婦科腫瘤放射治療

婦科腫瘤放射治療1宮頸癌放射治療2

宮頸癌放療適應(yīng)范圍

放療適應(yīng)于宮頸癌所有期別

手術(shù)僅適應(yīng)I---IIA期

備注：

放療對(duì)患者的選擇性不強(qiáng)，但治療方法，技術(shù)，劑量掌握不好，可行成終生嚴(yán)重并發(fā)癥。

手術(shù)適應(yīng)癥選擇不當(dāng)會(huì)給一些本應(yīng)治愈的患者帶來(lái)不可挽回的損失

3放療與手術(shù)療效比較（一）Ib,IIa

期放療與手術(shù)療效相同：目前文獻(xiàn)所發(fā)表的資料大多為非隨機(jī)分組結(jié)果，5年存活率比較如下：

單純放療手術(shù)（根治，清掃）

I83%81.9%IIa75.%74.2%(8位作者）（7位作者）4放療與手術(shù)療效比較（二）

Perez1995

Ib

單純放療與手術(shù)+放療5，10年療效比較

5年存活10年存活并發(fā)癥單放90%84%5-11%放+手85%84%8-12%腫瘤>5cm(bulky)

單放61%放+手68%（P=0.5)5IIA期單放與放+手術(shù)，10年存活率比較

nonbulky10年存活率

單放66%放+手71%

bulky

單放69%放+手44%P=0.05（上述資料均摘自：PrinciplesandPracticeofRadiationOncologyEdi3C,APerez）

6IB,IIA期放+手術(shù)隨機(jī)分組比較

Perez19875年存活復(fù)發(fā)遠(yuǎn)轉(zhuǎn)并發(fā)癥

IB單放80%2.5%7.5%13.8%

術(shù)前放+手82%12.5%4.2%11%

p=0.23IIA單放76%6.3%12.5%

術(shù)前放+手79%

p=0.137

宮頸癌治療中放療能占首要地位的原因

1，放療對(duì)原發(fā)灶及淋巴結(jié)之癌細(xì)胞均能破壞

2，陰道，宮腔呈一自然可腔隙，可置入放射源直接針對(duì)病灶

3，陰道穹窿部及宮頸本身對(duì)放射線的耐受性明顯高于其它器官4，高危器官（膀胱，直腸），可用填塞方法向外推移，遠(yuǎn)離放射源，減少受量，減少并發(fā)癥

5，目前放遼技術(shù)及設(shè)備的普及

8

體外照射野范圍

下緣：閉孔下緣

側(cè)緣：股骨頭內(nèi)1/3

上緣：髂總淋巴結(jié)組

（IIB以期：可達(dá)腹主動(dòng)脈下段）

9

體外放療設(shè)野方法

常規(guī)盆腔前后兩平行野

六邊形野（包括主動(dòng)脈下段）適合IIB期以上患者，主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)受侵者，依局體情況，擴(kuò)大照射野

10

體外照射劑量

總量：40-45GY;(一般30GY后分野照射）

每次量：DT：1.8--2.0GY

每周5次，腔內(nèi)治療當(dāng)日一般不給體外照射11腔內(nèi)近距離治療發(fā)展70-80年代放射物理，劑量學(xué)，特別是計(jì)算機(jī)化的治療計(jì)劃系統(tǒng)應(yīng)用于臨床，“三維”空間劑量學(xué)使腔內(nèi)治療又一次飛躍，改變了一個(gè)平面1-2個(gè)參考點(diǎn)的治療計(jì)劃系統(tǒng)。將來(lái)腔內(nèi)治療機(jī)與CT機(jī)相連，將會(huì)使近距治療再一次飛躍12參考體積較之既往一個(gè)平面上幾個(gè)參考點(diǎn)的劑量學(xué)不同參考體積（ICRU38#報(bào)告規(guī)定）通過(guò)A點(diǎn)之等劑量面包繞的體積（容器，放射源的配置不同，參考體積的形狀，大小不同）用長(zhǎng)，寬，高三個(gè)徑線描述13劑量率范圍低劑量率：（LDR）0.4—2GY/hour中劑量率：（MDR）2—12GY/hour高劑量率：（HDR）》12GY/hour

