第三、四章 證據(jù)的分級、來源與檢索

臨床證據(jù)的類型和來源

Typeandresourcesofclinicalevidence循證醫(yī)學>主要內(nèi)容循證醫(yī)學(evidence-basedmedicine,EBM)意為“遵循證據(jù)的醫(yī)學”，是一種積極尋求和應(yīng)用最佳證據(jù)，用以指導(dǎo)臨床實踐的醫(yī)學。四大原則三大要素兩大核心五個步驟2/5/20232循證醫(yī)學>主要內(nèi)容-4大原則止于至善關(guān)注實踐的效果及后效評價參考當前最好的證據(jù)決策基于問題的研究止于至善后效評價參考當前最好的證據(jù)決策基于問題的研究2/5/20233WestChinaHospitalofSCU循證醫(yī)學>主要內(nèi)容-3大要素參照醫(yī)師自己多年臨床實踐經(jīng)驗和在檢查病人所得到的第一手臨床資料自覺、準確、公正地根據(jù)現(xiàn)有最好的證據(jù)來決定對每一個病人的治療選擇尊重病人的選擇和意愿，將病人的意愿提到很高的程度上

2/5/20234WestChinaHospitalofSCU循證醫(yī)學>主要內(nèi)容-2大核心證據(jù)要分級推薦有級別2/5/20235WestChinaHospitalofSCU循證醫(yī)學>主要內(nèi)容-5個步驟2/5/20236證據(jù)資源分布>5S金字塔模型及代表性數(shù)據(jù)庫尚在研發(fā)中……CE、PIER、UptoDate、DynamedACPJournalClub

CochraneLibrary、AHRQ、NICE、DARE

PubMed、EMBase、SinoMed

5S模型代表性數(shù)據(jù)庫2/5/20237目錄證據(jù)的類型和分級證據(jù)來源如何選擇數(shù)據(jù)庫8臨床證據(jù)的類型和分級1RCTProspectiveCohortRetrospectiveCohortCase-controlstudyCross-sectionalstudyCasereportOpinions,consensusAnimalstudyInvitrostudy確定問題類型病因/不良反應(yīng)診斷治療/預(yù)防預(yù)后EBMGL/SR/CohortEBMGL/SR/diagnostictestEBMGL/SR/RCT/CohortEBMGL/SR/Cohort最佳證據(jù)類型

臨床證據(jù)的來源2WestChinaHospitalofSCU臨床證據(jù)的來源書籍或雜志教科書藥典專著專業(yè)雜志專業(yè)報紙指南共識……數(shù)據(jù)庫MedlinePubmedWOS萬方CNKI……網(wǎng)站丁香園NIHNHS……13如何選擇數(shù)據(jù)庫3你經(jīng)常使用哪些數(shù)據(jù)庫？Pubmed/MedlineEmbaseOVIDEBMReviewersCochraneLibraryClinicalevidenceACPjournalclubSumsearchTripdatabaseBestBETsNHSevidenceUptodateDynamedEssentialevidenceplusWestChinaHospitalofSCUUptodateDynamedEssentialevidenceplus你經(jīng)常使用哪些數(shù)據(jù)庫？傳統(tǒng)數(shù)據(jù)庫檢索單個文獻評價文獻質(zhì)量應(yīng)用于臨床積累/更新新型循證數(shù)據(jù)庫PICO原則分解臨床問題標準明確/檢索全面嚴格評價分級推薦即時更新內(nèi)容相對較少昂貴18192023WestChinaHospitalofSCUyangmier@如何選擇數(shù)據(jù)庫計算機輔助決策系統(tǒng):?System整合的循證證據(jù):UptodateSynopses系統(tǒng)評價:CochraneSyntheses原始研究:PubmedStudies數(shù)據(jù)庫的選擇根據(jù)4S原則，推薦數(shù)據(jù)庫選擇的優(yōu)先級如下:UpToDate、EBMGuidelines、Essentialevidenceplus、DynaMedOVIDEBMReviews（CochraneLibrary&ACPJournal）、TRIPdatabase、ClinicalevidencePubMedClinicalQueries、SumSearchEmbase中文數(shù)據(jù)庫：CNKI、VIP、萬方、CBM選擇數(shù)據(jù)庫的注意事項單位訂閱情況注意數(shù)據(jù)庫之間的包含關(guān)系，避免重復(fù)搜索OVIDEBMReviews包括了Cochrane圖書館和ACPJournalClubEssentialevidenceplus包括了EBMGuidelinesTripdatabase包括了PubmedSumsearch

