、嚴(yán)重的手術(shù)治療）、外傷性植物生存（喚醒和支持治療）。第二十七頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日顱腦損傷的治療措施9．康復(fù)鍛煉：理療、磁療、針灸、按摩等等，加強(qiáng)殘肢和言語(yǔ)功能的康復(fù)鍛煉。10．防治后遺癥的發(fā)生：外傷后引起的癲癇、腦積水、顱骨缺損，精神障礙和植物生存狀態(tài)等，要積極防治。第二十八頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日腦出血是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的出血。絕大多數(shù)是高血壓病伴發(fā)的腦小動(dòng)脈病變?cè)谘獕后E升時(shí)破裂所致，稱為高血壓性腦出血。它起病急驟、病情兇險(xiǎn)、死亡率非常高，是急性腦血管病中最嚴(yán)重的一種，為目前中老年人致死性疾病之—。第二十九頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日病史及癥狀多數(shù)有高血壓病史,中老年人多見(jiàn),寒冷季節(jié)發(fā)病較多.大多在活動(dòng)狀態(tài)時(shí)起病,突發(fā)劇烈頭痛伴嘔吐,多有意識(shí)障礙,發(fā)病時(shí)血壓較高,神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥候與出血的部位和出血量有關(guān).第三十頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日查體發(fā)現(xiàn)有程度不同的意識(shí)障礙,早期多血壓顯著升高,重癥者脈洪緩慢,呼吸深緩,常伴中樞性高熱,病情惡化時(shí)呈現(xiàn)中樞性呼吸、循環(huán)衰竭，瞳孔形狀不規(guī)則、雙側(cè)縮小或散大、雙側(cè)大小不等，光反應(yīng)遲鈍或消失。腦膜刺激征陽(yáng)性，眼底可見(jiàn)視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化和視網(wǎng)膜出血，偶有視乳頭水腫，可有上消化道出血，心律不齊、肺水腫等。第三十一頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日局限性定位體征殼核型：主要有三偏征(偏癱、偏盲、偏身感覺(jué)障礙)雙眼同向凝視,左側(cè)半球可有失語(yǔ)；丘腦型：可有偏癱、偏身感覺(jué)障礙、雙眼垂直性注視麻痹和會(huì)聚不能、瞳孔縮??；腦葉型：意識(shí)障礙輕,抽搐發(fā)作和腦膜刺激征多較明顯,局灶體征因受損腦葉不同而異；第三十二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日局限性定位體征橋腦型：深昏迷、瞳孔小、高熱、呈去大腦性強(qiáng)直或四肢癱(重型者)，輕型者有交叉性麻痹和感覺(jué)障礙、眼球運(yùn)動(dòng)障礙(眼外肌麻痹、同向凝視麻痹、核間性眼肌麻痹)；小腦型：眩暈、眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)、重型者昏迷四肢松軟等；腦室型：針尖樣瞳孔、深昏迷、高熱和去大腦性強(qiáng)直。第三十三頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日治療原則降低顱內(nèi)壓和控制腦水腫以防止腦疝形成，降低增高了的血壓以防止進(jìn)一步出血。

但不宜將血壓降得過(guò)低，以防供血不足，一般以維持在150～160/90～100mmhg為宜。第三十四頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日治療方法一般處理；①保持安靜、絕對(duì)臥床，不宜長(zhǎng)途運(yùn)送及過(guò)多搬動(dòng)，以免加重出血；②保持呼吸道通暢，隨時(shí)清除口腔分泌物或嘔吐物。預(yù)防及治療并發(fā)癥，重癥病人應(yīng)特別加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，定時(shí)輕輕更換體位，注意皮膚的干燥清潔，預(yù)防壓瘡和肺部感染，癱瘓肢體應(yīng)注意保持于功能位置，按摩及被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以防關(guān)節(jié)攣縮；手術(shù)治療第三十五頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日腦出血的并發(fā)癥應(yīng)激性潰瘍感染繼發(fā)性癲癇電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂中樞性高熱腦心綜合癥神經(jīng)功能缺損下肢深靜脈血栓等第三十六頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理保持呼吸道通暢用藥護(hù)理生活護(hù)理預(yù)防壓瘡預(yù)防感染肢體功能鍛煉心理護(hù)理健康教育第三十七頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日隨著人口老齡化趨勢(shì)的出現(xiàn)，老年人發(fā)生顱腦損傷必然增多。而老年人因其自身的生理特點(diǎn)，當(dāng)發(fā)生顱腦損傷后往往合并損傷多，傷情危重，變化迅速?gòu)?fù)雜，因此在護(hù)理上也有別于成人和兒童。要求護(hù)士掌握病情動(dòng)態(tài)變化，及時(shí)積極地采取有效的治療、護(hù)理措施，以降低病死率和致殘率，由于機(jī)體各器官能力發(fā)生生理性退變,合并基礎(chǔ)性疾病較多,治療期間并發(fā)癥發(fā)生率較高。治療和護(hù)理工作需要嚴(yán)謹(jǐn)、耐心。第三十八頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日查房?jī)?nèi)容

