《章丘市事故警示教育-典型事故案例》專題培訓(xùn)課程

強(qiáng)化紅線意識(shí)

促進(jìn)安全發(fā)展何謂紅線？紅線——生死線——高壓線——警戒線——禁止線逾越紅線的代價(jià)一批責(zé)任官員下課一批責(zé)任老板進(jìn)監(jiān)一批企業(yè)員工傷亡一批和諧家庭解體一批生產(chǎn)企業(yè)破產(chǎn)一個(gè)穩(wěn)定社會(huì)動(dòng)蕩安全管理需要的是智慧而非精明“如果有10%的利潤(rùn)，資本就會(huì)保證到處被使用;有20%的利潤(rùn)，資本就能活躍起來(lái);有50%的利潤(rùn)，資本就會(huì)鋌而走險(xiǎn);為了100%的利潤(rùn)，資本就敢踐踏一切人間法律;有300%以上的利潤(rùn)，資本就敢犯任何罪行，甚至去冒絞首的危險(xiǎn)?！?/p>

——《資本論》

吉林省吉煤集團(tuán)通化礦業(yè)集團(tuán)公司

八寶煤業(yè)公司“3·29”特別重大瓦斯爆炸事故杜邦格言Yougetthelevelofsafetyexcellenceyoudemonstrateyouwant!你將達(dá)到的卓越安全水平取決于你展示你愿望的行動(dòng)!

1事故預(yù)防理念2事故發(fā)生原理3事故案例分析4事故預(yù)防技術(shù)5事故預(yù)防體系課程提綱1事故預(yù)防理念——事故，是工業(yè)生產(chǎn)過程中的偶發(fā)事件，但又是違背科學(xué)規(guī)律、客觀規(guī)律的必然結(jié)果。預(yù)防事故發(fā)生，“重視”很重要，但沒有“重實(shí)”，將會(huì)使安全生產(chǎn)工作變得浮夸和浮躁！——拿破侖·波拿巴曾經(jīng)說過：“不會(huì)從失敗中尋找教訓(xùn)的人，他們的成功之路是遙遠(yuǎn)的?！?.1事故定律

1.1.1事故因果定律（因果法則）

事故都不是偶然的，而是有著一定因果關(guān)系的必然事件，即每起事故的發(fā)生都其有特定的原因。破解事故密碼！1.1.2墨菲定律（墨菲法則）墨菲定律(Murphy’sLaw)

墨菲定律——Iftherearetwoormorewaystodosomething,andoneofthosewayscanresultinacatastrophe,thensomeonewilldoit.如果有兩種選擇，其中一種將導(dǎo)致災(zāi)難，則必定有人會(huì)作出這種選擇?；颍河锌赡艹鲥e(cuò)的事情，就會(huì)出錯(cuò)。墨菲定律的啟示：從統(tǒng)計(jì)學(xué)的觀點(diǎn)來(lái)看，事故是小概率事件、是偶然事件；但對(duì)特定事故來(lái)講，事故是必然事件。幫助員工認(rèn)識(shí)到：不安全行為=賭博?。?！

——盡管贏的概率較大，

但輸?shù)臅r(shí)候往往是一場(chǎng)災(zāi)難。1.1.3海恩法則海恩法則：任何不安全事故都是可以預(yù)防的！1.1.3海恩法則海恩法則強(qiáng)調(diào)兩點(diǎn)：一是事故的發(fā)生是量的積累的結(jié)果；二是再好的技術(shù)，再完美的規(guī)章，在實(shí)際操作層面，也無(wú)法取代人自身的素質(zhì)和責(zé)任心1.2杜絕違章——絕不簡(jiǎn)單違章的根源在哪里？企業(yè)應(yīng)該正確認(rèn)知違章現(xiàn)象1.3事故后果比你想象的還要嚴(yán)重每年近10萬(wàn)人因事故死亡企業(yè)遭受重大經(jīng)濟(jì)損失每年近50萬(wàn)人因事故致殘每年因事故數(shù)萬(wàn)人被追究行政刑事責(zé)任企業(yè)因事故而破產(chǎn)對(duì)政治聲譽(yù)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)穩(wěn)定帶來(lái)較大消極影響！事故后果傷亡事故后果分析1.4

