人工關(guān)節(jié)詳解

人工關(guān)節(jié)目錄第一章AJ認(rèn)識(shí)人工關(guān)節(jié)Mv -HI-第一節(jié)人工關(guān)節(jié)置換的概念Mv HI-第二節(jié)人工關(guān)節(jié)置換的目的/v/v ~I-第三節(jié)人工關(guān)節(jié)置換的歷史第四節(jié)人工關(guān)節(jié)的材料第五節(jié)人工關(guān)節(jié)手術(shù)時(shí)機(jī)和使用期限第二章人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的適應(yīng)癥第三章術(shù)前準(zhǔn)備Mv -HI-第一節(jié)病人術(shù)前準(zhǔn)備Mv HI-第二節(jié)術(shù)前家屬準(zhǔn)備Mv -HI-第一節(jié)術(shù)前健康教育Mv HI-第二節(jié)術(shù)前準(zhǔn)備程序第四章術(shù)前康復(fù)及護(hù)理Mv -HI-第一節(jié)術(shù)前康復(fù)Mv -HI-第一節(jié)人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)前護(hù)理/v/v -\~I-第三節(jié)人工關(guān)節(jié)置換術(shù)護(hù)理計(jì)劃第五章手術(shù)經(jīng)過Mv -HI-第一節(jié)麻醉問題Mv HI-第二節(jié)人工關(guān)節(jié)的輸血問題/v/v -\~I-第三節(jié)人工關(guān)節(jié)手術(shù)過程第四節(jié)術(shù)中護(hù)理配合第六章術(shù)后康復(fù)鍛煉

斤斤 -H-H第一節(jié)術(shù)后康復(fù)的重要性斤斤 1—H第二節(jié)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練/v/v 11第三節(jié)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練第七章術(shù)后護(hù)理斤斤 -H-H第一節(jié)術(shù)后初期護(hù)理斤斤 1—H第二節(jié)術(shù)后疼痛護(hù)理/v/v 11第三節(jié)飲食和睡眠第四節(jié)飲食第五節(jié)關(guān)于大小便第八章術(shù)后常見并發(fā)癥及處理斤斤 -r-h第一節(jié)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥斤斤 1—H第二節(jié)人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥>t/t- 11第三節(jié)假體的翻修及使用壽命第九章出院指導(dǎo)斤斤 -r-h第一節(jié)回家準(zhǔn)備斤斤 1—H第二節(jié)術(shù)后隨訪>t/t- 11第三節(jié)娛樂活動(dòng)及旅行第四節(jié)性生活第五節(jié)重返工作第十章人工關(guān)節(jié)置換實(shí)踐斤斤 -r-h第一節(jié)手術(shù)前病人的體驗(yàn)和隨訪結(jié)果斤斤 1—H第二節(jié)手術(shù)后病人的體驗(yàn)和隨訪結(jié)果第十一章結(jié)論和建議第一章認(rèn)識(shí)人工關(guān)節(jié)第一節(jié)人工關(guān)節(jié)置換的概念人工關(guān)節(jié)置換術(shù)是20世紀(jì)外科領(lǐng)域最為成功的手術(shù)之一，它不僅能有效解除病人關(guān)節(jié)的疼痛，還能最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)的活動(dòng)能力，提高病人生活質(zhì)量，讓多種晚期骨關(guān)節(jié)疾病病人過上沒有疼痛、具有較高生活質(zhì)量的生活。經(jīng)過幾十年的發(fā)展，人工關(guān)節(jié)外科技術(shù)日臻成熟、完善，已成為治療多種晚期骨關(guān)節(jié)疾病的最有效的方法之一。通常人們對(duì)人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)會(huì)產(chǎn)生恐懼心理，錯(cuò)誤地認(rèn)為人工關(guān)節(jié)置換就是將關(guān)節(jié)全部切除，裝上不銹鋼關(guān)節(jié)，術(shù)后肢體如同機(jī)器人一般，生硬而不自然。實(shí)際上這種想法是不正確的，因?yàn)樗麄儗?duì)人工關(guān)節(jié)并不了解。究竟什么是人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)呢？所謂人工關(guān)節(jié)置換，從專業(yè)的角度講，就是應(yīng)用生物相容性好、機(jī)械強(qiáng)度高、耐磨性強(qiáng)的高分子聚乙烯、鈷鉻鉬合金、陶瓷等人工材料制成關(guān)節(jié)頭和關(guān)節(jié)面，替代原來的病變關(guān)節(jié)。由此可以看出，人工關(guān)節(jié)置換只是將已磨損破壞的關(guān)節(jié)面切除，植入人工關(guān)節(jié)，使其恢復(fù)正常平滑的關(guān)節(jié)面，如同口腔科醫(yī)生裝“牙套”一樣。人工關(guān)節(jié)種類繁多，幾乎全身可以活動(dòng)的關(guān)節(jié)都可被置換，如人工髖關(guān)節(jié)、人工膝關(guān)節(jié)、人工肘關(guān)節(jié)、人工肩關(guān)節(jié)、人工趾（指）關(guān)節(jié)及人工椎體等。但目前最成熟、應(yīng)用最多的是人工髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，這兩個(gè)手術(shù)幾乎占了全部人工關(guān)節(jié)置換病例的90%左右。一、髖關(guān)節(jié)和人工髖關(guān)節(jié)的構(gòu)造髖關(guān)節(jié)位置很深，很穩(wěn)固，是全身最典型、最完善的杵臼型關(guān)節(jié)（如圖1-1）。它由兩部分組成：一個(gè)窩（髖臼）和一個(gè)球（股骨頭），所以稱為球-窩關(guān)節(jié)（或杵臼關(guān)節(jié)）。窩（髖臼）呈倒杯型，可容納2/3的股骨頭，增加了髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。股骨頭是球—窩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)中凸出的部分，位于大腿骨（股骨）的頭部。髖臼和股骨頭的表面均覆蓋著幾毫米厚的極光滑的關(guān)節(jié)軟骨。此外，髖關(guān)節(jié)的周圍還有豐富的肌肉、韌帶和關(guān)節(jié)囊包裹，使關(guān)節(jié)非常穩(wěn)定。髖關(guān)節(jié)以負(fù)重為主，同時(shí)由于關(guān)節(jié)軟骨非常光滑，加上有關(guān)節(jié)液的潤滑，所以活動(dòng)非常靈活。它的活動(dòng)包括屈曲、伸展、外展、內(nèi)收、外旋和內(nèi)旋等六個(gè)方向。

圖1-1正常髖關(guān)節(jié)1股骨頭2髖臼窩3股骨大粗隆4股骨小粗隆5股骨在日常生活中，許多下肢的活動(dòng)均需要髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍達(dá)到一定閾值才能完成。例如穿鞋子或襪子時(shí)，需要髖關(guān)節(jié)屈曲范圍達(dá)到118度，外展22度，內(nèi)收6度，內(nèi)旋5度，外旋24度。如果髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍由于各種原因達(dá)不到上述閾值，那么病人就不能自行穿鞋、襪。表1.1列舉了部分日常生活活動(dòng)中髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍閾值。表1.1日?；顒?dòng)中髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍閾值屈曲伸展外展內(nèi)收內(nèi)旋外旋走樓梯、斜坡和彎道 651014559穿鞋襪和盆浴118226524家務(wù)11930122225乘轎車和扌」高爾夫球 1081237112433（引自Chao1990）如果關(guān)節(jié)面毛糙，甚至髖臼、股骨頭有破壞，導(dǎo)致關(guān)節(jié)的變形，則不僅降低了髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)性能，而且也會(huì)引起炎性反應(yīng)，出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)的疼痛及活動(dòng)障礙。人工髖關(guān)節(jié)模仿髖關(guān)節(jié)球－窩關(guān)節(jié)的活動(dòng)，其假體由三部分組成（如圖1-2）：①柄，安裝在大腿骨（股骨）內(nèi)，通常是由金屬制成。它可插入人體股骨（大腿骨）的上半段髓腔里，與股骨緊緊地結(jié)合在一起。②球（或稱頭），代替大腿骨的球形部分，由陶瓷或金屬制成。③罩杯和伴隨的內(nèi)襯，與骨盆部結(jié)合，代替磨損的髖關(guān)節(jié)窩。罩杯由金屬制成，而內(nèi)襯則由聚乙烯、陶瓷或金屬塑料制成。需要時(shí)，人工髖關(guān)節(jié)可以再次調(diào)換。圖1-2人工髖關(guān)節(jié)人工髖關(guān)節(jié)假體必須緊密地固定在患者的髖臼和大腿骨（股骨）內(nèi)。固定的方法通常有兩種：一種是骨水泥固定，就是用骨水泥（一種有機(jī)化合物）把假體與自體骨緊密地結(jié)合在一起。臨床資料表明，骨水泥對(duì)人工關(guān)節(jié)假體植入后早期有著良好的固定作用，早、中期的失敗率和翻修率都比較低。但是由于骨水泥機(jī)械性能差，容易疲勞碎裂，對(duì)股骨近端應(yīng)力遮擋大，假體周圍可發(fā)生較多的骨溶解和無菌性松動(dòng)等。因此，骨水泥一般不合適年輕或活動(dòng)量大的病人。另一種是生物固定，就是將經(jīng)過特殊處理的金屬柄插入股骨腔內(nèi)，自體骨會(huì)緊密長入把它固定住。目前，常用的假體表面覆蓋有羥基磷灰石，其被認(rèn)為是它能與人體骨組織長在一起，即達(dá)到所謂的生物學(xué)固定。這兩種方法都有上千萬例患者的經(jīng)驗(yàn)，非常可靠。二、膝關(guān)節(jié)和人工膝關(guān)節(jié)的構(gòu)造膝關(guān)節(jié)（如圖1-3）由三塊骨頭組成：股骨、髕骨和脛骨。股骨（俗稱大腿骨）的下段為兩個(gè)凸起的圓形隆起，如飛機(jī)雙輪，構(gòu)成膝關(guān)節(jié)的上面部分；脛骨（俗稱小腿骨）上段構(gòu)成膝關(guān)節(jié)的下面部分；呈扁圓形的髕骨（俗稱膝蓋骨），

構(gòu)成膝關(guān)節(jié)的前面部分。膝關(guān)節(jié)通過股骨與髖關(guān)節(jié)相連，同時(shí)又通過脛骨與踝關(guān)節(jié)相連。在膝關(guān)節(jié)內(nèi)，股骨下段與脛骨上段組成一對(duì)關(guān)節(jié)，稱為脛股關(guān)節(jié)。股骨下端前方與髕骨組成一對(duì)關(guān)節(jié)，稱為髕股關(guān)節(jié)。同髖關(guān)節(jié)一樣，位于關(guān)節(jié)面的股骨和脛骨表面也覆蓋著幾毫米厚的極光滑的關(guān)節(jié)軟骨（如圖1-4），關(guān)節(jié)的周圍被一層叫滑膜的組織封閉，它能釋放一種特殊的液體來潤滑關(guān)節(jié)。由于關(guān)節(jié)液的潤滑作用，使得膝關(guān)節(jié)活動(dòng)非常靈活。在股骨面與脛骨面之間還墊有一塊半月板形狀的纖維軟骨組織，稱為半月板，它在股骨與脛骨之間起襯墊作用。韻骨腓骨脛骨股骨韌帶圖韻骨腓骨脛骨股骨韌帶圖1-3正常膝關(guān)節(jié)圖1-4關(guān)節(jié)軟骨另外，還有一種由肌肉、韌帶和肌腱組成的復(fù)合體，它像彎曲的鋼絲一樣，給膝關(guān)節(jié)以支持、力量和活動(dòng)性。因而，關(guān)節(jié)有堅(jiān)固的穩(wěn)定性，同時(shí)能夠做均勻平滑的運(yùn)動(dòng)。這些結(jié)構(gòu)構(gòu)成了身體中最大、最復(fù)雜、最有用的關(guān)節(jié)，即膝關(guān)節(jié)。膝關(guān)節(jié)最重要的功能是屈伸運(yùn)動(dòng)，正是由于這項(xiàng)功能，使得我們能夠走路、跑步、屈身、旋轉(zhuǎn)、蹲下和完成一些其他復(fù)雜運(yùn)動(dòng)。同時(shí)，膝關(guān)節(jié)是人體最重要的承重關(guān)節(jié)。站立時(shí)，它負(fù)載著人體的重量。當(dāng)舉重運(yùn)動(dòng)員完成從腰部的第一高度將杠鈴舉到胸部第二高度，再超過頭頂?shù)牡谌叨葧r(shí)，注意觀察他的膝關(guān)節(jié)，我們就會(huì)了解人體運(yùn)動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)的彎曲性和承重性等功能，是如何使其成為我們身體中最重要的關(guān)節(jié)的道理。但是，假如沒有關(guān)節(jié)軟骨，上述活動(dòng)將難以完成。