病例介紹顱腦損傷診斷與治療顱腦損傷的并發(fā)癥顱腦損傷的護(hù)理健康教育出院及用藥指導(dǎo)第三十九頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日病例介紹

床號(hào)：12床姓名：薛繼平

性別：男年齡：82歲

住院號(hào)：1283574過(guò)敏史：無(wú)

入院日期:2015-12-07

家族史：三兄一妹，四子

手術(shù)日期:2015-12-08血型：B

既往史：高血壓，腦梗塞10余年，20年前行前列腺增生手術(shù)，10年前行腹股溝斜疝手術(shù)。

第四十頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日病例匯報(bào)12床薛繼平，老年男性，82歲。既往腦梗、高血壓病史十余年,腹股溝疝、脂肪瘤、前列腺增生手術(shù)史。因一月前在北壇醫(yī)院療養(yǎng)期間不慎摔倒，給予頭皮清創(chuàng)縫合術(shù)，一周前曾有感冒發(fā)熱39.5度，臥床不起，后患者意識(shí)模糊1天”以“雙側(cè)硬膜下積液蛛網(wǎng)膜下腔出血腦梗塞高血壓病”于2015-12-070：13收入院。

初步診斷:1.雙側(cè)硬膜下積液2.蛛網(wǎng)膜下腔出血3.腦梗塞4.高血壓病3級(jí)極高危5.肺炎第四十一頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日病例匯報(bào)入院體檢：T37℃，P88次/分，R22次/分，Bp240/120mmHg?；杳誀顟B(tài)，刺痛無(wú)睜眼，疼痛刺激時(shí)見(jiàn)肢體有防御動(dòng)作，不能回答問(wèn)題及遵囑活動(dòng)。雙瞳孔等大等圓，光反應(yīng)均遲鈍。 頭顱無(wú)畸形。頸軟。四肢可見(jiàn)自主活動(dòng)，肌張力不高。腱反射++。痛覺(jué)存在。雙側(cè)巴氏征(-)。胸腹背及四肢檢查未見(jiàn)異常。輔助檢查:(頭顱+胸部CT)閱片示：雙肺炎癥，肺氣腫，少量心包積液，雙側(cè)額顳頂部硬膜下積液，顱內(nèi)多發(fā)異常高密度影，建議復(fù)查，排除血腫，腦梗塞。心電圖：心動(dòng)過(guò)速室早室上性期前收縮二聯(lián)律。第四十二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日肌力指肌肉主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)的力量、幅度和速度檢查時(shí)令患者作肢體伸縮動(dòng)作，檢查者從相反方向給予阻力，測(cè)試患者對(duì)阻力的克服力量，并注意兩側(cè)比較。根據(jù)肌力的情況，一般均將肌力分為以下0--5級(jí)，共六個(gè)級(jí)別：0級(jí)完全癱瘓，測(cè)不到肌肉收縮。1級(jí)僅測(cè)到肌肉收縮，但不能產(chǎn)生動(dòng)作。2級(jí)肢體能在床上平行移動(dòng)，但不能抵抗自身重力，即不能抬離床面。3級(jí)肢體可以克服地心吸收力，能抬離床面，但不能抵抗阻力。4級(jí)肢體能做對(duì)抗外界阻力的運(yùn)動(dòng)，但不完全。5級(jí)肌力正常。第四十三頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日正常心電圖的表現(xiàn)都有哪些呢？我們共同復(fù)習(xí)一下！竇性心律；心率：60-100次/分；P波在I、II、AVF、V4-V6導(dǎo)聯(lián)方向向上，在aVR導(dǎo)聯(lián)方向向下；PR間期：秒；QRS時(shí)間：秒；ST-T無(wú)異常偏移。第四十四頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日入院宣教1：介紹科主任及護(hù)士長(zhǎng)，分管護(hù)士自我介紹2：介紹病區(qū)環(huán)境如護(hù)士站醫(yī)生辦公室開(kāi)水間廁所洗漱間等方便病陪人的生活3：介紹同室病友以解除病人對(duì)病房環(huán)境的陌生感。4：告知床頭呼叫器床頭燈床尾搖把陪人椅等使用方法及擺放要求5：安全方面：入院對(duì)其進(jìn)行跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，為高度。壓瘡屬于高危風(fēng)險(xiǎn)因素。不準(zhǔn)使用電器.不準(zhǔn)吸煙貴重物品隨身攜帶病人入睡時(shí)把倆側(cè)床檔打開(kāi)防墜床不準(zhǔn)放危險(xiǎn)物品如刀等在病人床旁放置防墜床防壓瘡標(biāo)識(shí)。第四十五頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日入院宣教6：告知農(nóng)村合做醫(yī)療保險(xiǎn)及成鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)的病人住院三天內(nèi)到農(nóng)合辦醫(yī)保辦登記，及完善相關(guān)的化驗(yàn)檢查及告知注意事項(xiàng)。

