支氣管哮喘課件

支氣管哮喘BronchialAsthma

貝多芬1770-1827因哮喘死于維也納美國(guó)跳水名將洛加尼斯美國(guó)女影星沙朗司通一、支氣管哮喘的概述6Prevalenceofasthmasymptoms(%)prevalenceofasthmasymptoms(%)UKNewZealandAustraliaRepublicofIrelandCanadaPeruCostaRicaBrazilUSAParaguayUruguayPanamaKuwaitSouthAfricaMaltaFinlandLebanonKenyaGermanyFranceJapanThailandSwedenHongKongPhilippinesBelgiumAustriaIranArgentinaEstoniaNigeriaSpainChileSingaporeMalaysiaPortugalUzbekistanOmanItalyPakistanLatviaPolandAlgeriaSouthKoreaMoroccoMexicoEthiopiaIndiaTaiwanRussiaChinaGreeceGeorgiaRomaniaAlbaniaIndoesia0 5 10 15 20 25 30 35 40China70605040302085868788899091929394Rate/1,000PersonsYear<1818-4445-6465+Total(AllAges)Age(years)TrendsinPrevalenceofAsthmaByAge,U.S.,1985-19969596800－14歲兒童哮喘發(fā)病率前十位的省市

1990年與2000年兒童哮喘患病率比較合計(jì)%患病率年齡1990年患病率2000年患病率1.870.91

患病率：中國(guó)0.5%~5%

患病率（尤其兒童）和死亡率均呈上升趨勢(shì)中國(guó)>3000萬(wàn)，全球>1.5億哮喘反復(fù)發(fā)作而加重，可并發(fā)肺氣腫、肺心病等

GINA：Global

Initiativefor

Asthma《全球哮喘病防治創(chuàng)議》

合理治療（控制/維持）可減輕發(fā)作或減少發(fā)作次數(shù)，或可完全控制

哮喘是一種常見(jiàn)病，多發(fā)病，

嚴(yán)重影響患者的生活在一年中，因哮喘而需要住院或急診治療的患者33%因哮喘而失去就業(yè)機(jī)會(huì)的患者58%因哮喘而無(wú)法進(jìn)行運(yùn)動(dòng)和休閑活動(dòng)的患者79%因哮喘而有睡眠障礙的患者68%因哮喘而改變自己原來(lái)生活方式的患者63%因哮喘而無(wú)法進(jìn)行正常的體力活動(dòng)的患者74%Laietal.JAllergyClinImmunol2003;111(2)263-268目前,全球范圍的哮喘控制現(xiàn)狀不容樂(lè)觀PresentedfromERS07,ATS07,ATS0840.65047.4020406080100控制或ACT25分未控制或ACT<19分患者比例（%）美國(guó)（AIA）西歐（AIRE）亞太（AIRAP2）部分控制或ACT20-24分1.950.74010AIRIAP研究2001年中國(guó)哮喘控制現(xiàn)狀與治療目標(biāo)的差距42%以上的患者從未進(jìn)行過(guò)肺功能測(cè)試肺功能正常或接近正常在過(guò)去的四周中，大約68%的患者在進(jìn)行體力活動(dòng)時(shí)有過(guò)哮喘癥狀，其中45%的患者感到哮喘限制了他們的活動(dòng)維持正?；顒?dòng)水平33%的患者于去年在醫(yī)院接受急診，其中15%的患者在去年住院無(wú)需（或很少需要）醫(yī)院急診或住院過(guò)去一年22%的成年患者誤工，49%的兒童患者耽誤了學(xué)習(xí)不因病耽誤學(xué)習(xí)或工作高達(dá)27%的哮喘患者至少每周有一次影響睡眠不影響睡眠AIRIAP調(diào)查結(jié)果GINA治療指南

定義

多種細(xì)胞（嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、嗜中性粒細(xì)胞、氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的

氣道慢性炎癥性疾病?！静±韺W(xué)特征】

慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性（BHR）的增加?！静±砩韺W(xué)特征】

反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，

·常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，

·通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限（哮鳴音），

·多數(shù)病人可自行緩解或經(jīng)治療緩解【臨床特征】

二、支氣管哮喘的病因和病理機(jī)制RiskFactorsthatLeadto

AsthmaDevelopmentHostFactorsGeneticpredispositionAtopyAirwayhyper-responsivenessGenderRace/EthnicityEnvironmentalFactors

IndoorallergensOutdoorallergensOccupationalsensitizersTobaccosmokeAirPollutionRespiratoryInfectionsParasiticinfectionsSocioeconomicfactorsFamilysizeDietanddrugsObesityFactorsthatExacerbateAsthmaAllergensAirPollutantsRespiratoryinfectionsExerciseandhyperventilationWeatherchangesSulfurdioxideFood,additives,drugs

病因

1．致病因素：

首次發(fā)作的因素，是主要病因

(causingfactor)1）特應(yīng)性素質(zhì)：遺傳因素、妊娠期的不良因素

2）吸入性變應(yīng)原：花粉、室塵、螨、霉菌、動(dòng)物皮毛、蟑螂

3）呼吸道感染：病毒、真菌、細(xì)菌、支原體、衣原體

4）有害氣體：煙霧（香煙、煤煙、油煙、蚊香）、油漆、殺蟲(chóng)劑

5）職業(yè)性因素：刺激性氣體、化學(xué)物質(zhì)、工業(yè)有機(jī)塵、金屬鹽類(lèi)

6）空氣污染：工業(yè)廢氣和煙霧、二氧化硫等

7）飲食因素：過(guò)敏性或刺激性飲食、食物添加劑、過(guò)咸過(guò)甜食物

8）藥物因素：阿斯匹林、β受體阻斷劑、致過(guò)敏藥物藥物性哮喘1．變態(tài)反應(yīng)：如青霉素等抗生素2．正常藥理作用：組織胺、乙酰膽堿等；如心得安、乙胺碘呋酮3．呼吸道局部刺激：垂體后葉素粉劑、色甘酸鈉4．PG合成受抑學(xué)說(shuō)：如阿司匹林5．補(bǔ)體系統(tǒng)活化：如碘造影劑引起血管內(nèi)皮損傷6．結(jié)構(gòu)相似學(xué)說(shuō)：大多數(shù)能引起支氣管痙攣的藥物均具有一種類(lèi)似結(jié)構(gòu)即茶環(huán)（但確切機(jī)理不明）7．乙酰化理論：使體內(nèi)蛋白質(zhì)乙?；冃?，引起變態(tài)反應(yīng)8．其他：特異反應(yīng)、緩激肽抑制學(xué)說(shuō)等

病因

2．誘發(fā)因素：誘發(fā)哮喘急性發(fā)作，促使哮喘病情復(fù)發(fā)

(triggerfactor)

1）致病因素2）~8）

2）運(yùn)動(dòng)過(guò)度或過(guò)度通氣

3）氣候改變（溫度、濕度、氣壓和季節(jié)）

4）精神因素（情緒變化、緊張、恐懼等）

5）內(nèi)分泌因素（月經(jīng)期、妊娠等）

6）社會(huì)和家庭因素（婚姻破裂、經(jīng)濟(jì)壓力等）

7）地理因素（出差、移地居住等）

氣道炎癥——支氣管哮喘的病理基礎(chǔ)是由多種細(xì)胞，包括氣道的炎性細(xì)胞和結(jié)構(gòu)細(xì)胞（嗜酸粒/肥大/T淋巴/中性粒/平滑肌/氣道上皮細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限并引起反復(fù)發(fā)作的喘息，氣急，胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和/或清晨發(fā)作、加劇。多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療后緩解發(fā)病的危險(xiǎn)因素包括宿主因素（遺傳因素）和環(huán)境因素兩個(gè)方面。支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志,2008,31(3):177-185GlobalInitiativeforAsthma.Globalstrategyforasthmamanagementandprevention.Updated2008.