骨關(guān)節(jié)病、損傷、關(guān)節(jié)負(fù)重不當(dāng)或類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等多種原因，都可以引起膝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)軟骨面磨損、破壞，導(dǎo)致關(guān)節(jié)的疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)受到限制。目前人工膝關(guān)節(jié)假體種類繁多。按固定方式分為骨水泥型、非骨水泥型；按限制程度又分為限制型、非限制型?？傮w來說，人工全膝關(guān)節(jié)假體由三部分組成（如圖1-6）：一是股骨假體，它由最堅(jiān)固、最光滑的金屬制成，可緊密而堅(jiān)固地與經(jīng)過特殊截骨后的股骨下端結(jié)合，構(gòu)成股骨關(guān)節(jié)面；第二部分是脛骨平臺(tái)假體，包括二部分，骨假前面觀.J骨假前面觀.J轟乙懂f "I卄彳II圖1-6人工膝關(guān)節(jié)上面是一層非常耐磨而光滑的超高分子聚乙烯制成的關(guān)節(jié)面，下面是一個(gè)精密的帶柄的金屬盤托住它，金屬盤的柄可插入小腿骨（脛骨）上端的髓腔內(nèi)并與脛骨緊密結(jié)合。第三部分是髕骨假體，它呈圓盤狀由超高分子聚乙烯構(gòu)成，它的作用是取代髕骨關(guān)節(jié)面與髕骨緊密結(jié)合在一起。第二節(jié)人工關(guān)節(jié)置換的目的人類疾病大體可概括為四類：創(chuàng)傷、感染、遺傳病（包括癌癥）、文明?。ㄈ绶逝植?、心血管疾病等），這些疾病都可單獨(dú)或聯(lián)合侵損骨骼關(guān)節(jié)肌肉系統(tǒng)，造成關(guān)節(jié)病。關(guān)節(jié)病在骨科臨床中非常常見。美國風(fēng)濕學(xué)會(huì)將關(guān)節(jié)病分為十大類共200余種，其中前三類大部分是關(guān)節(jié)炎：第一類是廣泛結(jié)締組織病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，第二類是與脊柱相關(guān)的關(guān)節(jié)炎，如強(qiáng)直性脊柱炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎，第三類是骨關(guān)節(jié)炎。無論是骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎、髖部骨折、先天性關(guān)節(jié)病，還是臨近關(guān)節(jié)部位的骨腫瘤發(fā)展到一定程度都會(huì)引起嚴(yán)重的疼痛，行動(dòng)不便，活動(dòng)受限和簸行，甚至洗腳、穿鞋襪都很困難，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。隨著人們物質(zhì)生活水平的提高，對(duì)生活質(zhì)量的要求也越來越高，加上醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，廣大關(guān)節(jié)病患者擁有一個(gè)遠(yuǎn)離疼痛、遠(yuǎn)離僵硬、靈活無痛的接近正常的關(guān)節(jié)已不再是夢(mèng)想。進(jìn)入21世紀(jì)，人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)已成為治療多種嚴(yán)重關(guān)節(jié)疾患最有效的方法。它也是近年來矯形外科發(fā)展變化最突出、最迅速的領(lǐng)域之一，已被越來越多的患者和醫(yī)生接受，成為常規(guī)手術(shù)。人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)就是對(duì)嚴(yán)重的骨關(guān)節(jié)疾病或腫瘤造成的已破壞關(guān)節(jié)進(jìn)行修復(fù)，消除疼痛，矯正畸形，恢復(fù)功能，重建一個(gè)有正?；顒?dòng)功能的、無疼痛的關(guān)節(jié)。所以我們說人工關(guān)節(jié)置換的目的是什么？答案非常肯定和明確，就是迅速消除關(guān)節(jié)的疼痛，立即改善關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能。手術(shù)后許多日?；顒?dòng)將變得非常容易，如上下樓梯、平地行走、穿、脫鞋襪等。大部分病人將從手術(shù)中獲得如下好處：①極大地減輕或消除關(guān)節(jié)疼痛，大多數(shù)病人術(shù)后疼痛立即減輕或完全消失；②增加腿部、臀部肌肉的力量。隨著手術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛的減輕和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的增大，患者可以經(jīng)常地活動(dòng)，這樣下肢肌肉的力量將得到加強(qiáng)；③提高生活質(zhì)量，術(shù)后患者可以大體像正常人一樣進(jìn)行日常工作和低強(qiáng)度的活動(dòng)；④矯正關(guān)節(jié)畸形，恢復(fù)肢體長度。術(shù)前關(guān)節(jié)內(nèi)外翻畸形或下肢短縮可以通過手術(shù)矯正；⑤不再需要長期服用止痛藥物，從而避免止痛藥物的副作用。從人工關(guān)節(jié)的出現(xiàn)至今，由于外科技術(shù)、關(guān)節(jié)假體材料及設(shè)計(jì)的不斷改進(jìn)，使得今天這兩個(gè)手術(shù)的成功率達(dá)95%以上，超過90%的患者術(shù)后關(guān)節(jié)保持良好功能的時(shí)間達(dá)到15一20年。人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)在歐美國家十分提倡，僅1997年在人口只有2.6億的美國就實(shí)施人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和人工全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)55萬例?，F(xiàn)今，全世界每年約80萬骨關(guān)節(jié)病的患者施行人工關(guān)節(jié)手術(shù)。在中國,初步調(diào)查結(jié)果顯示：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率為0.3%，骨關(guān)節(jié)炎為3%,按12億人口估算，上述兩類關(guān)節(jié)炎病人分別為360萬和3600萬，如果按照美國人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的比例，在中國每年將有100萬到150萬的骨關(guān)節(jié)炎病人需要實(shí)施人工關(guān)節(jié)手術(shù)。第三節(jié) 人工關(guān)節(jié)的歷史及現(xiàn)狀人工關(guān)節(jié)給關(guān)節(jié)病人帶來了福音，能夠即刻消除疼痛、改善功能，提高病人的生活和生命質(zhì)量。一、骨與關(guān)節(jié)十年1998年4月，在瑞典的Lund,五十多個(gè)國際性醫(yī)學(xué)組織及學(xué)術(shù)團(tuán)體聚會(huì),提議下一個(gè)十年為“骨與關(guān)節(jié)的十年”（2000—2010年）。其主要目標(biāo)是發(fā)動(dòng)全球的醫(yī)學(xué)專家通過基礎(chǔ)及臨床研究來改善關(guān)節(jié)病人的生活質(zhì)量。我國將2002—2012年確定為中國的“骨與關(guān)節(jié)十年”，即中國骨骼與關(guān)節(jié)健康十年?！肮桥c關(guān)節(jié)的十年”會(huì)給眾多的傷病患者以信心和鼓勵(lì)，使他們能夠擺脫骨關(guān)節(jié)疾病的困擾，大大提高生活質(zhì)量，健康地享受人生。讓我們參與進(jìn)去，發(fā)揮自己的智慧與力量，為骨與關(guān)節(jié)的十年奉獻(xiàn)自己應(yīng)盡的職責(zé)。二、中國已是一個(gè)老齡化社會(huì)中國老齡協(xié)會(huì)提供的數(shù)據(jù)表明，1998年中國有60歲以上的老年人1.2億，已成為世界上老年人口最多的國家。2000年我國老年人口達(dá)到1.3億，到2050年將達(dá)到4億左右。中國80歲以上高齡老人將從1990年的800萬增加到2010年的2540萬，而2050年將達(dá)到1.6億。當(dāng)前我國正努力通過多學(xué)科聯(lián)合攻關(guān)，最大限度地減輕老年人的生活痛苦，提高老年人的晚年生活質(zhì)量，減輕老年人痛苦和社會(huì)負(fù)擔(dān)。三、人工髖關(guān)節(jié)置換的歷史人們從19世紀(jì)中葉就開始了人工關(guān)節(jié)置換的探索。上世紀(jì)40年代起，人工關(guān)節(jié)的研究得到了迅速的發(fā)展。60年代，英國的JohnCharnley使人工關(guān)節(jié)置換進(jìn)入了新紀(jì)元。我國人工關(guān)節(jié)置換大約在60年代后期逐漸開展，并在近20年內(nèi)全面開展了人工關(guān)節(jié)的研制及臨床應(yīng)用。人工髖關(guān)節(jié)的發(fā)展歷史可分為四個(gè)階段：人工髖關(guān)節(jié)的早期探索階段（1822一1937年）1840一1860年，美國的CarnochanJM首先進(jìn)行了關(guān)節(jié)內(nèi)置放非生物材料的關(guān)節(jié)成形術(shù)。1891年，Gluck隨后在德國用象牙股骨頭與髖臼首先進(jìn)行了全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，用鍍鎳螺釘固定假體。他還使用了“骨膠”，是骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的先驅(qū)。1923年，SmithPtersen在波士頓設(shè)計(jì)了玻璃杯關(guān)節(jié)成形術(shù)，被認(rèn)為是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的鼻祖。人工髖關(guān)節(jié)的初步形成階段（1938一1957年）1938年，Petersen從牙科醫(yī)師Cook使用的鈷鉻鉬合金材料受到啟發(fā)，發(fā)明了鈷鉻鉬合金杯式的人工髖關(guān)節(jié)假體。并且做了1000例髖關(guān)節(jié)成形術(shù)。1946—1958年，Judet兄弟在巴黎采用短柄的股骨頭假體進(jìn)行了半人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。假體由丙烯酸酯熱壓成形，柄中心有一金屬棒，置換時(shí)將柄順股骨頸斷面處插入，從股骨大轉(zhuǎn)子外側(cè)皮質(zhì)骨處穿出。這種手術(shù)當(dāng)時(shí)曾在歐洲大陸風(fēng)行，手術(shù)的初期效果是滿意的。1950年，Moore在南卡羅來納州大學(xué)工程系教授Sumwal和紐約Austenal實(shí)驗(yàn)室主任HansBeymann工程師的幫助下，設(shè)計(jì)了Moore型自鎖式鈷鉻鉬合金的股骨頭假體。同年，Thompson等認(rèn)為短柄股骨頭假體的缺陷是固定不牢靠，他們?cè)O(shè)計(jì)了長柄的股骨頭的假體。隨后，英國的Mckee設(shè)計(jì)出了第一代關(guān)節(jié)面采用金屬對(duì)金屬組合的髖關(guān)節(jié)假體。在這一很短的時(shí)期內(nèi)就發(fā)展了30余種髖關(guān)節(jié)假體，大大促進(jìn)了人工關(guān)節(jié)的發(fā)展。現(xiàn)代人工髖關(guān)節(jié)的發(fā)展階段（1958—1970年）1950年，英國的Charnley爵士確立了人工關(guān)節(jié)低摩擦的理論。經(jīng)過12年的努力，于1962年根據(jù)髖關(guān)節(jié)低摩擦的生物力學(xué)原則，設(shè)計(jì)出22.5mm直徑的金屬股骨頭與高分子聚乙烯髖臼組合的假體，用聚甲基丙烯酸甲酯（骨水泥）固定，從而創(chuàng)建了低摩擦的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)（lowfrictionarthroplasty,LFA）。從此，人工關(guān)節(jié)生物力學(xué)的研究得以迅速發(fā)展。1966年，Charnley還首先使用了空氣層流凈化手術(shù)室、個(gè)人空氣隔離系統(tǒng)和預(yù)防性抗生素，使術(shù)后感染率大大降低。由于Charnley對(duì)人工關(guān)節(jié)做出的巨大貢獻(xiàn)，他被公認(rèn)為“現(xiàn)代人工關(guān)節(jié)之父”。4．骨水泥型與非骨水泥型假體共同發(fā)展階段上世紀(jì)70年代起，人工關(guān)節(jié)置換又向前邁進(jìn)了一步。由于骨水泥界面的老化、破裂而引起假體松動(dòng)等并發(fā)癥，非骨水泥生物固定型假體再度興起，并得到廣泛應(yīng)用。近年來，現(xiàn)代骨水泥型技術(shù)的誕生和發(fā)展，大大提高了骨水泥型全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效。同時(shí)還出現(xiàn)了混合型固定的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。