大力推廣循證干預(yù)新方法,共同營(yíng)造醫(yī)院感染零寬容070721

2/5/2023Dr.HU

Bijie1大力推廣循證干預(yù)新方法，

共同營(yíng)造醫(yī)院感染“零寬容”胡必杰復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院2/5/20231Dr.HUBijie什么是醫(yī)院感染監(jiān)控工作？頻繁進(jìn)行空氣和其他環(huán)境細(xì)菌培養(yǎng)到病史室查病歷，填寫醫(yī)院感染發(fā)病率和漏報(bào)率等各種報(bào)表帶著消毒箱到處做空氣、地面等環(huán)境的消毒時(shí)刻穿戴帽子、口罩、手套、隔離衣和鞋套。。。。。。 大把花錢，增加工作負(fù)擔(dān)2/5/20232Dr.HUBijie對(duì)宿州眼球事件的反思回放2005年12月11日，宿州市立醫(yī)院眼科為10名患者做白內(nèi)障手術(shù)。結(jié)果10名患者均出現(xiàn)情況，其中9人的單眼眼球被摘除。12日上午，10名患者相繼出現(xiàn)眼部腫疼等感染表現(xiàn)。反思：感染管理的目的？感染管理的工作方式？感染管理的督查形式？2/5/20233Dr.HUBijie美國(guó)已經(jīng)停止開展全面綜合性監(jiān)測(cè)原因已經(jīng)了解醫(yī)院感染發(fā)病率本底與危險(xiǎn)因素全面監(jiān)測(cè)花費(fèi)人力顯著，干預(yù)花時(shí)減少不同醫(yī)院和科室的監(jiān)測(cè)結(jié)果缺乏可比性目標(biāo)性監(jiān)測(cè)具有針對(duì)性，省時(shí)省力。。。。。。2/5/20234Dr.HUBijie美國(guó)感控工作已經(jīng)進(jìn)入循證干預(yù)階段1960s開始探索階段BeginningExplorations1970s拓展階段EraofExpansion1980s反應(yīng)和反擊階段ReactionandResponse1990s規(guī)則和指南階段Regulations&Guidelines2000s干預(yù)流行病階段InterventionalEpidemiology2/5/20235Dr.HUBijie美國(guó)醫(yī)院感染專業(yè)人員活動(dòng)時(shí)間構(gòu)成：

干預(yù)活動(dòng)的時(shí)間占20％Source:BJCHealthCare20002/5/20236Dr.HUBijie第33屆美國(guó)醫(yī)院感染年會(huì)APIC

（2006.6.11~15,Tampa）

會(huì)議主題：改變潮流，轉(zhuǎn)向感染預(yù)防2/5/20237Dr.HUBijie花費(fèi)太多的時(shí)間在價(jià)值有限的

“全面、綜合”性監(jiān)測(cè)上多數(shù)單位的醫(yī)院感染本底數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)階段已經(jīng)完成。繼續(xù)監(jiān)測(cè)看似追求完美，實(shí)為浪費(fèi)時(shí)間監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)嚴(yán)重漏報(bào)現(xiàn)象、缺少危險(xiǎn)度調(diào)整，單純比較院感發(fā)病率價(jià)值有限，甚至出現(xiàn)誤導(dǎo)深層次目標(biāo)性監(jiān)測(cè)缺少，不少重要問題沒有明確，影響薄弱環(huán)節(jié)的暴露和進(jìn)一步采取措施沒有充分時(shí)間開展更重要的醫(yī)院感染干預(yù)措施我國(guó)現(xiàn)狀2/5/20238Dr.HUBijie“拍腦袋”制訂的感染控制措施泛濫病室門口放置踏腳墊發(fā)熱門診門把手濕布纏繞，定時(shí)消毒劑噴灑呼吸機(jī)螺紋管每24更換減少VAP向空氣噴灑消毒劑降低呼吸道感染大量環(huán)境微生物（空氣、物表）監(jiān)測(cè)定期醫(yī)務(wù)人員手指皮膚帶菌調(diào)查非手術(shù)操作時(shí)醫(yī)務(wù)人員的手皮膚浸泡消毒接待發(fā)熱病人時(shí)醫(yī)務(wù)人員的過度防護(hù)個(gè)案：抗生素拖地板、紫外線消毒白大衣手術(shù)后大量使用抗生素預(yù)防感染2/5/20239Dr.HUBijie2/5/202310Dr.HUBijie當(dāng)前我國(guó)開展醫(yī)院感染管理工作最需要重視的有哪些?領(lǐng)導(dǎo)重視組織機(jī)構(gòu)和網(wǎng)絡(luò)建立與健全配備足夠的專業(yè)人員隊(duì)伍吸引高級(jí)專業(yè)人才投入足夠資金…………2/5/202311Dr.HUBijie21世紀(jì)是循證醫(yī)學(xué)的世紀(jì)

