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生育服務(wù)登記表女方姓名聯(lián)系電話夫妻合影照片(二寸)公民身份號碼戶籍地現(xiàn)居住地工作單位男方姓名聯(lián)系電話公民身份號碼戶籍地現(xiàn)居住地工作單位婚姻狀況1.雙方初婚 2.男初女再 3.男再女初 4.雙方再婚結(jié)婚時間結(jié)婚證號個女數(shù)量: 其中親生: 個其他:個第一個子女姓名: 性別: 出生日期: 年 月日妊娠情況1.未孕 2.已孕(懷孕時間: 年 月) 3.已生育已生育補登記新生兒姓名: 性別: 孩次:出生醫(yī)學(xué)證明編號: 出生日期: 年月 日

健康情況: 出生地點:男女雙方系合法夫妻,共有個子女,其中親生個?,F(xiàn)依法登記生育第 個子女。我們承諾以上所填信息與提供的材料真實有效,如有不實,愿承擔(dān)相應(yīng)法律后果。導(dǎo)致違法生育的,同意按最高標準征收社會撫養(yǎng)費。承諾人(簽名、指紋):女方: 男方: 代辦人:代 辦人 身份證號與聯(lián)系方式年月日以上內(nèi)容由登記對象填寫承辦村(居)登記經(jīng)手人: 電話:(單位蓋章)年月日經(jīng)手人: 電話:(單位蓋章)年月日鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)意見經(jīng)手人: 電話:(單位蓋章)年月日生育服務(wù)證編

號生育服務(wù)登記須知號夫妻擬生育第一、二個子女的,生育前用碳素鋼筆或黑色簽字筆填寫此表。生育服務(wù)登記為備案制,非行政許可與行政確認。登記人須如實反映本人與配偶的婚姻與生育情況。生育后填寫此表的,還應(yīng)在“已生育補登記”一欄填寫新生兒的信息。登記人登記信息與事實不符,造成違法后果的,相關(guān)部門可依法追究登記人法律責(zé)任;將依法將登記人失信行為記入政府與相關(guān)部門誠信檔案。“子女數(shù)量”包括夫妻已經(jīng)生育子女和其他子女總數(shù),“其他”是指:收養(yǎng)的子女、以前婚姻形成的有撫養(yǎng)關(guān)系的繼子女?!暗谝粋€子女”一欄用于二孩生育登記時填寫,第一孩生育登記不用填寫。此表在村(居)計生專干處領(lǐng)取,也可在湖南省衛(wèi)生計生委門戶網(wǎng)站上下載打印。負責(zé)登記的計劃生

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