四、人工膝關(guān)節(jié)置換的歷史同髖關(guān)節(jié)一樣，人工膝關(guān)節(jié)也經(jīng)歷了一個(gè)較長時(shí)期的發(fā)展過程，分為三個(gè)階段：早期探索階段（1860一1950年）通過修整病變膝關(guān)節(jié)面達(dá)到改善關(guān)節(jié)功能的設(shè)想，最早是在19世紀(jì)中葉提出的。當(dāng)時(shí)的治療方法是切除病損的關(guān)節(jié)面，用生物或人造材料置入關(guān)節(jié)間隙，進(jìn)行所謂“隔膜型“的膝關(guān)節(jié)切除術(shù)。形成階段（1950一1970年）這段時(shí)期膝關(guān)節(jié)假體的發(fā)展主要表現(xiàn)在兩方面，一是完全限制型（鉸鏈?zhǔn)剑┫ゼ袤w（最為重要），另一是非限制型（非鉸鏈?zhǔn)剑┘袤w。限于當(dāng)時(shí)材料、膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)知識(shí)等方面條件的不成熟，非限制型假體的研制工作受到了極大的限制，其發(fā)展速度明顯滯后于限制型假體。3?現(xiàn)代發(fā)展階段（1970年―）在上世紀(jì)60年代以Charnley為代表的許多醫(yī)學(xué)工程者進(jìn)行了人工髖關(guān)節(jié)假體的研究基礎(chǔ)上，隨著許多相關(guān)學(xué)科在70年代的飛速發(fā)展，人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)迎來了發(fā)展的黃金的時(shí)期。這一階段，無論假體設(shè)計(jì)、手術(shù)器械更新與技術(shù)提高，還是手術(shù)適應(yīng)證、治療效果等方面都有了明顯的進(jìn)步。假體研究重心從單純鉸鏈?zhǔn)礁嗟剞D(zhuǎn)移到了半限制型和非限制型假體。第四節(jié)人工關(guān)節(jié)的材料一、人工關(guān)節(jié)材料學(xué)要求用于制造人工關(guān)節(jié)的材料要求很高,必須達(dá)到以下要求:1．足夠的力學(xué)強(qiáng)度人體骨骼需承受一定載荷，因此用于人工關(guān)節(jié)的材料必須具有一定的力學(xué)強(qiáng)度。這些力學(xué)強(qiáng)度包括抗拉、抗壓強(qiáng)度、抗磨損及抗疲勞性能。研究顯示，正常人體骨骼需承受約70MPa的拉應(yīng)力和140MPa的壓應(yīng)力。人工關(guān)節(jié)的尺寸一般小于正常骨骼，因此，其承受的抗拉和抗壓強(qiáng)度應(yīng)更高。此外,人體下肢關(guān)節(jié)負(fù)有運(yùn)動(dòng)功能，人每走一步，關(guān)節(jié)就要經(jīng)歷一次運(yùn)動(dòng)循環(huán)，如果一個(gè)人每天行走一萬步，一年就是365萬次循環(huán)，30年就超過一億次循環(huán)，因此，人工關(guān)節(jié)材料要求有很好的耐磨性和抗疲勞性。2．極佳的耐腐蝕性能人工關(guān)節(jié)植入人體內(nèi)后，在生物學(xué)、生物力學(xué)、化學(xué)及電化學(xué)等方面因素的影響下，會(huì)導(dǎo)致人工材料內(nèi)部結(jié)構(gòu)完整性的破壞或釋放降解產(chǎn)物，這就是材料的腐蝕性。腐蝕性的產(chǎn)生會(huì)影響人工關(guān)節(jié)的力學(xué)強(qiáng)度性能，導(dǎo)致人工關(guān)節(jié)失效，同時(shí)降解產(chǎn)物還會(huì)影響正常人體組織，引起不良反應(yīng)。因此,用于人工關(guān)節(jié)的材料要求具有極佳的耐腐蝕性。3．良好的組織相容性人工關(guān)節(jié)材料必須無毒、無致癌性、無過敏等不良反應(yīng)及其他不良副反應(yīng)。其產(chǎn)生的磨損顆粒不能產(chǎn)生嚴(yán)重機(jī)體反應(yīng)。二、常用人工關(guān)節(jié)材料金屬、高分子材料及陶瓷是目前常用于制造人工關(guān)節(jié)的材料。它們的機(jī)械、化學(xué)及電化學(xué)性能各不相同。目前無任何一種材料能完全滿足上述要求，所以臨床上常用兩種以上的材料制造人工關(guān)節(jié)。金屬材料有較好的抗壓、抗拉及耐疲勞的性能，適用于受力較高的部位，如人工髖關(guān)節(jié)的柄部；高分子材料與合金材料相匹配，可減少磨損，可用于負(fù)重及磨損部位；陶瓷材料惰性好，耐磨損，摩擦系數(shù)低，可用于人工股骨頭的頭部。1．金屬包括不銹鋼、鈦和鈦合金、鈷鉻鉬合金等。不銹鋼是最早被用來作為人工關(guān)節(jié)的金屬材料，已有40多年的歷史。純鈦材料硬度低、質(zhì)量輕、不耐磨，雖然抗腐蝕性能好，但屈服應(yīng)力和極限張應(yīng)力較低，目前已很少用于人工關(guān)節(jié)假體制作。鈦合金的特點(diǎn)是抗壓強(qiáng)度、抗疲勞強(qiáng)度和抗腐蝕性能好，材料密度低，在人工關(guān)節(jié)假體中最接近人體皮質(zhì)骨，其缺點(diǎn)是耐磨性能較差，一般用于制作人工股骨柄，而不宜用于制作人工股骨頭部。鈷鉻鉬合金的耐腐蝕性比不銹鋼強(qiáng)40倍，對(duì)組織幾乎完全惰性，抗疲勞性能好，是人工關(guān)節(jié)中唯一可以設(shè)計(jì)成金屬之間滑動(dòng)連接的材料。2．高分子材料主要是無毒的超高分子高密度聚乙烯。高分子材料耐腐蝕，有粘彈性，與金屬之間的摩擦系數(shù)低，但受力以后容易變形。一般用作關(guān)節(jié)的負(fù)重面，作為金屬之間的過渡面，以減少摩擦。3．陶瓷凡是可作為生物醫(yī)學(xué)材料的陶瓷，稱為生物陶瓷(BiomedicalCeramics)，生物陶瓷的特點(diǎn)是化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定、生物相容性好、強(qiáng)度大、硬度高、耐磨性好，適合于制造對(duì)耐磨性要求高的人工關(guān)節(jié)頭和內(nèi)襯等。研究資料顯示：陶瓷頭與陶瓷襯相匹配的人工關(guān)節(jié)的磨損率每年為0.002毫米，而一般高分子材料與金屬材質(zhì)相匹配的人工髖關(guān)節(jié)的磨損率為每年0.1~0.4毫米，兩者比較足足相差200至500倍。磨損率是影響人工關(guān)節(jié)使用壽命的一個(gè)很重要因素，因此陶瓷材料對(duì)于年齡較輕的手術(shù)接受者而言就可免除多次重復(fù)手術(shù)的惡夢(mèng)。以前人工關(guān)節(jié)一般用不銹鋼之類的金屬材料制成。在氣溫變化時(shí)，特別是遇到陰雨天，裝上這種金屬關(guān)節(jié)的人，往往會(huì)感到酸痛。這是因?yàn)槿梭w里的液體(稱為體液)酸堿度會(huì)隨氣候的變化而變化，并與金屬關(guān)節(jié)相互作用，產(chǎn)生電解現(xiàn)象，使人體的局部生理狀態(tài)紊亂，引起不適的感覺。如果采用陶瓷材料來制造人工關(guān)節(jié)，就沒有這種痛苦和煩惱了。陶瓷不怕酸堿腐蝕，也不導(dǎo)電，無論體液酸堿度如何變化，對(duì)陶瓷都不會(huì)起作用。第五節(jié)人工關(guān)節(jié)手術(shù)的時(shí)機(jī)和使用期限一、人工關(guān)節(jié)的手術(shù)時(shí)機(jī)髖、膝關(guān)節(jié)是人體的重要關(guān)節(jié)，它有走、跑、跳及下蹲等各種功能，而且它還負(fù)擔(dān)身體的重量。一旦關(guān)節(jié)病變后，關(guān)節(jié)的軟骨逐漸被破壞，由原來光滑如鏡的表面變成粗糙甚至缺損的表面，進(jìn)一步發(fā)展還會(huì)使關(guān)節(jié)變形，例如膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形。這時(shí)就會(huì)感到疼痛、行走不便、活動(dòng)受限和跛行。有時(shí)即使是生活中一些簡單但必不可少的事情，如洗腳、穿鞋襪也難以獨(dú)自完成。常見的病因有骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、股骨頭無菌性壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、某些髖關(guān)節(jié)骨折、良惡性腫瘤、先天性疾病、Peget病性關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎和幼年性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。以上疾病進(jìn)展到一定程度，關(guān)節(jié)已破壞，就需要進(jìn)行手術(shù)。如果髖、膝關(guān)節(jié)已有相當(dāng)長時(shí)間的疼痛歷史，而且疼痛開始妨礙正常的行走，行走距離也越來越短，甚至出現(xiàn)跛行，有時(shí)上下樓梯或自椅子上站起，也可產(chǎn)生或加劇疼痛。當(dāng)這些癥狀逐步影響生活與工作時(shí)，請(qǐng)不要等待，到骨科的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生處診治，可能需要接受一次人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)。二、人工關(guān)節(jié)的使用期限和療效這是病人常問醫(yī)生的一個(gè)問題。其實(shí)它沒有一個(gè)固定的答案，如同開車一樣，如正常使用不出意外，車子可以使用很久。假如不加以愛惜，每天超載走崎嶇山路，相信不久就壽終正寢了。人工關(guān)節(jié)的使用壽命也是一樣的道理。人工關(guān)節(jié)的使用壽命問題，主要決定于兩點(diǎn)，一是關(guān)節(jié)的磨損問題，人工關(guān)節(jié)是一種工藝精密的高科技產(chǎn)品，表面非常光滑，平常的自然磨損是非常緩慢的，但是病人關(guān)節(jié)置換以后就需要天天使用它，日積月累,滴水穿石，總會(huì)慢慢的磨損。二是磨損顆粒造成的假體松動(dòng)。人工膝關(guān)節(jié)材料的強(qiáng)度和耐磨性是經(jīng)過上百次的磨損實(shí)驗(yàn)的，優(yōu)質(zhì)的進(jìn)口人工關(guān)節(jié)，一般可以滿足患者20年以上。目前用于臨床的人工關(guān)節(jié)又比二十年前提高了很多，相信現(xiàn)在的人工關(guān)節(jié)置入20年，繼續(xù)可以使用的可超過95％。成功的人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)后可以使患者無痛地生活并滿足日?；顒?dòng)，對(duì)于已發(fā)生破壞的關(guān)節(jié)來說，其它治療方法均不能達(dá)到同等療效。當(dāng)然，人工關(guān)節(jié)的使用壽命還和許多因素相關(guān)，如患者的運(yùn)動(dòng)量、人工假體的選擇、醫(yī)生的手術(shù)技術(shù)以及自身?xiàng)l件等。一般說來，如正常使用，90%的病人可使用10年以上。因此，人工關(guān)節(jié)的使用壽命一般遵循這樣的規(guī)律：年齡越輕，體重越重，活動(dòng)量越大，使用的年限就越短。因?yàn)檫@些情況下人工關(guān)節(jié)承受的重量大、磨損多。所以除非特殊情況，醫(yī)生會(huì)盡量勸病人等年齡大一些再施行關(guān)節(jié)置換手術(shù)，同時(shí)也希望病人維持理想體重、避免劇烈運(yùn)動(dòng)，以減少人工關(guān)節(jié)磨損及日后重新置換的機(jī)會(huì)。當(dāng)然，術(shù)后病人也應(yīng)該注意保護(hù)使用，雖然術(shù)后可以做跳躍、跑步的動(dòng)作，但從保護(hù)人工關(guān)節(jié)的角度，應(yīng)盡量少做。發(fā)達(dá)國家20年前手術(shù)置入的人工關(guān)節(jié)至今仍完好使用的已達(dá)到95％以上?，F(xiàn)在人工關(guān)節(jié)質(zhì)量大為改善，相信現(xiàn)在置入的人工關(guān)節(jié)假體使用年限將大大延長。當(dāng)前世界上許多國家正在開展陶瓷－陶瓷人工關(guān)節(jié)的新技術(shù)，其使用期限又將得到極大的提高，相信目前我們正在應(yīng)用的人工關(guān)節(jié)材料置入體內(nèi)后，使用壽命與以往的材料相比，不可同日而語。目前，骨科的關(guān)節(jié)外科醫(yī)生正在與工程師和材料學(xué)家等一起，不斷改進(jìn)人工關(guān)節(jié)材料、工藝和手術(shù)技術(shù)。對(duì)于那些選擇關(guān)節(jié)置換來改善生活質(zhì)量并希望健康無痛地活動(dòng)的患者來說，大可不必顧慮太多。第二章人工關(guān)節(jié)置換的適應(yīng)證一、適應(yīng)證從醫(yī)學(xué)角度講，人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)的適應(yīng)證有：（一）骨性關(guān)節(jié)炎骨關(guān)節(jié)炎（Osteoarthritis,OA）又名骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)病、肥大性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎和軟骨軟化性關(guān)節(jié)病等，被稱為“女性最多見、最頑固的疾病”。