Evidence-basedMedicine2/5/202312Dr.HUBijie2/5/2023Dr.HU

Bijie13第34屆美國(guó)醫(yī)院感染年會(huì)APIC

（2007.6.25~28,SanJose）

會(huì)議主題：蓄勢(shì)勃發(fā)，革新感染預(yù)防

GetPluggedIntoInnovationinInfectionPrevention

2/5/202313Dr.HUBijie會(huì)議要點(diǎn)：醫(yī)院感染“零寬容”TheimportanceofgettingtozeroHAIWhatis“targetingzero”HAIabout?Whatdoeszerolooklike?Wheredoes“zerotolerance”fitinasafetyculture?HowhavesomeIPCprogramsgottentozeroornearzeroHAIWhatdoweallneedtogetthere?2/5/202314Dr.HUBijie醫(yī)院感染零發(fā)病，是天方夜譚？相當(dāng)多的醫(yī)院感染是可以預(yù)防的，至少50％～75％的導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CR-BSI）50％的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）50％的手術(shù)部位感染（SSI）60％～90％的MRSA引起的感染。。。。。。2/5/202315Dr.HUBijie什么是醫(yī)院感染零寬容（ZeroTolerance）？一種文化，一個(gè)目標(biāo)，一種態(tài)度，一項(xiàng)追求不再認(rèn)可醫(yī)院感染有某一基準(zhǔn)發(fā)病率，并滿足于這個(gè)層面，而是要朝零發(fā)病努力對(duì)待每一例醫(yī)院感染均要認(rèn)為是不應(yīng)該發(fā)生，一旦發(fā)生，則要進(jìn)行追因分析每一位醫(yī)院工作人員，均有責(zé)任進(jìn)行醫(yī)院感染的預(yù)防2/5/202316Dr.HUBijie大力推廣循證干預(yù)新方法，

共同營(yíng)造醫(yī)院感染“零寬容”2/5/202317Dr.HUBijie采取何種方法可以使醫(yī)院內(nèi)肺炎的發(fā)病率降下來?保暖室內(nèi)通風(fēng)翻身拍背增加抵抗力注意營(yíng)養(yǎng)和休息加強(qiáng)消毒隔離工作??????2/5/202318Dr.HUBijie預(yù)防感染的一攬子方法（bundle）預(yù)防CR-BSI：留置導(dǎo)管術(shù)時(shí)采用大手術(shù)鋪巾、洗必泰皮膚消毒、盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則、每天評(píng)估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)管；預(yù)防VAP：床頭抬高30度、每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評(píng)價(jià)是否可以撤機(jī)、盡早停用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物、每6小時(shí)用洗必泰沖洗口腔、插管氣囊上方分泌物的吸引；預(yù)防SSI：根據(jù)指南預(yù)防性使用抗菌藥物、正確的脫毛方法、縮短術(shù)前住院時(shí)間、手術(shù)期間給患者保暖、圍術(shù)期血糖控制正常水平、強(qiáng)制性向公眾報(bào)告感染率2/5/202319Dr.HUBijie關(guān)于醫(yī)院感染零發(fā)病有成功的例子嗎？怎樣來達(dá)到“零”？為保持零或接近零，我們做了什么？當(dāng)出現(xiàn)1例VAP時(shí)，我們會(huì)做什么？2/5/202320Dr.HUBijie2/5/202321Dr.HUBijie2/5/202322Dr.HUBijieBroviacassociatedbloodstreaminfectionsNICU208天沒有1例血流感染（2006-2007）051015202530352005-June2005-July2005-Aug2005-Sep2005-Oct2005-Nov2005-Dec2006-Jan2006-Feb2006-Mar2006-Apr2006-May2006-Jun2006-July2006-Aug2006-Sep2006-Oct2006-Sep2006-Nov2006-Dec2007-Jan2007-Feb2007-Mar2007-Apr2007-Mayrate/1000Broviacdays2/5/202323Dr.HUBijie2/5/202324Dr.HUBijieWhatDoesZeroLookLike?0DeepSternalCABGSSIin24months!2/5/202325Dr.HUBijie2/5/202326Dr.HUBijie我國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控中

缺乏科學(xué)依據(jù)的做法仍然相當(dāng)普遍2/5/202327Dr.HUBijie隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的意義使流行病學(xué)多項(xiàng)理論成功用于臨床醫(yī)學(xué)可與顯微鏡的發(fā)明相媲美臨床醫(yī)學(xué)研究新紀(jì)元的里程碑循征醫(yī)學(xué)證據(jù)的主要來源大樣本、多中心的RCT取代了以前分散個(gè)別的觀察性研究和臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)2/5/202328Dr.HUBijie證據(jù)水平研究方法水平I系統(tǒng)評(píng)估（系統(tǒng)綜述，包括Meta分析等）水平II明確結(jié)果RCT（CI與臨床顯著效果閾值不重疊）水平III不具有明確結(jié)果的RCT（估計(jì)有臨床顯著性效果，但CI與臨床顯著性效果的閾值重疊）水平IV隊(duì)列研究水平V病例-對(duì)照研究水平Ⅵ橫斷面調(diào)查水平Ⅶ病例報(bào)告2/5/202329Dr.HUBijie有關(guān)感染性疾病的證據(jù)，你掌握了多少？乙肝疫苗能預(yù)防肝炎嗎？腹腔鏡浸泡40分鐘安全嗎？長(zhǎng)時(shí)間留置血管導(dǎo)管是否要定期更換？手術(shù)區(qū)域要不要備皮？怎樣備皮？抽取的血液注入血培養(yǎng)瓶是否要換針頭？呼吸機(jī)螺紋管應(yīng)間隔多長(zhǎng)時(shí)間更換？治療結(jié)核性胸膜炎要不要加用糖皮質(zhì)激素？空氣微生物究竟與醫(yī)院感染有無關(guān)系？抗生素膀胱沖洗可預(yù)防感染嗎？氣管切開采用慶大霉素8萬u局部用藥有效嗎？急性支氣管炎要不要使用抗生素治療？胃癌手術(shù)的圍術(shù)期抗生素使用時(shí)間？抗生素降階梯治療是否合理？2/5/202330Dr.HUBijie作為ICU醫(yī)生，

