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文檔簡(jiǎn)介
婦科腫瘤放射治療1宮頸癌放射治療2
宮頸癌放療適應(yīng)范圍
放療適應(yīng)于宮頸癌所有期別
手術(shù)僅適應(yīng)I---IIA期
備注:
放療對(duì)患者的選擇性不強(qiáng),但治療方法,技術(shù),劑量掌握不好,可行成終生嚴(yán)重并發(fā)癥。
手術(shù)適應(yīng)癥選擇不當(dāng)會(huì)給一些本應(yīng)治愈的患者帶來(lái)不可挽回的損失
3放療與手術(shù)療效比較(一)Ib,IIa
期放療與手術(shù)療效相同:目前文獻(xiàn)所發(fā)表的資料大多為非隨機(jī)分組結(jié)果,5年存活率比較如下:
單純放療手術(shù)(根治,清掃)
I83%81.9%IIa75.%74.2%(8位作者)(7位作者)4放療與手術(shù)療效比較(二)
Perez1995
Ib
單純放療與手術(shù)+放療5,10年療效比較
5年存活10年存活并發(fā)癥單放90%84%5-11%放+手85%84%8-12%腫瘤>5cm(bulky)
單放61%放+手68%(P=0.5)5IIA期單放與放+手術(shù),10年存活率比較
nonbulky10年存活率
單放66%放+手71%
bulky
單放69%放+手44%P=0.05(上述資料均摘自:PrinciplesandPracticeofRadiationOncologyEdi3C,APerez)
6IB,IIA期放+手術(shù)隨機(jī)分組比較
Perez19875年存活復(fù)發(fā)遠(yuǎn)轉(zhuǎn)并發(fā)癥
IB單放80%2.5%7.5%13.8%
術(shù)前放+手82%12.5%4.2%11%
p=0.23IIA單放76%6.3%12.5%
術(shù)前放+手79%
p=0.137
宮頸癌治療中放療能占首要地位的原因
1,放療對(duì)原發(fā)灶及淋巴結(jié)之癌細(xì)胞均能破壞
2,陰道,宮腔呈一自然可腔隙,可置入放射源直接針對(duì)病灶
3,陰道穹窿部及宮頸本身對(duì)放射線的耐受性明顯高于其它器官4,高危器官(膀胱,直腸),可用填塞方法向外推移,遠(yuǎn)離放射源,減少受量,減少并發(fā)癥
5,目前放遼技術(shù)及設(shè)備的普及
8
體外照射野范圍
下緣:閉孔下緣
側(cè)緣:股骨頭內(nèi)1/3
上緣:髂總淋巴結(jié)組
(IIB以期:可達(dá)腹主動(dòng)脈下段)
9
體外放療設(shè)野方法
常規(guī)盆腔前后兩平行野
六邊形野(包括主動(dòng)脈下段)適合IIB期以上患者,主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受侵者,依局體情況,擴(kuò)大照射野
10
體外照射劑量
總量:40-45GY;(一般30GY后分野照射)
每次量:DT:1.8--2.0GY
每周5次,腔內(nèi)治療當(dāng)日一般不給體外照射11腔內(nèi)近距離治療發(fā)展70-80年代放射物理,劑量學(xué),特別是計(jì)算機(jī)化的治療計(jì)劃系統(tǒng)應(yīng)用于臨床,“三維”空間劑量學(xué)使腔內(nèi)治療又一次飛躍,改變了一個(gè)平面1-2個(gè)參考點(diǎn)的治療計(jì)劃系統(tǒng)。將來(lái)腔內(nèi)治療機(jī)與CT機(jī)相連,將會(huì)使近距治療再一次飛躍12參考體積較之既往一個(gè)平面上幾個(gè)參考點(diǎn)的劑量學(xué)不同參考體積(ICRU38#報(bào)告規(guī)定)通過(guò)A點(diǎn)之等劑量面包繞的體積(容器,放射源的配置不同,參考體積的形狀,大小不同)用長(zhǎng),寬,高三個(gè)徑線描述13劑量率范圍低劑量率:(LDR)0.4—2GY/hour中劑量率:(MDR)2—12GY/hour高劑量率:(HDR)》12GY/hour