在影響女性健康的疾病“排行榜”中,居第四位,在影響男性健康疾病中居第八位。目前,全球人口中大約有3.55億人患骨性關(guān)節(jié)炎,在亞洲,每6人中就有1人患骨性關(guān)節(jié)炎。在我國,骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率為3%,大約有3600萬病人。但并非所有人均有癥狀,實(shí)際上在臨床有癥狀和關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的只占1/8。骨性關(guān)節(jié)炎多累及負(fù)重關(guān)節(jié),如膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)及脊椎。其中,膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率最高,其次是髖關(guān)節(jié)。1．病因根據(jù)有無局部和全身性致病因素,可將骨關(guān)節(jié)炎分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。原發(fā)性者是指以目前方法尚不能確定發(fā)病原因的骨關(guān)節(jié)炎,而繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎都有較為確切的發(fā)病原因。目前,流行病學(xué)研究已明確下列因素可引起骨關(guān)節(jié)軟骨的破壞,是骨關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)因素。（1）年齡和性別在所有危險(xiǎn)因素中年齡是最強(qiáng)的危險(xiǎn)因素。隨著年齡的增長,骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率增加。X線普查結(jié)果發(fā)現(xiàn)：15一24歲年齡組有骨關(guān)節(jié)炎X線表現(xiàn)者為10%,〉55歲年齡組有骨關(guān)節(jié)炎X線表現(xiàn)者高達(dá)80%。其機(jī)制可能是：①骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展緩慢,在年輕時(shí)遭受過損傷的關(guān)節(jié)在數(shù)年后才能出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)；②隨著年齡的增長,供應(yīng)關(guān)節(jié)的血液逐漸減少,使得骨與軟骨連接處的重建率下降,這種形態(tài)改變既影響軟骨的營養(yǎng),又改變關(guān)節(jié)負(fù)重的分布,使原先不負(fù)重的軟骨區(qū)域承受較重的應(yīng)力。這些生物力學(xué)的改變,最終導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎；③老年人神經(jīng)系統(tǒng)感受傳導(dǎo)的功能減弱,也容易患骨關(guān)節(jié)炎。性別是骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的另一重要因素。雖然男女均可發(fā)病,但是女性發(fā)病率約為男性的2倍。絕經(jīng)期后的婦女更容易發(fā)生,提示骨關(guān)節(jié)炎可能與雌激素有關(guān)。（2）損傷及關(guān)節(jié)反復(fù)的過度負(fù)荷損傷是導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎的一個(gè)重要因素。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究均發(fā)現(xiàn),前交叉韌帶斷裂、半月板損傷或切除后均將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。有時(shí)即使在受傷的當(dāng)時(shí)沒有關(guān)節(jié)軟骨的損害,但只要存在關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,關(guān)節(jié)軟骨就會(huì)很快發(fā)生退行性改變。如骨關(guān)節(jié)急性創(chuàng)傷、骨折或脫位,半月板切除術(shù)后,均可導(dǎo)致關(guān)節(jié)面的損傷,并很快引起骨關(guān)節(jié)炎。此外,在臨床上常可以看見“三踝”（內(nèi)踝、外踝、后踝）骨折的患者最終將發(fā)展為踝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；嚴(yán)重脛骨平臺(tái)骨折的患者最終發(fā)展成為膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。反復(fù)的關(guān)節(jié)過度負(fù)荷也是骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的重要因素之一。盡管關(guān)節(jié)軟骨對(duì)外力的損傷有很強(qiáng)的耐受性，但如果對(duì)關(guān)節(jié)反復(fù)、持續(xù)、過度的沖擊負(fù)荷，最終將引起關(guān)節(jié)面的磨損，造成關(guān)節(jié)損傷。例如正常行走便是一種對(duì)膝關(guān)節(jié)反復(fù)沖擊的過程：行走時(shí)膝關(guān)節(jié)所承受的力是體重的4一5倍，下蹲時(shí)則為體重的10倍，由此不難理解為什么舉重運(yùn)動(dòng)員容易患膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎了。除舉重運(yùn)動(dòng)員外，足球、橄欖球、賽跑等項(xiàng)目的運(yùn)動(dòng)員患骨關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)性也很高。（3）肥胖在20世紀(jì)30年代就有人發(fā)現(xiàn)肥胖者有發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎的明顯趨勢(shì)。人體隨著體重的增加，不僅關(guān)節(jié)負(fù)荷增加，而且也可引起姿勢(shì)、步態(tài)和整個(gè)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)活動(dòng)的改變，發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎的危險(xiǎn)性就增加。肥胖者膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率高，且大多數(shù)呈現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，這樣關(guān)節(jié)負(fù)荷就集中在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)軟骨上，所以肥胖者的膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)容易發(fā)生退行性改變。此外，肥胖者脊柱和足部骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率也較高，其發(fā)生概率及嚴(yán)重程度與患者體重及皮下脂肪厚度有關(guān)。（4） 遺傳因素臨床見到遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，有赫伯登（Heberden）結(jié)節(jié)者，則往往與遺傳有關(guān)。這主要是與常染色體單基因異常有關(guān)。該基因受性別制約，女性占優(yōu)勢(shì)，所以女性的骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病率比男性高出10倍。（5） 氣候因素常居住在陰冷、潮濕、寒冷的環(huán)境，容易引起骨關(guān)節(jié)炎。這主要是氣溫低，引起血運(yùn)障礙，使骨內(nèi)血液循環(huán)不暢，骨內(nèi)壓及關(guān)節(jié)內(nèi)壓增高，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛，滑膜炎癥。長期反復(fù)這樣的環(huán)境則最終導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎。（6） 飲食因素關(guān)節(jié)軟骨內(nèi)沒有血管，其營養(yǎng)成分從關(guān)節(jié)液中得到。軟骨的修復(fù)是靠外層的軟骨細(xì)胞分裂繁殖和軟骨細(xì)胞分泌基質(zhì)來完成。由于營養(yǎng)和氧供應(yīng)減少，影響了軟骨細(xì)胞的增殖時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致軟骨基質(zhì)減少，軟骨新生不足而變軟弱，容易在負(fù)重部位發(fā)生磨損，并且病變隨年齡增長日趨加重。研究表明，血液中活性維生素D濃度較低的人群與濃度較高的人群相比，發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。此外，活性氧可能是導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨損害的因素之一，而維生素C是食物中最重要的抗氧化劑，因而維生素C缺乏也是骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的危險(xiǎn)因素。7）其他疾病引起的關(guān)節(jié)代謝和發(fā)育等紊亂引起關(guān)節(jié)新陳代謝紊亂的疾病有褐黃病、假性痛風(fēng)、大骨關(guān)節(jié)病、剝脫性骨軟骨炎、畸形性骨炎等。引起關(guān)節(jié)發(fā)育紊亂的疾病有股骨頭骨軟骨病、股骨頭骨骺滑脫、脊柱側(cè)彎、膝關(guān)節(jié)滑膜軟骨瘤病，神經(jīng)性關(guān)節(jié)病、股骨頭壞死等。總之，骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病常常不是單一因素，而是多因素相互作用的結(jié)果。2．臨床表現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎的癥狀個(gè)人感覺差異頗大。有些人只是暫時(shí)地感覺輕微的不適、疼痛及活動(dòng)影響，但對(duì)其他人來說卻感到非常的不舒服。（1）疼痛關(guān)節(jié)疼痛是骨關(guān)節(jié)炎的最明顯的癥狀。常表現(xiàn)為一種深部的、鈍性疼痛。在疾病初期，疼痛在關(guān)節(jié)活動(dòng)后出現(xiàn)，經(jīng)過休息，能夠緩解，呈間斷性，但隨著疾病的發(fā)展，逐漸發(fā)展為持續(xù)性，且嚴(yán)重程度增加，甚至出現(xiàn)打斷睡眠的夜間疼痛。氣壓改變、潮濕天氣、情緒低落及天氣變化等情況都可加重疼痛。在某些骨關(guān)節(jié)炎患者中，疼痛可以出現(xiàn)放射性，如髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者疼痛可放射到膝關(guān)節(jié)。（2）腫脹以輕度或中度腫脹多見，也有表現(xiàn)為局限性腫脹。這種腫脹多與關(guān)節(jié)積液、軟組織增生、骨質(zhì)增生和骨贅有關(guān)。（3）畸形由于關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹導(dǎo)致關(guān)節(jié)周圍的肌肉痙攣、關(guān)節(jié)囊纖維化，關(guān)節(jié)的負(fù)重力線改變，引起關(guān)節(jié)的軟骨塌陷、變形，導(dǎo)致關(guān)節(jié)的內(nèi)翻或外翻（如圖2-1），關(guān)節(jié)僵硬，而這種關(guān)節(jié)畸形則進(jìn)一步加重了關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎。圖2-1膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形（4）功能障礙由于關(guān)節(jié)的疼痛、腫脹、畸形，引起關(guān)節(jié)的正常運(yùn)動(dòng)功能和負(fù)重受到影響。關(guān)節(jié)活動(dòng)出現(xiàn)協(xié)調(diào)性改變，如容易打軟、關(guān)節(jié)彈響、關(guān)節(jié)交鎖。并且，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)能力減弱，包括關(guān)節(jié)僵硬、不穩(wěn)、活動(dòng)范圍減少及生活和工作能力下降。（5） X線檢查一般從X線片上可以將骨關(guān)節(jié)炎分為4期：①第一期：只有關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生，關(guān)節(jié)間隙并不狹窄，說明關(guān)節(jié)軟骨的厚度沒有改變。②第二期：除有關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生外，還有關(guān)節(jié)間隙變窄，說明由于磨損，關(guān)節(jié)軟骨正在逐漸變薄。