醫(yī)院感染風(fēng)險評估

醫(yī)院感染風(fēng)險評估方案醫(yī)院感染風(fēng)險評估依據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險評估會議醫(yī)院感染風(fēng)險事件評估匯總醫(yī)院感染風(fēng)險評估表醫(yī)院感染風(fēng)險管理計劃醫(yī)院感染管理防控措施實施進展醫(yī)院感染風(fēng)險控制效果評價醫(yī)院感染風(fēng)險評估方案1.收集近期醫(yī)院感染管理相關(guān)資料，為風(fēng)險評估提供依據(jù)。包括“三管”感染發(fā)生率、院級質(zhì)控、手衛(wèi)生依從性和正確性數(shù)據(jù)、送檢率統(tǒng)計數(shù)據(jù)、多重耐藥菌登記與統(tǒng)計分析資料等。2.召開風(fēng)險評估討論會，參加人員為醫(yī)院感染管理科全體人員。會議內(nèi)容：①頭腦風(fēng)暴法討論確定我院醫(yī)院感染管理方面存在的風(fēng)險因素；②根據(jù)所收集的資料，討論每項因素發(fā)生的可能性、嚴重性及需要準備得程度，每人填寫一份醫(yī)院評估表；③匯總風(fēng)險評估表，可對每人風(fēng)險評估的結(jié)果取平均值，作為最終評估結(jié)果，并確定風(fēng)險因素的風(fēng)險優(yōu)先級；④針對前三位的風(fēng)險因素，討論制定風(fēng)險管理計劃，制定風(fēng)險控制措施；3.根據(jù)風(fēng)險管理計劃，分工負責(zé)風(fēng)險控制措施的實施（風(fēng)險控制）。4.定期對風(fēng)險管理計劃的落實情況進行總結(jié)分析（風(fēng)險管理實施進展），收集相關(guān)指標、數(shù)據(jù)，評價風(fēng)險管理的效果。醫(yī)院感染風(fēng)險評估依據(jù)1.醫(yī)院感染動態(tài)分析資料：根據(jù)全院醫(yī)院感染發(fā)病率2.全院侵襲性操作相關(guān)醫(yī)院感染發(fā)病率：呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)病率、導(dǎo)尿管尿路感染發(fā)病率、導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)病率3.手衛(wèi)生依從性調(diào)查分析資料從我院門（急）診手衛(wèi)生專項調(diào)查情況來看，門（急）診醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不高，遠遠達不到要求。從我院第三季度質(zhì)量檢查情況來看，各臨床、醫(yī)技科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性也不理想，存在問題較多，手衛(wèi)生方面問題幾乎占所有問題構(gòu)成的第一位。4.醫(yī)院感染管理質(zhì)控統(tǒng)計分析資料從第三季度醫(yī)院感染管理質(zhì)控分析來看，目前各科室存在的主要問題有：（1）醫(yī)院感染知識、應(yīng)知應(yīng)會掌握不牢；（2）環(huán)境清潔消毒不到位；（3）多重耐藥菌感染預(yù)防與控制措施落實不到位；（4）手衛(wèi)生依從性不高。5.全院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測資料：2013年第三季度全院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測6.多重耐藥菌檢出情況：2013年第三季度多重耐藥菌檢出情況。醫(yī)院感染風(fēng)險評估會議（2013.12.02）主要內(nèi)容：1.確立全院高風(fēng)險因素（風(fēng)險事件）2.對風(fēng)險事件進行評估3.對評估結(jié)果進行匯總，取平均值4.確立風(fēng)險事件風(fēng)險優(yōu)先級，制定風(fēng)險管理計劃5.醫(yī)院感染管理科全面負責(zé)全院風(fēng)險事件防控措施醫(yī)院感染風(fēng)險管理計劃1.