7：介紹醫(yī)院的規(guī)章包括探陪人制度，住院期間不準(zhǔn)私自外出，如若外出需向醫(yī)生請(qǐng)假8：病室內(nèi)物品擺放整齊.清潔。第四十六頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日病例匯報(bào)患者入院后仍意識(shí)模糊狀態(tài)，血壓水平較高，最高達(dá)240/140mmHg,心率不穩(wěn)，波動(dòng)較大，雙肺呼吸音粗，均可聞及少量濕啰音，陣發(fā)性四肢肌張力高，雙眼向上凝視約數(shù)秒給予魯米那肌注。遂急請(qǐng)ICU科醫(yī)師會(huì)診，建議給予硝普鈉控制血壓，必要時(shí)可給予氣管插管，如家人同意可轉(zhuǎn)入ICU科，請(qǐng)心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診，建議嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率，復(fù)查離子分析及心肌酶譜、心臟彩超等，將會(huì)診建議告知患者家屬，表示理解，經(jīng)商議后拒絕氣管插管及轉(zhuǎn)入ICU科，并簽字為證，遂給予復(fù)查血常規(guī)及離子分析、心肌酶譜繼續(xù)密切觀察病情變化第四十七頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日病例匯報(bào)2015-12-7血細(xì)胞計(jì)數(shù)分析：白細(xì)胞:13.65*10^9/L;平均血紅蛋白量:32.5pg;中性細(xì)胞比率:85.81%;淋巴細(xì)胞比率:8.42%;中性細(xì)胞數(shù):11.72*10^9/L;嗜酸性粒細(xì)胞:0*10^9/L；全套生化：鈉：145mmol/L前白蛋白:132mg/L;尿素:16.3mmol/L;肌酐:130.0umol/L;胱抑素C:1.75mg/L;乳酸脫氫酶:289U/L;a-羥丁酸:257U/L;葡萄糖:8.5mmol/L;脂蛋白(a):87.0nmol/L;凝血四項(xiàng)：纖維蛋白原:4.17g/L;肌鈣蛋白I：肌鈣蛋白I:0.089ng/ml;D-2聚體（定量）：D-二聚體:2.88mg/L。心臟彩超提示：主動(dòng)脈瓣退行性變并反流（輕度）三尖瓣反流（輕度）。第四十八頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日病例匯報(bào)12-8患者意識(shí)轉(zhuǎn)為昏迷，復(fù)查頭顱CT示雙側(cè)硬膜下積液量多存在占位效應(yīng)，有手術(shù)指征，但患者目前高血壓危象，且合并多發(fā)腦梗塞、肺炎，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，預(yù)后不詳，向家屬詳細(xì)交代病情及風(fēng)險(xiǎn)，家屬表示理解，簽字要求手術(shù)。13:30在全麻行硬膜下積液鉆孔引流術(shù)。

第四十九頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)前宣教

心理護(hù)理評(píng)估病人焦慮、恐懼程度，主動(dòng)關(guān)心病人，向家屬和患者詳細(xì)交代病情，態(tài)度熱情，解釋和回答疑問(wèn)時(shí)應(yīng)口氣平和，措詞得當(dāng)，表現(xiàn)耐心，使患者樹(shù)立起戰(zhàn)勝疾病的信心，并向患者介紹成功病例，消除緊張、恐懼的心理，以良好的心態(tài)積極配合手術(shù)。飲食指導(dǎo)根據(jù)病情及醫(yī)囑給予飲食類別指導(dǎo)，改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況，維持水、電解質(zhì)平衡，據(jù)手術(shù)需要，指導(dǎo)病人在床上練習(xí)解大小便，以免術(shù)后臥床期間排便困難，保持大便通暢，避免一切引起顱內(nèi)壓高因素。第五十頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日疾病知識(shí)指導(dǎo)向病人及家屬告知手術(shù)及麻醉方式、手術(shù)醫(yī)生、術(shù)后注意事項(xiàng)及觀察要點(diǎn)：如意識(shí)，瞳孔，血壓尿量的觀察，術(shù)前備皮

睡眠充足如有心理緊張難以入睡者，可依據(jù)醫(yī)囑給予安定2片口服，并予以心理疏導(dǎo)，術(shù)前禁食、禁水10h。囑患者取下隨身貴重物品、假牙，交予家人妥善保管。術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)日測(cè)試體溫、血壓，做好藥物過(guò)敏試驗(yàn)，備齊術(shù)中用藥、用物、病例、影像資料，填寫(xiě)手術(shù)病人交接單；手術(shù)前30min予肌注魯米那0.1g，阿托品0.5mg；與手術(shù)室護(hù)士交接。第五十一頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日病例匯報(bào)術(shù)中據(jù)HCT標(biāo)記雙額部平額紋橫行切口線約3cm，左側(cè)位于眉弓，中線旁4cm，右側(cè)切口位于眉弓，中線旁3cm。血腫腔內(nèi)置入12#硅膠管，留置引流管于血腫腔內(nèi)，其頭端距骨孔緣約5cm。留置左右雙側(cè)硬膜下引流管。術(shù)中未輸血。術(shù)后病人帶氣管插管、尿管于16：30安返神外病房。術(shù)后處理措施：術(shù)后予繼續(xù)藥物治療，積極控制血壓。注意觀察意識(shí)瞳孔及生命體征。（意識(shí)昏迷瞳孔等大等圓光反遲鈍，血壓高達(dá)190/110mmHg，硝普鈉持續(xù)泵入中。）第五十二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)前第五十三頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日術(shù)后第五十四頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日病程演變12-9，不耐氣管插管，給予拔除插管改鼻導(dǎo)吸氧意識(shí)仍淺昏迷，15小時(shí)右側(cè)引流200ml淺褐色血性腦脊液，左側(cè)引流40ml淺褐色血性腦脊液，復(fù)查CT積液較前減少，于12號(hào)拔除頭部引流管，口服纈沙坦、硝苯地平控釋片控制血壓，因考慮患者不能夠經(jīng)口進(jìn)食，給予鼻飼管置入，高蛋白飲食