③第三期：除有上述變化外，還有軟骨下囊性變，說明軟骨下骨板亦因疾病的進(jìn)展而累及。軟骨下囊性變可有程度上差別。④第四期：關(guān)節(jié)已經(jīng)毀壞，出現(xiàn)屈曲攣縮，“X”形腿或“O”形腿，并有不同程度的骨缺損。可以認(rèn)為第一期屬于早期病變，第二期與第三期的早期尚處于病變的中期，而第三期的后期與第四期處于病變的晚期。應(yīng)該指出，X線分期往往輕于手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，說明疾病的實(shí)際情況要比X線表現(xiàn)嚴(yán)重得多。3．治療骨關(guān)節(jié)炎的治療目標(biāo)是：①解除疼痛癥狀；②維持或改善關(guān)節(jié)功能；③保護(hù)關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)；④教育病人和家屬正確認(rèn)識(shí)骨關(guān)節(jié)炎及其治療。1995年美國風(fēng)濕病學(xué)院推出骨關(guān)節(jié)炎治療的金字塔方案，即以病人的教育、鍛煉、減輕體重等措施為基礎(chǔ)，必要時(shí)輔以外用非甾體抗炎藥，在無效的情況下依次加用口服對(duì)乙酰氨基酚、非甾體抗炎藥等，急性發(fā)作時(shí)可在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射皮質(zhì)激素，有不可逆性功能障礙時(shí)可做人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)。1）一般治療①保護(hù)關(guān)節(jié)，適當(dāng)休息 一旦得了骨關(guān)節(jié)炎，首先，對(duì)該病應(yīng)該有充分的認(rèn)識(shí)。若沒有關(guān)節(jié)疼痛、麻木等癥狀，則不需要特殊的治療，但平時(shí)要注意勞逸結(jié)合，適當(dāng)參加體育鍛煉，改善神經(jīng)、肌肉、骨關(guān)節(jié)的新陳代謝，延緩其衰老進(jìn)展的速度。出現(xiàn)臨床癥狀的病人則要避免或減輕病變局部的疲勞及進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委?。?duì)受累的關(guān)節(jié)應(yīng)加以保護(hù)，使其能得到充分休息，不要過度使用，避免關(guān)節(jié)劇烈活動(dòng)和過度負(fù)重，防止關(guān)節(jié)承受不恰當(dāng)?shù)闹亓捅┝?，以減少關(guān)節(jié)的反復(fù)損傷，如髖關(guān)節(jié)或膝關(guān)節(jié)受累者，應(yīng)避免過久站立、跑步、打球或長距離步行等。若久坐后雙膝發(fā)僵，在起立前可作一下“熱身運(yùn)動(dòng)” 輕輕地?cái)[動(dòng)幾下腿部。要糾正不良的姿勢(shì)、體位。這不僅能緩解關(guān)節(jié)疼痛，而且能防止病情進(jìn)一步發(fā)展，對(duì)負(fù)重關(guān)節(jié)如膝、髖關(guān)節(jié)尤為重要。避免在睡眠時(shí)為減輕疼痛在膝下墊枕頭。頸椎骨關(guān)節(jié)炎病人應(yīng)避免長期伏案、仰頭或轉(zhuǎn)頸，睡眠時(shí)應(yīng)用適當(dāng)高度枕頭。腰椎受累者可睡硬板床。在日常生活中，根據(jù)具體情況，可適當(dāng)使用拐杖之類的用具，有利于減輕受累關(guān)節(jié)負(fù)荷，穿較有彈性的鞋子，用適當(dāng)?shù)男瑝|，穿戴護(hù)膝或彈性繃帶，對(duì)保護(hù)膝、髖等關(guān)節(jié)十分有益。理療在治療骨性關(guān)節(jié)炎中占有重要地位。慢性期理療可改善關(guān)節(jié)功能，急性期則有利于止痛和消腫。通常多用深部透熱療法，如短波、微波、超短波、超聲波等。使用脈沖電刺激，對(duì)止痛和改善功能亦有明顯效果。此外，利用礦泉療法對(duì)OA也能起到良好療效。2）藥物治療止痛藥、非甾體抗炎藥和關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素是現(xiàn)今治療骨關(guān)節(jié)炎的主要藥物治療方法。它們的目的是緩解關(guān)節(jié)的疼痛。有些藥物如果長期使用有一定的副作用和毒性，特別是對(duì)于腎功能下降的老年病人更容易產(chǎn)生。鎮(zhèn)痛劑鎮(zhèn)痛劑對(duì)輕、中度關(guān)節(jié)痛有效。對(duì)乙酰氨基酚是這一類藥物的代表藥物。是治療骨關(guān)節(jié)炎的傳統(tǒng)藥物。輕度或中度疼痛患者應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚可以取得與應(yīng)用非甾體抗炎藥一樣的效果。由于對(duì)乙酰氨基酚有一定療效，價(jià)格便宜且安全性高，可以用于骨關(guān)節(jié)炎的最初治療和輕度疼痛的病例。但鑒于其副作用，如皮疹及肝毒性，對(duì)于老年病人、肝腎功能受損的患者應(yīng)禁用此藥。曲馬多已經(jīng)被FDA批準(zhǔn)用于中度至重度疼痛的骨關(guān)節(jié)炎患者。不能耐受曲馬多的重度疼痛患者可用阿片類藥物。非甾體抗炎藥（NSAIDs）非甾體抗炎藥具有消炎、止痛和退熱作用，是治療骨性關(guān)節(jié)炎最常用的藥物。NSAIDs藥種類很多，目前國內(nèi)臨床常用的包括阿司匹林（每片0.3g,0.6g/次，每日3次）、腸溶消炎痛片或膠囊（每片25mg,25mg/次，每日3次）、消炎痛栓劑（0?5g/丸，臨睡前塞肛）、芬必得膠囊（0.3g/粒，0.6g/次，每日2次）、炎痛喜康片（20mg/片，20mg/次，每日1次）、奇諾力片（每片0.2g,0.2g/次，每日2次）、扶他林片（每片25mg，25mg/次，每日3次）、貝諾酯膠囊（0.4g/粒，每日3次，每次0.8g）、萘普生片（0.25g/片，0.25g—0.50g/次，每日3次）、萘普酮膠囊（0.5g/粒，每日1次，每次0.5g）、莫比可（7.5粒、15mg/次,每日2次）、戴芬（75mg/粒，每日1次）等。消炎痛被明確認(rèn)為對(duì)髖關(guān)節(jié)的骨性關(guān)節(jié)炎有加速作用。病人對(duì)NSAIDs的反應(yīng)各不相同，常會(huì)發(fā)現(xiàn)某個(gè)患者對(duì)一種NSAIDs藥無效，而對(duì)另一種NSAIDs有效。非甾體抗炎藥的不良反應(yīng)包括胃腸道損害、腎損害、肝損害等。其中胃腸道損害（如潰瘍、出血和穿孔等）是最常見的。美國有1400萬骨關(guān)節(jié)炎病人長期服用NSAIDs,每年由NSAIDs引起的胃腸道損害人數(shù)約占2%一3%,每年死于胃損害并發(fā)癥者有2600—20000人，僅用于治療胃損害及并發(fā)癥的費(fèi)用達(dá)39億美元。英國每年約有12000名NSAIDs引起的胃損害病人合并潰瘍出血，其死亡率達(dá)10%。國內(nèi)NSAID使用同樣十分廣泛，再加上濫用現(xiàn)象較為嚴(yán)重，胃腸道損害發(fā)生率居高不下。NSAID中的水楊酸鈉、吲哚美辛、阿司匹林、保泰松、甲滅酸、吡羅昔康等都可以引起消化不良、粘膜糜爛、胃及十二指腸潰瘍出血，嚴(yán)重者可致穿孔。所以應(yīng)用NSAIDs必須對(duì)患者的胃腸道進(jìn)行評(píng)估，特別考慮上消化道出血的危險(xiǎn)因素是否存在。上消化道出血的危險(xiǎn)因素有：①年齡〉65歲；⑦有其他內(nèi)科疾??；③正在□服腎上腺皮質(zhì)激素；④有消化道潰瘍病史；⑤正在用抗凝劑。NSAIDs胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生與應(yīng)用劑量有關(guān)。使用NSAIDs時(shí)初始劑量宜低。最初用鎮(zhèn)痛劑量，然后再增加到抗炎劑量。如果患者具有危險(xiǎn)因素，在應(yīng)用低劑量時(shí)便應(yīng)該加用胃粘膜保護(hù)劑。腎毒性也是NSAIDs的問題。布洛芬、萘普生可致腎病綜合征，酮洛芬可致膜性腎病，吲哚美辛可致腎衰和水腫。引起腎損害的危險(xiǎn)因素有：長期大劑量使用NSAIDs，年老伴心、腎、肝等并發(fā)癥、同時(shí)使用利尿劑者。另外，大多數(shù)NSAID均可導(dǎo)致肝損害，如長期大劑量使用對(duì)乙酰氨基酚可致嚴(yán)重肝臟損害，尤以肝壞死多見；大劑量使用保泰松可致肝損害，產(chǎn)生黃疸、肝炎；特異質(zhì)病人使用水楊酸類可致肝損害。關(guān)節(jié)內(nèi)注射激素――可的松第二次世界大戰(zhàn)后可的松剛被發(fā)明時(shí)，皮質(zhì)類固醇（以可的松為代表）被作為一種新的特效藥而受到普遍歡迎。1948年在美國梅歐（Mayo）醫(yī)療中心做了一個(gè)重要的實(shí)驗(yàn)。把這種新藥每天以一定的量，注射給一些因?yàn)殛P(guān)節(jié)炎而出現(xiàn)畸形并感到不適的病人，他們的病情出現(xiàn)了引人注目的轉(zhuǎn)變。大家都認(rèn)為治療關(guān)節(jié)炎的藥物最終被發(fā)現(xiàn)了。發(fā)明這項(xiàng)奇跡的醫(yī)生還獲得了諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。但結(jié)果是很夸張的。醫(yī)生們都為他們的關(guān)節(jié)炎病人開大劑量的可的松，那的確有效地治療了風(fēng)濕性、狼瘡性和其它性質(zhì)的關(guān)節(jié)炎。但是沒過多久，可的松的副作用出現(xiàn)了。在一定意義上，把它作為治療關(guān)節(jié)炎的一種主要藥物是合理的。但同時(shí)在一定程度上，它也嚴(yán)重地?fù)p害了整個(gè)機(jī)體。當(dāng)然，在某些情況下，可的松也會(huì)成為唯一能有效防止疾病惡化的藥物。比如說難治性的哮喘，病人如果離開它，將會(huì)死亡。許多患有風(fēng)濕性疾病的病人也需要大量可的松來預(yù)防不良的結(jié)果?？傻乃蓮?qiáng)大的抗炎作用使之在被注射進(jìn)有關(guān)節(jié)炎的關(guān)節(jié)后，能夠有效地抑制局部炎癥。這是風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的主要癥狀，它的短期效果非常明顯。但是，如果經(jīng)常注射或口服使用皮質(zhì)類固醇，就要為它們的療效付出代價(jià)。它們會(huì)抑制免疫系統(tǒng)，悄悄地破壞機(jī)體的免疫防御系統(tǒng)。皮質(zhì)類固醇激素的副作用是很多的。可的松抑制人體免疫系統(tǒng)的最嚴(yán)重的結(jié)果是，使機(jī)體更易被感染上疾病。它還會(huì)帶來糖尿病、骨質(zhì)疏松癥、白內(nèi)障、高血壓、體重增加、胃潰瘍、易受擦傷、肌無力、軟骨破壞、痤瘡和骨壞死等疾病的發(fā)生?？傻乃赡軌蚴构顷P(guān)節(jié)的骨結(jié)構(gòu)被明顯地破壞，出現(xiàn)股骨頭的壞死。所以，反復(fù)注射可的松可加速關(guān)節(jié)的進(jìn)一步惡化。使用可的松也能產(chǎn)生一種藥物依賴性。高劑量的可的松可使腎上腺停止產(chǎn)生皮質(zhì)醇（身體自然合成的可的松），而且將對(duì)藥物產(chǎn)生依賴性。當(dāng)遇到其它疾病時(shí)，機(jī)體就不能產(chǎn)生足夠的皮質(zhì)醇滿足需求，即腎上腺皮質(zhì)功能不全，并出現(xiàn)一種嚴(yán)重的危及生命的情況：虛弱，水電平衡紊亂，低血壓，最后可出現(xiàn)休克。因?yàn)檫@些潛在的消極作用，許多醫(yī)生在開可的松的處方時(shí)都十分謹(jǐn)慎?！銇碚f，在一年中注射三—四次是安全的。但是，有些醫(yī)生仍然開出一些能夠迅速導(dǎo)致不良后果的劑量。例如一位患有慢性滑囊炎且經(jīng)常往髖關(guān)節(jié)里注射可的松的女患者說，有的醫(yī)生告訴她，那是不多的幾種可以迅速減輕關(guān)節(jié)炎癥狀的辦法之一。她每個(gè)月注射一次，其后果是可想而知。對(duì)那些嚴(yán)重疼痛的關(guān)節(jié)，如果這些關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎改變從X線片上看并不是非常廣泛、嚴(yán)重，我們提供的治療方案中也包括注射可的松。對(duì)一個(gè)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎病人，周期性地注射可的松，一年幾次與長期口服皮質(zhì)類同醇相比，不會(huì)有任何嚴(yán)重的負(fù)面影響。對(duì)一個(gè)疼痛、嚴(yán)重腫脹的關(guān)節(jié)炎病人，關(guān)節(jié)內(nèi)注射可的松是一種治療方法。注射后，病人?？捎袔讉€(gè)月的癥狀減輕的情況。如果我的關(guān)節(jié)也是這樣的話，我也會(huì)在疼痛難忍時(shí)，注射可的松，以減輕癥狀，使我的關(guān)節(jié)功能得到更長時(shí)間的保持。實(shí)際上，病人應(yīng)該盡可能推遲任何關(guān)節(jié)置換手術(shù)的時(shí)間，只有發(fā)展到晚期才考慮人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)。所以，注射或口服可的松將有負(fù)面影響，但是，那是與服藥劑量及頻率相關(guān)。但是，注射可的松并不是在所有情況下都有作用的，那好象是一種作用逐漸減弱的過程：第一次注射是最有效的，第二次也許比較好，第三次也許比較有效，第四次也許是好的，但終有一天會(huì)使病情發(fā)展到對(duì)它失去反應(yīng)。