氣道炎癥學(xué)說(shuō)

哮喘是一種涉及多種炎性細(xì)胞及炎癥介質(zhì)相互作用的一種慢性氣道炎癥疾?。?/p>

1.氣道炎癥是各型各期哮喘的共同病理學(xué)特征:

氣道上皮損傷及脫落

嗜酸粒細(xì)胞為主的多種炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)

氣道微血管擴(kuò)張和通透性增高及滲出物增多

氣道內(nèi)炎癥介質(zhì)（如His、LTs、PAF、PGs和CFs）增多

2.以嗜酸粒細(xì)胞為主的多種炎癥細(xì)胞（包括肥大細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞、Nc、LC、Mф、Pt、E和氣道上皮細(xì)胞等）介導(dǎo)氣道炎癥過(guò)程。

3.肥大細(xì)胞是氣道炎癥的始動(dòng)細(xì)胞

4.T淋巴細(xì)胞（Th1/Th2）是重要的調(diào)節(jié)細(xì)胞

5.炎癥細(xì)胞釋放出炎性介質(zhì)，引起:

支氣管平滑肌收縮

氣道分泌亢進(jìn)

血漿滲出

氣道高反應(yīng)性（BHR）

氣道結(jié)構(gòu)的改變（平滑肌及膠原纖維增殖、氣道重塑）

6.細(xì)胞因子（ILs、IFN、CSF、TNF等）調(diào)控氣道炎癥中各種細(xì)胞的功能、生長(zhǎng)及分化、細(xì)胞間的相互作用，細(xì)胞因子是細(xì)胞間重要的信息傳遞者，并決定炎癥反應(yīng)的類(lèi)型和持續(xù)時(shí)間

7.氣道炎癥是BHR的病理基礎(chǔ)

炎癥細(xì)胞通過(guò)炎癥介質(zhì)介導(dǎo)的作用炎癥細(xì)胞肥大細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞Th2細(xì)胞嗜堿粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞血小板結(jié)構(gòu)細(xì)胞上皮細(xì)胞平滑肌細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞成纖維細(xì)胞神經(jīng)細(xì)胞介質(zhì)組胺白三烯類(lèi)前列腺素類(lèi)PAF激肽類(lèi)腺苷內(nèi)皮縮血管肽類(lèi)一氧化氮細(xì)胞因子炎癥趨化因子類(lèi)生長(zhǎng)因子效應(yīng)支氣管痙攣血漿滲出黏液分泌AHR結(jié)構(gòu)改變AsthmaandCOPD(SecondEdition),2009,Pages399-423炎癥危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)生)氣道高反應(yīng)性危險(xiǎn)因素(哮喘的發(fā)作)癥狀氣道阻塞環(huán)境因素使易感的個(gè)體發(fā)生哮喘，或誘發(fā)癥狀，或使癥狀加重/持續(xù)宿主因素使個(gè)體易于或免于發(fā)生哮喘的因素哮喘發(fā)病機(jī)制GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised2006.粘液分泌過(guò)多嗜酸性細(xì)胞肥大細(xì)胞抗原Th2細(xì)胞血管擴(kuò)張新血管形成血漿滲出

水腫形成中性粒細(xì)胞粘液栓巨噬細(xì)胞/樹(shù)突狀細(xì)胞平滑肌收縮肥大/增生膽堿能反射上皮細(xì)胞上皮纖維化感覺(jué)神經(jīng)激活神經(jīng)激活上皮脫落炎癥是哮喘發(fā)病的核心GlobalInitiativeforAsthma(GINA).Revised2006.急性炎癥

發(fā)作時(shí)間慢性炎癥氣道重塑哮喘炎癥發(fā)展過(guò)程癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)性氣道阻塞氣道炎癥（粘液分泌水腫血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險(xiǎn)因素哮喘發(fā)病金字塔氣道炎癥是所有類(lèi)型的哮喘的共同病理基礎(chǔ)氣道炎癥存在于哮喘的所有時(shí)段炎癥是癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)哮喘將通過(guò)抑制炎癥而得到控制

哮喘是一種炎癥性疾病

免疫與變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō)：Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)起主導(dǎo)作用

Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)亦參與過(guò)敏性哮喘（特別是LAR）發(fā)病

His

LTs

PGs

PAT

CFs5’AMP

+PDL

cGMPGTPCa++cAMPATP顆粒M-RGCACβ2-R32Thetheoryofallergy——IgE

inducedeffect

IgEAntigenTlymphocyteBBlymphocyte

*smoothmuscleConstriction*Plasmaleak*MucosaOedemaIAROthermechanism

IL-4IL-5

PAF、LTSMBP、ECP

ECFhistamine、LTS

PGS、PAF、ECFEosinophilMastcell33ThetheoryofNerve-ReceptorDisequilibriumReceptor:β,M2,VIP…Receptor:α,M1,M3,SP…

發(fā)病機(jī)制

氣道炎癥學(xué)說(shuō)

免疫與變態(tài)反應(yīng)學(xué)說(shuō)

神經(jīng)受體失衡學(xué)說(shuō)

遺傳?。ǘ嗷颍?，其遺傳度為70%~80%。

其他：胃食管返流學(xué)說(shuō)（GER）、微血管滲漏學(xué)說(shuō)、

大腦皮層功能異常學(xué)說(shuō)、內(nèi)分泌失調(diào)學(xué)說(shuō)等

35

隨著分子生物學(xué)、分子遺傳學(xué)和基因工程學(xué)的誕生和發(fā)展，對(duì)疑難病的研究終于進(jìn)入到了一個(gè)嶄新的基因時(shí)代，任何疾病的產(chǎn)生都是由內(nèi)因（基因）和外因（環(huán)境和生活方式）共同作用的結(jié)果，其中基因占主導(dǎo)地位。

哮喘患者體內(nèi)第27號(hào)染色體DRD233205的基因內(nèi)含兩個(gè)少見(jiàn)的變異體CR或CB。包括先天的基因缺陷和后天的基因突變都是分別由這兩個(gè)變異體導(dǎo)致。

基因的缺陷和突變導(dǎo)致了呼吸道的脆弱性和易感性，一旦某些外部因素的作用，例如著涼、感冒，季節(jié)變化，吸入空氣中的病毒及一些過(guò)敏源（蟲(chóng)螨、花粉等），飲食中的酒、辣椒、海鮮等，過(guò)度勞累甚至喜怒哀樂(lè)都極易受到刺激而表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、胸悶、氣急、呼吸困難。哮喘的發(fā)病機(jī)理：哮喘是由先天的基因缺陷、后天的基因突變和環(huán)境與生活方式共同作用而導(dǎo)致的復(fù)雜疾病。36