12-10，夜間陣發(fā)性躁動(dòng)自行拔除尿管，尿道出血，導(dǎo)尿困難，請(qǐng)泌尿外科會(huì)診因其患有前列腺肥大仍未置入尿管。可自行排尿，給予接尿器外用。12-14雙下肢浮腫經(jīng)靜脈彩超提示右側(cè)髂外靜脈附壁低回聲物（血栓？），考慮與腎性水腫、低蛋白血癥有關(guān)，予加用托拉塞米、白蛋白脫水營(yíng)養(yǎng)支持治療。近期持續(xù)發(fā)熱考慮與肺部感染有關(guān)，繼續(xù)當(dāng)前抗感染治療，復(fù)查痰培養(yǎng)明確病情，協(xié)助翻身叩背、吸痰，加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防深靜脈血栓、壓瘡等并發(fā)癥。第五十五頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日病程演變12-17雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音胸部CT示：1、雙肺炎癥，局部纖維化改變。2、雙肺氣腫。3、雙側(cè)胸腔積液。心內(nèi)科會(huì)診建議予氫氯噻嗪、卡托普利、美托洛爾控制血壓。雙下肢浮腫肺部感染、低蛋白血癥，預(yù)后不佳，向家屬詳細(xì)告知病情及預(yù)后。囑加用人血白蛋白營(yíng)養(yǎng)支持、溴己新促進(jìn)排痰等對(duì)癥治療加強(qiáng)護(hù)理，翻身叩背吸痰，積極防治肺部感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，12-18肝功：谷丙轉(zhuǎn)氨酶:68U/L;谷草轉(zhuǎn)氨酶:80U/L;患者目前肝功能較差，予加用異甘草酸鎂保肝治療12-23痰培養(yǎng)提示白假絲酵母，停用頭孢曲松、莫西沙星，予氟康唑控制感染，加強(qiáng)護(hù)理，翻身叩背協(xié)助吸痰。雙下肢浮腫較前消退，復(fù)查蛋白較前改善，予停用白蛋白。第五十六頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日現(xiàn)患者意識(shí)模糊，瞳孔等大等圓對(duì)光反射遲鈍，給予二級(jí)護(hù)理，半流質(zhì)飲食，雙肺痰鳴音仍重給予溴己新，霧化吸入氟康唑等化痰處理跌倒墜床風(fēng)險(xiǎn)：高度壓瘡風(fēng)險(xiǎn)：中度第五十七頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理診斷1.意識(shí)障礙2.清理呼吸道無(wú)效與意識(shí)障礙不能自主排痰及墜積性肺炎有關(guān)3.潛在并發(fā)癥腦疝、感染、癲癇發(fā)作、便秘有關(guān)?！?.有體液不足的危險(xiǎn)與脫水治療有關(guān)。有營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的危險(xiǎn)與禁食有關(guān)（低蛋白血癥）。5.有廢用綜合征的危險(xiǎn)與腦損傷意識(shí)障礙肢體運(yùn)動(dòng)及長(zhǎng)期臥床有關(guān)（靜脈血栓）6.皮膚的完整性受損的危險(xiǎn)7.有受傷的危險(xiǎn)與意識(shí)障礙有關(guān)。第五十八頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理措施基礎(chǔ)護(hù)理

?？谱o(hù)理

第五十九頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日觀察要點(diǎn)1.觀察病人的意識(shí)、瞳孔、生命體征變化。2.觀察顱內(nèi)壓的變化。3.觀察各種引流管是否固定通暢，引流液的顏色、性質(zhì)、量。4.觀察患者呼吸形態(tài)，血氧飽和度變化。5.觀察患者尿道口皮膚粘膜情況。6.觀察患者出入量情況，尿液的量、顏色、性狀等7.觀察患者皮膚情況。8.了解患者心理需要。第六十頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日觀察生命體征