您對(duì)感染控制真的重視了嗎？您參加過感染控制的學(xué)習(xí)培訓(xùn)嗎？您是否開展ICU感染的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)？您進(jìn)行過手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)，如何改進(jìn)？您的部門發(fā)生過醫(yī)院感染暴發(fā)嗎，如何處置？您的部門對(duì)于MDR病人隔離嗎？您的部門是否按EBM制訂并實(shí)施感控SOP？您的部門進(jìn)行科學(xué)的抗菌藥物應(yīng)用管理了嗎？您知道誰是所在醫(yī)院的感染控制專職人員？2/5/202331Dr.HUBijieAMajorSurgicalSiteInfection

isaCatastrophe!FromLewisKaplan,MD.Reprintedwithpermissionofauthor.2/5/202332Dr.HUBijieSSI–影響因素手術(shù)麻醉患者類別組織灌注量

糖尿病備皮溫度吸煙部位/時(shí)間/類型吸氧濃度營(yíng)養(yǎng)不良縫線質(zhì)量肥胖血腫疼痛高齡預(yù)防性抗菌藥物輸血

身體狀況機(jī)械壓力藥物感染放療/化療術(shù)前住院時(shí)間長(zhǎng)2/5/202333Dr.HUBijie美國(guó)醫(yī)院拯救十萬生命運(yùn)動(dòng)健康改善組織始于2004年12月14日目的是在2006年6月前挽救十萬條生命3000所醫(yī)院參與該活動(dòng)6種干預(yù)措施

–其中之一針對(duì)SSI到2005年3月，減少死亡65,000例2/5/202334Dr.HUBijie預(yù)防SSI干預(yù)方法手術(shù)期間給患者保溫血糖控制根據(jù)指南使用預(yù)防性抗菌藥物正確脫毛方法強(qiáng)制性感染報(bào)告：向公眾報(bào)告NI率縮短術(shù)前住院時(shí)間2/5/202335Dr.HUBijie溫度控制術(shù)中低體溫氧攝入降低損害中性粒細(xì)胞的殺菌能力氧攝入降低可減少膠元蛋白的沉積傷口愈合延遲30分鐘的預(yù)熱表明能降低感染率

(InfectionControlToday4/2005)舒適是患者最重要的感受確保所有患者任何時(shí)候的溫暖2/5/202336Dr.HUBijie溫度控制200名結(jié)腸直腸手術(shù)患者對(duì)照組-常規(guī)術(shù)中加溫護(hù)理

(保持34.70C的平均溫度直到送入PACU)處理組-積極加溫

(平均溫度為36.60C)結(jié)果對(duì)照組-SSI：19%(18/96)處理組–SSI：6%(6/104)P=0.009%KurzA,etal.N.EnglJMed.19962/5/202337Dr.HUBijie電熱毯2/5/202338Dr.HUBijie倡導(dǎo)正常體溫職責(zé)分工術(shù)前30分鐘，患者預(yù)熱結(jié)果表明可降低感染率InfectionControlToday4/2005手術(shù)室溫度控制盡量減少暴露部位采用熱灌洗溶液

2/5/202339Dr.HUBijie圍術(shù)期血糖維持正常2/5/202340Dr.HUBijie正確的圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用圍術(shù)期抗生素應(yīng)用究竟有無作用?什么時(shí)候開始用藥?抗生素種類選擇?使用單次還是多次?采用怎樣的給藥途徑？2/5/202341Dr.HUBijie抗生素預(yù)防性應(yīng)用的時(shí)間和手術(shù)切口感染的危險(xiǎn)性

Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfectionClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281IncisionHoursbeforeincisionHoursafterincisionAntibioticAdministered2/5/202342Dr.HUBijie結(jié)論：抗生素應(yīng)該在皮膚切開前半小時(shí)或麻醉誘導(dǎo)開始時(shí)2847例選擇性清潔或清潔污染切口2/5/202343Dr.HUBijie2/5/202344Dr.HUBijieProphylacticAntibioticUse

1988-1998??*#*pre-opnurseresponsible,checklist#standingorderinO.R.?removestandingorder?replacestandingorderBurke.ClinInfectDis2001;33(suppl2):S782/5/202345Dr.HUBijie2/5/202346Dr.HUBijie抗生素單次與多次給藥

預(yù)防大手術(shù)SSI效果比較的系統(tǒng)綜述干預(yù)措施定義，入選與剔除論文標(biāo)準(zhǔn)最后入選：28篇9478例病人總計(jì)：

單次比多次的OR為1.12(0.89,1.42;P=0.33)Beta-lactam(21)：OR=1.10(0.90,1.33)非beta-lactam(7)：OR=0.65(0.34,1.23),P=0.13婦產(chǎn)科(10,N=1480)：OR=1.14(0.62,2.09)其他科(19)：OR=1.03(0.82,1.28).P=0.75盲法評(píng)價(jià)(15)：OR=1.24(0.95,1.63)非盲評(píng)價(jià)(13)：OR=0.91(0.71,1.17).P=0.10多劑>24h(16)：OR=1.03(0.77,1.36)多劑<24h(12)：OR=1.03(0.76,1.40).P=0.952/5/202347Dr.HUBijie2/5/202348Dr.HUBijieDr.ChuanyaoTongAssistantProf.Dept.ofAnesthesiologyWakeForestUniversityNorthCarolinaDr.CongYuDept.ofAnesthesiologySwedishMedicalCenter,Seattle,WA2/5/202349Dr.HUBijie手術(shù)區(qū)域備皮問題