科學(xué)處理事故很重要必須打開這個(gè)盒子…徹底查清：哪些原因促發(fā)了事故？你會(huì)發(fā)現(xiàn)：是一些事件的組合引起了事故解決某個(gè)起作用的問題-事故就能避免解決潛伏問題–就能實(shí)現(xiàn)真正安全！RootCauses安全管理方面的三個(gè)公式

員工·安全素養(yǎng)=安全理念×安全能力×安全責(zé)任

企業(yè)·安全管理水平=安全理念×安全職責(zé)×安全體系

企業(yè)·安全績(jī)效=管理狀況×（人＋機(jī)＋料＋法＋環(huán)）

1.6誰(shuí)對(duì)發(fā)生事故起著決定性作用？1.7正確的安全認(rèn)知1.9

防范事故堅(jiān)守的底線

——踐行安全生產(chǎn)主體責(zé)任！

1.10

預(yù)防事故的根本之策（轉(zhuǎn)）

——培育自身企業(yè)安全文化！文化解決哪些安全問題安全工作為了誰(shuí)？確保安全要靠誰(shuí)？什么樣的人能做好安全？何謂安全之道？發(fā)現(xiàn)安全與道德的關(guān)系？3事故案例分析案例1：山東保利民爆濟(jì)南科技有限公司

“5?20”特別重大爆炸事故案例2：博興縣誠(chéng)力供氣有限公司“10.8”重大爆炸事故

3.1山東保利民爆濟(jì)南科技有限公司“5?20”特別重大爆炸事故

2013年5月20日10時(shí)51分許，位于山東省章丘市的保利民爆濟(jì)南科技有限公司乳化震源藥柱生產(chǎn)車間發(fā)生爆炸事故，造成33人死亡、19人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失6600余萬(wàn)元。

3.1.1事故原因和性質(zhì)