發(fā)病機(jī)制

不同類(lèi)型的哮喘發(fā)病機(jī)制不盡相同，也可交互重疊；

同一類(lèi)型的哮喘發(fā)病機(jī)制亦同亦異

新建立的氣道炎癥學(xué)說(shuō)已被廣泛接受

哮喘更可能是由多種機(jī)制引起的一種共同反應(yīng)

病理

①粘膜中大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，酸粒居多，其次有Nc、LC、Mф等；

②支氣管管腔內(nèi)炎性滲出物明顯增加；

③纖毛細(xì)胞受損和壞死，上皮脫落及神經(jīng)末梢暴露；

④管壁增厚（平滑肌肥大、基底膜變性和增厚、粘膜充血和水腫）；

⑤基底膜形成偽層，其由Fn、C和Ig等沉積增厚形成；

⑥杯狀細(xì)胞、粘膜下腺體增生及分泌增加，粘液潴留及粘液栓塞形成，

粘液中存在大量的嗜酸粒細(xì)胞

反復(fù)發(fā)作引起慢性病理改變：包括纖毛破壞、上皮細(xì)胞壞死脫落、杯狀細(xì)胞增多、粘膜層大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、粘液腺增生、基底膜增厚以至整個(gè)支氣管管壁增厚（airwayremodeling氣道重塑）。

通氣障礙，發(fā)生不可逆性的病理改變，引起COPD。炎癥過(guò)程BarnesPJ粘液腺增生水腫平滑肌肥大及收縮中性粒細(xì)胞

嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)基底膜增后粘液栓上皮脫落正常細(xì)支氣管阻塞細(xì)支氣管粘液血管粘液分泌增加發(fā)炎而腫脹正常狀態(tài)與阻塞狀態(tài)下的細(xì)支氣管剖面哮喘病人正常人氣道炎癥42Pathologynormalasthma急性炎癥慢性炎癥氣道重塑增加炎癥細(xì)胞數(shù)量上皮損傷支氣管收縮粘膜水腫氣道分泌增多氣道狹窄氣道高反應(yīng)性降低氣流可逆性癥狀哮喘惡化/加重細(xì)胞增殖細(xì)胞外基質(zhì)增多哮喘的病理生理改變?nèi)?、支氣管哮喘的診斷與分級(jí)

臨床表現(xiàn)

季節(jié)性：多春秋發(fā)病誘因：先兆癥狀：鼻及眼瞼發(fā)癢、流涕流淚、打噴嚏、干咳等典型癥狀：發(fā)作性、呼氣性呼吸困難，胸悶、咳嗽及少量痰液緩解：數(shù)小時(shí)至數(shù)天自行或經(jīng)用支氣管擴(kuò)張劑

咳嗽變異性哮喘（CVA）：咳嗽主為唯一癥狀體征：雙肺布滿哮鳴音，呼氣延長(zhǎng)，肺過(guò)度膨脹體征等危重者：端坐呼吸、副呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)、紫紺、大汗、心律失常、奇脈、血壓下降、寂靜肺（哮鳴音消失）、意識(shí)恍惚或昏迷等并發(fā)癥：氣胸、縱隔氣腫、肺不張

慢支、肺氣腫、支擴(kuò)、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺心病等。（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān)。發(fā)作時(shí)在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長(zhǎng)。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其它疾病所引起的喘息、氣急,胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者（如無(wú)明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項(xiàng)支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）≥12%以上，且FEV1增加絕對(duì)值≥200ml]；最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率≥20%。符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3GlobalInitiativeforAsthma(GINA).2008.如何選擇肺功能檢查項(xiàng)目支氣管舒張?jiān)囼?yàn)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)：測(cè)定患者吸入支氣管擴(kuò)張劑前、后FEV1的變化，判斷氣道阻塞的可逆性用于診斷和鑒別診斷支氣管哮喘，也用作評(píng)價(jià)支氣管舒張劑的療效方法：驗(yàn)前4h內(nèi)停用短效β激動(dòng)劑；12h內(nèi)停用普通劑型的茶堿或β激動(dòng)劑口服長(zhǎng)效或者緩釋劑型的支氣管舒張劑應(yīng)停用24h。測(cè)定基礎(chǔ)FEV1，然后吸入β2激動(dòng)劑（萬(wàn)托林溶液或氣霧劑），吸入后15－20min重復(fù)測(cè)定FEV1，計(jì)算吸藥后FEV1改善率。FEV1改善率＝x100％用藥后FEV1-用藥前FEV1用藥前FEV1結(jié)果陽(yáng)性判斷標(biāo)準(zhǔn)：一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加≥12%且FEV1增加絕對(duì)值≥200ml結(jié)果陰性不足以否定哮喘診斷林江濤,殷凱生.哮喘防治新進(jìn)展專(zhuān)題筆談,北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:98-99支氣管激發(fā)試驗(yàn)林江濤,殷凱生.哮喘防治新進(jìn)展專(zhuān)題筆談,北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:98-99支氣管激發(fā)試驗(yàn)結(jié)果評(píng)價(jià)：PC20是使FEV1下降≥20％時(shí)累積吸入的組織胺或乙酰甲膽堿量。PC20<7.8μmol(組織胺)PC20<12.8μmol(乙酰甲膽堿)

FEV1下降率＝x100％基礎(chǔ)FEV1－吸入藥物后FEV1基礎(chǔ)FEV1提示氣道反應(yīng)性增高支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3GlobalInitiativeforAsthma(GINA).2008.PEF變異率主要用于觀察病情變化許多哮喘患者在夜間～清晨發(fā)作或加劇，每天定時(shí)測(cè)定PEF有助于了解病情晝夜變化情況，評(píng)價(jià)病情，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理，減少猝死。測(cè)定方法：每日清晨及下午(或黃昏)定時(shí)測(cè)定PEF，至少連續(xù)監(jiān)測(cè)1周后，計(jì)算每日PEF晝夜波動(dòng)率。計(jì)算方法：在連續(xù)觀察中，若PEF晝夜波動(dòng)率增加或PEF曲線有進(jìn)行性下降趨勢(shì),提示近期內(nèi)可能有急性發(fā)作或病情加重的潛在危險(xiǎn)陽(yáng)性：PEF日內(nèi)（或2周）變異率≥20％（最大值＋最小值）/2最大值-最小值PEF變異率=×100%支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3GlobalInitiativeforAsthma(GINA).2008.53支氣管哮喘診斷流程圖（二）支氣管哮喘的鑒別診斷

鑒別診斷

支氣管哮喘慢性支氣管炎

病史喘息反復(fù)發(fā)作史、家族史、長(zhǎng)期吸煙史、冬春季

過(guò)敏及其他過(guò)敏性疾病史反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰史

起病年齡多起病于嬰幼兒期中老年

發(fā)病季節(jié)春、秋季或季節(jié)變換時(shí)寒冷季節(jié)

發(fā)病誘因接觸過(guò)敏原、上呼吸道感上呼吸道感染

染或劇烈運(yùn)動(dòng)