不能每個(gè)星期都注射，如果注射的頻率達(dá)到某種程度，就會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的局部和全身問題。改變病情藥目前有一些過去所謂的“軟骨保護(hù)劑”，現(xiàn)改稱為改變病情藥，含氨基葡聚糖多硫酸鹽酯、氨基葡聚糖多肽復(fù)合物、透明質(zhì)酸、硫酸葡糖胺、腺苷基蛋氨酸S等。這些制劑有的是軟骨中氨基葡聚糖的基本成分，是軟骨細(xì)胞合成氨基葡聚糖的主要原料，有的能抑制軟骨中多種蛋白酶活性，有的能增加軟骨分化或刺激軟骨細(xì)胞生長。目前這些制劑還在探索研究階段，不宜推薦給患者常規(guī)應(yīng)用。透明質(zhì)酸為關(guān)節(jié)液的主要成分，也見于關(guān)節(jié)軟骨，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸對(duì)緩解癥狀及保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨有一定作用。治療藥物的選擇對(duì)關(guān)節(jié)炎的治療尚沒有首選藥物。所以，如果有人說某種藥物是治療關(guān)節(jié)炎的特效藥或首選藥，那是值得懷疑的。用首選藥治療像關(guān)節(jié)炎這樣疾病的主張，那不是我們心目中理想的方法。但是我聽說了那么多的介紹，自吹自擂那些昂貴的特效藥。這些人中有許多是地地道道的騙子，另外個(gè)別人是想做些好事的，但有時(shí)很難區(qū)別這兩種人。如果明天有一位推銷員或者有報(bào)道說，一種治療骨關(guān)節(jié)炎的萬靈藥已經(jīng)被發(fā)現(xiàn)了。我的第一反應(yīng)是懷疑，我希望得到這次研究的介紹和它的結(jié)果，也希望能知道一些有關(guān)它的真實(shí)情況和它可疑的好處。病人在使用它以前，一定要提出一些疑問，得到足夠的可靠的證明材料。我不希望我們得到的只是一些蒼白無力的傳聞，如某些人在服用之后“感到好多了”，這類模棱兩可的療效。其實(shí)我們還沒有弄清楚病人所服的是什么。然而，一些特效藥鼓吹者太希望我們會(huì)在無苛刻的要求，且不需要證明長期使用安全性的條件下，接受他們的治療方案，希望我們完全地接受。我曾經(jīng)收到一份關(guān)于股骨頭壞死的治療報(bào)告，他們說他們已治療這樣嚴(yán)重的疾病上萬例，有效率為98％以上。不可思議！患了骨關(guān)節(jié)炎是很不愉快的，在疼痛發(fā)作時(shí)，只能坐著或者躺著，不能動(dòng)，看上去很消沉。許多病人會(huì)說：“我的下半輩子要作一名殘廢人了”。有些藥物被證實(shí)可以鎮(zhèn)痛，提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度。目前使用最多的就是非甾類抗炎藥(NSAIDs)。病人可以不用處方即能買到。這類藥的應(yīng)用有好處也有壞處，它們都有副作用。新的NSAIDS藥層出不窮，如果你對(duì)某種藥無效，或者有副反應(yīng)，你可以換用一種藥?，F(xiàn)在已研究出一些NSAIDs，能夠通過保持胃酸屏障來保護(hù)胃粘膜，大大提高了其對(duì)胃腸道的安全性。我們一直期待一種副作用盡可能小的飲食變換飲食也有一定的幫助。長期以來很多醫(yī)生都不相信飲食與關(guān)節(jié)炎之間有某種聯(lián)系。雖然醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)中已講到，高脂肪、高膽固醇的食物在心臟病和癌癥發(fā)病中有一定的作用，但將飲食與關(guān)節(jié)炎聯(lián)系起來依然有困難。幸運(yùn)的是這種態(tài)度在發(fā)生變化。現(xiàn)在，每個(gè)人都被建議少吃肉和其他高膽固醇的食物，而多吃水果、蔬菜。一定要保證足夠量纖維的攝入，少喝酒、少吃鹽和糖也可能會(huì)有好處。或許，病人早就注意了這一點(diǎn)，這樣的飲食有助于減少關(guān)節(jié)炎的發(fā)展機(jī)會(huì)。但不幸的是，當(dāng)關(guān)節(jié)炎出現(xiàn)癥狀時(shí)，它已發(fā)展到了通過飲食也無法挽回的地步。但變換飲食總歸會(huì)有好處，至少能增強(qiáng)病人的體質(zhì)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科技上的又一項(xiàng)突破，現(xiàn)已經(jīng)很普遍，全世界每年有150萬人做此手術(shù)。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)有兩大作用：①診斷作用：向矯形外科醫(yī)生提供病損關(guān)節(jié)內(nèi)的直接視野，使醫(yī)生能更直觀、準(zhǔn)確地看到關(guān)節(jié)內(nèi)的病理變化，這是普通X線和磁共振掃描(MRI)所做不到的；②治療作用：通過取走撕破的軟骨和其它殘片，完成小的修補(bǔ)來減緩疼痛。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)很小，通常只需要30分鐘至1小時(shí)就可以完成，而且也沒有常規(guī)手術(shù)那么大的切口，通常只是微量出血。手術(shù)后恢復(fù)快，住院時(shí)間短，常在術(shù)后2~3天就可以出院回家。但這種手術(shù)同樣也具有風(fēng)險(xiǎn)，例如感染、出血、神經(jīng)損傷等副作用。其它治療方法軟骨修復(fù)手術(shù)手術(shù)的目的是試圖保留或恢復(fù)關(guān)節(jié)軟骨面，減輕癥狀。手術(shù)包括關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，軟骨下骨鉆孔術(shù)以及在接下來討論的軟骨移植術(shù)。關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，通過清除軟骨、骨、半月板碎片，在一些病人能夠取得緩解疼痛，改善功能的作用，但對(duì)于有些病人效果不明顯。有些病人適應(yīng)癥不明確，但作了關(guān)節(jié)的沖洗，也能收到癥狀緩解的效果。在嚴(yán)重關(guān)節(jié)軟骨退變的區(qū)域行軟骨下鉆孔術(shù)，能夠刺激組織修復(fù)。然而，修復(fù)的組織缺乏正常軟骨的特性，而且容易退變。所以，臨床現(xiàn)在很少用這些方法。軟骨移植“軟骨一旦破壞，即無法得到修復(fù)”，早在l743年Hunter即提出了此觀點(diǎn)。兩個(gè)半世紀(jì)以來，人們一直在探索修復(fù)軟骨缺損的最佳方法和途徑。一般認(rèn)為，軟骨組織的修復(fù)再生能力極弱，直徑小于3毫米可部分或全部修復(fù)，直徑大于4毫米的軟骨缺損不能自行修復(fù)。在過去做軟骨移植與腎移植一樣，需要依靠從其他死人身上獲得健康的軟骨（常常是一些死于意外事故的人），這種方法稱為異體軟骨移植。異體軟骨移植存在一些局限：雖然軟骨組織的免疫源性相對(duì)較低，但仍無法完全排除免疫排斥反應(yīng)，移植物易于感染、退變。且異體軟骨最好在從供體取出后24小時(shí)內(nèi)應(yīng)用，供體有限，可操作時(shí)間短?，F(xiàn)在已能通過組織工程的方法來重建損傷的軟骨缺損。所謂的組織工程學(xué)就是應(yīng)用生命科學(xué)和工程學(xué)的原理和方法,去認(rèn)識(shí)生物正常和病態(tài)組織結(jié)構(gòu)、功能關(guān)系,設(shè)計(jì)、構(gòu)造、改良、培育和培養(yǎng)活組織,研制生物替代物以修復(fù)或重建器官的結(jié)構(gòu),維持或改善組織器官功能的一門新興邊緣學(xué)科,是一個(gè)綜合細(xì)胞生物學(xué)、材料科學(xué)、生物化學(xué)、化學(xué)工程、生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)和移植學(xué)等學(xué)科的交叉領(lǐng)域。組織工程學(xué)是上世紀(jì)80年代末期才由美國興起并發(fā)展起來的一門科學(xué)。該研究為21世紀(jì)實(shí)軟骨組織工程為軟骨缺損的修復(fù)提供了新的方法。與其它軟骨缺損修復(fù)方法（如自體骨或自體軟骨移植）相比，組織工程軟骨具有下列優(yōu)點(diǎn)：（1）需要的供體組織少（細(xì)胞可在體外培養(yǎng)、增殖）；（2）可根據(jù)修復(fù)缺損的需要將植入物制成精確的三維形狀。軟骨組織工程研究非常迅速，已進(jìn)入臨床試驗(yàn)階段或臨床應(yīng)用階段。截骨術(shù)這種手術(shù)的目的通常是矯正因?yàn)樘弁炊霈F(xiàn)的關(guān)節(jié)畸形。截骨術(shù)通過改變下肢力線，將負(fù)荷重新分布到仍有正常關(guān)節(jié)軟骨的區(qū)域，并且在減輕癥狀的同時(shí)，刺激形成一個(gè)新的負(fù)重關(guān)節(jié)面。例如，如果病人是嚴(yán)重的弓形腿（O形腿），所有的重壓和扭屈都作用在膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)。醫(yī)生通過手術(shù)，將一塊楔形骨從某一骨頭上（常常從脛骨上）鋸下。其原理如同在樹桿的一定部位砍掉一楔形塊，然后合攏楔形部分使它倒向指定的方向。在一些選擇的病例中，截骨術(shù)能收到同關(guān)節(jié)置換術(shù)類似的效果。然而，截骨術(shù)的療效通常不可預(yù)測(cè)。臨床對(duì)病人的長期隨訪研究后認(rèn)為，截骨術(shù)的療效有限。醫(yī)生通常推薦截骨術(shù)用于具有關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、活動(dòng)度及肌力好，且有部分殘存軟骨的活動(dòng)量大的年輕病人。而目前從恢復(fù)病人的功能出發(fā)，對(duì)老年病人臨床越來越考慮做關(guān)節(jié)置換術(shù)。關(guān)節(jié)融合術(shù)一些嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)炎的病人，關(guān)節(jié)融合能夠緩解疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和對(duì)線。然而，該手術(shù)將使關(guān)節(jié)不能活動(dòng)。而且，一個(gè)關(guān)節(jié)的融合也增加了其他關(guān)節(jié)的受力，因此加重了其他關(guān)節(jié)的骨化（退變）。例如，髖關(guān)節(jié)融合增加了腰椎和同側(cè)膝關(guān)節(jié)的退變，使骨關(guān)節(jié)炎加重。所以，關(guān)節(jié)融合術(shù)的適應(yīng)證很狹窄，一般適合于頸椎、腰椎、指間關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)。（6）人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)對(duì)于嚴(yán)重及晚期骨關(guān)節(jié)炎患者，最徹底的治療莫過于人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)，因其能最大程度地解除關(guān)節(jié)疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，明顯提高患者的生活質(zhì)量，現(xiàn)已成為國內(nèi)外普遍采用的、行之有效的方法。詳見本書其他章節(jié)。4．治療方法的選擇和忠告骨關(guān)節(jié)炎病人在早期，由于癥狀輕微，常常不引起重視，多數(shù)病人只有到了晚期，關(guān)節(jié)出現(xiàn)較為嚴(yán)重的疼痛、腫脹和功能障礙時(shí)才來求醫(yī)。對(duì)骨關(guān)節(jié)炎病人，在早期出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)時(shí)，即使較為輕微，也宜采取適當(dāng)?shù)谋＝『皖A(yù)防措施，堅(jiān)持“治病于未然、預(yù)防為主”的原則。通過正確的治療，不僅可以使癥狀不發(fā)生或推遲發(fā)展，對(duì)疾病嚴(yán)重者也可以有效地減輕關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)功能。對(duì)骨關(guān)節(jié)炎的治療要采取綜合的治療方法。盡管對(duì)關(guān)節(jié)炎還沒有確切的治療方法，但我們很容易被很多人、很多公司的推銷所迷惑。市場(chǎng)的誘惑力就在于它有大量的廣告、書、藥品、營養(yǎng)品、器械設(shè)備和專為那些關(guān)節(jié)炎患者提供神秘的治療方法。從磁鐵、銅手鐲到治療性禁食、蛇咬傷和蜂蜇咬，甚至放血療法，什么都有，甚至有治療方法是讓人坐進(jìn)一個(gè)鈾礦里，等等。也許有些確實(shí)能緩解關(guān)節(jié)炎的一些疼痛和不適，但大多數(shù)是騙人的，有百害而無一益，且有些是非常危險(xiǎn)的。傳統(tǒng)的民間偏方可能同樣會(huì)起作用，但要小心，至少要肯定運(yùn)用的任何東西無害。要小心那些有趣的傳聞，這是很容易偽裝的。某些最有效的藥物也會(huì)是最危險(xiǎn)的。例如，許多治療關(guān)節(jié)炎疼痛的“神秘藥物”中含有大量類固醇。