通常使用1.5-2.5/min14劑量率概念

描述體內(nèi)某受照部位單位時(shí)間的吸收劑量

而不是放射源能量單位

15劑量率效應(yīng)概念：劑量率的改變引起生物效應(yīng)的不同（亞致死損傷的修復(fù)所致）HDR劑量率的范圍內(nèi)基本不存在劑量率效LDR與HDR變換之間存在明顯的劑量率效應(yīng)（達(dá)到同樣的生物效應(yīng)時(shí)，HDR總劑量低）16腔內(nèi)放療總劑量HDR/LDR比值作者

期別IIIIIIIV總數(shù)Orton

0.6

o.54o.500.540.54Okawa0.580.570.590.58本院0.530.550.5417II,III期無(wú)癌存活五年患者

HDR和LDR腔內(nèi)治療A點(diǎn)劑量比較類別II期III期例數(shù)A點(diǎn)劑量例數(shù)A點(diǎn)劑量HDR6741.6±5.63544.6±7.3LDR5479.2±8.34680.9±12.6HDR/LDR0.53±0.080.55±0.10LDR病例為本院1964-1982年度腔內(nèi)常規(guī)治療患者隨機(jī)取樣而得HDR病例為本院北京型后裝機(jī)治療患者18時(shí)間—?jiǎng)┝款愋?/p>

總治療時(shí)間腫瘤及正常組織接受的總劑量全療程的分割次數(shù)每次治療的單次量19腔內(nèi)治療的單次量

(Orton,總結(jié)56個(gè)醫(yī)療中心）

平均單次劑量：7.45±2.0GY

平均治療次數(shù)：4.82±0.21

注：?jiǎn)未瘟康?，并發(fā)癥低；單次量高，并發(fā)癥高；降低單次量則增加分割次數(shù)，這涉及到設(shè)備，人力及患者的可接受性。

20HDR腔內(nèi)近距離治療單次量與并發(fā)癥系(Orton1991)并發(fā)癥類別發(fā)生率A點(diǎn)劑量/次7GYA點(diǎn)劑量/次7GY重度中度+重度1.283.447.5810.5121總治療時(shí)間

（總劑量相同）FOWLER1992年報(bào)道，在最佳總治療時(shí)間基礎(chǔ)上每拖延一周局部控制率降低3-25%GIRINSKY報(bào)道治療時(shí)間中位數(shù)7.5-8周，變動(dòng)總治療時(shí)間控制率下降，但晚期并發(fā)癥并無(wú)下降PEREG報(bào)道1996年報(bào)道，不同總治療時(shí)間并發(fā)癥發(fā)生率不同，但超出這一范圍并未降低晚期并發(fā)癥，卻降低了療效

22影響宮頸癌的預(yù)后因素及處理期別：早期：以腔內(nèi)治療為主原位癌：?jiǎn)渭兦粌?nèi)

Ia,Ib:依早、晚酌情增加體外照射

注：早期陰道，宮旁，宮體受侵之臨床診斷困難，要注意手術(shù)適應(yīng)癥。23影響宮頸癌的預(yù)后因素及處理2，局部腫瘤體積與類型巨塊型腫瘤處理(a)先體外后腔內(nèi)增加“瘤床”劑量(b)組織間插植，“夾攻法”24影響宮頸癌的預(yù)后因素及處理3，減少宮體復(fù)發(fā)措施宮體受侵不影響期別，而影響預(yù)后宮腔管與宮腔長(zhǎng)度相匹配改變等劑量分布，增加宮底及宮角劑量

（單增加A點(diǎn)計(jì)量，并不能降低宮體復(fù)發(fā)）25II，III期無(wú)癌存活五年患者與宮頸，宮體復(fù)發(fā)未控患者A點(diǎn)劑量比較

（HDR北京型機(jī)）類例別數(shù)A點(diǎn)劑量GYP腔內(nèi)放療程體外+腔內(nèi)P值無(wú)癌存活5年10242.56.4646.4復(fù)發(fā)2244.9566.75.9>0.05未控1247.43.271.24.5<0.05