包括了Pubmed臨床證據(jù)的檢索目錄檢索步驟提煉問題關(guān)鍵詞邏輯運算符詞組檢索字段檢索主題詞舉例33WestChinaHospitalofSCUyangmier@每年出版的生物醫(yī)學雜志：每天出版的醫(yī)學文獻：每天產(chǎn)生的臨床試驗：每天產(chǎn)生的RCT：改變臨床決策的文獻：每個GP需要閱讀的指南：25,0008,0009646<1%30Kg從一個例子開始……Ph染色體陽性的成人急性淋巴細胞白血病，患者的問題是：能否找到一個毒性小且療效好的化療方案？——《中國循證醫(yī)學雜志》2005年第12期該文作者的檢索策略和結(jié)果檢索步驟1臨床證據(jù)的檢索步驟提煉問題明確問題類型選擇數(shù)據(jù)庫編寫檢索式檢索根據(jù)結(jié)果修正檢索式提煉問題2PICO原則P：PatientI：InterventionC：ComparisonO：Outcome本例：Ph染色體陽性的成人急性淋巴細胞白血病，患者詢問：目前最好的化療方案是什么？——結(jié)合臨床經(jīng)驗和既往知識，我們知道HyperCVAD方案是較好的化療方案，而新藥格列衛(wèi)的療效似乎也不錯，那么兩者比較誰更好？兩者聯(lián)合效果如何？PICO？明確問題的類型2確定問題類型病因/不良反應(yīng)診斷治療/預(yù)防預(yù)后EBMGL/SR/CohortEBMGL/SR/diagnostictestEBMGL/SR/RCT/CohortEBMGL/SR/Cohort最佳證據(jù)類型

選擇關(guān)鍵詞3請解釋以下檢索式關(guān)鍵詞的選擇PICO中重要的特征詞作為關(guān)鍵詞以P和I項的特征詞做初步檢索必要時聯(lián)合C和O項對應(yīng)的關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞翻譯為英文P：acutelymphoblasticleukemia、Philadelphiachromosome、adultI：Imatinib（glivec，gleevec）、HyperCVADC：placebo、HyperCVADO：Survivalrate關(guān)鍵詞應(yīng)是臨床常用的規(guī)范術(shù)語根據(jù)檢索結(jié)果修改關(guān)鍵詞關(guān)鍵詞可能存在不同的拼寫方式或同義詞，如果無法檢索到文獻，應(yīng)考慮有無同義詞或其他拼寫方式包括詞的全稱、簡稱、縮寫合理使用詞組或短語檢索臨床證據(jù)有別于進行二次研究（如撰寫系統(tǒng)評價）時的檢索，后者強調(diào)查全率，前者強調(diào)查準率。在關(guān)鍵詞的選擇上后者要求更全面關(guān)鍵詞的選擇關(guān)鍵詞檢索的靈魂以笑話為例WestChinaHospitalofSCUyangmier@WestChinaHospitalofSCUyangmier@WestChinaHospitalofSCUyangmier@WestChinaHospitalofSCUyangmier@WestChinaHospitalofSCUyangmier@邏輯運算符