關(guān)于手術(shù)部位備皮方法與切開感染率的關(guān)系備皮方法 剃毛備皮 5.6%

脫毛或不去毛 0.6%備皮時(shí)間 術(shù)前24小時(shí)前 >20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi) 7.1%

術(shù)前即刻 3.1%方法/時(shí)間 術(shù)前即刻剪毛 1.8%

前1晚剪/剃毛 4.0%2/5/202350Dr.HUBijie術(shù)前備皮只有當(dāng)毛發(fā)確實(shí)會(huì)干擾手術(shù)時(shí)才備皮術(shù)前備皮自19世紀(jì)60年代就開始的研究表明剃毛可增加感染率皮膚有劃痕有助于細(xì)菌聚集剃毛和手術(shù)間隔的時(shí)間越長(zhǎng)（最長(zhǎng)24小時(shí)），感染率越高2/5/202351Dr.HUBijie住院時(shí)間在美國(guó)，超過70％的手術(shù)是門診手術(shù)心臟或其他重大手術(shù)患者在手術(shù)的當(dāng)天入院心臟手術(shù)的住院時(shí)間為5天所有手術(shù)的平均住院時(shí)間為5天（從1993年的7天縮短到5天）2/5/202352Dr.HUBijie2/5/202353Dr.HUBijie預(yù)防SSI：

bundle根據(jù)指南預(yù)防性使用抗菌藥物正確的脫毛方法縮短術(shù)前住院時(shí)間手術(shù)期間給患者保暖圍術(shù)期血糖控制正常水平強(qiáng)制性向公眾報(bào)告感染率2/5/202354Dr.HUBijie上海市規(guī)范圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物帶入手術(shù)室使用調(diào)查數(shù)：37030例圍術(shù)期未使用抗菌藥物：1892例（5.1％）用抗菌藥物且?guī)胧中g(shù)室：30626例（82.7％）用抗菌藥物但未入手術(shù)室：

4512例（12.2％）抗菌藥物預(yù)防性使用時(shí)間比2005年平均縮短約1.0天 如果按我市每年40萬手術(shù)病人需要用預(yù)防性抗菌藥物和每天藥費(fèi)100元估算，督查促進(jìn)合理用藥可節(jié)省藥物費(fèi)用達(dá)4000萬元2/5/202355Dr.HUBijie上海市69所醫(yī)院

改變錯(cuò)誤的術(shù)前備皮方式，降低SSI2006年上半年：69所醫(yī)院中半數(shù)以上的醫(yī)院在手術(shù)當(dāng)天進(jìn)行術(shù)前備皮，這樣可以大大降低術(shù)后的切口感染率，但也有30所醫(yī)院沒有開展或部分開展了該項(xiàng)目。2006年下半年：除XX醫(yī)院及XX醫(yī)院全部未做到外，另有9所醫(yī)院部分未做到手術(shù)當(dāng)天備皮。也有少數(shù)醫(yī)院對(duì)本項(xiàng)工作尚不夠重視，XX醫(yī)院（4月份）、XX醫(yī)院和XX醫(yī)院僅抽少數(shù)手術(shù)病例進(jìn)行調(diào)查。2/5/202356Dr.HUBijie2/5/2023Dr.HU

Bijie57醫(yī)院內(nèi)肺炎的“三高”與“三難”三高發(fā)病率高病死率高醫(yī)療花費(fèi)高三難診斷困難治療困難預(yù)防困難2/5/202357Dr.HUBijie2/5/2023Dr.HU

Bijie58呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP定義ventilator-associatedpneumoniaNNIS對(duì)VAP的定義進(jìn)行了嚴(yán)格的限定，即病人必須是經(jīng)氣管切開或氣管插管接受支持或控制呼吸啟動(dòng)MV≥24h后發(fā)生的感染性肺炎，包括撤停呼吸機(jī)和拔除人工氣道導(dǎo)管后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。MV最初4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，≥5天者為晚發(fā)性VAP2/5/202358Dr.HUBijie我國(guó)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP

遠(yuǎn)高于NNIS監(jiān)測(cè)結(jié)果ICU類型感染率2005年2006年CCU20.5520.82心胸ICU17.7714.84內(nèi)科ICU28.8632.41混合ICU24.7425.34神經(jīng)外科ICU24.0525.11兒科ICU15.5313.05外科ICU25.3424.72創(chuàng)傷ICU40.3227.51呼吸ICU19.0127.082/5/202359Dr.HUBijie1.降低口咽部和上消化道定植