發(fā)病方式多突然發(fā)作緩慢發(fā)作

癥狀喘息、胸悶、呼吸困難為主咳嗽、咳痰為主

體征雙肺彌漫性哮鳴音干羅音或散在濕羅音

支氣管哮喘慢性支氣管炎

緩解規(guī)律經(jīng)治療或自行緩解，緩解緩解速度緩慢，或緩解

期可與正常人一樣期仍有癥狀

外周血嗜酸粒細(xì)胞增多WBC或Nc增多

痰液檢查大量嗜酸粒細(xì)胞Nc為主，可檢出致病菌

肺功能支氣管舒張?jiān)囼?yàn)多陽(yáng)性，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陰性，

PEF波動(dòng)率＞20%PEF波動(dòng)率＜15%

其他檢查過(guò)敏原皮試陽(yáng)性，血清總無(wú)或不明顯

IgE、特異性IgE增高

支氣管哮喘肺氣腫

病史喘息反復(fù)發(fā)作史、家族史、長(zhǎng)期吸煙史、緩

過(guò)敏其他及過(guò)敏性疾病史慢發(fā)展氣短史

起病年齡多起病于嬰幼兒期中老年

發(fā)病季節(jié)多有一定的季節(jié)性多無(wú)明顯季節(jié)、

冬春季加重

發(fā)病誘因接觸過(guò)敏原、上呼吸道感一般體力活動(dòng)

染或劇烈運(yùn)動(dòng)

癥狀喘息、呼吸困難氣短、氣不夠用

支氣管哮喘肺氣腫

體征雙肺彌漫性哮鳴音，發(fā)作過(guò)度充氣征

期可有過(guò)度充氣征、緩解緩解期不消失

期消失

X線胸片發(fā)作期可有過(guò)度充氣征，肺氣腫征象

緩解期可正常

肺功能支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性，支氣管舒張?jiān)囼?yàn)多陰性，

PEF波動(dòng)率＞20%PEF波動(dòng)率＜15%

DLco多正常DLco降低

RV、TLC、RV/TLC%升高

緩解方法脫離過(guò)敏原、使用平喘藥休息

支氣管哮喘心原性哮喘

病史喘息反復(fù)發(fā)作史、家族史、冠心病、高血壓、糖尿病、

過(guò)敏其他及過(guò)敏性疾病史風(fēng)心病及多次心衰史

起病年齡多起病于嬰幼兒期中老年

發(fā)病季節(jié)多有一定季節(jié)性季節(jié)性不明顯

發(fā)病誘因接觸過(guò)敏原、上呼吸道感感染、勞累、過(guò)量或過(guò)快

染或劇烈運(yùn)動(dòng)輸液

癥狀喘息、呼吸困難心悸、胸悶、咯粉紅色泡沫痰

體征雙肺彌漫性哮鳴音，呼氣雙肺底濕羅音、左心擴(kuò)大、心

相延長(zhǎng)臟雜音、奔馬律

心電圖可有一過(guò)性肺型P波房室擴(kuò)大、心律失常

超聲心動(dòng)圖正常房室擴(kuò)大等解剖學(xué)異常

緩解方法脫離過(guò)敏原、使用平喘藥利尿劑、洋地黃、擴(kuò)血管藥等相關(guān)診斷試驗(yàn)的臨床意義（三）哮喘的分期支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3哮喘急性發(fā)作期:氣促、咳嗽、胸悶等突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原等刺激物或治療不當(dāng)?shù)人轮夤芟乐沃改?中華結(jié)核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3慢性持續(xù)期:是指在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，每周均不同頻度和(或)不同程度出現(xiàn)癥狀(喘息、氣急、胸悶、咳嗽等)

臨床緩解期：經(jīng)過(guò)治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失，肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個(gè)月以上分類(lèi)

1·傳統(tǒng)分類(lèi)方法

1）外源性哮喘：變應(yīng)性哮喘（亦稱(chēng)過(guò)敏性哮喘）、食入性哮喘、

職業(yè)性哮喘、藥物性哮喘（如阿斯匹林哮喘）等

2）內(nèi)源性哮喘：感染性哮喘、月經(jīng)性哮喘、妊娠性哮喘、

運(yùn)動(dòng)性哮喘等

2·嚴(yán)重程度：隱匿型哮喘、咳型哮喘、輕度哮喘、中度哮喘、

重度哮喘、危重度哮喘（包括哮喘持續(xù)狀態(tài)）

3·病程：急性哮喘、慢性哮喘

4·發(fā)病時(shí)間：常年性哮喘、季節(jié)性哮喘、夜間哮喘

（分類(lèi)）

5·發(fā)病年齡：嬰幼兒哮喘、兒童哮喘、青少年哮喘、

成年人哮喘、老年性哮喘。

6·免疫及變態(tài)反應(yīng)學(xué)：

1）變態(tài)反應(yīng)性哮喘（變應(yīng)原：花粉過(guò)敏性哮喘、塵螨過(guò)敏性哮喘、霉菌過(guò)敏性哮喘和食物過(guò)敏性哮喘等）

2）非變態(tài)反應(yīng)性哮喘

7·激素的依賴(lài)程度和反應(yīng)性：非激素依賴(lài)型哮喘、

激素依賴(lài)型哮喘、激素抵抗型哮喘

8·發(fā)病誘因：變應(yīng)性哮喘、感染性哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘、