5布爾邏輯運算符1950年代建立的布爾（Boolean）檢索模型是建立最早，運用最廣的檢索方式，也是最簡單、最基本的關(guān)鍵詞匹配模型。包括邏輯“與”、“或”、“非”。邏輯“與”邏輯“或”邏輯“非”布爾邏輯運算符邏輯“與”：詞語之間具有交叉或限定關(guān)系，以“與”連接的詞語全部出現(xiàn)，檢索結(jié)果才符合條件常用符號為“*、AND、&”大多數(shù)數(shù)據(jù)庫可以使用空格表示邏輯“與”其作用是縮小檢索范圍，提高檢索信息的查準率例如：檢索“安裝藥物洗脫支架的患者發(fā)生血栓事件的可能”，此時可以用“藥物洗脫支架AND血栓”布爾邏輯運算符邏輯“或”：詞語之間具有并列關(guān)系，以“或”連接的詞語中有任意一個出現(xiàn)，檢索結(jié)果即符合要求常用符號為“+，OR，|”某些數(shù)據(jù)庫使用“，”表示其作用是擴大檢索范圍，提高檢索信息的查全率例如：檢索“慢性支氣管炎”，為提高查全率，可以用“慢性支氣管炎OR慢支炎”布爾邏輯運算符邏輯“非”：具有概念排除關(guān)系的組配常用符號為“-，NOT，！”其作用是提高信息的查準率例如：檢索“高血壓（hypertension）”，但不包括“肺動脈高壓（pulmonaryhypertension）”，可以用“hypertensionNOTpulmonary”括號在復(fù)雜的檢索式中，常使用括號來表示邏輯上的優(yōu)先級別，括號中的邏輯運算優(yōu)先執(zhí)行如檢索式：鈣離子拮抗劑AND（腦卒中OR中風），先執(zhí)行括號內(nèi)的OR運算，再執(zhí)行括號外的AND運算括號可以平行排列如：（鈣離子拮抗劑OR鈣通道阻滯劑）AND（腦卒中OR中風）括號還可以套疊使用，最里層括號內(nèi)的內(nèi)容優(yōu)先執(zhí)行，然后依次向外執(zhí)行如：（（丹參OR香丹）AND（鈣離子拮抗劑OR鈣通道阻滯劑））AND（腦卒中OR中風）通配符/位置符

6Wildcards通配符（截詞符）位置算符僅某些數(shù)據(jù)庫可用：WOS，Elsevier，EBSCO65詞組檢索

766檢索策略的編制——詞組檢索詞組檢索也稱“短語檢索”或“字符串檢索”將一個詞組用雙引號括起作為獨立運算單元，進行嚴格匹配，以提高查準率例：欲檢索肺動脈高壓（pulmonaryhypertension），如果使用詞組檢索，則將pulmonaryhypertension作為一個詞組進行檢索，否則，只要文章中有pulmonary和hypertension兩個單詞，即符合檢索條件字段檢索

8什么是字段在數(shù)據(jù)庫中，對數(shù)據(jù)表的行和列都有特殊的叫法：每一列叫做一個“字段”每一行叫做一條“記錄”每個字段包含某一專題的信息。例如：“作者”字段收錄了作者的名稱，“摘要”字段收錄文章的摘要。一些數(shù)據(jù)庫支持字段檢索，即允許在特定的字段內(nèi)進行檢索以提高檢索效率。如：在“題目”字段檢索“高血壓”，如果某文章只是在摘要中出現(xiàn)“高血壓”字樣，而在題目中無“高血壓”，則不會出現(xiàn)在檢索結(jié)果中。字段檢索不同的數(shù)據(jù)庫包含不同的字段同一字段在不同數(shù)據(jù)庫的名稱和縮寫也可能不一樣字段檢索有兩種方法：在高級檢索界面下選擇下拉菜單在檢索框中輸入特定的檢索式（不同數(shù)據(jù)庫的具體形式不一樣）如：OVID數(shù)據(jù)庫中輸入hypertension.ab.即在摘要字段中檢索hypertensionCNKI的檢索字段WestChinaHospitalofSCUyangmier@VIP的檢索字段OVID的檢索字段Pubmed檢索字段主題詞檢索9檢索策略的編制——主題詞檢索在某些數(shù)據(jù)庫（如：OVID、Pubmed、Embase）中可以使用主題詞檢索主題詞又稱敘詞，在檢索中用以表達文獻主題的規(guī)范化的詞或詞組主題詞按樹形結(jié)構(gòu)排列形成主題詞表主題詞表是對主題詞進行規(guī)范化處理的依據(jù)，也是文獻處理者和檢索者共同參照的依據(jù)檢索策略的編制——主題詞檢索前面提到的關(guān)鍵詞是屬于自然語言的范疇，未經(jīng)規(guī)范化處理，也不受主題詞表的控制。如：對于“白細胞介素2”這一概念可有白介素2、白細胞介素2、IL2、IL-2等不同表達形式，這些都可以作關(guān)鍵詞。但只有“白細胞介素2”是規(guī)范的主題詞醫(yī)學領(lǐng)域最常用的主題詞是美國國立醫(yī)學圖書館編制的MedicalSubjectHeadings（《醫(yī)學主題詞表》，簡稱MeSH）Embase采用的主題詞表叫EMtree使用主題詞檢索較關(guān)鍵詞得到的結(jié)果更準確WestChinaHospitalofSCUOVID主題詞表的樹形結(jié)構(gòu)編寫檢索式10編寫檢索式WestChinaHospitalofSCUyangmier@查找證據(jù)只是第一步……舉例11病案53歲男性，吸煙,中量飲酒，無運動習慣，近期體重明顯增加父親、哥哥均在60歲前診斷“2型糖尿病”，母親50歲患高血壓病，65歲時死于中風PE：體重92Kg、BMI=32、腰圍100cm、血壓128/80mmHg，靜息心率88bpm空腹血糖5.5mmol/L，餐后血糖7.0mmol/L醫(yī)生：患者屬于糖尿病的高危人群，建議飲食控制和體育鍛煉以降低糖尿病發(fā)生的風險?；颊撸焊赣H長期堅持鍛煉還是在52歲時發(fā)生了糖尿病，飲食控制---無法辦到，體育鍛煉---沒有時間，吃藥行嗎？1.提煉問題臨床面臨的初始問題