ReducecolonisationoforopharynxandupperGIT經(jīng)常口腔衛(wèi)生regularmouthtoilet選擇性消化道脫污染Selectivedecontaminationofthedigestivetract(SDD)通氣時(shí)間較長(zhǎng)的病人避免鼻腔插管avoidnasotrachealintubationinprolongedventilation2/5/202360Dr.HUBijie選擇性胃腸道脫污染預(yù)防肺炎的作用作者發(fā)表年份肺炎R(shí)R(95%CI)死亡RR(95%CI)Aerdts19910.11(0.01-1.71)0.76(0.17-3.41)Blair1991--0.80(0.44-1.43)Brun-Bo19890.69(0.19-2.59)0.93(0.42-2.03)Cerra1992--1.09(0.61-1.96)Cockerill19920.75(0.17-3.24)0.57(0.25-1.28)Ferrer19930.74(0.31-1.74)1.15(0.57-2.29)Finch19922.00(0.54-7.36)1.56(0.88-2.76)Flaherty19900.22(0.03-1.82)0.36(0.02-8.77)Gastine19920.81(0.50-1.30)1.14(0.87-1.50)Gaussorg1991--0.69-1.44)Godard19900.05(0.003-0.87)0.69(0.34-1.40)Hammond19921.10(0.43-2.83)1.02(0.52-2.03)Jacobs19920.13(0.007-2.37)0.73(0.44-1.19)kerver1988--0.90(0.49-1.65)Korinek19920.57(0.34-0.97)0.41(0.11-1.51)Pugin19910.21(0.03-1.82)1.08(0.44-2.62)Rocha19920.32(0.15-0.68)0.48(0.26-0.89)Roldan19900.05(0.003-0.77)0.92(0.31-2.73)Sanchez19930.45(0.30-0.68)0.82(0.60-1.12)Tetteroo19900.13(0.02-1.00)1.55(0.27-8.95)Ulrich19890.29(0.14-0.61)0.58(0.36-0.95)Unertl

19870.12(0.02-0.84)0.88(0.32-2.40)Verhaegen19920.72(0.47-1.10)0.93(0.59-1.46)Winter19920.16(0.05-0.59)0.83(0.58-1.19)Total0.46(0.39-0.56)0.87(0.79-0.97)2/5/202361Dr.HUBijie經(jīng)口腔與經(jīng)鼻腔插管？

VAP發(fā)病率RR＝0.52(0.24,1.13)經(jīng)口腔 6％（9/51）經(jīng)鼻腔 11％（17/149）VAP預(yù)防措施新證據(jù)2/5/202362Dr.HUBijie2.防止口咽部分泌物吸入

Preventaspirationoforopharyngealsecretions半臥位nursepatientinsemi-recumbentposition經(jīng)常校正鼻飼管位子verifypositionoffeedingtubesroutinely調(diào)整進(jìn)食速度和量以避免反流adjustrate&volumeofenteralfeedingtoavoidregurgitation使用超過幽門的鼻飼管如鼻十二指腸、空腸管useoffeedingtubesdistaltopylorus(nasoduodenal/nasojejunal)tube使用特殊的ETT管，能進(jìn)行聲門下吸引useofspecialETTwhich

allowssuctioningofsubglotticsecretion2/5/202363Dr.HUBijie仰臥位與半臥位

VAP發(fā)病率仰臥 23％半臥 5％VAP預(yù)防措施新證據(jù)Lancet1999;354:1851-58預(yù)防與胃管給食有關(guān)的吸入如果無反指征，將頭部的床搖高形成30～45度角（IB）2/5/202364Dr.HUBijie使用氣囊上方帶側(cè)腔的氣管插管，有利于積存于聲門下氣囊上方分泌物的引流氣囊放氣或拔除氣管插管前應(yīng)確認(rèn)氣囊上方的分泌物已被清除VAP預(yù)防措施方面新的證據(jù)與進(jìn)展2/5/202365Dr.HUBijie3.保護(hù)胃粘膜的特性

Preservegutmucosalintegrity盡可能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)enteralfeedingwheneverpossible使用硫糖鋁，胃粘膜保護(hù)劑useofsucralfate,amucosalprotectiveagent治療休克和低氧血癥treatshockandhypoxia

預(yù)防胃腔細(xì)菌定植：預(yù)防應(yīng)急性潰瘍，要使用不會(huì)導(dǎo)致胃液PH升高的藥物（II）。 不推薦常規(guī)酸化經(jīng)胃管給予的食物預(yù)防肺炎（III）2/5/202366Dr.HUBijie4.減少外源性污染

Reducecontaminationfromexogenoussources合適的手衛(wèi)生properhand-washing氣管腔內(nèi)吸引時(shí)保持遠(yuǎn)端無菌maintainsterilityduringtrachealsuctioning密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)closedendotrachealsuctioningsystem使用濕鼻替代加熱的濕化器useofHMEvsheatedhumidifier減少回路管道的更換頻率reducefrequencyofcircuitchanges2/5/202367Dr.HUBijieVAP預(yù)防措施新證據(jù)呼吸機(jī)回路管道更換問題同一病人使用的呼吸機(jī)，其呼吸回路管道，包括接管、呼氣活瓣以及濕化器，更換時(shí)間不要過于頻繁即短于48小時(shí)的間隔（IA）回路管道更換(3篇) 無顯著性差異2/5/202368Dr.HUBijie閉合式氣管內(nèi)吸引系統(tǒng)2/5/202369Dr.HUBijieVentilator-associatedpneumoniausingaclosedversusanopentrachealsuctionsystemOBJECTIVE:ToanalyzetheprevalenceofVAPusingaclosed-trachealsuctionsystem(CS)vs.anopensystem(OS).MAINRESULTS:Atotalof443pts(210withCS,233withOS)wereincluded.Therewerenosignificantdifferencesbetweengroupsofpatientsinage,sex,diagnosisgroups,mortality,numberofaspirationsperday,andAPCHEIIscore.Nosignificantdifferences:inpercentageofptswhodevelopedVAP(20.47%vs.18.02%);inthenumberofVAPcasesper1000MVDs(17.59vs.15.84);intheVAPincidencebyMVduration;intheincidenceofexogenousVAP;inthemicroorganismsresponsibleforpneumonia.PatientcostperdayfortheCSwasmoreexpensivethantheOS(11.11USdollars+/-2.25USdollarsvs.2.50USdollars+/-1.12USdollars,p<.001).結(jié)論:閉合痰液吸引系統(tǒng)不能降低VAP發(fā)病率，包括外源性肺炎CritCareMed.2005Jan;33(1):115-92/5/202370Dr.HUBijie2/5/202371Dr.HUBijieVAP預(yù)防措施新證據(jù)InfluenceofairwaymanagementonVAP