26危險(xiǎn)器官并發(fā)癥的影響因素容器類型：陰道容器內(nèi)線性源與陰道長(zhǎng)軸的幾何關(guān)系參考點(diǎn)的設(shè)置方法：總吸收量及劑量率：與容器放置，紗布填塞好壞有關(guān)，臨床醫(yī)生精心處理參考體積：正常組織受照體積大小與其恢復(fù)能力有關(guān)27危險(xiǎn)器官并發(fā)癥的影響因素時(shí)間-劑量類型：晚反應(yīng)組織比早反應(yīng)組織對(duì)分次量的變化更敏感?？傊委煏r(shí)間：我院目前采用8—10周。單純A點(diǎn)劑量并不能反應(yīng)危險(xiǎn)器官情況如下表：28II，III期有，無(wú)直腸反應(yīng)患者A點(diǎn)劑量比較

（北京型后裝機(jī)HDR）類別例數(shù)A點(diǎn)劑量GY直腸吸收量GY腔內(nèi)體外+腔內(nèi)（來(lái)自腔內(nèi)）放射性3841.8±5.763±6.613.9±4.9腸炎無(wú)反應(yīng)18843.9±5.965.5±6.o13.0±

4.3P值<0.050.05>0.05放射性1544±2.6Gy65±

3.5Gy

與無(wú)反應(yīng)組

膀胱炎無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別29治療方案的制定（1）體外與腔內(nèi)放療之結(jié)合方式兩者同時(shí)進(jìn)行：適合早期病變不適和下列情況局部腫瘤體積大正常組織結(jié)構(gòu)破壞局部腫瘤感染

30治療方案的制定（2）部分體外放療后行腔內(nèi)放療：體外劑量30GY后采用野照射+腔內(nèi)體外總量：45—50GY。腔內(nèi)A點(diǎn)總量：35GY-42GY。

優(yōu)點(diǎn)：

a,體外縮小了局部腫瘤，可增加腔內(nèi)給予“瘤床”劑量

b,局部解剖關(guān)系恢復(fù)，腔內(nèi)劑量分部合理

c,止血及改變局部清潔狀態(tài)，減少腔內(nèi)操作感染

31治療方案的制定（3）全部體外放療后行腔內(nèi)治療，因療程過(guò)長(zhǎng)，一般不宜采用。32術(shù)前輔助治療的目的

①

縮小瘤體，有利于腫瘤的完整切除②

降低癌細(xì)胞活力，減少術(shù)中播散及術(shù)后轉(zhuǎn)移③消除肉眼看不見(jiàn)的亞臨床病灶，減少?gòu)?fù)發(fā)的潛在危險(xiǎn)④由于腫瘤血管床尚未破壞，化療藥物進(jìn)入瘤體，提高腫瘤對(duì)化療反應(yīng)。33術(shù)前放療術(shù)前放療的方法、劑量及手術(shù)方式：50-60年代全程腔內(nèi)+根治術(shù)60-70年代盆腔體外照射+廣泛性子宮切除—單純子宮切除70-80年代根治性盆腔放療+根治術(shù)，因并發(fā)癥多，此法已棄用。70-80年代部分腔內(nèi)鐳療+根治術(shù)34術(shù)前放療90年代后：術(shù)前腔內(nèi)+體外放療（1/2～1/3量）+根治術(shù)全量或近全量放療后+根治術(shù)—筋膜外子宮切除術(shù)（個(gè)別作者對(duì)局部巨塊型、放療不敏感或某些高危病理類型者）醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院采用腔內(nèi)后裝（20Gy左右）休息二周左右后行子宮廣泛切除加盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。35術(shù)前放療術(shù)前放療多以腔內(nèi)放療為主，少數(shù)輔以體外照射大多采用腔內(nèi)后裝治療，給予腔內(nèi)全量放療的1/3～1/2劑量，2-4周后行廣泛性子宮切除和盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。36術(shù)前化療縮小瘤體，有利于腫瘤的完整切除降低癌細(xì)胞活力，減少術(shù)中播散及術(shù)后轉(zhuǎn)移消除肉眼看不見(jiàn)的亞臨床病灶，減少?gòu)?fù)發(fā)的潛在危險(xiǎn)減少不良預(yù)后因素的作用37術(shù)前化療減少不良預(yù)后因素的作用：有作者通過(guò)術(shù)后病理檢查發(fā)現(xiàn)，有輔助化療者的盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、宮旁浸潤(rùn)率和血管間隙受侵率均低于未行術(shù)前化療者，（分別為13.3%vs54.2%，6.7%vs43.8%和13.3%vs60.4%38術(shù)前化療術(shù)前化療一般需2-3程，較多應(yīng)用化療方案：