通常使用1.5-2.5/min14劑量率概念
描述體內(nèi)某受照部位單位時(shí)間的吸收劑量
而不是放射源能量單位
15劑量率效應(yīng)概念:劑量率的改變引起生物效應(yīng)的不同(亞致死損傷的修復(fù)所致)HDR劑量率的范圍內(nèi)基本不存在劑量率效LDR與HDR變換之間存在明顯的劑量率效應(yīng)(達(dá)到同樣的生物效應(yīng)時(shí),HDR總劑量低)16腔內(nèi)放療總劑量HDR/LDR比值作者
期別IIIIIIIV總數(shù)Orton
0.6
o.54o.500.540.54Okawa0.580.570.590.58本院0.530.550.5417II,III期無(wú)癌存活五年患者
HDR和LDR腔內(nèi)治療A點(diǎn)劑量比較類別II期III期例數(shù)A點(diǎn)劑量例數(shù)A點(diǎn)劑量HDR6741.6±5.63544.6±7.3LDR5479.2±8.34680.9±12.6HDR/LDR0.53±0.080.55±0.10LDR病例為本院1964-1982年度腔內(nèi)常規(guī)治療患者隨機(jī)取樣而得HDR病例為本院北京型后裝機(jī)治療患者18時(shí)間—?jiǎng)┝款愋?/p>
總治療時(shí)間腫瘤及正常組織接受的總劑量全療程的分割次數(shù)每次治療的單次量19腔內(nèi)治療的單次量
(Orton,總結(jié)56個(gè)醫(yī)療中心)
平均單次劑量:7.45±2.0GY
平均治療次數(shù):4.82±0.21
注:?jiǎn)未瘟康?,并發(fā)癥低;單次量高,并發(fā)癥高;降低單次量則增加分割次數(shù),這涉及到設(shè)備,人力及患者的可接受性。
20HDR腔內(nèi)近距離治療單次量與并發(fā)癥系(Orton1991)并發(fā)癥類別發(fā)生率A點(diǎn)劑量/次7GYA點(diǎn)劑量/次7GY重度中度+重度1.283.447.5810.5121總治療時(shí)間
(總劑量相同)FOWLER1992年報(bào)道,在最佳總治療時(shí)間基礎(chǔ)上每拖延一周局部控制率降低3-25%GIRINSKY報(bào)道治療時(shí)間中位數(shù)7.5-8周,變動(dòng)總治療時(shí)間控制率下降,但晚期并發(fā)癥并無(wú)下降PEREG報(bào)道1996年報(bào)道,不同總治療時(shí)間并發(fā)癥發(fā)生率不同,但超出這一范圍并未降低晚期并發(fā)癥,卻降低了療效
22影響宮頸癌的預(yù)后因素及處理期別:早期:以腔內(nèi)治療為主原位癌:?jiǎn)渭兦粌?nèi)
Ia,Ib:依早、晚酌情增加體外照射
注:早期陰道,宮旁,宮體受侵之臨床診斷困難,要注意手術(shù)適應(yīng)癥。23影響宮頸癌的預(yù)后因素及處理2,局部腫瘤體積與類型巨塊型腫瘤處理(a)先體外后腔內(nèi)增加“瘤床”劑量(b)組織間插植,“夾攻法”24影響宮頸癌的預(yù)后因素及處理3,減少宮體復(fù)發(fā)措施宮體受侵不影響期別,而影響預(yù)后宮腔管與宮腔長(zhǎng)度相匹配改變等劑量分布,增加宮底及宮角劑量
(單增加A點(diǎn)計(jì)量,并不能降低宮體復(fù)發(fā))25II,III期無(wú)癌存活五年患者與宮頸,宮體復(fù)發(fā)未控患者A點(diǎn)劑量比較
(HDR北京型機(jī))類例別數(shù)A點(diǎn)劑量GYP腔內(nèi)放療程體外+腔內(nèi)P值無(wú)癌存活5年10242.56.4646.4復(fù)發(fā)2244.9566.75.9>0.05未控1247.43.271.24.5<0.05