藥物性哮喘、職業(yè)性哮喘、神經(jīng)精神型哮喘、

特殊類(lèi)型的哮喘（如月經(jīng)性哮喘和妊娠性哮喘等）

9·中醫(yī)：急性期：寒喘型、熱喘型

緩解期：肺虛型、腎虛型、脾虛型

（四）支氣管哮喘的分級(jí)哮喘的分級(jí)支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3

分級(jí)臨床特點(diǎn)間歇狀態(tài)（第1級(jí)）癥狀<每周1次短暫出現(xiàn)夜間哮喘癥狀≤每月2次FEV1≥80%預(yù)計(jì)值或PEF≥80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率<20%輕度持續(xù)（第2級(jí)）癥狀≥每周1次，但<每日1次可能影響活動(dòng)和睡眠夜間哮喘癥狀>每月2次，但<每周1次FEV1≥80%預(yù)計(jì)值或PEF≥80%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率20%～30%中度持續(xù)（第3級(jí)）每日有癥狀影響活動(dòng)和睡眠夜間哮喘癥狀≥每周1次FEV160%～79%預(yù)計(jì)值或PEF60%～79%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%重度持續(xù)（第4級(jí)）每日有癥狀頻繁出現(xiàn)體力活動(dòng)受限經(jīng)常出現(xiàn)夜間哮喘癥狀FEV1<60%預(yù)計(jì)值或PEF<60%個(gè)人最佳值，PEF或FEV1變異率>30%病情嚴(yán)重程度的分級(jí)支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3臨床特點(diǎn)輕度中度重度危重氣短步行、上樓時(shí)稍事活動(dòng)休息時(shí)體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時(shí)有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識(shí)模糊出汗無(wú)有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常＞30次/min輔助呼吸肌活動(dòng)及三凹征常無(wú)可有常有胸腹矛盾運(yùn)動(dòng)哮鳴音散在，呼氣相末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無(wú)脈率（次/min）＜100100～120＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無(wú)，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg無(wú)，提示呼吸肌疲勞使用β2激動(dòng)劑后PEF預(yù)計(jì)值或個(gè)人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用時(shí)間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)正常≥60＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95≤90pH降低支氣管哮喘防治指南,ChinJTubercRespirDis,March2008,Vol.31,No.3哮喘急性發(fā)作時(shí)病情嚴(yán)重程度的分級(jí)控制水平的分級(jí)任何急性加重出現(xiàn)均應(yīng)重新評(píng)估維持治療，以確保治療足夠達(dá)到控制哮喘?任意一周內(nèi)的一次惡化即可認(rèn)為該周內(nèi)哮喘未得到控制?對(duì)5歲及5歲以下的兒童，肺功能并不是一項(xiàng)可靠的測(cè)試指標(biāo)臨床特征控制（包括以下各項(xiàng)）控制（滿足以下所有條件）部分控制（任何1周內(nèi)出現(xiàn)以下1-2項(xiàng)特征）未控制(在任何1周內(nèi))日間癥狀無(wú)(或≤2次/周)＞2次/周出現(xiàn)≥3項(xiàng)的部分控制特征活動(dòng)受限無(wú)有夜間癥狀/覺(jué)醒無(wú)有需要使用緩解藥物的次數(shù)無(wú)(或≤2次/周)>2次/周肺功能（PEF或FEV1）?正?；颞R正常預(yù)計(jì)值/本人最佳值的80%<正常預(yù)計(jì)值(或本人最佳值)的80%急性發(fā)作無(wú)≥1次/年*任1周內(nèi)有1次?支氣管哮喘防治指南,中華結(jié)核和呼吸雜志2008,Vol.31,No.3GlobalInitiativeforAsthma(GINA).2008.分級(jí)1、病情嚴(yán)重程度的分級(jí)：主要用于治療前或初始治療時(shí)嚴(yán)重程度的判斷，“嚴(yán)重程度”應(yīng)當(dāng)同時(shí)考慮病情的嚴(yán)重程度以及對(duì)當(dāng)前治療的反應(yīng)。在臨床研究中更有其應(yīng)用價(jià)值。2、哮喘急性發(fā)作時(shí)的分級(jí)：哮喘急性發(fā)作是指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。

其程度輕重不一，病情加重，可在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)對(duì)病情作出正確評(píng)估，以便給予及時(shí)有效的緊急治療。3、控制水平的分級(jí)：這種分級(jí)方法更容易被臨床醫(yī)師掌握，有助于指導(dǎo)臨床治療，以取得更好的哮喘控制。四、支氣管哮喘治療藥物特點(diǎn)及使用方法哮喘治療歷程197519801985199019952000使用單一吸入器

吸入激素的基礎(chǔ)上加用

LA?AKipsetal,AJRCCM2000

Pauwelsetal,NEJM1997

Greeningetal,Lancet1994支氣管阻塞炎癥氣道重塑大量使用短效2受體激動(dòng)劑害怕使用短效2受體激動(dòng)劑1972年開(kāi)始吸入激素的治療

控制藥物需要長(zhǎng)期每天使用的藥物。主要通過(guò)抗炎作用使哮喘維持臨床控制。吸入/全身用糖皮質(zhì)激素長(zhǎng)效β2－受體激動(dòng)劑

（LABA，須與吸入激素聯(lián)合應(yīng)用）白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿色苷酸鈉抗IgE抗體

緩解藥物

是指按需使用的藥物。

通過(guò)迅速解除支氣管痙攣從而

緩解哮喘癥狀速效吸入β2－受體激動(dòng)劑口服β2－受體激動(dòng)劑全身用激素吸入性抗膽堿能藥物短效茶堿及短效等常用藥物（一）糖皮質(zhì)激素

最有效的控制氣道炎癥的藥物。

給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等。吸入為首選途徑。

1、吸入給藥：吸入激素的局部抗炎作用強(qiáng)；通過(guò)吸氣過(guò)程給藥，藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較小。通過(guò)呼吸道進(jìn)入血液藥物的大部分被肝臟滅活，因此全身性不良反應(yīng)較少。

研究結(jié)果證明吸入激素可以有效減輕哮喘癥狀、提高生命質(zhì)量、改善肺功能、降低氣道高反應(yīng)性、控制氣道炎癥，減少哮喘發(fā)作的頻率和減輕發(fā)作的嚴(yán)重程度，降低病死率。

使用不同的吸入裝置時(shí)，可能產(chǎn)生不同的治療效果。干粉吸入裝置比普通定量氣霧劑方便，吸入下呼吸道的藥物量較多。

溶液給藥：布地奈德溶液經(jīng)以壓縮空氣為動(dòng)力的射流裝置霧化吸入，對(duì)患者吸氣配合的要求不高，起效較快，適用于輕中度哮喘急性發(fā)作時(shí)的治療。76InhalerpMDIpMDI+spacerD.P.IDiskhalerTurbuhalerNebulizer劑量計(jì)數(shù)器三種不同的吸入方法的比較

霧化液定量吸入劑干粉吸入劑釋放藥物的能源 由外部能源提供由制劑本身提供由病人吸氣動(dòng)作提供釋放劑量的一致性取決于霧化器的類(lèi)型與病人吸氣無(wú)關(guān)取決于病人的吸氣努力同步性吸氣與驅(qū)動(dòng)不需一致吸氣必需與驅(qū)動(dòng)一致吸氣與驅(qū)動(dòng)不需一致

使用儲(chǔ)霧器時(shí)不需要一致

治療所需時(shí)間十多分鐘數(shù)秒種數(shù)秒種方便性不能隨身攜帶能隨身攜帶能隨身攜帶防潮性不需防潮不需防潮要求防潮兒科應(yīng)用可接受(用儲(chǔ)霧器時(shí))可接受接受度受限價(jià)格較便宜較便宜昂貴

吸入療法（inhalationtherapy,IP）

將藥物制成氣溶膠或干粉，通過(guò)吸氣動(dòng)作把藥物吸入呼吸道進(jìn)行治療

吸入療法口服療法

平喘藥劑量小大

起效速度快慢

作用支氣管直接間接

不良反應(yīng)少多

方法較復(fù)雜，需指導(dǎo)簡(jiǎn)便，容易掌握

預(yù)防運(yùn)動(dòng)性哮喘好差

多數(shù)成人哮喘患者吸入小劑量激素即可較好的控制哮喘。過(guò)多增加吸入激素劑量對(duì)控制哮喘的獲益較小而不良反應(yīng)增加。

吸煙可以降低激素的效果，故吸煙患者須戒煙并給予較高劑量的吸入激素。

吸入激素的劑量與預(yù)防哮喘嚴(yán)重急性發(fā)作的作用之間有非常明確的關(guān)系，嚴(yán)重哮喘患者長(zhǎng)期大劑量吸入激素是有益的。

吸入激素在口咽部局部的不良反應(yīng)包括聲音嘶啞、咽部不適和念珠菌感染。吸藥后及時(shí)用清水含漱口咽部，選用干粉吸入劑或加用儲(chǔ)霧器可減少上述不良反應(yīng)。