PVB（PDD+VCR+BLM）PBM（PDD+BLM+MMC）等。90年代后應(yīng)用新化療藥物如IFO、Taxol、托普替肯、健擇等。給藥途徑：靜脈給藥和動(dòng)脈灌注39術(shù)后輔助治療

術(shù)后輔助治療的適應(yīng)證：①

盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者②

手術(shù)切緣有癌殘存③

陰道切除范圍不夠徹底④

伴有預(yù)后不良因素者40術(shù)后輔助放療多以體外照射為主全盆照射，腫瘤量（DT）40-45GY縮野可加至55Gy延伸野照射至胸12（T12）水平，腫瘤量40-45Gy。陰道切緣有癌或切除不徹底時(shí)需加腔內(nèi)治療41術(shù)后化療

盆腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分化差的腫瘤特殊類型的宮頸癌術(shù)后化療方式常采用靜脈給藥。42術(shù)后放化療Peters等（1999年),268例ⅠA2～ⅡA期，術(shù)后合并不良預(yù)后因素隨機(jī)分組:1)術(shù)后單純放療,2)術(shù)后放療加化療4程(DDP+5Fu)4年無(wú)瘤生存率:放療組為63%，放療加化療組為81%總的無(wú)瘤生存、生存率均存在顯著差異43術(shù)后放化療Hwang等（2001年）回顧性分析80例ⅠB-ⅡB期宮頸癌根治術(shù)后有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的17例患者分別接受術(shù)后放療、術(shù)后化療（PVB）或術(shù)后放化療三組復(fù)發(fā)率分別為：60%（3/5）100%（3/3）22%（2/9）44晚期宮頸癌的綜合治療

化療與放療聯(lián)合應(yīng)用的適應(yīng)證：①

中晚期宮頸癌的治療②

晚期和復(fù)發(fā)性宮頸癌的姑息治療③

90年代后將同時(shí)放化療視為宮頸癌治療的一個(gè)新戰(zhàn)略、新方法。45晚期宮頸癌的綜合治療

化療與放療聯(lián)合的目的：①

提高中晚期宮頸癌療效②

化療增敏和協(xié)同作用③

對(duì)晚期和復(fù)發(fā)患者減癥、延長(zhǎng)生存期46晚期宮頸癌的綜合治療

化療與放療的綜合方式：①先化療后放療②同時(shí)放化療90年代末從5個(gè)隨機(jī)前瞻性臨床試驗(yàn)，顯示出以DDP為基礎(chǔ)的同時(shí)放、化療使宮頸癌的死亡危險(xiǎn)下降了30%-50%。③放療同時(shí)用小劑量PDD（20mg/m2）化療，每周一次。47晚期宮頸癌的綜合治療常用的化療方案有：PF（PDD20mg/m2第1-5天，5Fu600mg/m2第1-5天，靜點(diǎn)BIP（BLM15mg第1，IFO1g/m2第1-5天Mesna200mg靜點(diǎn)，0,4,8小時(shí)，第1-5天，DDP50mg/m2靜注，第1天）；PIF（DDP+IFO+Mesna+5Fu）48子宮內(nèi)膜癌的放射治療

49子宮內(nèi)膜癌的放射治療

子宮內(nèi)膜癌的治療以手術(shù)為主單純放射治療占同期治療的18.7%-23.06%放射治療多用于術(shù)前或術(shù)后的綜合治療中子宮內(nèi)膜癌的放射治療仍存在技術(shù)上的困難50

子宮內(nèi)膜癌放療的適應(yīng)證單純放療主要適合于①有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥、老年、肥胖或Ⅰ、Ⅱ期不宜手術(shù)者②晚期或復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移患者的姑息治療術(shù)前放療主要用于子宮體增大或?qū)m頸受累的Ⅰ、Ⅱ期患者。術(shù)后放療用于具有高危因素者51內(nèi)膜癌放療技術(shù)和劑量問(wèn)題