26危險(xiǎn)器官并發(fā)癥的影響因素容器類型:陰道容器內(nèi)線性源與陰道長(zhǎng)軸的幾何關(guān)系參考點(diǎn)的設(shè)置方法:總吸收量及劑量率:與容器放置,紗布填塞好壞有關(guān),臨床醫(yī)生精心處理參考體積:正常組織受照體積大小與其恢復(fù)能力有關(guān)27危險(xiǎn)器官并發(fā)癥的影響因素時(shí)間-劑量類型:晚反應(yīng)組織比早反應(yīng)組織對(duì)分次量的變化更敏感??傊委煏r(shí)間:我院目前采用8—10周。單純A點(diǎn)劑量并不能反應(yīng)危險(xiǎn)器官情況如下表:28II,III期有,無(wú)直腸反應(yīng)患者A點(diǎn)劑量比較
(北京型后裝機(jī)HDR)類別例數(shù)A點(diǎn)劑量GY直腸吸收量GY腔內(nèi)體外+腔內(nèi)(來(lái)自腔內(nèi))放射性3841.8±5.763±6.613.9±4.9腸炎無(wú)反應(yīng)18843.9±5.965.5±6.o13.0±
4.3P值<0.050.05>0.05放射性1544±2.6Gy65±
3.5Gy
與無(wú)反應(yīng)組
膀胱炎無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別29治療方案的制定(1)體外與腔內(nèi)放療之結(jié)合方式兩者同時(shí)進(jìn)行:適合早期病變不適和下列情況局部腫瘤體積大正常組織結(jié)構(gòu)破壞局部腫瘤感染
30治療方案的制定(2)部分體外放療后行腔內(nèi)放療:體外劑量30GY后采用野照射+腔內(nèi)體外總量:45—50GY。腔內(nèi)A點(diǎn)總量:35GY-42GY。
優(yōu)點(diǎn):
a,體外縮小了局部腫瘤,可增加腔內(nèi)給予“瘤床”劑量
b,局部解剖關(guān)系恢復(fù),腔內(nèi)劑量分部合理
c,止血及改變局部清潔狀態(tài),減少腔內(nèi)操作感染
31治療方案的制定(3)全部體外放療后行腔內(nèi)治療,因療程過(guò)長(zhǎng),一般不宜采用。32術(shù)前輔助治療的目的
①
縮小瘤體,有利于腫瘤的完整切除②
降低癌細(xì)胞活力,減少術(shù)中播散及術(shù)后轉(zhuǎn)移③消除肉眼看不見(jiàn)的亞臨床病灶,減少?gòu)?fù)發(fā)的潛在危險(xiǎn)④由于腫瘤血管床尚未破壞,化療藥物進(jìn)入瘤體,提高腫瘤對(duì)化療反應(yīng)。33術(shù)前放療術(shù)前放療的方法、劑量及手術(shù)方式:50-60年代全程腔內(nèi)+根治術(shù)60-70年代盆腔體外照射+廣泛性子宮切除—單純子宮切除70-80年代根治性盆腔放療+根治術(shù),因并發(fā)癥多,此法已棄用。70-80年代部分腔內(nèi)鐳療+根治術(shù)34術(shù)前放療90年代后:術(shù)前腔內(nèi)+體外放療(1/2~1/3量)+根治術(shù)全量或近全量放療后+根治術(shù)—筋膜外子宮切除術(shù)(個(gè)別作者對(duì)局部巨塊型、放療不敏感或某些高危病理類型者)醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院采用腔內(nèi)后裝(20Gy左右)休息二周左右后行子宮廣泛切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。35術(shù)前放療術(shù)前放療多以腔內(nèi)放療為主,少數(shù)輔以體外照射大多采用腔內(nèi)后裝治療,給予腔內(nèi)全量放療的1/3~1/2劑量,2-4周后行廣泛性子宮切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。36術(shù)前化療縮小瘤體,有利于腫瘤的完整切除降低癌細(xì)胞活力,減少術(shù)中播散及術(shù)后轉(zhuǎn)移消除肉眼看不見(jiàn)的亞臨床病灶,減少?gòu)?fù)發(fā)的潛在危險(xiǎn)減少不良預(yù)后因素的作用37術(shù)前化療減少不良預(yù)后因素的作用:有作者通過(guò)術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn),有輔助化療者的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、宮旁浸潤(rùn)率和血管間隙受侵率均低于未行術(shù)前化療者,(分別為13.3%vs54.2%,6.7%vs43.8%和13.3%vs60.4%38術(shù)前化療術(shù)前化療一般需2-3程,較多應(yīng)用化療方案:
PVB(PDD+VCR+BLM)PBM(PDD+BLM+MMC)等。90年代后應(yīng)用新化療藥物如IFO、Taxol、托普替肯、健擇等。給藥途徑:靜脈給藥和動(dòng)脈灌注39術(shù)后輔助治療
術(shù)后輔助治療的適應(yīng)證:①
盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者②
手術(shù)切緣有癌殘存③
陰道切除范圍不夠徹底④
伴有預(yù)后不良因素者40術(shù)后輔助放療多以體外照射為主全盆照射,腫瘤量(DT)40-45GY縮野可加至55Gy延伸野照射至胸12(T12)水平,腫瘤量40-45Gy。陰道切緣有癌或切除不徹底時(shí)需加腔內(nèi)治療41術(shù)后化療
盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分化差的腫瘤特殊類型的宮頸癌術(shù)后化療方式常采用靜脈給藥。42術(shù)后放化療Peters等(1999年),268例ⅠA2~ⅡA期,術(shù)后合并不良預(yù)后因素隨機(jī)分組:1)術(shù)后單純放療,2)術(shù)后放療加化療4程(DDP+5Fu)4年無(wú)瘤生存率:放療組為63%,放療加化療組為81%總的無(wú)瘤生存、生存率均存在顯著差異43術(shù)后放化療Hwang等(2001年)回顧性分析80例ⅠB-ⅡB期宮頸癌根治術(shù)后有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的17例患者分別接受術(shù)后放療、術(shù)后化療(PVB)或術(shù)后放化療三組復(fù)發(fā)率分別為:60%(3/5)100%(3/3)22%(2/9)44晚期宮頸癌的綜合治療
化療與放療聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)證:①
中晚期宮頸癌的治療②
晚期和復(fù)發(fā)性宮頸癌的姑息治療③
90年代后將同時(shí)放化療視為宮頸癌治療的一個(gè)新戰(zhàn)略、新方法。45晚期宮頸癌的綜合治療
化療與放療聯(lián)合的目的:①
提高中晚期宮頸癌療效②
化療增敏和協(xié)同作用③
對(duì)晚期和復(fù)發(fā)患者減癥、延長(zhǎng)生存期46晚期宮頸癌的綜合治療
化療與放療的綜合方式:①先化療后放療②同時(shí)放化療90年代末從5個(gè)隨機(jī)前瞻性臨床試驗(yàn),顯示出以DDP為基礎(chǔ)的同時(shí)放、化療使宮頸癌的死亡危險(xiǎn)下降了30%-50%。③放療同時(shí)用小劑量PDD(20mg/m2)化療,每周一次。47晚期宮頸癌的綜合治療常用的化療方案有:PF(PDD20mg/m2第1-5天,5Fu600mg/m2第1-5天,靜點(diǎn)BIP(BLM15mg第1,IFO1g/m2第1-5天Mesna200mg靜點(diǎn),0,4,8小時(shí),第1-5天,DDP50mg/m2靜注,第1天);PIF(DDP+IFO+Mesna+5Fu)48子宮內(nèi)膜癌的放射治療
49子宮內(nèi)膜癌的放射治療
子宮內(nèi)膜癌的治療以手術(shù)為主單純放射治療占同期治療的18.7%-23.06%放射治療多用于術(shù)前或術(shù)后的綜合治療中子宮內(nèi)膜癌的放射治療仍存在技術(shù)上的困難50
子宮內(nèi)膜癌放療的適應(yīng)證單純放療主要適合于①有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥、老年、肥胖或Ⅰ、Ⅱ期不宜手術(shù)者②晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者的姑息治療術(shù)前放療主要用于子宮體增大或?qū)m頸受累的Ⅰ、Ⅱ期患者。術(shù)后放療用于具有高危因素者51內(nèi)膜癌放療技術(shù)和劑量問(wèn)題