ICS

吸入激素的全身不良反應(yīng)的大小與藥物劑量、藥物的生物利用度、在腸道的吸收、肝臟首過(guò)代謝率及全身吸收藥物的半衰期等因素有關(guān)。已上市的吸入激素中丙酸氟替卡松和布地奈德的全身不良反應(yīng)較少。

已有研究證據(jù)表明吸入激素可能與白內(nèi)障和青光眼的發(fā)生有關(guān)，但前瞻性研究沒(méi)有證據(jù)表明與白內(nèi)障的發(fā)生有明確關(guān)系。

目前沒(méi)有證據(jù)表明吸入激素可以增加肺部感染（包括肺結(jié)核）的發(fā)生率，因此伴有活動(dòng)性肺結(jié)核的哮喘患者可以在抗結(jié)核治療的同時(shí)給予吸入激素治療。

目前有證據(jù)表明成人哮喘患者每天吸入低至中劑量激素，不會(huì)出現(xiàn)明顯的全身不良反應(yīng)。長(zhǎng)期高劑量吸入激素后可能出現(xiàn)的全身不良反應(yīng)包括皮膚瘀斑、腎上腺功能抑制和骨密度降低等。藥物低劑量(μg)中劑量(μg)高劑量(μg)二丙酸倍氯米松200～500500～1000>1000～2000布地奈德200～400400～800>800～1600丙酸氟替卡松100～250250～500>500～1000環(huán)索奈德80～160160～320>320～1280吸入型糖皮質(zhì)激素的每天劑量與互換關(guān)系2、口服給藥：

適用于中度哮喘發(fā)作、慢性持續(xù)哮喘吸入大劑量吸入激素聯(lián)合治療無(wú)效的患者和作為靜脈應(yīng)用激素治療后的序貫治療。

對(duì)于激素依賴(lài)型哮喘，可采用每天或隔天清晨頓服給藥的方式，以減少外源性激素對(duì)下丘腦－垂體－腎上腺軸的抑制作用。

潑尼松的維持劑量最好每天≤10mg。

長(zhǎng)期口服激素可以引起骨質(zhì)疏松癥、高血壓、糖尿病、下丘腦－垂體－腎上腺軸的抑制、肥胖癥、白內(nèi)障、青光眼、皮膚菲薄導(dǎo)致皮紋和瘀癍、肌無(wú)力。

對(duì)于伴有結(jié)核病、寄生蟲(chóng)感染、骨質(zhì)疏松、青光眼、糖尿病、嚴(yán)重憂郁或消化性潰瘍的哮喘患者，全身給予激素治療時(shí)應(yīng)慎重并應(yīng)密切隨訪。

長(zhǎng)期甚至短期全身使用激素的哮喘患者可感染致命的皰疹病毒應(yīng)引起重視，盡量避免這些患者暴露于皰疹病毒是必要的。

盡管全身使用激素不是一種經(jīng)常使用的緩解哮喘癥狀的方法，但是對(duì)于嚴(yán)重的急性哮喘是需要的，因?yàn)樗梢灶A(yù)防哮喘的惡化、減少因哮喘而急診或住院的機(jī)會(huì)、預(yù)防早期復(fù)發(fā)、降低病死率。

推薦劑量：潑尼松龍30～50mg/d，5～10d。

具體使用要根據(jù)病情的嚴(yán)重程度，當(dāng)癥狀緩解或其肺功能已經(jīng)達(dá)到個(gè)人最佳值，可以考慮停藥或減量。

地塞米松因?qū)Υ贵w－腎上腺的抑制作用大，不推薦長(zhǎng)期使用。3、靜脈給藥：

嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，應(yīng)經(jīng)靜脈及時(shí)給予琥珀酸氫化可的松（400～1000mg/d）或甲潑尼龍（80～160mg/d）。

無(wú)激素依賴(lài)傾向者，可在短期（3～5d）內(nèi)停藥；

有激素依賴(lài)傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量。（二）β2－受體激動(dòng)劑

通過(guò)對(duì)氣道平滑肌和肥大細(xì)胞等細(xì)胞膜表面的β2－受體的作用，舒張氣道平滑肌、減少肥大細(xì)胞和嗜堿粒細(xì)胞脫顆粒和介質(zhì)的釋放、降低微血管的通透性、增加氣道上皮纖毛的擺動(dòng)等，緩解哮喘癥狀。起效時(shí)間作用維持時(shí)間短效長(zhǎng)效速效沙丁胺醇吸入劑特布他林吸入劑非諾特羅吸入劑福莫特羅吸入劑慢效沙丁胺醇口服劑特布他林口服劑沙美特羅吸入劑1．短效β2－受體激動(dòng)劑（SABA）：

如沙丁胺醇（salbutamol）和特布他林（terbutalin）等。吸入給藥：氣霧劑、干粉劑和溶液等。

松弛氣道平滑肌作用強(qiáng)，通常在數(shù)分鐘內(nèi)起效，療效可維持?jǐn)?shù)小時(shí)，是緩解輕至中度急性哮喘癥狀的首選藥物，也可用于運(yùn)動(dòng)性哮喘。

每次吸入100～200μg沙丁胺醇或250～500μg特布他林，必要時(shí)每20min重復(fù)1次。1h后療效不滿意者應(yīng)向醫(yī)生咨詢(xún)或去急診。

應(yīng)按需間歇使用，不宜長(zhǎng)期、單一使用，也不宜過(guò)量應(yīng)用，否則可引起骨骼肌震顫、低血鉀、心律紊亂等不良反應(yīng)。

壓力型定量手控氣霧劑（pMDI）和干粉吸入裝置吸入短效β2－受體激動(dòng)劑不適用于重度哮喘發(fā)作；

溶液經(jīng)霧化泵吸入適用于輕至重度哮喘發(fā)作。口服給藥：

通常在服藥后15～30min起效，療效維持4～6h。如沙丁胺醇2～4mg，特布他林1.25～2.5mg，每天3次；丙卡特羅25～50μg，每天2次。

使用方便，但心悸、骨骼肌震顫等不良反應(yīng)比吸入給藥時(shí)明顯。緩釋劑型和控釋劑型的平喘作用維持時(shí)間可達(dá)8～12h，特布他林的前體藥班布特羅的作用可維持24h，可減少用藥次數(shù)，適用于夜間哮喘患者的預(yù)防和治療。

長(zhǎng)期、單一應(yīng)用β2－受體激動(dòng)劑可造成細(xì)胞膜β2－受體的向下調(diào)節(jié)，表現(xiàn)為臨床耐藥現(xiàn)象，故應(yīng)予避免。注射給藥：

雖然平喘作用較為迅速，但因全身不良反應(yīng)的發(fā)生率較高，國(guó)內(nèi)較少使用。貼劑給藥：

為透皮吸收劑型。妥洛特羅（tulobuterol），分為0.5mg、1mg、2mg3種劑量。由于采用結(jié)晶儲(chǔ)存系統(tǒng)來(lái)控制藥物的釋放，藥物經(jīng)過(guò)皮膚吸收，因此可以減輕全身不良反應(yīng)，每天只需貼敷1次，效果可維持24h。使用方法簡(jiǎn)單。2．LABA：