嚴(yán)密細(xì)致地觀察意識(shí)及瞳孔變化

意識(shí)變化是顱腦損傷的觀察重點(diǎn)，在護(hù)理中要嚴(yán)密觀察患者有無(wú)意識(shí)障礙及其程度，同時(shí)注意有無(wú)原發(fā)昏迷史，中間清醒期及昏迷時(shí)間的長(zhǎng)短，運(yùn)用GCS評(píng)分來(lái)判斷患者意識(shí)的好轉(zhuǎn)或惡化，其中瞳孔的變化是反映顱腦損傷患者是否有腦疝形成的關(guān)鍵之一，正常瞳孔為等大、等圓，對(duì)光反射靈敏，若出現(xiàn)一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，對(duì)光反應(yīng)由靈敏轉(zhuǎn)為遲鈍甚至消失，對(duì)側(cè)肢體活動(dòng)障礙，意識(shí)惡化，提示有腦組織受壓或腦疝形成。若雙側(cè)瞳孔大小多變，不等圓，對(duì)光反射遲鈍或消失，伴中樞性高熱，去大腦強(qiáng)直，伴生命體征紊亂，提示有腦干受損。第六十一頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日由于老年人具有生理性腦萎縮，60歲以上腦重減輕10%～17%，而且，老年人腦萎縮后顱內(nèi)代償容積增大，早期血腫形成腦受壓的癥狀不明顯。因此要嚴(yán)密、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病情，15～30min觀察記錄一次，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生，及時(shí)處理。同時(shí)要求護(hù)士在臨床護(hù)理中要靈活觀察，為患者做治療和護(hù)理時(shí)隨時(shí)觀察，為同病房他床做治療和護(hù)理時(shí)順便觀察。第六十二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日生命體征的觀察

由于老年人腦血管脆性較強(qiáng)，遭受暴力打擊后容易致傷，損傷出血難以自行停止，因此較易發(fā)生遲發(fā)性顱內(nèi)血腫。血腫增大到一定程度后則短時(shí)間內(nèi)病情突然惡化而形成腦疝。臨床上進(jìn)行連續(xù)的心電監(jiān)測(cè)，注意BP、P、T、R的變化，BP升高，尤其是收縮壓升高，脈壓大，呼吸深而慢，脈搏洪大緩慢，提示有顱內(nèi)壓增高。重型顱腦損傷的急性期發(fā)熱很常見(jiàn)，觀察的重點(diǎn)是尋找發(fā)熱的原因。中樞性高熱是由于下丘腦功能障礙或蛛網(wǎng)膜下腔出血引起，可采用物理降溫，如頭枕冰袋、酒精擦浴等，感染性高熱時(shí)，根據(jù)藥敏使用抗生素，同時(shí)進(jìn)行物理降溫。第六十三頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)

動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓和意識(shí)、瞳孔變化，可早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫和彌漫性腦水腫。因此在嚴(yán)密觀察神志、瞳孔、血壓、脈搏的基礎(chǔ)上，采用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓有利于早期發(fā)現(xiàn)病情變化。正常成人顱內(nèi)壓為70～200mmH2O，超過(guò)200mmH2O即為顱內(nèi)壓增高。若術(shù)后顱內(nèi)壓進(jìn)行性增高或病情加重，需及時(shí)進(jìn)行CT檢查，并采取相應(yīng)的治療措施。第六十四頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日加強(qiáng)對(duì)原發(fā)病的監(jiān)護(hù)減輕疊加效應(yīng)

在對(duì)老年重型顱腦損傷患者進(jìn)行救治過(guò)程中積極配合醫(yī)生詳細(xì)了解患者的既往病史，積極治療原發(fā)病。對(duì)于高血壓、冠心病患者，控制輸液速度，除脫水藥物外，其他補(bǔ)液應(yīng)維持在30滴/min左右，以減輕心臟負(fù)擔(dān)，并合理調(diào)整搭配輸入的液體和藥物。高齡患者由于動(dòng)脈硬化，血液黏度增加，使用降壓藥時(shí)應(yīng)注意效果，血壓不應(yīng)降至正常范圍，而是在傷前基礎(chǔ)血壓的范圍內(nèi)下降20～30mmHg，以保證腦供氧充足。該患者入院時(shí)血壓高達(dá)240/140mmHg，給予硝普鈉持續(xù)泵入?？刂蒲獕?80/110mmHg左右。于12.12停止泵入，改用硝苯地平，厄貝沙坦口服。第六十五頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日腎功能監(jiān)測(cè)與護(hù)理老年患者大多都有動(dòng)脈硬化，腎動(dòng)脈硬化使腎單位數(shù)減少，腎小球?yàn)V過(guò)率及腎小管重吸收功能均下降。甘露醇大劑量快速靜脈滴注可在腎小管沉淀形成高滲性腎，腎小管上皮細(xì)胞腫脹、壞死，而導(dǎo)致急性腎衰竭。而甘露醇又是重度顱腦損傷患者降低顱內(nèi)壓的首選藥，因此，在護(hù)理上應(yīng)嚴(yán)密觀察尿量、顏色，詳細(xì)記錄24h尿量，定時(shí)復(fù)查腎功能12-10，夜間陣發(fā)性躁動(dòng)自行拔除尿管，尿道出血，導(dǎo)尿困難，請(qǐng)泌尿外科會(huì)診因其患有前列腺肥大仍未置入尿管?？勺孕信拍?，給予接尿器外用。12與17號(hào)查肝功。第六十六頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理措施（1）嚴(yán)密觀察患者神志、瞳孔及生命體征變化。定時(shí)進(jìn)行Glasgow評(píng)分，判斷昏迷程度。?？谱o(hù)理（2）遵醫(yī)囑按時(shí)使用脫水劑，并且觀察用藥后的反應(yīng)。（4）躁動(dòng)時(shí)適當(dāng)約束，并且注意觀察約束部位皮膚情況。