參考點(diǎn)選擇目前醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院采用二個(gè)參考點(diǎn)，A點(diǎn)和F點(diǎn)（F點(diǎn)位于宮腔放射源頂端，旁開(kāi)子宮中軸2cm處，A點(diǎn)與F點(diǎn)位于同一軸上）劑量分布應(yīng)為倒梨型,Ⅱ期患者A點(diǎn)和F點(diǎn)劑量相似

放射治療要精確靶體積、高劑量區(qū)集中在靶體積內(nèi)和劑量分布要保持均勻性遵循個(gè)體化原則和提高腫瘤劑量的同時(shí)減少周圍正常組織和器官的受量52內(nèi)膜癌的放療方法單純放療單純腔內(nèi)放療體外和腔內(nèi)結(jié)合的方法術(shù)前放療

術(shù)前腔內(nèi)放療有全量和非全量放療兩種術(shù)后放療

全盆DT45Gy/5周，腹主動(dòng)脈旁淋巴可疑或陽(yáng)性者，應(yīng)加延伸野，

DT40-45Gy/5-6周陰道切緣陽(yáng)性或切除不足者采用術(shù)后腔內(nèi)放療，一般以陰道粘膜或粘膜下0.5cm處予以20Gy左右。53外陰癌的放射治療54外陰癌的放射治療放射治療在外陰癌治療中不占主導(dǎo)地位，其原因：

因其外陰特殊的解剖部位，對(duì)放射線耐受性差，易發(fā)生放射反應(yīng)；外陰的形態(tài)特殊，使照射劑量難以均勻；外陰腫瘤距尿道或肛門(mén)很近，放療常引起病人難以接受的疼痛，因此很難達(dá)到根治量等近20年來(lái)，在晚期外陰癌的綜合中起重要作用90年代后提倡對(duì)早期病例進(jìn)行部分外陰根治性切除，在保守性手術(shù)的同時(shí)主張合并放射治療。55外陰癌放療的適應(yīng)證

原發(fā)腫瘤巨大，浸潤(rùn)較深，接近或累及尿道、陰道或肛門(mén)等器官，手術(shù)切除困難者。

手術(shù)切緣不凈或切緣距腫瘤太近疑有腫瘤殘存者。老年患者或其他內(nèi)科合并癥不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)者。晚期外陰癌采用放療與手術(shù)綜合治療腹股溝淋巴結(jié)陽(yáng)性者復(fù)發(fā)性外陰癌年輕患者陰蒂部的小灶原發(fā)癌56外陰癌放療方法

單純放療僅用于不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)者，或復(fù)發(fā)患者的姑息治療術(shù)前放療主要用于Ⅲ、Ⅳ期晚期患者，術(shù)后放療手術(shù)切緣不凈、切緣距腫瘤太近及疑有腫瘤殘存者，宜采用術(shù)后放療。組織間插植治療僅用于外陰癌術(shù)前放療或復(fù)發(fā)性外陰癌治療57卵巢惡性腫瘤的放射治療58卵巢惡性腫瘤的放射治療卵巢惡性腫瘤的治療以手術(shù)加化療為主放射治療是治療卵巢癌的輔助手段59放療是卵巢癌綜合

治療中的輔助手段卵巢惡性腫瘤易發(fā)生腹、盆腔廣泛擴(kuò)散，而盆腹腔內(nèi)的重要器官放射的耐受性差放射治療是個(gè)局部治療手段較易發(fā)生放療并發(fā)癥，如有多次手術(shù)史，放療后并發(fā)癥增加近20年來(lái)卵巢惡性腫瘤的化療有長(zhǎng)足的進(jìn)展但目前化療已基本代替放療，國(guó)外幾個(gè)大的腫瘤治療中心，在卵巢癌治療中仍較多應(yīng)用60卵巢惡性腫瘤對(duì)放療的敏感性無(wú)性細(xì)胞瘤對(duì)放療高度敏感顆粒細(xì)胞瘤次之上皮癌敏感性較低惡性畸胎瘤、內(nèi)胚竇瘤等放療敏感性最差61卵巢癌放療適應(yīng)證

早期卵巢上皮癌的術(shù)后治療卵巢上皮