CookD,etal.JAMA1998,279(10),781-787搖動(dòng)床的應(yīng)用 搖動(dòng)床對(duì)靜止床(3)

OR=0.35to0.7895％CI0.16,0.75計(jì)數(shù)資料的標(biāo)準(zhǔn)化結(jié)局測(cè)量比值比(OddsRatio，OR)相對(duì)危險(xiǎn)度(RelativeRisk，RR)危險(xiǎn)差(Riskdifference，RD)2/5/202372Dr.HUBijie5.合理使用抗菌藥物

Useofappropriateantibiotics不要局部使用抗菌藥物不要常規(guī)使用系統(tǒng)性抗菌藥物預(yù)防肺炎（IA）2/5/202373Dr.HUBijie美國(guó)目前推行的預(yù)防VAPbundle床頭抬高30度每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評(píng)價(jià)是否可以撤機(jī)盡早停用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物每6小時(shí)用洗必泰沖洗口腔插管氣囊上方分泌物的吸引2/5/202374Dr.HUBijieMercyHospitalICUImpactVentilatorAssociated(VAP)OverallAverage/1,000ventilatordays6.012.701.580.000.001.002.003.004.005.006.007.00TimeFrameJan-Jun03Jul03-Jun04Jul04-Dec05Jan06-Sep067/04-12/051/06-9/067/03-6/041/6/03SubmittedbyMichelleFarberRN,CICandtheMercyHospitalICU,Mercy-a267bedcommunityhospital,witha20-bedMedicalsurgicalunitwithcardiovascularsurgeryzero2/5/202375Dr.HUBijie在Mercy醫(yī)院所見2/5/202376Dr.HUBijie中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)血流感染

CRBSI2/5/202377Dr.HUBijie2/5/202378Dr.HUBijie

控制醫(yī)院感染

最簡(jiǎn)單,最有效,最方便,最經(jīng)濟(jì)方法

洗手嚴(yán)格實(shí)施正確的洗手規(guī)則，可減少醫(yī)院感染20~30％2/5/202379Dr.HUBijieContaminationof

HandsandEnvironmentFirstcleaning,thendisinfection(ifappropriate)2/5/202380Dr.HUBijie無生命的環(huán)境是病原體的儲(chǔ)存庫！

inanimateenvironmentisareservoirofpathogensRecoveryofMRSA,VRE,C.diff,CNSandGNRDevineetal.JournalofHospitalInfection.2001;43;72-75LemmenetalJournalofHospitalInfection.2004;56:191-197Tricketal.ArchPhyMedRehabil

Vol83,July2002Waltheretal.BiolReview,2004:849-8692/5/202381Dr.HUBijie

HUG:1989-97

MRSAcolonization/infectionand

bacteremiaHarbarthSetal.JHospInfect2000;46:43Handhygienepromotion洗手…已經(jīng)屬于過去的行為了(手部有可見臟物時(shí)除外)酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標(biāo)準(zhǔn)2/5/202383Dr.HUBijie酒精擦手的優(yōu)點(diǎn)比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產(chǎn)品洗手更有效比洗手對(duì)手部皮膚傷害少比洗手和戴手套浪費(fèi)少所用時(shí)間少，作用快不需要水和毛巾2/5/202384Dr.HUBijieTimeconstraint=majorobstacleforhandhygienehandwashinghandantisepsis1to1.5minalcohol-basedhandrub15to20sec2/5/202385Dr.HUBijieSoap

Iodophor

4%CHG70%AlcoholAyliffeGAJetal.JHospInfection1988;11:226Efficacyofhandhygieneproducts

Logreductioninbacterialcountsafter30sec耐藥菌增加的原因耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對(duì)基因突變及耐藥基因轉(zhuǎn)移的耐藥菌進(jìn)行了篩選耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護(hù)人員尤其手的接觸，細(xì)菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉(zhuǎn)移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進(jìn)行傳播2/5/202387Dr.HUBijieCleancareissafercare

清潔的醫(yī)療護(hù)理更安全

WHO創(chuàng)議在全球范圍內(nèi)提高病人的安全性2005～2006年的重點(diǎn)是感染控制HandHygiene手衛(wèi)生bloodsafety血液安全injectionandimmunisationsafety注射和疫苗接種安全clinicalproceduresafety臨床操作安全water,basicsanitationandwastemanagement水、基礎(chǔ)衛(wèi)生和廢物的管理D.Pittet2/5/202388Dr.HUBijie洗手設(shè)施有待重視和提高2/5/202389Dr.HUBijie肥皂含菌濃度：3×103-4個(gè)/g肥皂含菌濃度：1×104-5個(gè)/g肥皂含菌濃度：1×106-7個(gè)/g在病區(qū)和診室，請(qǐng)立即停用固體肥皂！2/5/202390Dr.HUBijieBaxter全封閉軟袋與普通瓶裝輸液

在模擬輸液中細(xì)菌污染的多中心比較研究參加單位上海復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院山東齊魯大學(xué)附屬齊魯醫(yī)院