患者仍處于模糊狀態(tài)第六十七頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日體位予氣墊床使用，抬高床頭15-30o,以利于靜脈回流、降低顱內(nèi)壓，頭部予墊冰枕、冰帽，降低腦組織代謝，減少腦耗氧量，最大限度保護(hù)正常腦組織，予定時(shí)翻身拍背，以利于痰液排出，保持皮膚清潔干燥、預(yù)防壓瘡，由大到小活動(dòng)肢體各關(guān)節(jié)，以防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮、變形。第六十八頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日飲食手術(shù)日禁食，第2d可進(jìn)流質(zhì)根據(jù)營(yíng)養(yǎng)師的調(diào)配給予鼻飼飲食，鼻飼的溫度為38-400C,灌注速度不易過(guò)快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎，注食時(shí)應(yīng)抬高床頭45o,注食前后分別予30ml溫開(kāi)水沖洗鼻飼管，注意每次注食前回抽少許胃常時(shí)方能注食，若出現(xiàn)咖啡色樣液，則暫停進(jìn)食，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，若回抽物為未消化食物，則應(yīng)根據(jù)抽出量來(lái)調(diào)整鼻飼及間隔時(shí)間，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足機(jī)體需要，應(yīng)靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。2-14雙下肢浮腫經(jīng)靜脈彩超提示右側(cè)髂外靜脈附壁低回聲物（血栓？），考慮與腎性水腫、低蛋白血癥有關(guān)，予加用托拉塞米、白蛋白脫水營(yíng)養(yǎng)支持治療第六十九頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日低蛋白血癥定義：血漿總蛋白質(zhì)，特別是血漿白蛋白的減少。低蛋白血癥不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，而是各種原因所致氮負(fù)平衡的結(jié)果。主要表現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。老年重癥病、惡性腫瘤、肝硬化、腎病綜合征及危重癥患者等并發(fā)的低蛋白血癥十分常見(jiàn)治療首先應(yīng)治療引起蛋白質(zhì)攝入不足、丟失過(guò)多、分解亢進(jìn)的原發(fā)疾病。若原發(fā)疾病無(wú)禁忌，可給予高蛋白質(zhì)、高熱量的飲食，使每日攝入蛋白質(zhì)達(dá)60～80g，保證充足熱量供應(yīng)2500千卡/日以上，并酌情使用促進(jìn)蛋白質(zhì)合成的藥物。消化功能差者，可予流食或半流食，同時(shí)補(bǔ)充足夠的維生素。病情嚴(yán)重者，可輸入血漿或白蛋白。第七十頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日應(yīng)激性潰瘍的觀察與護(hù)理應(yīng)激性潰瘍的觀察與護(hù)理

重型顱腦損傷常伴有應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生，在應(yīng)用激素治療時(shí)，要常規(guī)使用保護(hù)胃黏膜的藥。應(yīng)及早進(jìn)食，惡心嘔吐頻繁者可予胃復(fù)安10mg，肌注q8h以緩解癥狀，對(duì)昏迷不能由口進(jìn)食者可鼻飼流質(zhì)，注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，如牛奶、豆?jié){、雞蛋、米湯加巧克力、蔬菜汁等，利于增強(qiáng)身體抵抗力及康復(fù)能力，減少消耗衰竭，亦很大程度影響患者的預(yù)后。每次鼻飼前均應(yīng)抽吸胃液，觀察顏色，若疑有消化道出血應(yīng)抽取胃液做隱血試驗(yàn)及pH值測(cè)定，并觀察大便顏色，注意BP、P的變化及尿量的變化。第七十一頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日第七十二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日引流管的相關(guān)護(hù)理引流管包括腦室引流，創(chuàng)腔引流及硬膜外、下引流等1、妥善固定引流袋：