短期內(nèi)，從表面上看這些藥有神奇的鎮(zhèn)痛效果，但如果長期（3一6個(gè)月）每天都用類固醇，會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的破壞性副作用：它們會(huì)逐步破壞機(jī)體的免疫系統(tǒng)，使機(jī)體對(duì)各種疾病容易感染，引起骨質(zhì)疏松及股骨頭無菌性壞死。關(guān)節(jié)炎的普遍性和難治性，促使大量的未被臨床證實(shí)和測(cè)試的藥物和治療方法很容易混入市場(chǎng)以及我們的社會(huì)，給病人造成治療受挫，甚至絕望。不管何種保守治療手段，骨關(guān)節(jié)炎病人的病情將會(huì)隨時(shí)間進(jìn)一步加重，所以關(guān)鍵是如何使之不再加重。一旦到了晚期骨關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響活動(dòng)，疼痛不能緩解，需要及時(shí)尋求關(guān)節(jié)外科醫(yī)生。盡管許多病人從不希望聽到做關(guān)節(jié)置換手術(shù)之類的建議。但是，當(dāng)面對(duì)關(guān)節(jié)疼痛日益加重、關(guān)節(jié)僵硬，手術(shù)是遲早的選擇。在關(guān)節(jié)炎的誤診誤治中，我們經(jīng)常引用一句流行的格言：“當(dāng)有人問起，用戴銅手鐲、玉項(xiàng)鏈、敷用某種神秘中藥等怪方治療關(guān)節(jié)炎的原理時(shí)，答案很簡單，瀕于絕望的病人，將會(huì)自愿嘗試任何的方法?！彼?，不妨看看，對(duì)關(guān)節(jié)炎治療的以下幾點(diǎn)建議：（1）謹(jǐn)慎看待聲稱能治療所有類型關(guān)節(jié)炎和其它健康問題的產(chǎn)品。各種類型關(guān)節(jié)炎的治療是不同的，而且，并非每一種方法都適用于具體的每個(gè)人。（2）謹(jǐn)防那些只用于個(gè)別病例，或以個(gè)別人“滿意”、“療效好”就證明那是經(jīng)臨床證實(shí)的有用產(chǎn)品。軼事不能作為效果及安全的保證。只有靠科學(xué)研究才能確保產(chǎn)品的療效。（3）不要使用那些沒有標(biāo)明使用方法、副反應(yīng)的產(chǎn)品。所有被國家醫(yī)藥部門認(rèn)可的藥品，都要求在標(biāo)鑒上列出推薦劑量、并發(fā)癥等提示。（4）不要使用那些沒有明確標(biāo)明其構(gòu)成，或是僅僅標(biāo)以“無害”或“天然的”字樣的產(chǎn)品。一些“神藥”僅是某些普通藥品，如阿斯匹林、撲熱息痛、可的松的翻本。另外，盡管標(biāo)“天然”字樣，而事實(shí)上其中很多藥都有很大危害和副作用?！疤烊弧辈⒉淮頍o害，例如許多天然成份如蜂毒液就有很大危險(xiǎn)性。（5）要對(duì)任何聲稱能治愈關(guān)節(jié)炎的療法抱有質(zhì)疑。據(jù)現(xiàn)今科學(xué)研究，大多數(shù)關(guān)節(jié)炎不能治愈。如果有這種方法，許多人特別是許多正規(guī)教學(xué)醫(yī)院的專家教授將會(huì)知道。（6）不要輕易嘗試那種被稱為“神秘的藥物”，或是僅從一種材料中獲得的產(chǎn)品。科學(xué)家的發(fā)明成果是可以被內(nèi)行其他專家評(píng)審、檢測(cè)。一但所用的那些藥方，是安全而又有效的，就需要通過各種不同的臨床試用者來證明它可用于臨床，而非通過單個(gè)人。總之，要記得拋棄那些不可思議的、空想的主張，并且牢記“根治關(guān)節(jié)炎，看起來好像能夠?qū)崿F(xiàn)，其實(shí)不可能”這一忠告。二）類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病年齡較輕，一般在21一45歲之間，女性發(fā)病率是男性的三倍。在美國大約有250萬人患有此病，我國發(fā)病人數(shù)更多。與骨關(guān)節(jié)炎相比，它的發(fā)病率相對(duì)較低，但它是一種容易使人衰弱、致殘的疾病。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種系統(tǒng)性疾病，換句換話說，它可以影響整個(gè)機(jī)體而不是單個(gè)關(guān)節(jié)，是所有關(guān)節(jié)炎類型中最具破壞性和致殘性的疾病。通常人們認(rèn)為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種自身免疫性疾病，就是說機(jī)體自身損傷、破壞自身的細(xì)胞和組織。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎通常是從與關(guān)節(jié)相連的周圍組織—滑膜的炎癥反應(yīng)開始，然后侵及整個(gè)關(guān)節(jié)。它最明顯的損害在關(guān)節(jié)，但它可影響整個(gè)機(jī)體。炎癥反應(yīng)可以損害心臟、肺、血管、眼、淋巴結(jié)或者脾臟。機(jī)體與炎癥之間的不斷的斗爭使人明顯消耗，引起疲勞、發(fā)熱、抵抗力下降、食欲下降、消瘦和貧血。美國食品藥品管理局（FDA）報(bào)道，大約1/6的患者病情嚴(yán)重，甚至可危及生命。骨關(guān)節(jié)炎（OA）和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（RA）的一個(gè)顯著區(qū)別是前者不會(huì)出現(xiàn)全身消耗，甚至當(dāng)疼痛到了無法忍受的地步時(shí)，除了有關(guān)節(jié)炎外，病人仍覺得很好。通常關(guān)節(jié)及其周圍組織的損害和疼痛都是由后者造成的。病人經(jīng)常詢問這樣的問題“您能告訴我類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎到底是怎么樣一種疾病嗎？它與一般性的關(guān)節(jié)炎有何區(qū)別”。下面這位類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎病人的敘述可以回答這個(gè)問題，她是這樣說的：在1994年我被診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。開始時(shí)，我還能夠做一些輕便的工作，但到1996年，僅僅2年后，我不得不放棄全部工作。我沒有足夠充足的理由讓每個(gè)人都理解，我只能告訴別人，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎就像全身的牙疼！疼痛似乎從早晨一直持續(xù)到晚上，常伴乏力和疲倦。盡管在病因、發(fā)展過程及其他方面，這兩者有很多不同，但它們都對(duì)關(guān)節(jié)軟骨造成侵襲、削弱及破壞。最后，不論病人得了哪種類型的關(guān)節(jié)炎，人工關(guān)節(jié)置換都將會(huì)是一個(gè)最終無法逃脫，也是令人向往的選擇。關(guān)節(jié)置換對(duì)骨關(guān)節(jié)炎和類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者都有好處。因?yàn)楣顷P(guān)節(jié)炎患者普遍全身狀況良好，所以他們的關(guān)節(jié)置換一般對(duì)外科技術(shù)要求不高。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者卻更加疼痛，更具破壞性。病人有明顯的關(guān)節(jié)變形及骨質(zhì)疏松，這種疏松常常是由于大量應(yīng)用可的松等激素控制病情所致的副作用，但關(guān)節(jié)置換后疼痛的緩解是非常明顯的。由于指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)的炎癥，這些人用拐杖或步行器也會(huì)有困難。另外，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者活動(dòng)水平較低反而減少了人工關(guān)節(jié)假體的磨損。下面從稍專業(yè)的角度，詳細(xì)深入地講述類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoidarthritis,RA）是一種以慢性多關(guān)節(jié)炎癥為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病，主要侵犯關(guān)節(jié)滑膜，其次是漿膜、心、肺、動(dòng)脈、神經(jīng)、眼等結(jié)締組織。病因尚不清楚。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎為全身結(jié)締組織疾病,滑膜最先受累,病理學(xué)基本特征是關(guān)節(jié)滑膜炎,這種滑膜炎可分為急性滲出性和慢性增殖性,兩種病理變化可同時(shí)存在,也可以以其中一種變化為主。本病雖可累及全身諸關(guān)節(jié)，但以雙手側(cè)腕關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)等受累最為常見，且病變多為對(duì)稱性的，所以臨床上X線檢查應(yīng)首先常規(guī)拍攝雙手（包括雙腕關(guān)節(jié)）或雙手加雙踝進(jìn)行檢查。由于本病四肢大關(guān)節(jié)受累也不少見，如病人以某一大關(guān)節(jié)受累為主訴行X線檢查時(shí)，若發(fā)現(xiàn)某大關(guān)節(jié)X線所見似本病基本X線表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)及時(shí)詢問病史，加拍雙手和（或）雙踝正側(cè)位，則有助于本病的臨床診斷。早期關(guān)節(jié)呈游走性疼痛、腫脹和運(yùn)動(dòng)障礙。發(fā)作和緩解交替進(jìn)行。晚期病變關(guān)節(jié)呈僵硬及畸形，伴有關(guān)節(jié)附近骨骼退行性變及肌肉萎縮改變。膝關(guān)節(jié)呈梭形腫脹為其特征。1．病因病因目前為止還不清楚，一般認(rèn)為是自身免疫性疾病。主要有三種不同的病因?qū)W說，但他們之間聯(lián)系密切。（1） 免疫發(fā)病機(jī)制：認(rèn)為類風(fēng)濕因子所致免疫復(fù)合物引發(fā)此病。（2） 遺傳因素：在某些家族中本病發(fā)病率較高。（3） 感染：一直以來認(rèn)為是鏈球菌感染所致。近年來有學(xué)者提出是慢性病毒感染所致。寒冷、潮濕、疲勞、感染、創(chuàng)傷（尤其是關(guān)節(jié)局部外傷）及精神刺激等均可能為本病的誘因。民間有桃花水時(shí)發(fā)病之說，即冬春之交容易發(fā)病。也有人提出性格內(nèi)向、多愁善感的人發(fā)病多，住在陰暗潮濕，不見陽光的房間，營養(yǎng)差，身體疲勞均易發(fā)生此病。2．臨床表現(xiàn)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎女性多見，男女之比為1：25。好發(fā)年齡，女性16~55歲，男性16~20歲。（1）關(guān)節(jié)疼痛和腫脹最先出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，開始為酸痛，隨著關(guān)節(jié)腫脹逐漸明顯，疼痛也逐漸加重。關(guān)節(jié)局部積液，溫度增高。反復(fù)發(fā)作以后，肢體肌肉萎縮，關(guān)節(jié)呈梭形改變。病人常主訴開始活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)疼痛加重，活動(dòng)一段時(shí)間后疼痛反而減輕。關(guān)節(jié)疼痛與氣候、氣壓和氣溫變化有關(guān)。（2）晨僵現(xiàn)象早晨醒來后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬或全身發(fā)緊感，起床活動(dòng)一段時(shí)間后緩解或消失。（3）多個(gè)關(guān)節(jié)受累受累關(guān)節(jié)呈對(duì)稱性。常由掌指關(guān)節(jié)或指間關(guān)節(jié)發(fā)病，其次是膝關(guān)節(jié)。有些甚至四肢大多數(shù)關(guān)節(jié)都被累及。4）關(guān)節(jié)活動(dòng)受限或畸形晚期關(guān)節(jié)活動(dòng)受限并呈現(xiàn)不同程度的畸形。3．治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎至今沒有特效治療方法。但若采取綜合治療，多數(shù)病人均能得到一定的療效。現(xiàn)行治療的目的在于：一、控制關(guān)節(jié)及其他組織的炎癥，緩解癥狀；二、保持關(guān)節(jié)功能和預(yù)防畸形；三、修復(fù)受損的關(guān)節(jié)以減輕疼痛和恢復(fù)功能。1）非手術(shù)治療方法適當(dāng)休息，正確理療，合理鍛煉和服用水楊酸制劑，是最簡單且有效的基礎(chǔ)治療。無效時(shí)再增加其他治療措施。①休息癥狀嚴(yán)重，或有全身癥狀應(yīng)臥床休息。癥狀減輕，受累關(guān)節(jié)也不應(yīng)該過于勞累。②鍛煉癥狀穩(wěn)定，可循序漸進(jìn)、因地制宜地進(jìn)行鍛煉，目的在于保存關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，增強(qiáng)肌肉的力量和耐力。對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者而言，最好的鍛煉是水中運(yùn)動(dòng)，例如游泳。