（一）直接原因。震源藥柱廢藥在回收復(fù)用過程中混入了起爆件中的太安，提高了危險(xiǎn)感度。太安在4號(hào)裝藥機(jī)內(nèi)受到強(qiáng)力摩擦、擠壓、撞擊，瞬間發(fā)生爆炸，引爆了4號(hào)裝藥機(jī)內(nèi)乳化炸藥，從而殉爆了502工房?jī)?nèi)其他部位炸藥。（二）間接原因。1.保利民爆濟(jì)南公司法制和安全意識(shí)極其淡薄，安全管理混亂且長(zhǎng)期違法違規(guī)組織生產(chǎn)。（1）違規(guī)改變生產(chǎn)工藝。（2）違法增加生產(chǎn)品種、超員超量生產(chǎn)。（3）違規(guī)進(jìn)行設(shè)備維修和基建施工。（4）弄虛作假規(guī)避監(jiān)管。2.保利集團(tuán)、保利化工公司、保利民爆集團(tuán)對(duì)安全生產(chǎn)工作不重視，對(duì)保利民爆濟(jì)南公司安全生產(chǎn)監(jiān)督管理不力。3.地方民爆行業(yè)主管部門工作不扎實(shí)，安全監(jiān)管不得力。（1）章丘市經(jīng)濟(jì)和信息化局（以下簡(jiǎn)稱章丘市經(jīng)信局）負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的國(guó)防科技工業(yè)管理工作，承擔(dān)保利民爆濟(jì)南公司有關(guān)證照、年檢的審核把關(guān)和報(bào)送工作。（2）濟(jì)南市經(jīng)信委負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的國(guó)防科技工業(yè)管理工作，承擔(dān)保利民爆濟(jì)南公司有關(guān)證照、年檢的審核把關(guān)和報(bào)送工作。（3）山東省國(guó)防科工辦負(fù)責(zé)本行政區(qū)域民用爆破器材生產(chǎn)、銷售的安全生產(chǎn)監(jiān)督管理。4.地方政府對(duì)民爆行業(yè)安全生產(chǎn)工作監(jiān)管不到位，“打非治違”工作不徹底。（1）章丘市人民政府未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任，貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)和政策規(guī)定不得力，組織開展“打非治違”工作不深入、不扎實(shí)、不徹底，督促指導(dǎo)本地區(qū)民爆行業(yè)主管部門履行安全監(jiān)管職責(zé)不嚴(yán)格，對(duì)保利民爆濟(jì)南公司長(zhǎng)期存在的違法違規(guī)生產(chǎn)和內(nèi)部安全管理混亂問題失察。（2）濟(jì)南市人民政府履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任不到位，貫徹執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)和政策規(guī)定不得力，組織開展“打非治違”工作不深入、不徹底，督促指導(dǎo)本地區(qū)民爆行業(yè)主管部門履行安全監(jiān)管職責(zé)不到位，對(duì)保利民爆濟(jì)南公司長(zhǎng)期存在的違法違規(guī)生產(chǎn)和內(nèi)部安全管理混亂問題失察。（3）山東省人民政府履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管責(zé)任不到位，組織開展“打非治違”工作不深入、不徹底，督促指導(dǎo)本地區(qū)民爆行業(yè)主管部門履行安全監(jiān)管職責(zé)不到位。（三）事故性質(zhì)。經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，山東保利民爆濟(jì)南科技有限公司“5?20”特別重大爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。3.1.2對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議另有黨紀(jì)政紀(jì)處分人員21人。（三）相關(guān)行政處罰及問責(zé)建議。1.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，責(zé)成山東省安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對(duì)保利民爆濟(jì)南公司處以規(guī)定上限的罰款，對(duì)保利民爆濟(jì)南公司董事長(zhǎng)馮懷祿、總經(jīng)理彭漢雷各處以2012年度收入上限的罰款。2.建議工業(yè)和信息化部、國(guó)務(wù)院國(guó)資委督促指導(dǎo)保利集團(tuán)對(duì)保利民爆濟(jì)南公司進(jìn)行停產(chǎn)整頓。3.建議責(zé)成山東省人民政府向國(guó)務(wù)院作出深刻檢查；建議責(zé)成保利集團(tuán)向國(guó)務(wù)院國(guó)資委作出深刻檢查。案例2：博興縣誠(chéng)力供氣有限公司“10.8”重大爆炸事故2013年10月8日17時(shí)56分許，博興縣誠(chéng)力供氣有限公司焦化裝置的煤氣柜在生產(chǎn)運(yùn)行過程中發(fā)生重大爆炸事故，造成10人死亡，33人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失3200萬(wàn)元。（一）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

該起事故共造成10人死亡，33人受傷，其中，4人重傷，29人輕傷。在10名死亡人員中，4人為博興誠(chéng)力職工，4人為中國(guó)三冶施工隊(duì)人員，2人為濱州潔美施工隊(duì)人員。

事故造成的直接經(jīng)濟(jì)損失約3200萬(wàn)元。（二）事故傷亡人員核查和上報(bào)情況（1）10月8日，博興縣根據(jù)博興誠(chéng)力核查統(tǒng)計(jì)情況，于22時(shí)許向?yàn)I州市上報(bào)了傷亡人員為1死6傷的報(bào)告，并向媒體公布了事故信息;（2）10月9日，博興縣通過對(duì)周邊醫(yī)院和村莊、企業(yè)的排查統(tǒng)計(jì)，于16時(shí)許上報(bào)了傷亡人員為4死33傷的情況;