（1）腦室引流管的最高處距側(cè)腦室的距離為10～15cm，以維持正常的顱內(nèi)壓。

（2）創(chuàng)腔引流袋放置在頭部枕旁，使之與頭部創(chuàng)腔的位置一致，以維持創(chuàng)腔內(nèi)一定的液體壓力，防治腦組織易位。

（3）硬膜下引流應(yīng)低于腔囊30cm，以及時(shí)排空腔內(nèi)的血性液，使腦組織膨起消滅死腔。

2、密切觀察引流顏色，控制引流速度：正常腦脊液是無(wú)色透明清亮的。如腦室內(nèi)出血或正常腦室手術(shù)后腦室引流也可呈血性，但此后顏色逐漸由深變淡直至清亮。正常腦脊液的分泌量是0.3ml／min，每日引流量不宜超過(guò)500ml。第七十三頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日3、密切觀察引流管的形狀，保持引流通暢：妥善固定和保護(hù)引流管，避免受壓扭曲成角，適當(dāng)限制病人頭部，躁動(dòng)病人時(shí)當(dāng)約束肢體。在引流通暢的狀況下，腦室引流袋中的液面可隨心跳及呼吸上下波動(dòng)。波動(dòng)不明顯時(shí)可囑患者咳嗽或按壓雙側(cè)頸靜脈，使顱內(nèi)壓力暫時(shí)升高，液面即可上升，解除壓迫后液面即可下降，證明引流通暢。

第七十四頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日4、防治逆行感染，保持傷口敷料干燥：使用一次性密閉式引流系統(tǒng)，不可任意將引流系統(tǒng)打開(kāi)或使接頭脫落．更換引流狀置時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，不可將引流裝置太高導(dǎo)致引流液逆行，以免引起感染。注意頭部敷料處滲血情況。如果引流管被血凝塊或沉淀物阻塞,應(yīng)雙手順性擠壓引流管至通暢,不可逆性擠壓也不能用生理鹽水等液體逆行沖洗。外出檢查時(shí)須夾閉引流管，防止逆行感染。12-8手術(shù)留置左右雙側(cè)硬膜下引流管于12號(hào)拔除頭部引流管第七十五頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日呼吸道護(hù)理老年人肺部并發(fā)癥的發(fā)生率較高，再加上重型顱腦損傷后常伴有不同程度的呼吸障礙，致使患者缺氧窒息，從而加重腦水腫及顱內(nèi)高壓。因此加強(qiáng)呼吸道護(hù)理是老年顱腦損傷護(hù)理工作的重點(diǎn)之一。（1）保持呼吸道通暢，及時(shí)清除呼吸道分泌物，持續(xù)吸氧2～3L/min，使血氧飽和度大于95%，氣管切開(kāi)患者按氣管切開(kāi)護(hù)理，吸痰時(shí)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)則。第七十六頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理措施2，清理呼吸道無(wú)效:痰液無(wú)法自主排出

（1）及時(shí)清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢（2）加強(qiáng)翻身拍背拍背時(shí)手呈空心狀，運(yùn)用手腕的力量自下而上有節(jié)奏地叩背，以促進(jìn)痰液的松動(dòng)

（3）按需吸痰吸痰無(wú)菌操作前后給予高濃度氧，每次吸痰不超過(guò)15S加強(qiáng)霧化濕化祛除痰液（4）保持病室清潔，維持室溫18-22度，濕度22-24(5)鼻飼長(zhǎng)度大于基礎(chǔ)長(zhǎng)度10CM，完畢半小時(shí)內(nèi)禁止翻身拍背防止失誤反流目前患者雙肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，給予溴己新，霧化吸入q8h促進(jìn)排痰等對(duì)癥治療加強(qiáng)護(hù)理，翻身叩背吸痰，積極防治肺部感染.第七十七頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理措施3，潛在并發(fā)癥：感染（1):定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，及時(shí)發(fā)現(xiàn)體溫變化，給予物理降溫（2）保持呼吸道通暢，加強(qiáng)肺部護(hù)理（3）加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理，每日碘伏消毒會(huì)陰口兩次