分子結(jié)構(gòu)中具有較長(zhǎng)的側(cè)鏈，舒張支氣管平滑肌的作用可維持12h以上。

沙美特羅（salmeterol）：給藥后30min起效，平喘作用維持12h以上。推薦劑量50μg，每天2次吸入。

福莫特羅（formoterol）：經(jīng)吸入裝置給藥，給藥后3～5min起效，平喘作用維持8～12h以上。平喘作用具有一定的劑量依賴(lài)性，推薦劑量4.5～9μg，每天2次吸入。

吸入LABA適用于哮喘（尤其是夜間哮喘和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘）的預(yù)防和治療。福莫特羅因起效迅速，可按需用于哮喘急性發(fā)作時(shí)的治療。聯(lián)合吸入激素和LABA治療哮喘：

兩者具有協(xié)同的抗炎和平喘作用，可獲得相當(dāng)于（或優(yōu)于）應(yīng)用加倍劑量吸入激素時(shí)的療效，并可增加患者的依從性、減少較大劑量吸入激素引起的不良反應(yīng)。

尤其適合于中至重度持續(xù)哮喘患者的長(zhǎng)期治療。

不推薦長(zhǎng)期單獨(dú)使用LABA，應(yīng)與吸入激素聯(lián)合使用。平滑肌功能障礙氣道炎癥炎癥細(xì)胞的滲出/活化粘膜水腫細(xì)胞的增殖上皮損傷基底膜增厚支氣管痙攣氣道高反應(yīng)性細(xì)胞過(guò)度增生炎癥介質(zhì)釋放

癥狀?lèi)夯L(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑激素激素與長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑聯(lián)合治療?。ㄈ┌兹┱{(diào)節(jié)劑半胱氨酰白三烯受體拮抗劑（和5－脂氧化酶抑制劑）。

通過(guò)對(duì)氣道平滑肌和其他細(xì)胞表面白三烯受體的拮抗抑制肥大細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞釋放出的半胱氨酰白三烯的致喘和致炎作用，產(chǎn)生輕度支氣管舒張和減輕變應(yīng)原、運(yùn)動(dòng)和二氧化硫（SO2）誘發(fā)的支氣管痙攣等作用，并具有一定程度的抗炎作用。本品可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。作用不如吸入激素，也不能取代激素。白三烯調(diào)節(jié)劑除ICS外惟一的單用長(zhǎng)期控制藥物

輕度哮喘的替代治療藥物白三烯調(diào)節(jié)劑作為聯(lián)合用藥（中重度哮喘）－顯著改善應(yīng)用ICS未能控制的哮喘

療效比聯(lián)用吸入LABA與吸入激素的療效稍差。－減少中、重度哮喘患者ICS的用量尤適用于阿司匹林哮喘、運(yùn)動(dòng)性哮喘和伴有過(guò)敏性鼻炎哮喘（四）茶堿

具有舒張支氣管平滑肌作用，并具有強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。

低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用。

作為癥狀緩解藥，盡管現(xiàn)在臨床上在治療重癥哮喘時(shí)仍然靜脈使用茶堿，但短效茶堿治療哮喘發(fā)作或惡化還存在爭(zhēng)議，因?yàn)樗谑鎻堉夤埽c足量使用的快速β2－受體激動(dòng)劑對(duì)比，沒(méi)有任何優(yōu)勢(shì)，但是它可能改善呼吸驅(qū)動(dòng)力。

不推薦已經(jīng)長(zhǎng)期服用緩釋型茶堿的患者使用短效茶堿，除非該患者的血清中茶堿濃度較低或者可以進(jìn)行血清茶堿濃度監(jiān)測(cè)時(shí)?？诜o藥：包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿。

用于輕至中度哮喘發(fā)作和維持治療。

口服控（緩）釋型茶堿后晝夜血藥濃度平穩(wěn)，平喘作用可維持12～24h，尤適用于夜間哮喘癥狀的控制。

聯(lián)合應(yīng)用茶堿、激素和抗膽堿藥物具有協(xié)同作用。但本品與β2－受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，易出現(xiàn)心率增快和心律失常，應(yīng)慎用并適當(dāng)減少劑量。靜脈給藥：

適用于哮喘急性發(fā)作

且近24h內(nèi)未用過(guò)茶堿類(lèi)藥物的患者。

由于茶堿的“治療窗”窄，以及茶堿代謝存在較大的個(gè)體差異，可引起心律失常、血壓下降、甚至死亡，在有條件的情況下應(yīng)監(jiān)測(cè)其血藥濃度（6～15mg/L），及時(shí)調(diào)整濃度和滴速。

發(fā)熱性疾病、妊娠，抗結(jié)核治療可以降低茶堿的血藥濃度；

肝臟疾患、充血性心力衰竭以及合用甲氰咪胍或喹諾酮類(lèi)、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)等藥物均可影響茶堿代謝而使其排泄減慢，增加茶堿的毒性作用

多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應(yīng)較輕。適合于高齡、合并心血管疾患、心率增快的患者抗膽堿藥物吸入抗膽堿藥物：溴化異丙托品、溴化泰烏托品阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管。與β2－受體激動(dòng)劑聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同、互補(bǔ)作用，

其舒張支氣管的作用比β2－受體激動(dòng)劑弱，起效也較慢，長(zhǎng)期應(yīng)用不易產(chǎn)生耐藥不能耐受β2－受體激動(dòng)劑或耐藥的哮喘患者溴化異丙托品有氣霧劑和霧化溶液兩種劑型。20～40μg，每天3～4次；50～125μg，每天3～4次。溴化泰烏托品系新近上市的長(zhǎng)效抗膽堿藥物，對(duì)M1和M3受體具有選擇性抑制作用，僅需每天1次吸入給藥。對(duì)有吸煙史的老年哮喘患者較為適宜，妊娠早期婦女和患有青光眼或前列腺肥大的患者應(yīng)慎用。3．口服免疫調(diào)節(jié)劑（甲氨蝶呤、環(huán)孢素、金制劑等）、某些大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素和靜脈應(yīng)用免疫球蛋白等。其療效尚待進(jìn)一步研究。4．中醫(yī)中藥：采用辨證施治，有助于慢性緩解期哮喘的治療。有必要對(duì)臨床療效較為確切的中（成）藥或方劑開(kāi)展多中心隨機(jī)雙盲的臨床研究。（六）抗IgE治療

抗IgE單克隆抗體（omalizumab）可應(yīng)用于血清IgE水平增高的哮喘患者。

主要用于經(jīng)過(guò)吸入糖皮質(zhì)激素和LABA聯(lián)合治療后癥狀仍未控制的嚴(yán)重哮喘患者。

目前在11～50歲的哮喘患者的治療研究中尚沒(méi)有發(fā)現(xiàn)抗IgE治療有明顯不良反應(yīng)。

臨床使用的時(shí)間尚短，其遠(yuǎn)期療效與安全性有待進(jìn)一步觀察。

價(jià)格昂貴也使其臨床應(yīng)用受到限制。（七）變應(yīng)原特異性免疫療法（SIT）

通過(guò)皮下給予常見(jiàn)吸入變應(yīng)原提取液（如塵螨、貓毛、豚草等），可減輕哮喘癥狀和降低氣道高反應(yīng)性。

遠(yuǎn)期療效和安全性尚待進(jìn)一步研究與評(píng)價(jià)。

變應(yīng)原制備的標(biāo)準(zhǔn)化也有待加強(qiáng)。SIT應(yīng)該是在嚴(yán)格的環(huán)境隔離和藥物干預(yù)無(wú)效（包括吸入激素）情況下考慮的治療方法。適用于變應(yīng)原明確但難以避免的哮喘患者。