場(chǎng)地急診、門診和ICU的常規(guī)輸液環(huán)境

模擬輸液分3組Baxter全密閉軟袋輸液BT進(jìn)氣針帶濾過膜的普通瓶裝輸液FB不帶濾過膜的普通瓶裝輸液NFB中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2005年第5期發(fā)表2/5/202391Dr.HUBijie170組3種模擬輸液收集“輸注液”細(xì)菌污染率比較醫(yī)院場(chǎng)地實(shí)驗(yàn)組數(shù)BT組FB組NFB組污例率％污例率％污例率％中山呼吸ICU390025.1512.8急診室61001219.8914.8浙二病房350012.938.6齊魯ICU7000000注射室100000110.0急診室1800316.7316.7合計(jì)170001810.62112.4結(jié)論：(1)Baxter全密閉軟袋輸液系統(tǒng)，在輸液過程中可以有效避免空氣微生物污染；(2)普通瓶裝輸液系統(tǒng)中進(jìn)氣針采用濾過膜對(duì)避免輸液過程中空氣微生物污染的作用有限。

(3)

非參數(shù)檢驗(yàn)顯示，上述輸液污染與環(huán)境空氣細(xì)菌濃度存在正相關(guān)。2/5/202392Dr.HUBijie抗菌導(dǎo)管預(yù)防CVC相關(guān)血液感染：RCT158pts，442noncuffed,triple-lumen,polyurethaneCVC227(72pts)cathetersimpregnatedwithchlorhexidine-silversulfadiazineand215(86pts)controlcathetersTheinsertionsitewasdisinfectedevery48hoursanddressedwithsterilegauze.Cathetersthatwereremovedwithin8hoursorcouldnotbeculturedonremoval(19antisepticand20controlcatheters)wereexcluded.結(jié)果：定植：抗菌

28，對(duì)照

47(13.5%vs24.1%,P=0.005)菌血癥：抗菌

2，對(duì)照

9(1%vs5%,P=0.03)局部炎癥：無差異AnnInternMed.1997Aug15;127:257-66.2/5/202393Dr.HUBijie預(yù)防CR-BSI：

bundle留置導(dǎo)管術(shù)時(shí)采用大手術(shù)鋪巾洗必泰皮膚消毒盡量使用鎖骨下靜脈部位穿刺嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)則每天評(píng)估是否需要繼續(xù)留置導(dǎo)管2/5/202394Dr.HUBijie如何提高手衛(wèi)生的依從性？洗手池皂液干手設(shè)施酒精擦手液宣傳教育獎(jiǎng)懲措施監(jiān)測(cè)依從性分析依從性差原因持續(xù)改進(jìn)督查消耗量戴手套的相關(guān)問題六步洗手法？病房成本核算？2/5/202395Dr.HUBijie2/5/202396Dr.HUBijie導(dǎo)管相關(guān)BSI干預(yù)流行病學(xué)/操作改進(jìn)

39monthperiod237cath.-rel.bloodstreaminfectionsavoidedBUMCEstimatedannualcostsavingsincostavoidance=$2.5-4x106GarciaR,et.al...Abstract,APIC-UsedwithPermission2/5/202397Dr.HUBijieWhatdoesZEROlooklike?JohnsHopkinsHospital,Baltimore,MD2/5/202398Dr.HUBijieMRSA感染“零寬容”主動(dòng)篩查：快速監(jiān)測(cè)積極隔離：包括疑似病例的隔離就地消滅：包括環(huán)境消毒MRSA感染“零寬容”2/5/202399Dr.HUBijie哪類抗菌藥物的附加損害最大？頭孢菌素氟喹諾酮碳青霉烯類Beta-內(nèi)酰酶抑制劑復(fù)合藥氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類2/5/2023100Dr.HUBijie三代頭孢菌素與MRSA的相關(guān)性一項(xiàng)病例-對(duì)照研究針對(duì)日本一家老年人醫(yī)院的285住院患者進(jìn)行調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn):使用抗生素較未用抗生素患者的MRSA檢出率顯著增加(P<0.001);使用三代頭孢菌素的MRSA風(fēng)險(xiǎn)率為3.12;三代頭孢菌素以外的其他抗生素的MRSA風(fēng)險(xiǎn)率為1.73研究證明:

三代頭孢菌素的使用是MRSA危險(xiǎn)因素Washio

M,PublicHealth.1997May;111(3):187-90.2/5/2023101Dr.HUBijieICU內(nèi)出現(xiàn)了PDR-鮑曼不動(dòng)桿菌

怎么辦？阿米卡星 R慶大霉素 R氨芐西林+舒巴坦 R哌拉西林+他唑巴坦 R頭孢吡肟 R頭孢他啶 R亞胺培南 R環(huán)丙沙星 RTMPco R2/5/2023102Dr.HUBijie