（3）10月10日，省安監(jiān)局向?yàn)I州市安監(jiān)局下發(fā)《關(guān)于調(diào)查核實(shí)博興縣誠(chéng)力供氣有限公司“10·8”煤氣柜爆炸事故傷亡損失情況的函》。14日晚，濱州市委、市政府召開緊急會(huì)議并安排市紀(jì)委、市公安局介入調(diào)查，發(fā)現(xiàn)事故企業(yè)隱瞞了5名死亡人員，并對(duì)5名相關(guān)責(zé)任人實(shí)施刑事拘留。（4）10月16日下午，博興誠(chéng)力職工反映還有1名死亡人員被隱瞞上報(bào)；直到18日9時(shí)許，經(jīng)調(diào)查確認(rèn)屬實(shí)。最終確認(rèn)死亡人數(shù)增至10人。（三）事故謊報(bào)情況經(jīng)調(diào)查證實(shí)，該起事故死亡人數(shù)存在嚴(yán)重謊報(bào)問題。謊報(bào)是由博興縣供電公司經(jīng)理左鵬、博興誠(chéng)力董事長(zhǎng)張秀山、縣安監(jiān)局局長(zhǎng)李俊生等人共同商議，縣委常委、副縣長(zhǎng)聶泉?jiǎng)傊С趾蛥⑴c，博興誠(chéng)力有組織地轉(zhuǎn)移隱匿尸體，博興縣政府事故應(yīng)急處置不力和對(duì)傷亡人數(shù)核查不實(shí)造成的。四、事故原因和性質(zhì)（一）直接原因氣柜運(yùn)行過程中，因密封油粘度降低、活塞傾斜度超出工藝要求，致使密封油大量泄漏、油位下降，密封油的靜壓小于氣柜內(nèi)煤氣壓力，活塞密封系統(tǒng)失效，造成煤氣由活塞下部空間泄漏到活塞上部相對(duì)密閉空間，持續(xù)大量泄漏后，與空氣混合形成爆炸性混合氣體并達(dá)到爆炸極限，遇氣柜頂部4套非防爆型航空障礙燈開啟、或者氣柜內(nèi)部視頻攝像頭和射燈線路帶電、或者因活塞傾斜致使氣柜導(dǎo)輪運(yùn)行中可能卡澀或者與導(dǎo)軌摩擦產(chǎn)生的點(diǎn)火源（能），發(fā)生化學(xué)爆炸。（二）間接原因1.博興誠(chéng)力安全生產(chǎn)法制觀念和安全意識(shí)淡薄，安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)，安全管理混亂，項(xiàng)目建設(shè)和生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)中存在著嚴(yán)重的違法違規(guī)行為。（1）違章指揮，情節(jié)惡劣。

在發(fā)現(xiàn)氣柜密封油質(zhì)量下降、油位下降、一氧化碳檢測(cè)報(bào)警儀頻繁報(bào)警等重大隱患以及接到職工多次報(bào)告時(shí)，企業(yè)負(fù)責(zé)人不重視、也沒有采取有效的安全措施。特別是事發(fā)當(dāng)天，在氣柜密封油出現(xiàn)零液位、檢測(cè)報(bào)警儀滿量程報(bào)警、煤氣大量泄漏的情況下，企業(yè)負(fù)責(zé)人仍未采取果斷措施、緊急停車、排除隱患，一直安排將氣柜低柜位運(yùn)行、帶病運(yùn)轉(zhuǎn)，直至事故發(fā)生。（2）設(shè)備日常維護(hù)管理問題嚴(yán)重。

氣柜建成投入運(yùn)行后，企業(yè)沒有按照《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB622）的規(guī)定，對(duì)氣柜內(nèi)活塞、密封設(shè)施定期進(jìn)行檢查、維護(hù)和保養(yǎng)，對(duì)導(dǎo)輪輪軸定期加注潤(rùn)滑脂等。在接到密封油改質(zhì)實(shí)驗(yàn)報(bào)告、得知密封油質(zhì)量下降后，也沒有采取更換或著加注改質(zhì)劑改善密封油質(zhì)量等措施，致使密封油質(zhì)量進(jìn)一步惡化，直至煤氣泄漏。（3）違法違規(guī)建設(shè)和生產(chǎn)。

企業(yè)的3#、4#焦?fàn)t工程從2010年10月開工建設(shè)、到2012年3月開始試運(yùn)行，一直沒有申請(qǐng)辦理危險(xiǎn)化學(xué)品建設(shè)項(xiàng)目安全條件審查、安全設(shè)施設(shè)計(jì)專篇審查和試生產(chǎn)方案?jìng)浒甘掷m(xù)，長(zhǎng)時(shí)間違法違規(guī)建設(shè)和生產(chǎn)，直至2011年11月被博興縣安監(jiān)局依法查處后，才申請(qǐng)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)。（4）對(duì)外來(lái)施工隊(duì)伍管理混亂。