現(xiàn)在沒(méi)有研究比較其和藥物干預(yù)的療效差異。

沒(méi)有證據(jù)支持使用復(fù)合變應(yīng)原進(jìn)行免疫治療的價(jià)值。目前已試用舌下給藥的變應(yīng)原免疫療法。（八）其他治療哮喘藥物

抗組胺藥物：口服第二代抗組胺藥物（H1受體拮抗劑），酮替芬、氯雷他定、阿司咪唑、氮卓司丁、特非那丁等具有抗變態(tài)反應(yīng)作用，在哮喘治療中的作用較弱。可用于伴有變應(yīng)性鼻炎哮喘患者的治療。這類(lèi)藥物的不良反應(yīng)主要是嗜睡。阿司咪唑和特非那丁可引起嚴(yán)重的心血管不良反應(yīng)，應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

抗變態(tài)反應(yīng)藥物：如曲尼司特（tranilast）、瑞吡司特（repirinast）等可應(yīng)用于輕至中度哮喘的治療。其主要不良反應(yīng)是嗜睡。五、支氣管哮喘治療方案

治療

目標(biāo)

有效控制急性發(fā)作癥狀并維持最輕的癥狀，甚至無(wú)癥狀。

防止哮喘的加重。

盡可能使肺功能維持在接近正常水平。

保持正?；顒?dòng)（包括運(yùn)動(dòng)）的能力。

避免哮喘藥物的不良反應(yīng)。

防止發(fā)生不可逆的氣流受限。

防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。哮喘呼吸困難的兩大原因

慢性氣道炎癥和支氣管痙攣導(dǎo)致呼吸困難、喘息、胸悶和咳嗽慢性氣道炎癥管壁腫脹粘液分泌增加導(dǎo)致管腔狹窄支氣管痙攣氣道平滑肌收縮引起管腔狹窄解痙?。∠陌l(fā)作是突發(fā)性的，如不迅速緩解會(huì)危及生命需要迅速擴(kuò)張支氣管，緩解呼吸困難每位患者都應(yīng)隨身攜帶支氣管擴(kuò)張劑備用抗炎！！哮喘的根本問(wèn)題是氣道的慢性炎癥這種慢性炎癥長(zhǎng)期存在皮質(zhì)類(lèi)固醇激素針對(duì)哮喘根本，降低氣道炎癥需要堅(jiān)持吸入皮質(zhì)類(lèi)固醇激素進(jìn)行抗炎

常見(jiàn)的哮喘誘發(fā)因素及避免措施

誘發(fā)因素避免措施

塵螨變應(yīng)原每周用熱水洗滌床單和毯子，太陽(yáng)下曬干或烘干器。

枕頭和褥墊用不透氣的外罩包起來(lái)。取走地毯（尤

其是臥室）。使用塑料、皮革或簡(jiǎn)單的木質(zhì)家具替

代纖維填充的家具

煙霧遠(yuǎn)離煙霧，病人及家長(zhǎng)都不應(yīng)吸煙，避免香水香燭等

皮毛動(dòng)物

從家中移走動(dòng)物（寵物）

蟑螂子能經(jīng)常徹底清掃房屋，使用殺蟑螂藥物

花粉在花粉數(shù)量高峰期，關(guān)好門(mén)窗呆在室內(nèi)

室內(nèi)霉菌降低室內(nèi)濕度，經(jīng)常打掃所有潮濕區(qū)域

體育活動(dòng)運(yùn)動(dòng)前先用速效β2受體激動(dòng)劑、白三烯調(diào)節(jié)劑預(yù)防

藥物避免使用曾導(dǎo)致哮喘發(fā)生的藥物，如阿司匹林、β受體

阻滯劑等

（一）長(zhǎng)期治療方案的確定

哮喘的治療應(yīng)以患者的病情嚴(yán)重程度為基礎(chǔ)，根據(jù)其控制水平類(lèi)別選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?/p>

哮喘藥物的選擇既要考慮藥物的療效及其安全性，也要考慮患者的實(shí)際狀況，如經(jīng)濟(jì)收入和當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療資源等。

要為每個(gè)初診患者制定哮喘防治計(jì)劃，定期隨訪、監(jiān)測(cè)，改善患者的依從性，并根據(jù)患者病情變化及時(shí)修訂治療方案。

哮喘患者長(zhǎng)期治療方案分為5級(jí)。未經(jīng)規(guī)范治療的初診哮喘患者可選擇第2級(jí)治療方案，哮喘患者癥狀明顯，應(yīng)直接選擇第3級(jí)治療方案。第2—5級(jí)的治療方案中都有不同的哮喘控制藥物可供選擇在每一級(jí)中都應(yīng)按需使用緩解藥物，以迅速緩解哮喘癥狀如果使用該分級(jí)治療方案不能夠使哮喘得到控制，治療方案應(yīng)該升級(jí)直至達(dá)到哮喘控制為止。當(dāng)哮喘控制并維持至少3個(gè)月后，治療方案可考慮降級(jí)。建議減量方案：（1）單獨(dú)使用中至高劑量吸入激素的患者，將吸入激素劑量減少50%；（2）單獨(dú)使用低劑量激素的患者，可改為每日1次用藥；（3）聯(lián)合吸入激素和LABA的患者，將吸入激素劑量減少約50%，

仍繼續(xù)使用LABA聯(lián)合治療。

當(dāng)達(dá)到低劑量聯(lián)合治療時(shí)，可選擇改為每日1次聯(lián)合用藥或停用LABA，單用吸入激素治療。

最低劑量控制藥物達(dá)到哮喘控制1年，并且哮喘癥狀不再發(fā)作，可考慮停用藥物治療。上述減量方案尚待進(jìn)一步驗(yàn)證。

對(duì)于我國(guó)貧困地區(qū)或低經(jīng)濟(jì)收入的哮喘患者，視其病情嚴(yán)重度不同，長(zhǎng)期控制哮喘的藥物推薦使用：（1）吸入低劑量激素；（2）口服緩釋茶堿；（3）吸入激素聯(lián)合口服緩釋茶堿；（4）口服激素和緩釋茶堿。

療效與安全性需要進(jìn)一步臨床研究，尤其要監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期口服激素

可能引起的全身不良反應(yīng)。（二）急性發(fā)作的處理

哮喘急性發(fā)作的治療：取決于發(fā)作的嚴(yán)重程度以及對(duì)治療的反應(yīng)。

輕度和部分中度急性發(fā)作可以在家庭中或社區(qū)中治療：重復(fù)吸入速效β2－受體激動(dòng)劑，在第1小時(shí)每20min吸入2～4噴。

隨后根據(jù)治療反應(yīng)，輕度急性發(fā)作可調(diào)整為每3～4h時(shí)2～4噴，中度急性發(fā)作每1～2h時(shí)6～10噴。