參考點(diǎn)選擇目前醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院采用二個(gè)參考點(diǎn),A點(diǎn)和F點(diǎn)(F點(diǎn)位于宮腔放射源頂端,旁開(kāi)子宮中軸2cm處,A點(diǎn)與F點(diǎn)位于同一軸上)劑量分布應(yīng)為倒梨型,Ⅱ期患者A點(diǎn)和F點(diǎn)劑量相似
放射治療要精確靶體積、高劑量區(qū)集中在靶體積內(nèi)和劑量分布要保持均勻性遵循個(gè)體化原則和提高腫瘤劑量的同時(shí)減少周圍正常組織和器官的受量52內(nèi)膜癌的放療方法單純放療單純腔內(nèi)放療體外和腔內(nèi)結(jié)合的方法術(shù)前放療
術(shù)前腔內(nèi)放療有全量和非全量放療兩種術(shù)后放療
全盆DT45Gy/5周,腹主動(dòng)脈旁淋巴可疑或陽(yáng)性者,應(yīng)加延伸野,
DT40-45Gy/5-6周陰道切緣陽(yáng)性或切除不足者采用術(shù)后腔內(nèi)放療,一般以陰道粘膜或粘膜下0.5cm處予以20Gy左右。53外陰癌的放射治療54外陰癌的放射治療放射治療在外陰癌治療中不占主導(dǎo)地位,其原因:
因其外陰特殊的解剖部位,對(duì)放射線耐受性差,易發(fā)生放射反應(yīng);外陰的形態(tài)特殊,使照射劑量難以均勻;外陰腫瘤距尿道或肛門(mén)很近,放療常引起病人難以接受的疼痛,因此很難達(dá)到根治量等近20年來(lái),在晚期外陰癌的綜合中起重要作用90年代后提倡對(duì)早期病例進(jìn)行部分外陰根治性切除,在保守性手術(shù)的同時(shí)主張合并放射治療。55外陰癌放療的適應(yīng)證
原發(fā)腫瘤巨大,浸潤(rùn)較深,接近或累及尿道、陰道或肛門(mén)等器官,手術(shù)切除困難者。
手術(shù)切緣不凈或切緣距腫瘤太近疑有腫瘤殘存者。老年患者或其他內(nèi)科合并癥不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)者。晚期外陰癌采用放療與手術(shù)綜合治療腹股溝淋巴結(jié)陽(yáng)性者復(fù)發(fā)性外陰癌年輕患者陰蒂部的小灶原發(fā)癌56外陰癌放療方法
單純放療僅用于不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)者,或復(fù)發(fā)患者的姑息治療術(shù)前放療主要用于Ⅲ、Ⅳ期晚期患者,術(shù)后放療手術(shù)切緣不凈、切緣距腫瘤太近及疑有腫瘤殘存者,宜采用術(shù)后放療。組織間插植治療僅用于外陰癌術(shù)前放療或復(fù)發(fā)性外陰癌治療57卵巢惡性腫瘤的放射治療58卵巢惡性腫瘤的放射治療卵巢惡性腫瘤的治療以手術(shù)加化療為主放射治療是治療卵巢癌的輔助手段59放療是卵巢癌綜合
治療中的輔助手段卵巢惡性腫瘤易發(fā)生腹、盆腔廣泛擴(kuò)散,而盆腹腔內(nèi)的重要器官放射的耐受性差放射治療是個(gè)局部治療手段較易發(fā)生放療并發(fā)癥,如有多次手術(shù)史,放療后并發(fā)癥增加近20年來(lái)卵巢惡性腫瘤的化療有長(zhǎng)足的進(jìn)展但目前化療已基本代替放療,國(guó)外幾個(gè)大的腫瘤治療中心,在卵巢癌治療中仍較多應(yīng)用60卵巢惡性腫瘤對(duì)放療的敏感性無(wú)性細(xì)胞瘤對(duì)放療高度敏感顆粒細(xì)胞瘤次之上皮癌敏感性較低惡性畸胎瘤、內(nèi)胚竇瘤等放療敏感性最差61卵巢癌放療適應(yīng)證
早期卵巢上皮癌的術(shù)后治療卵巢上皮
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