預(yù)防抗菌藥物耐藥的12項(xiàng)措施預(yù)防傳播合理應(yīng)用抗菌藥物有效的診斷和治療預(yù)防感染CampaigntoPreventAntimicrobialResistanceinHealthcareSettings12遏制醫(yī)務(wù)工作者傳播11隔離患者9嚴(yán)格掌握萬古霉素應(yīng)用指證1接種疫苗2拔除導(dǎo)管6專家會(huì)診7治療感染，而非污染3針對(duì)性病原治療8治療感染，而非寄殖4控制抗菌藥物應(yīng)用5應(yīng)用當(dāng)?shù)刭Y料10及時(shí)停用抗菌藥物2/5/2023103Dr.HUBijie醫(yī)院感染和耐藥菌隔離的警告標(biāo)識(shí)2/5/2023104Dr.HUBijie哪些病原體感染需要隔離？耐藥菌MRSA，不動(dòng)桿菌艱難梭菌，VREESBL？銅綠假單胞菌？傳染病TB，SARS，諾如病毒……HIV？HBV？2/5/2023105Dr.HUBijie在降低醫(yī)院感染發(fā)病和耐藥菌誘導(dǎo)方面，我們采取過哪些行動(dòng)？降低醫(yī)院內(nèi)肺炎，特別是呼吸機(jī)相關(guān)肺炎VAP降低醫(yī)院內(nèi)血流感染BSI，特別是導(dǎo)管感染降低泌尿道感染，特別是導(dǎo)尿管相關(guān)感染降低細(xì)菌耐藥性誘導(dǎo)降低手術(shù)部位感染SSI促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)2/5/2023106Dr.HUBijie防治SARS的社會(huì)成本太高強(qiáng)大的社會(huì)機(jī)器與SARS控制偉大勝利中的遺憾：社會(huì)成本太高原因分析早期失控是根本原因脆弱的社會(huì)心理是基本誘因缺乏科學(xué)論證是直接原因……曾光（中國(guó)CDC流行病學(xué)首席科學(xué)家，WHO傳染病監(jiān)測(cè)和應(yīng)急反應(yīng)科學(xué)委員會(huì)委員）2/5/2023107Dr.HUBijie全國(guó)及北京“非典”確診病例發(fā)病時(shí)間曲線2/5/2023108Dr.HUBijie發(fā)熱門診就診者，應(yīng)該發(fā)給什么？2/5/2023109Dr.HUBijie美國(guó)CDC研究：噴霧方法不能有效殺滅空氣中的微生物！消毒劑噴霧不能有效殺滅空氣中的微生物空氣中消毒劑滯留時(shí)間有效空氣微生物動(dòng)態(tài)污染噴霧空氣消毒的危害環(huán)境污染（呼吸道刺激，腐蝕物體，對(duì)微生態(tài)影響。。。）噴霧液微生物污染引發(fā)感染危險(xiǎn)2/5/2023110Dr.HUBijie青海對(duì)禽流感疫區(qū)

進(jìn)行嚴(yán)密封鎖和嚴(yán)格消毒

2005年05月22日00:48新華網(wǎng)

2/5/2023111Dr.HUBijie防止液體噴濺眼結(jié)膜2/5/2023112Dr.HUBijie通風(fēng)系統(tǒng)2/5/2023113Dr.HUBijie結(jié)核菌培養(yǎng)室

防護(hù)很嚴(yán)格2/5/2023114Dr.HUBijie當(dāng)心假證據(jù)！發(fā)現(xiàn)：某中藥洗劑沖洗眼科傷口600例無一例發(fā)生手術(shù)切口感染結(jié)論：該洗劑應(yīng)在眼科手術(shù)中大力推廣，以降低手術(shù)切口感染率2/5/2023115Dr.HUBijie2/5/2023Dr.HU

Bijie116我國(guó)醫(yī)院感染管理

監(jiān)督環(huán)節(jié)和方式的探討2/5/2023116Dr.HUBijie以往我們是如何查醫(yī)院感染的？各科室是否消毒隔離規(guī)章制度？各種消毒滅菌記錄本是否齊全？詢問或現(xiàn)場(chǎng)查看內(nèi)鏡清洗消毒過程各部門的空氣細(xì)菌培養(yǎng)登記本現(xiàn)場(chǎng)讓醫(yī)務(wù)人員洗手后做手指采樣細(xì)菌培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員知識(shí)培訓(xùn)和考核記錄醫(yī)院感染發(fā)病率和漏報(bào)率2/5/2023117Dr.HUBijie有證據(jù)、有規(guī)范，如何執(zhí)行和落實(shí)？關(guān)于手衛(wèi)生問題關(guān)于MRSA感染病人的隔離問題關(guān)于手術(shù)備皮問題關(guān)于危重病人的半臥位問題關(guān)于圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用問題關(guān)于醫(yī)院環(huán)境微生物常規(guī)監(jiān)測(cè)問題2/5/2023118Dr.HUBijie手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)指標(biāo)每張ICU病床配備酒精擦手液非接觸式水龍頭用皂液取代固體肥皂醫(yī)院的每張病床皂液的消耗量；醫(yī)院的每張病床酒精擦手液的消耗量2/5/2023119Dr.HUBijie像商業(yè)運(yùn)作一樣進(jìn)行感染預(yù)防

MaketheBusinessCaseforInfectionREVENTIONCostsofInfectionPreventionvs.BenefitsofInfectionPreventionNegotiateforwhatweneedtoeffectivelypreventHAI.Thenpayitforwardtoourpatientsandtheirfamilies.2/5/2023120Dr.HUBijieThe“Chief”Executives’ViewoftheWorld

andthefactorsthatshapeitRegulatoryConcernsGovernmentOrganizationalBoardProfessionalOrganizationsConsumerAttitudesPurchaserDemandsThirdPartyPayersPatientSafetyChampioning2/5/2023121Dr.HUBijie我國(guó)推行醫(yī)院感染零寬容的難點(diǎn)（1）護(hù)士負(fù)責(zé)傳統(tǒng)的消毒隔離工作，醫(yī)生關(guān)注醫(yī)院感染的診斷和治療，醫(yī)院感染管理人員忙于感染病人的資料收集和統(tǒng)計(jì)，而病人真正所需要的感染預(yù)防問題沒有人員予以全程關(guān)心和負(fù)責(zé)；2/5/2023122Dr.HUBijie（