手衛(wèi)生依從性管理：手衛(wèi)生是防控醫(yī)院感染最簡單、最經(jīng)濟、最有效的方法，我院今年來不斷改善手衛(wèi)生設(shè)施，加強手衛(wèi)生陪訓(xùn)，手衛(wèi)生依從性和正確率有了較大的提高，但在日常督導(dǎo)和質(zhì)量檢查過程中仍然很多醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性較差，對此，醫(yī)院感染管理科決定加大對手衛(wèi)生依從性的督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)未及時、規(guī)范實施手衛(wèi)生工作人員，扣其科室質(zhì)量分。其次，印刷各種手衛(wèi)生宣傳圖片，以提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識。2.科室清潔消毒隔離管理：清潔消毒隔離環(huán)節(jié)多，容易出現(xiàn)疏漏，根據(jù)近期督導(dǎo)過程中發(fā)現(xiàn)的清潔消毒隔離方面的問題，采取針對性的措施，提高科室醫(yī)務(wù)人員清潔消毒隔離的依從性。首先加強清潔消毒隔離相關(guān)知識培訓(xùn)。只有掌握相關(guān)知識，才能真正將工作落到實處。由醫(yī)院感染管理科負責(zé)整理清潔消毒隔離方面的知識題庫，下發(fā)或在院內(nèi)QQ網(wǎng)上公布，科室以自學(xué)或集中培訓(xùn)的方式開展學(xué)習(xí)，醫(yī)院感染管理科隨機抽查醫(yī)務(wù)人員進行提問，對掌握不好的人員扣其科室質(zhì)量分。其次要求各科室將清潔消毒隔離工作作為下一步科室自查工作的重點，發(fā)現(xiàn)問題及時整改。3.多重耐藥菌感染管理：從日常督導(dǎo)和質(zhì)量檢查情況來看，醫(yī)務(wù)人員對多重耐藥菌感染預(yù)防與控制相關(guān)措施掌握情況仍然不理想，下一步將繼續(xù)加強對多重耐藥菌防控知識的培訓(xùn)，同時醫(yī)院感染管理科在督導(dǎo)多重耐藥菌感染病例時，重點查看科室防控措施落實情況和抗菌藥物合理使用情況。風(fēng)險事件降低風(fēng)險的措施負責(zé)人手衛(wèi)生依從性1.醫(yī)院感染管理科加強督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)手衛(wèi)生依從性差的人員，及時下達反饋單并與科室績效考核掛鉤。2.印制手衛(wèi)生宣傳圖片，在科室、病房門口、水龍頭處粘貼，提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生意識。醫(yī)院感染管理科清潔消毒隔離1.加強科室清潔消毒隔離相關(guān)知識培訓(xùn)。2.科室定期開展消毒清潔隔離自查。3.醫(yī)院感染管理科加強科室督導(dǎo)。多重耐藥菌感染1.醫(yī)院感染管理科及時對發(fā)現(xiàn)多重耐藥菌患者進行追蹤，詳細查看其相關(guān)消毒隔離措施落實情況及抗菌藥物使用情況。2.定期或不定期開展多重耐藥菌醫(yī)院感染防控知識培訓(xùn)。3.建立有效的多重耐藥菌感染管理協(xié)作機制。醫(yī)院感染管理防控措施實施進展風(fēng)險事件計劃落實情況手衛(wèi)生依從性1.從10月1日開始醫(yī)院感染管理科定期或不定期到臨床科室進行督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)手衛(wèi)生方面的問題，現(xiàn)場給予及時指正。2.印刷六步洗手法及手衛(wèi)生宣傳圖示，每個科室洗手池旁張貼，如有損壞，及時更換。3.安裝干手紙巾，進一步完善手衛(wèi)生設(shè)施。清潔消毒隔離依從行性1.對全院醫(yī)護人員清潔消毒隔離措施進行培訓(xùn)。對重要且必須掌握的問題進行詳細講解。2.各科室院感質(zhì)控小組在科室院感工作手冊中科室自查項目將清潔消毒隔離作為自查項目。3.醫(yī)院感染管理科定期或不定期到臨床科室進行督導(dǎo)檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時給予指正及解決。多重耐藥菌感染防控措施1.醫(yī)院感染管理