理療可以選擇高頻電療、石蠟療法、紅外線療法、旋渦溫水浴等。正確的理療可以促進(jìn)關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)，使肌肉松弛，達(dá)到消炎止痛的作用。藥物治療原則上先用副作用小的藥物，避免長期用藥可能出現(xiàn)的各種不良反應(yīng)。常用的藥物有阿司匹林、布洛芬、奈普生、芬必得、消炎痛、扶他林等。這類藥物對(duì)胃腸道可能有一定的刺激，最好飯后服用。腎上腺皮質(zhì)激素能明顯改善癥狀，但不能治愈本病，而且副作用大，不可久用。對(duì)于其他藥物治療無效的嚴(yán)重類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人，也可以使用免疫抑制劑，如環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等。但這類藥毒性大，使用過程中應(yīng)密切注意肝腎功能變化。（2）手術(shù)療法隨著對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的深入研究，人們逐漸認(rèn)識(shí)到外科手術(shù)治療對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可以起到治療或延緩病情發(fā)展，以及矯正畸形，恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的作用。常用的手術(shù)方法同骨關(guān)節(jié)炎。（三）股骨頸骨折1．病因股骨頸骨折是一種十分常見的老年性疾病。由于老年人骨質(zhì)疏松，股骨頸脆弱，從平地滑倒，或由床跌下，或下肢突然扭轉(zhuǎn)等間接或直接外力均可引起股骨頸骨折。2．臨床表現(xiàn)和診斷股骨頸骨折后表現(xiàn)為髖部疼痛，不能站立和走路。老年人跌倒后出現(xiàn)這些情況，應(yīng)想到股骨頸骨折的可能。從醫(yī)學(xué)的角度講，股骨頸骨折的診斷主要依據(jù)以下幾方面：（1）有外傷史。（2）髖部疼痛。（3）髖關(guān)節(jié)任何方向的主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)都引起劇烈的疼痛。（4）患肢呈典型的短縮、屈曲、內(nèi)收和外旋畸形。（5）X線拍片可看見骨折線。股骨頸骨折三周以上者，稱為陳舊性骨折。3．治療與身體其他部位的骨折相比，股骨頸骨折具有一些明顯的特點(diǎn)，首先，病人多為老年人，部分病人在骨折前可能就患有高血壓、糖尿病、心臟病，甚至偏癱等，骨折后臥床容易出現(xiàn)墜積性肺炎、尿路感染、褥瘡等并發(fā)癥，而這些并發(fā)癥對(duì)一般情況本身就比較差的老年病人來講，后果往往是致命的。其次，骨折發(fā)生不愈合的機(jī)會(huì)高，容易出現(xiàn)股骨頭壞死，據(jù)統(tǒng)計(jì)，老年人股骨頸骨折后發(fā)生不愈合的比例高達(dá)20~36%。一般來說，新鮮骨折盡可能用常規(guī)方法如牽引、內(nèi)固定手術(shù)等治療。陳舊性股骨頸骨折的治療較復(fù)雜，方法很多，但多數(shù)保守治療方法預(yù)后均欠佳。如果有以下情況則考慮做人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)：（1）某些股骨頸骨折愈合的可能性很小，如股骨頸頭下型骨折、粗隆間粉碎性骨折。這種情況下常規(guī)治療方法很難使骨折端愈合。與其發(fā)生不愈合，第二次手術(shù)行人工髖關(guān)節(jié)置換，還不如骨折后馬上就做人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)，這樣病人可以少承受一次手術(shù)的痛苦。（2）一般情況比較差的病人。骨折后如果采用保守治療，病人常需要臥床休息較長時(shí)間，而長時(shí)間臥床休息可能產(chǎn)生尿路感染、褥瘡等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥對(duì)一般情況差的老年人來說，可能是致命性的。人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)如果采用骨水泥固定，病人第二天就可以下地活動(dòng)，即使采用生物性固定方法，病人第二天也可以在床上適當(dāng)?shù)淖鲂╁憻?。?）本身就有類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤、Paget病的病人發(fā)生股骨頸病理性骨折。（4）年齡超過65周歲，發(fā)生股骨頸骨折應(yīng)該積極治療，力爭在最短的時(shí)間內(nèi)讓病人站起來活動(dòng)。前面已經(jīng)講過，如果老年病人長時(shí)間臥床，會(huì)出現(xiàn)一些并發(fā)癥而導(dǎo)致死亡。有人將高齡老人股骨頸骨折形容為“老年人的喪鐘”。因此，人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的出現(xiàn)無疑是老年股骨頸骨折病人的福音。（四）股骨頭缺血壞死股骨頭缺血性壞死是指由于不同原因破壞了股骨頭的血液供應(yīng)，最終造成股骨頭塌陷而引起的嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)疾?。ㄈ鐖D2-2）。圖2-2股骨頭壞死1．病因股骨頭缺血壞死的病因很多，主要有（1）股骨頸骨折股骨頭缺血性壞死是股骨頸骨折常見的并發(fā)癥。股骨頸骨折后發(fā)生股骨頭壞死的時(shí)間最早為傷后1.5月，最晚為17年，其中傷后5年發(fā)病率最高。骨折后發(fā)生股骨頭壞死的原因主要是因?yàn)楣晒穷^的血液供應(yīng)受到破壞，加上骨折后復(fù)位不良、內(nèi)固定的穩(wěn)定性不好等，導(dǎo)致骨折再移位和假關(guān)節(jié)的形成。（2）沒有骨折的髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷如髖關(guān)節(jié)脫位。（3）血紅蛋白病血紅蛋白病是一組由于血紅蛋白分子遺傳缺陷所引起的疾病。由于全身的因素使血液粘稠度增加，血液在小血管內(nèi)滯留、栓塞，阻斷了股骨頭的血液供應(yīng)，而導(dǎo)致股骨頭缺血壞死。（4）減壓病減壓病是由于所在的環(huán)境氣壓驟然降低所造成的一種疾病，主要發(fā)生在一些從事特殊工種的人群，如深海潛水員。股骨頭壞死的發(fā)生與其在工作環(huán)境中停留的時(shí)間長短、次數(shù)、嚴(yán)重程度、是否是間隔進(jìn)入等因素有關(guān)。（5）長期服用皮質(zhì)激素服用皮質(zhì)激素的時(shí)間越長、劑量越大，發(fā)生股骨頭壞死的可能性就越大。（6）酒精中毒過量飲酒是股骨頭壞死的一個(gè)重要原因。（7）特發(fā)性股骨頭壞死是一類到目前為止，病因不清楚的股骨頭壞死。2．臨床表現(xiàn)股骨頭缺血壞死早期往往沒有臨床癥狀，而是在拍攝X線片時(shí)發(fā)現(xiàn)的。在后期可能有以下表現(xiàn)：（1） 疼痛疼痛常為間歇性或持續(xù)性，行走或活動(dòng)后加重；有時(shí)為休息疼痛，呈針刺樣，鈍痛或酸痛不適，而且常常向大腿根部、臀后部或外側(cè)甚至膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)放射。經(jīng)過保守治療疼痛可以暫時(shí)好轉(zhuǎn)，但過一段時(shí)間，疼痛又會(huì)再度發(fā)作。（2） 關(guān)節(jié)僵硬與活動(dòng)受限患側(cè)髖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)不靈活。例如騎自行車時(shí)不能上車，坐位時(shí)患側(cè)髖關(guān)節(jié)不能盤腿等。（3） 跛行由于髖痛或股骨頭塌陷導(dǎo)致行走時(shí)跛行。股骨頭缺血壞死可分為四期：I期：無臨床癥狀，X線片也無異常，但MRI有異常改變。II期：局部疼痛，活動(dòng)受限，X線片可見軟骨下骨硬化，骨質(zhì)疏松，邊緣有不規(guī)則的透亮線。III期：中重度疼痛，X線片可見壞死骨組織與關(guān)節(jié)面平行的“新月”征，關(guān)節(jié)面塌陷。IV期：嚴(yán)重疼痛，活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)塌陷嚴(yán)重，髖臼明顯變化。3．治療方法的選擇（1） 非手術(shù)方法適合于青少年病人，因?yàn)槟贻p人有比較好的潛在的自身修復(fù)能力，而且隨著青少年的生長發(fā)育股骨頭?？梢缘玫礁慕?。非手術(shù)方法包括病變一側(cè)肢體嚴(yán)格避免負(fù)重、中藥和理療等。（2）股骨頭鉆孔及植骨術(shù)適應(yīng)于股骨頭缺血壞死早期（I期、II期），股骨頭外形完整的病人，X線片上無“新月”征者。（3）髖關(guān)節(jié)融合術(shù)髖關(guān)節(jié)融合術(shù)可以解除疼痛，適應(yīng)于長時(shí)間站立和經(jīng)常走動(dòng)工作的患者。但選擇時(shí)應(yīng)非常慎重。雙側(cè)髖關(guān)節(jié)病變者，一定要保留一側(cè)髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)。（4）人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療III期、IV期缺血性股骨頭壞死的主要手術(shù)方法。（五）強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎是一種病因不明的全身慢性疾病，病變主要累及骶髂關(guān)節(jié)、脊柱，引起強(qiáng)直和纖維化，并可有不同程度的眼、肺、心血管和腎等多個(gè)器官的病變?，F(xiàn)在已確認(rèn)強(qiáng)直性脊柱炎是一種獨(dú)立的疾病，它不是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的一種亞型。強(qiáng)直性脊柱炎好發(fā)于青年男性，90%以上的病例均為男性。發(fā)病多在15歲以后，大多在20~40歲。1．病因目前仍不清楚，可能與遺傳、感染、免疫和環(huán)境因素有關(guān)。2．臨床表現(xiàn)強(qiáng)直性脊柱炎起病緩慢，多表現(xiàn)為不明原因的腰痛和腰部僵硬感。行走、活動(dòng)后減輕。呼吸時(shí)擴(kuò)張度減少，并伴有劇烈疼痛。病變發(fā)展到脊椎后，出現(xiàn)脊椎伸屈受限，轉(zhuǎn)頭不方便。整個(gè)病程長達(dá)10余年，其間病情有緩解期，緩解期內(nèi)疼痛減輕，但數(shù)月或數(shù)年后又復(fù)發(fā)。最后整個(gè)脊柱強(qiáng)直，疼痛減輕。髖關(guān)節(jié)也常受累。出現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙逐漸變窄，骨質(zhì)疏松。髖關(guān)節(jié)病變最后階段可使關(guān)節(jié)間隙消失，發(fā)生關(guān)節(jié)骨性融合。3．治療治療的目的在于控制炎癥，減輕或緩解癥狀，維持正常姿勢(shì)和最佳功能位置，防止畸形。要達(dá)到上述目的，關(guān)鍵在于早期診斷，早期治療。治療應(yīng)采取綜合治療，包括教育病人和家屬、體療、理療、藥物和外科治療。嚴(yán)重脊柱畸形病人可以做脊柱矯正手術(shù)。腰椎畸形者可行脊椎截骨術(shù)；脊椎嚴(yán)重畸形者可行頸胸截骨術(shù)；髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形者可行人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)對(duì)強(qiáng)直性脊柱炎的骨關(guān)節(jié)強(qiáng)直或活動(dòng)嚴(yán)重受限，是一種較理想的治療方法。強(qiáng)直性脊柱炎的病人行人工關(guān)節(jié)置換，年齡可適當(dāng)放寬。通過雙側(cè)髖關(guān)節(jié)同時(shí)置換，可以有效地恢復(fù)病人髖關(guān)節(jié)的屈、伸活動(dòng)，重新獲得正常的生活。但強(qiáng)直性脊柱炎病人行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，由于疾病本身的特點(diǎn)，關(guān)節(jié)局部廣泛骨化，關(guān)節(jié)間隙消失，關(guān)節(jié)沒有活動(dòng)，以及術(shù)后預(yù)防異位骨化，所以需要手術(shù)醫(yī)生具有一定的經(jīng)驗(yàn)，最好由關(guān)節(jié)外科醫(yī)生來實(shí)施手術(shù)。（六）髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直的原因有兩種，一種是自發(fā)性因素，如兒童時(shí)期的化膿性髖關(guān)節(jié)炎、強(qiáng)直性脊柱炎或者是一些髖關(guān)節(jié)的外傷等，隨著病情的進(jìn)展，髖關(guān)節(jié)存在融合的傾向，另一種是手術(shù)原因，主要是髖關(guān)節(jié)融合手術(shù)，該手術(shù)通常用于治療年輕人嚴(yán)重的髖關(guān)節(jié)病變。不管什么原因引起的髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直，都能減輕局部疼痛，并提供髖關(guān)節(jié)永久性穩(wěn)定作用