便于檢索的形式

PICO原則糖尿病高危人群，不能堅持飲食控制和運動時，口服藥物能否阻止糖尿病發(fā)生？

P：糖尿病高危人群I：藥物（根據(jù)臨床經(jīng)驗和既往知識考慮二甲雙胍或阿卡波糖）C：飲食與鍛煉O：阻止糖尿病的發(fā)生

“Inpatientsatriskofdiabetes,whatextentcanapilldelayorpreventthediagnosisofdiabetescomparedtolifestylemodification(dietandexercise)?”Patient:patientathigh-riskofdiabetesIntervention:apill(Metformin?Acarbose?)

Comparison

:dietorexerciseorlifestyleOutcome:preventionofdiabetes2.確定臨床問題的類型本例為防治性問題治療/預(yù)防EBMGL/SR/RCT/Cohort最佳證據(jù)類型3.數(shù)據(jù)庫的選擇根據(jù)4S原則，推薦數(shù)據(jù)庫選擇的優(yōu)先級如下:UpToDate、EBMGuidelines、Essentialevidenceplus、DynaMedOVIDEBMReviews（CochraneLibrary&ACPJournal）、TRIPdatabase、ClinicalevidencePubMedClinicalQueries、SumSearchEMbase4.確定關(guān)鍵詞P：diabetes（本應(yīng)為high-riskofdiabetes，但of為介詞，不能作為關(guān)鍵詞，同時由于采用了prevention做關(guān)鍵詞，故直接使用diabetes作關(guān)鍵詞，以免漏檢）I：metforminC：lifestyleordietorexerciseO：prevention5.編寫檢索式不同的數(shù)據(jù)庫，檢索策略的具體形式不一本例初步擬定檢索策略如下：diabetesANDMetforminAND（lifestyleORexerciseORdiet）ANDprevention6.檢索，并根據(jù)結(jié)果修正檢索策略下面以前述病例為例，介紹各數(shù)據(jù)庫的檢索方法和技巧Uptodate數(shù)據(jù)庫

WestChinaHospitalofSCUyangmier@錄入檢索式點擊檢索藥物信息WestChinaHospitalofSCUyangmier@可能符合條件檢索式WestChinaHospitalofSCUyangmier@Essentialevidenceplus

/WestChinaHospitalofSCUyangmier@按數(shù)據(jù)庫瀏覽、常用工具按主題瀏覽檢索幫助WestChinaHospitalofSCUyangmier@檢索式檢索結(jié)果證據(jù)級別按系統(tǒng)或研究類型進一步限制檢索結(jié)果WestChinaHospitalofSCUyangmier@按將研究類型限制為preventionWestChinaHospitalofSCUyangmier@原文可鏈接到Pubmed生活方式干預(yù)使糖尿病發(fā)生減少50%，藥物治療（metformin，acarbose）減少30%CochraneLibrary

WestChinaHospitalofSCUyangmier@按主題或子數(shù)據(jù)庫進行瀏覽點擊選擇字段更新信息高級檢索主題詞檢索檢索歷史保存的檢索WestChinaHospitalofSCUyangmier@選擇子數(shù)據(jù)庫返回到檢索歷史WestChinaHospitalofSCUyangmier@各子數(shù)據(jù)庫結(jié)果檢索式保存檢索式瀏覽檢索結(jié)果，未找到相關(guān)信息WestChinaHospitalofSCUyangmier@結(jié)構(gòu)型目錄ClinicalEvidence

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