(4)體溫居高不降時(shí)，遵醫(yī)囑定時(shí)檢測(cè)痰培養(yǎng)，尿培養(yǎng)及血培養(yǎng)，以輔助用藥患者術(shù)后第一日發(fā)熱37.5，其余較平穩(wěn)第七十八頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日外傷性癲癇任何部位腦損傷可發(fā)生癲癇，但以大腦皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)、額葉、頂葉皮層區(qū)受損發(fā)生率最高。早期(傷后1個(gè)月以內(nèi))癲癇發(fā)作的原因常是顱骨凹陷性骨折、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)血腫和腦挫裂傷等；晚期癲癇(傷后1個(gè)月以上)發(fā)作主要由腦瘢痕、腦萎縮、腦內(nèi)囊腫、蛛網(wǎng)膜炎、感染及異物等引起。患者入院時(shí)陣發(fā)性肌張力高，雙眼向上凝視給予魯米那肌注后緩解第七十九頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日癲癇護(hù)理措施準(zhǔn)備好紗布包裹壓舌板，發(fā)作時(shí)立即從臼齒處插入上下磨牙之間，防止咬傷舌頭。保持呼吸道通暢，必要時(shí)吸氧、吸痰。保持環(huán)境安靜，減少刺激，預(yù)防復(fù)發(fā)。準(zhǔn)確用藥制止抽搐。如卡馬西平、苯妥英鈉每次0．1、每日三次用于預(yù)防發(fā)作，癲癇發(fā)作時(shí)用地西泮(安定)10~20mg靜脈緩慢注射，如未能制止抽搐，須再重復(fù)注射，直至制止抽搐，然后將安定加入10％葡萄糖溶液內(nèi)靜脈滴注，每日用量不超過(guò)100mg，連續(xù)3日。癲癇完全控制后，應(yīng)繼續(xù)服藥1—2年，必須逐漸減量后才能停藥。突然中斷服藥，常是癲癇發(fā)作的誘因。腦電圖尚有棘波、棘慢波或陣發(fā)性慢波存在時(shí)，不應(yīng)減量或停藥。第八十頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日體溫過(guò)高護(hù)理措施：1、定時(shí)測(cè)量體溫，體溫過(guò)高時(shí)，根據(jù)醫(yī)囑給與物理或藥物降溫，并觀察降溫效果。2、遵醫(yī)囑使用冰毯或冰帽，減少腦部氧耗，實(shí)施腦保護(hù)。并注意防止出現(xiàn)并發(fā)癥。手術(shù)2-3天有術(shù)后吸收熱，不超過(guò)38.5度可給予物理降溫，病人12-9發(fā)熱37.5？目前情況第八十一頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日肺內(nèi)感染，便秘1、遵醫(yī)囑用藥，觀察體溫。2、預(yù)防VIP的相關(guān)護(hù)理措施。3、尿道口護(hù)理每日Bid，抗反流尿袋定期更換。4、用手在臍周順時(shí)針按摩，每晚1～2次，每次15～30分鐘。必要時(shí)，給予軟便劑或緩瀉劑12-23痰培養(yǎng)提示白假絲酵母，停用頭孢曲松、莫西沙星，予氟康唑控制感染第八十二頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日5，潛在并發(fā)癥：腦疝（1）抬高床頭30度，以利于腦靜脈回流，減輕腦水腫（2）密切觀察及記錄病人的意識(shí)，瞳孔，生命體征的變化（3）觀察有無(wú)腦脊液漏，嘔吐，嘔吐物的性質(zhì)，注意最近一次CT的掃描結(jié)果第八十三頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日護(hù)理措施3，營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量1、遵醫(yī)囑盡快給與鼻飼流質(zhì)，并逐漸過(guò)渡到高蛋白飲食

2、

保證胃腸營(yíng)養(yǎng)的熱卡供給。3、保持輸液及靜脈營(yíng)養(yǎng)的通暢。遵醫(yī)囑每日輸入20%脂肪乳劑、20%白蛋白等。4.監(jiān)測(cè)患者電解質(zhì)結(jié)果患者與12-11給予鼻飼管置入17出現(xiàn)雙下肢浮腫給予高蛋白飲食，白蛋白輸入第八十四頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日肢體廢用綜合征的危險(xiǎn)：與軀體活動(dòng)障礙，1、患者長(zhǎng)期臥床給予被動(dòng)肢體功能位。2、定期給與肢體按摩，防止肌肉萎縮。第八十五頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日深靜脈血栓物理方法:以往防止深靜脈血栓的物理方法有早期活動(dòng)、肢體抬高、穿彈力襪,但研究發(fā)現(xiàn),上述方法對(duì)深靜脈血栓無(wú)預(yù)防作用。近來(lái)在神經(jīng)外科手術(shù)病人中開(kāi)始使用漸進(jìn)性充氣壓力襪主張?jiān)缙谑褂?術(shù)后即刻開(kāi)始,持續(xù)至完全自主活動(dòng)。使用此襪能增加75%靜脈回流量,并使深靜脈血栓發(fā)生率自20%降至10%第八十六頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日皮膚完整性受損：與長(zhǎng)期臥床有關(guān)及牽引有關(guān)

1、每2～3小時(shí)協(xié)助翻身一次，避免骶尾部繼續(xù)受壓。2保持床鋪干凈、整齊，防止皮膚受摩擦。持續(xù)使用氣墊床3、每班檢查牽引受力點(diǎn)，并給與保護(hù)4、給與康惠爾泡沫貼給與保護(hù)。第八十七頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日。7.自理缺陷：與意識(shí)障礙有關(guān)（1）做好生活護(hù)理，如口腔，擦浴

(2)協(xié)助病人翻身拍背，每?jī)尚r(shí)一次（3）及時(shí)清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢

(4)使用床欄，約束帶，專人守護(hù)第八十八頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡的定義定義：是機(jī)體某一部位因長(zhǎng)期過(guò)度受壓，由壓力、剪力或摩擦力而導(dǎo)致的皮膚和深部組織的潰瘍。在長(zhǎng)期臥床、全身營(yíng)養(yǎng)不良、老年人中較常見(jiàn)，尤其癱瘓患者。70歲或70歲以上高齡患者、髖關(guān)節(jié)骨折患者，壓瘡發(fā)生率為40％第八十九頁(yè)，共一百一十三頁(yè)，2022年，8月28日壓瘡的預(yù)防定時(shí)改變體位(翻身).正確體位軟枕支撐側(cè)傾30°或仰位翻身左或右斜30°應(yīng)用氣墊床,交替充氣按摩

禁止翻身者采取局部或全身墊軟枕法。骨突處皮膚使用透明貼