事故發(fā)生前，企業(yè)廠區(qū)內(nèi)先后有5個(gè)外來(lái)施工隊(duì)伍進(jìn)行施工，邊生產(chǎn)、邊施工，對(duì)施工隊(duì)伍的安全管理制度不健全，對(duì)施工作業(yè)安全控制措施缺失，甚至在化產(chǎn)車間辦公室北側(cè)100米左右搭建臨時(shí)板房，違規(guī)讓施工人員生活和住宿在生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)，導(dǎo)致事故傷亡擴(kuò)大。（5）安全生產(chǎn)管理制度不完善不落實(shí)。

企業(yè)沒有按照《工業(yè)企業(yè)煤氣安全規(guī)程》（GB622）的規(guī)定，建立健全煤氣柜檢查、維護(hù)和保養(yǎng)等安全管理制度和操作規(guī)程，也沒有制定密封油質(zhì)量指標(biāo)分析控制制度，安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全規(guī)章制度不落實(shí)，企業(yè)主要負(fù)責(zé)人未取得安全資格證書。（6）安全教育培訓(xùn)流于形式。

企業(yè)的管理人員、操作人員對(duì)氣柜出現(xiàn)異常情況的危害后果不了解，對(duì)緊急情況不處置或者不正確處置。許多操作人員對(duì)操作規(guī)程、工藝指標(biāo)不熟悉，對(duì)工藝指標(biāo)的含義不理解，對(duì)本崗位存在的危險(xiǎn)、有害因素認(rèn)識(shí)不足，以致操作過程不規(guī)范、操作記錄不完整。從業(yè)人員的安全素質(zhì)和安全操作技能不高，安全培訓(xùn)效果較差。（三）事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，博興縣誠(chéng)力供氣有限公司“10·8”重大爆炸事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）司法機(jī)關(guān)已采取措施人員（二）檢察機(jī)關(guān)立案擬追究法律責(zé)任人員1.左鵬，中共黨員，濱州市供電公司副總經(jīng)濟(jì)師，博興縣供電公司黨委委員、經(jīng)理，策劃、實(shí)施事故謊報(bào)，負(fù)直接責(zé)任。2.李俊生，中共黨員，博興縣安監(jiān)局黨組書記、局長(zhǎng)，主持全面工作。未認(rèn)真履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)，對(duì)企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管工作指導(dǎo)督促不力。參與、支持事故謊報(bào)，核查工作失職失察，應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。3.聶泉?jiǎng)?，中共黨員，博興縣委常委、縣政府黨組成員、副縣長(zhǎng)，分管博興縣安全生產(chǎn)和工業(yè)經(jīng)濟(jì)工作。對(duì)有關(guān)部門履行安全監(jiān)管職責(zé)情況督促指導(dǎo)不到位，具體組織開展安全生產(chǎn)工作不得力，對(duì)博興誠(chéng)力存在的違法違規(guī)建設(shè)、生產(chǎn)和安全管理混亂問題失察，對(duì)事故負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。參與、支持事故謊報(bào)，對(duì)事故謊報(bào)和核查工作失職失察，應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。（三）建議給予16人黨紀(jì)、政紀(jì)處分及組織處理人員1.王亞輝，中共黨員，博興縣純化鎮(zhèn)安監(jiān)辦主任。2.付兵，中共黨員，博興縣安監(jiān)局安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊(duì)三中隊(duì)中隊(duì)長(zhǎng)。3.任海峰，中共黨員，博興縣安監(jiān)局危險(xiǎn)化學(xué)品安全監(jiān)督管理辦公室主任。4.馬躍山，中共黨員，博興縣安監(jiān)局安全生產(chǎn)監(jiān)察大隊(duì)大隊(duì)長(zhǎng)。5.陳向光